Barns och ungas hälsa

Transkript

1 Barns och ungas hälsa Kunskapsunderlag för Folkhälsopolitisk rapport 2010

2 Barns och ungas hälsa Kunskapsunderlag för Folkhälsopolitisk rapport 2010

3 STATENS FOLKHÄLSOINSTITUT, ÖSTERSUND 2011, R 2011:14 ISSN ISBN (pdf) ISBN (print) Foto inlaga: s 11, s 20, s 39 Photos.com, övriga bilder Matton.se OMSLAGSFOTO: Matton.se GRAFISK PRODUKTION: ab typoform TRYCK: Strömberg, Stockholm, 2011

4 Innehåll 5 Förord 6 Sammanfattning 8 Summary 11 Del 1. Inledning 15 DEL 2. Ett epidemiologiskt perspektiv 17 DEL 3. Hälsoutveckling för barn och unga under de senaste 20 åren Delaktighet och inflytande i samhället, målområde 1 20 Ekonomiska och sociala förutsättningar, målområde 2 22 Barns och ungas uppväxtvillkor, målområde 3 24 Miljöer och produkter, målområde 5 27 Skydd mot smittspridning, målområde 7 29 Sexualitet och reproduktiv hälsa, målområde 8 30 Fysisk aktivitet, målområde 9 31 Matvanor och livsmedel, målområde Alkohol, målområde Tobak, målområde Narkotika och dopning, målområde DEL 4. Avslutande kommentar 41 Referenser

5

6 Förord Det övergripande målet för folkhälsan är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Sveriges riksdag antog den nationella folkhälsopolitiken år 2003 i propositionen Mål för folkhälsan (2002/03:35). År 2008 presenterades sedan propositionen En förnyad folkhälsopolitik (2007/08:110). Statens folkhälsoinstitut har regeringens uppdrag att analysera och följa upp den nationella folkhälsopolitiken. Den första rapporten gavs ut år 2005 och den andra i november Det finns två huvudsyften med den folkhälsopolitiska rapporteringen. Det första är att ge regeringen en överblick över folkhälsans utveckling och resultatet av de genomförda åtgärderna. Det andra är att rekommendera framtida satsningar på ett sådant sätt att regeringen lättare kan göra strategiska val och prioritera bland de föreslagna åtgärderna. Underlaget för Folkhälsopolitisk rapport 2010 är omfattande och presenteras i flera olika underlagsrapporter. Dessa rapporter ger bland annat en fördjupad bild av varje enskilt målområde för folkhälsa samt för ämnesspecifika områden. Den här rapporten innehåller en fördjupning av ämnet barns och ungas hälsa. Rapporten har arbetats fram av Sven Bremberg, expert inom området barns och ungas hälsa vid Statens folkhälsoinstitut. Rapporten har granskats av institutets interna sekretariat för Folkhälsopolitisk rapport Vetenskaplig granskare har varit Anneli Ivarsson, docent och överläkare vid enheten för epidemiologi och global hälsa, institutionen för folkhälsa och klinisk medicin på Umeå universitet. Östersund, juni 2011 Sarah Wamala Generaldirektör B a r n s o c h u n g a s h ä l s a 5

7 Sammanfattning Denna rapport är ett underlag till Folkhälsopolitisk rapport 2010: Framtidens folkhälsa allas ansvar, och ska ge en fördjupad bild av barns och ungas hälsa. Vi utgår från målområdena som ligger till grund för folkhälsopolitiken och presenterar de förändringar som har ägt rum under den senaste 20-årsperioden när det gäller olika hälsoaspekter för barn och unga. Dessutom analyserar vi möjliga förklaringar till förändringarna och ger förslag till åtgärder. Svenska barn under 15 år hör till de bäst gynnade i världen, hälsomässigt sett, och utvecklingen i denna åldersgrupp har bara varit positiv under de senaste 20 åren. Bilden är dock en annan om man ser till svenska ungdomar i åldrarna år som har fått en markant sämre psykisk hälsa. Det finns flera undersökningar som visar att vissa symtom har fördubblats eller ökat ännu mer, t.ex. oro, ångest, nedstämdhet och sömnsvårigheter. Denna ökning gäller också sjukhusvård för behandling av depression eller självskadande beteende. Ökningen är särskilt tydlig från mitten av 1990-talet och framåt. Bland unga män i åldern år har även dödligheten ökat. Det kan vara liknande faktorer som ligger bakom både den ökade förekomsten av psykisk ohälsa och den ökade dödligheten bland unga män. Det finns uppgifter som tyder på att skolsystemet inte fungerar optimalt, vilket kan ha en negativ inverkan på ungas hälsa. Skolprestationerna blir sämre och en ökande andel elever slutar grundskolan utan att vara behöriga till gymnasiet. Ännu färre har grundläggande högskolebehörighet när de slutar gymnasiet. Unga har också svårt att ta sig in på arbetsmarknaden. Ungdomsarbetslösheten i Sverige är bland de högsta inom EU, sett till den relativa ungdomsarbetslösheten som sätter arbetslösheten bland unga i relation till arbetslösheten i befolkningen som helhet. Ungdomars psykiska ohälsa beror sannolikt delvis på problemen inom skolsystemet och svårigheterna för unga att få ett arbete. Därför behövs åtgärder som är inriktade på att fler elever ska klara grundskolan och gymnasiet, samt på att unga lättare ska komma in på arbetsmarknaden. Ytterligare en åtgärd är att förstärka insatserna till unga som varken arbetar eller studerar. Ekonomiska förutsättningar är en viktig bestämningsfaktor för hälsa. Utvecklingen inom detta område har inneburit att inkomstskillnaderna har ökat sedan mitten av 1970-talet och framför allt har ensamstående föräldrar och ensamboende i åldern år fått sämre ekonomiska förutsättningar. För barnens skull är det motiverat att stärka ensamstående föräldrars ekonomi. För ungdomarna behövs insatser så att de lättare kan delta i arbetslivet, vilket inte enbart förbättrar deras ekonomiska förutsättningar utan även främjar deras integrering i samhället. Utvecklingen har också varit negativ när det gäller området smittspridning, och närmare bestämt förekomsten av den sexuellt överförbara infektionen klamydia. 6 B a r n s o c h u n g a s h ä l s a

8 Sedan 1995 har antalet anmälda fall tredubblats bland unga år. Detta beror troligen på förändrade attityder till tillfälliga sexuella kontakter och till sexuellt överförda infektioner. Insatserna för att förbättra barns och ungas skolprestationer kan möjligen även motverka spridningen av sexuellt överförda infektioner. Ohälsosamma levnadsvanor som alkohol-, tobak- och droganvändning, fysisk inaktivitet samt lågt intag av grönsaker kan resultera i allvarliga sjukdomar, däremot sker detta vanligtvis inte under uppväxten utan först senare i livet. Utvecklingen under de senaste 20 åren har varit gynnsam inom dessa områden, förutom området fysisk inaktivitet där kunskapsläget är oklart. Eftersom levnadsvanor ofta grundläggs tidigt i livet är det viktigt att förebygga dessa beteenden bland unga. Insatser inom dessa områden tas även upp i rapporten. B a r n s o c h u n g a s h ä l s a 7

9 Summary Health of children and young people Knowledge base for the Public Health Policy Report 2010 This report is a sub-report related to the Public Health Policy Report 2010: Public Health of the Future everyone s responsibility. The objective of the report is to provide an extensive illustration of children s and young people s health. Changes in different health aspects that have occurred among children and young people in the past 20 years are presented on the basis of the public health target areas that constitute the public health policies. Possible causes of these changes are also analysed. Lastly, recommended future actions are presented. The health of Swedish children under the age of 15 is among the best in the world. The trend in this age group has only been positive in the past 20 years. There is, however, another picture when it comes to Swedish young people between the ages of 15 to 24. In this age group, there has been a pronounced deterioration in mental health. Several investigations show a two-fold incidence, or more, of symptoms such as unease, anxiety, dejection, sleep disorders and hostpital care to treat depression or self harm. This detoriation has been particularly distinct since the middle of the 1990s. Mortality among young men ages 16 to 24 has also shown an unfavourable development in this period of time. It is possible that similar factors affect both the increased incidence of mental health problems and increased mortality among young men. There is data that indicates that the school system does not function optimally and that this may have a negative health impact on young people. School results are getting worse and a growing proportion of young people leave the 9 th year of compulsory school without qualifications to enter upper-secondary school. Even fewer are qualified for college or university studies after upper-secondary school. Also, young people s integration into the labour market is problematic since youth unemployment in Sweden is among the highest in the EU in terms of relative unemployment, which compares youth unemployment to the general unemployment rate. The problems in the school system, as well as the difficulties for young people in getting a job, probably contribute to their mental health problems. Policy measures should therefore focus on enabling more students to perform and cope adequately in compulsory and upper-secondary school, and to facilitate their integration into the labour market. Efforts should also focus on strengthening support of young people who neither work nor study. Economic conditions are important health determinants. The trend in this area has led to increased income gaps since the mid 1970s. Particularly single parents and people between the ages of 20 to 29 who live alone have seen a degradation of their 8 B a r n s o c h u n g a s h ä l s a

10 financial circumstances. For the sake of the children, it is motivated to improve the finances of single parents. For the sake of young people, it is important to facilitate their particiation in working life, which would not only improve their financial circumstances, but also promote their integration into society. Another area in which there has been a negative development is the incidence of the sexually transmitted disease clamydia. Since 1995, there has been a three-fold increase in reported cases of clamydia among young people between the ages of 15 to 24. This trend is probably attributable to changes in attitudes toward sexual contacts and sexually transmitted diseases. There is a chance that policy measures to enhance school results may also help reduce the growing incidence of sexually transmitted diseases. Unhealthy living habits, such as alcohol, tobacco and drug use, physical inactivity and a low intake of vegetables can cause serious illnesses. However, such illness rarely presents itself early in life, but later on. There has been a favourable development in these areas in the past 20 years, except for physical inactivity where there is lack of knowledge. Since healthy living habits often develop early in life, it is important to promote such behaviours among young people. Measures in these areas are also described in the report. B a r n s o c h u n g a s h ä l s a 9

11

12 1 1 inledning B a r n s o c h u n g a s h ä l s a 11

13 Denna rapport är ett underlag till Folkhälsopolitisk rapport 2010: Framtidens folkhälsa allas ansvar, och beskriver vikten av tidiga och förebyggande åtgärder för att skapa goda livsvillkor, livsmiljöer och levnadsvanor. Det övergripande nationella folkhälsomålet är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Detta mål med de tillhörande elva målområdena (faktaruta 1) fungerar som en kompassriktning för att nå social hållbarhet (proposition 2002/03:55 och 2007/08:110). Vi ser därför uppdraget som en del av arbetet med att skapa förutsättningar för en hållbar utveckling. MÅL FÖR FOLKHÄLSAN Det övergripande nationella folkhälsomålet är att skapa samhälleliga förutsättningar för en god hälsa på lika villkor för hela befolkningen. Målområden: 1. Delaktighet och inflytande i samhället 2. Ekonomiska och sociala förutsättningar 3. Barns och ungas uppväxtvillkor 4. Hälsa i arbetslivet 5. Miljöer och produkter 6. Hälsofrämjande hälso- och sjukvård 7. Skydd mot smittspridning 8. Sexualitet och reproduktiv hälsa 9. Fysisk aktivitet 10. Matvanor och livsmedel 11. Alkohol, narkotika, dopning, tobak och spel Syftet med denna rapport är att ge en fördjupad bild av området barns och ungas hälsa för merparten av de elva målområdena. Barn brukar själva inte använda ett begrepp som hälsa, men de lär sig ganska tidigt vad vuxna brukar säga och vad vuxna kanske väntar sig att få höra. Därför säger barn ofta att den som äter rätt mat, inte röker och rör sig också håller sig frisk. Närmare samtal med barn ger dock en mer sammansatt bild och redan som små kan de berätta vad som får dem att må bra eller dåligt. Det viktigaste för att må bra är att ha föräldrar som har tid, som bryr sig och som lyssnar på dem (Backett-Milburn, Cunningham-Burley, & Davis, 2003). Om föräldrarna har problem känner barnen av det och därför uppfattar de tidigt att föräldrarnas bekymmer får även dem själva att må dåligt. I takt med att barnen blir äldre blir i stället relationen till kamraterna viktigare, och tonåringar svarar ofta att just kamraterna är det som får dem att må bra eller dåligt. Goda relationer till andra människor är alltså centrala för både barns och ungas hälsa. I den här rapporten analyserar vi hälsa utifrån barns och ungas perspektiv inom folkhälsopolitikens målområden. Först beskriver vi utvecklingen av uppväxtårens hälsoproblem under de senaste 20 åren. Därefter behandlas de viktigaste faktorerna 12 B a r n s o c h u n g a s h ä l s a

14 som påverkar hälsa, organiserat efter målområdena. Inom varje målområde presenteras först förändringarna under de senaste 20 åren, sedan försöker vi förklara dessa förändringar och ger slutligen några förslag till vidare åtgärder. B a r n s o c h u n g a s h ä l s a 13

15

16 2 Ett epidemiologiskt perspektiv B a r ns o c h u n g as h ä l sa 15

17 Barn och unga kan dels drabbas av ovanliga men svåra hälsoproblem, dels av problem som är vanligare men kanske inte lika allvarliga. Det finns olika sätt att beskriva vilka sjukdomar och hälsoproblem som leder till mest ohälsa hos gruppen barn och unga. En metod är att identifiera de hälsoproblem som leder till den största dödligheten eller sjukligheten. Det blir dock missvisande att enbart ange förekomsten, exempelvis per barn, eftersom problemen kan vara olika svåra. Därför har epidemiologer utvecklat mått som beskriver den samlade betydelsen av olika sjukdomstillstånd. Måtten tar både hänsyn till hur vanliga problemen är och hur allvarliga de är. Sedan 1990-talet har WHO använt några sådana sammansatta mått på sjuklighet och dödlighet: DALY (disability-adjusted life years lost) som gäller antalet funktionsnedsatta förlorade levnadsår (Murray & Lopez, 1996) och DALE (disability-adjusted life expectancy) som anger en motsvarande beräkning av de levnadsår som kvarstår. DALY och DALE ger sammanlagda mått på förlusten av en normal funktion och på dödligheten vid olika diagnoser. Beräkningar av DALY för åldersgruppen 0 14 år i Sverige (Peterson, Backlund, & Diderichsen, 1999) visar att de största orsakerna till ohälsa, i fallande ordning, är 1. medfödda missbildningar 2. nyföddhetsperiodens sjukdomar 3. psykisk ohälsa 4. plötslig spädbarnsdöd 5. astma 6. fallskador 7. trafikskador 8. hudsjukdomar 9. luftvägsinfektioner. Medfödda missbildningar, nyföddhetsperiodens sjukdomar samt plötslig spädbarnsdöd är problem som i första hand drabbar spädbarn. I åldrarna därefter är de tre viktigaste problemen olika former av psykisk ohälsa, skador samt allergiska problem (astma och eksem). Hälsoproblemen under ungdomsperioden, år, liknar problemen bland barn över 1 års ålder. Många av de faktorer som påverkar hälsan under hela livet börjar redan under uppväxtåren, t.ex. bruk av alkohol, tobak och droger, osäkert sex, fysisk inaktivitet, lågt intag av grönsaker samt fetma. Dessa faktorer uppfattas ibland som några av uppväxtårens hälsoproblem. De orsakar dock ingen betydande dödlighet eller sjuklighet under denna period av livet, och därför behandlas de här enbart som folkhälsopolitiska faktorer som påverkar hälsan. Folkhälsoproblem förändras relativt långsamt och därför behöver man se till en längre period för att kunna beskriva utvecklingen av barns och ungas hälsa. Perspektivet i denna rapport är vanligen de senaste 20 åren, från senare delen av 1980-talet till senare delen av 2000-talet. 16 B a r n s o c h u n g a s h ä l s a

18 3 hälsoutveckling för barn och unga under de senaste 20 åren B a r n s o c h u n g a s h ä l s a 17

19 Utveckling Dödligheten i de flesta åldrar har länge minskat och sedan slutet av 1980-talet har dödligheten under spädbarnstiden halverats. År 2007 avled 2,5 barn per födda. Dödligheten i åldrarna 1 15 år har minskat i ungefär samma takt medan utvecklingen under ungdomsåren år har varit mindre gynnsam. Sedan mitten av 1990-talet har dödligheten ökat bland unga män och trenden är oklar bland unga kvinnor. Ungdomarna skiljer sig således både från de som är yngre och de som är äldre. De flesta stora hälsoproblem har blivit mindre vanliga under de senaste 20 åren, och minskningen av olycksfallsskador är mest markant. Undantaget är psykiska problem som under perioden har ökat markant i ungdomsgruppen, framför allt sedan mitten av 1990-talet (Socialstyrelsen, 2009; SOU 2006:77). Det finns flera undersökningar som visar att dubbelt så många, eller mer, har symtom som oro, ångest, nedstämdhet och sömnsvårigheter. Dessutom har det blivit dubbelt så vanligt med sjukhusvård för ungdomar med diagnoser som självskadande beteende och depression. Någon motsvarande ökning har inte påvisats i åldrarna under 15 år. Den vanligaste formen av utagerade beteendeproblem är adhd. Detta problem har dock troligen inte ökat eftersom flera utländska undersökningar visar en oförändrad förekomst (Achenbach, Dumenci, & Rescorla, 2003; Tick, van der Ende, & Verhulst, 2007). Förekomsten av plötslig oväntad spädbarnsdöd ökade fram till år 1990 för att därefter drastiskt minska. Astma blev också vanligare fram till omkring år 2000 då förekomsten i stället började minska (Wijesinghe, Weatherall, Perrin, Crane, & Beasley, 2009). Ett allvarligt men mindre vanligt hälsoproblem under uppväxtåren är diabetes. Förekomsten av diabetes har inte ökat även om debutåldern har sjunkit, vilket felaktigt skulle kunna tolkas som en ökning (Pundziute-Lyckå et al., 2002). Utvecklingen i stort har alltså varit gynnsam, med undantag för den drastiska ökningen av psykiska problem. Ökningen gäller problem som oro, ångest, nedstämdhet och psykosomatiska symtom. Övergripande förklaringar till utvecklingen Det finns skillnader i ohälsa mellan höginkomstländer, och de kan förklaras med samhälleliga faktorer som bruttonationalprodukten (BNP) per capita, fördelningen av inkomster i landet (som kan mätas med den så kallade ginikoefficienten), andelen av BNP som avsätts för utbildning samt andelen av BNP som avsätts för offentligt finansierad hälso- och sjukvård. Under perioden steg BNP per capita i Sverige med omkring 50 procent. Andelen av BNP som avsatts till utbildning och hälso- och sjukvård var däremot relativt oförändrad och inkomstskillnaderna i landet blev snarast större under perioden. Den positiva hälsoutvecklingen kan alltså bara knytas till ökad BNP. De övriga faktorerna verkar i detta sammanhang vara neutrala eller har till och med 18 B a r n s o c h u n g a s h ä l s a

20 kunnat motverka utvecklingen. Gapminder är en webbplats som presenterar globala hälsodata ( Där går det att uppskatta hur spädbarnsdödligheten skulle påverkas av en 50-procentig BNP-ökning i ett höginkomstland. En grov skattning tyder på att den svenska BNP-ökningen under perioden skulle kunna leda till 25 procents lägre spädbarnsdödlighet, men i verkligheten halverades den. Det krävs därför fler förklaringar till varför hälsan har utvecklats i en positiv riktning. Redan 1993 visade Världsbanken de tydliga globala sambanden mellan kunskapsutveckling och hälsa (World Bank, 1993). De svenska förbättringarna under perioden beror därför troligen på ökade resurser men också på ökade kunskaper. Särskilt inom sjukvården har kunskapsutvecklingen stor betydelse. Ett exempel är den ökade överlevnaden för nyfödda som i stort sett helt beror på förbättrad teknologi. Ett annat exempel är minskningen av plötslig spädbarnsdöd som inträffade när man förstod betydelsen av spädbarns sovläge. Nya kunskaper har fått motsvarande positiva effekter inom flera andra samhällsområden samtidigt som utvecklingen har stagnerat inom vissa områden, exempelvis inom utbildningssektorn. Detta kan bero på att man inom detta område endast i mycket begränsad omfattning använder den vetenskapliga kunskap som genereras. Hälsoutvecklingen i ungdomsgruppen, mätt som dödlighet, har inte haft någon positiv utveckling de senaste 20 åren. Statistiken visar tvärtom på en unik ökning av dödligheten bland ungdomarna under perioden. En förklaring kan vara att dödligheten drivs av faktorer som liknar dem som driver den ökade psykiska ohälsan i åldersgruppen. Frågan diskuteras vidare i kapitel 6. För att kunna ge mer precisa förklaringar till utvecklingen och även förslag på åtgärder krävs en närmare analys av utvecklingen hos de faktorer som påverkar hälsan. Folkhälsopolitiken grupperar dessa faktorer i elva målområden. I resten av rapporten diskuteras de folkhälsopolitiska målområden som har störst betydelse för barns och ungas hälsa, målområde 1 3, 5 och Målområde 11 behandlas i tre kapitel, ett kapitel vardera för alkohol, tobak samt narkotika och dopning. B a r n s o c h u n g a s h ä l s a 19

21 Delaktighet och inflytande i samhället målområde 1 Utveckling När det gäller barns delaktighet och inflytande kan man använda deras inflytande i åk 7 9 i grundskolan som indikator. Det finns jämförbara uppgifter för perioden (Skolverket, 2007) då barnen har fått ange om de kan vara med och bestämma om frågor som gäller arbetssätt, läxor och prov, vad de ska lära sig i olika ämnen, regler, skolmat och läromedel. År 2006 svarade omkring en tredjedel av barnen att de kan vara med och bestämma väldigt mycket eller ganska mycket inom dessa områden. Detta motsvarade en fördubbling under den aktuella perioden. För att bedöma ungdomars deltagande och inflytande går det att se till förstagångsväljarnas deltagande i riksdagsvalen. Under perioden minskade deltagandet från 89 till 76 procent. Valdeltagandet minskade även i andra åldersgrupper, men nergången var mer uttalad i ungdomsgruppen. Indikatorn inflytande har således utvecklats positivt bland skolbarnen men negativt i ungdomsgruppen. Förklaringar till utvecklingen Barns ökade inflytande i skolan går att se som del av en långvarig process där barn i ökad omfattning tillskrivs egna rättigheter. Drivkrafterna i processen har varit olika, men det ökade välståndet är troligen en av förutsättningarna. Barns ökade inflytande i skolan går dock parallellt med en försämring av skolprestationerna (Skolverket, 2009), och det kan finnas ett orsakssamband mellan de två. Ungdomarnas inflytande i samhället, uttryckt i valdeltagande, har däremot minskat. Troligen beror detta på att unga människor har fått svårare att ta sig in på arbetsmarknaden och därmed svårare att integreras i samhället. Ungdomar 20 B a r n s o c h u n g a s h ä l s a

22 etableras allt senare på arbetsmarknaden och under perioden har det blivit svårare att få ett förvärvsarbete. Detta gäller särskilt de ungdomar som inte har godkända betyg från gymnasieskolan. Förslag till insatser För barnens del bör man fokusera på skolprestationerna och låta inflytandet i skolan vara ett sätt att nå detta mål, snarare än ett primärt mål i sig. Det finns också flera aktuella regeringsbeslut som stöder en sådan utveckling. För ungdomarnas del är det centralt att underlätta deras integrering i samhället. Frågan diskuteras i avsnittet om målområde 3 (kapitel 6). B a r n s o c h u n g a s h ä l s a 21

23 Ekonomiska och sociala förutsättningar målområde 2 Utveckling Barns levnadsförhållanden och hälsa påverkas i hög grad av familjens sociala och ekonomiska situation. Inkomststandarden i en familj avgörs av de disponibla inkomsterna som familjen har, samt hur många personer som ska leva på inkomsterna. Låg inkomststandard definieras som en inkomst som är under 60 procent av medianvärdet. Andelen vuxna i hushåll med låg inkomststandard har gradvis ökat (Statistiska centralbyrån, 2009), och inkomstskillnaderna år 2007 var de högsta som har uppmätts sedan Statistiska centralbyrån (SCB) påbörjade sina mätningar Två grupper har haft en särskilt ogynnsam utveckling. Den ena gruppen är ensamstående föräldrar. Andelen med låg inkomst har mer än fördubblats sedan 1975 och var 24 procent år Den andra gruppen är ensamboende i åldern år där andelen med låg inkomst också har fördubblats för att år 2007 nå 30 procent. Förklaringar till utvecklingen Den negativa utvecklingen beror i grunden på en större spridning av inkomsterna i samhället, vilket bland annat märks i en ökande så kallad ginikoeffient. De direkta förklaringarna är dock olika. De flesta ensamstående med barn är förvärvsaktiva, men inkomsterna räcker inte till försörjningsbördan. Gapet mellan inkomsterna och behoven täcks till stor del av olika typer av transfereringar eller bidrag. Dessa bidrag har dock inte ökat tillräckligt för att kunna motverka den negativa utvecklingen. Problemen för gruppen ensamstående unga beror främst på ökade svårigheter att få ett arbete. Situationen är särskilt besvärlig för de ungdomar som inte har fått godkända betyg från grundskolan. 22 B a r n s o c h u n g a s h ä l s a

24 Förslag till insatser För barnens del bör man skapa möjlighet till bättre ekonomiska förutsättningar för ensamstående föräldrar. Ungdomarna måste få det lättare att komma in i arbetslivet. Frågan diskuteras i avsnittet om målområde 3 (kapitel 6). Figur 1. Andel hushåll med låg inkomststandard (under 60 procent av medianvärdet) i olika grupper i Sverige, 1991 samt Procent Ensamboende år Ensamstående med barn Samtliga 20 år och äldre B a r n s o c h u n g a s h ä l s a 23

25 Barns och ungas uppväxtvillkor målområde 3 Utveckling Svenska barn under 15 år hör till de mest gynnade i världen (UNICEF, 2007) och deras uppväxtvillkor har blivit ännu bättre under de senaste 20 åren. Utvecklingen för ungdomsgruppen, dvs. åldrarna år, har dock varit en annan med bl.a. en fördubbling eller mer av psykiska symtom. Det är också anmärkningsvärt att dödligheten har ökat i denna grupp. Det är viktigt att försöka förklara denna paradoxala utveckling. Förklaringar till utvecklingen De främsta uppväxtmiljöerna är familjen, förskolan, skolan och övergången från utbildningen till ett arbete. Dessa miljöer har stor betydelse för uppväxtvillkoren. Relationerna i familjen kan mätas genom barns svar på frågan om de upplever det lätt att tala med sin pappa respektive mamma. Frågan ställdes flera gånger under i studien Skolbarns hälsa och hälsovanor (Danielson, 2006). Det finns inga tydliga förändringar under perioden. Ett annat mått på relationerna i familjen är den tid föräldrarna ägnar åt sina barn. SCB har gjort upprepade undersökningar av tidsanvändningen (Rydenstam 2003) och funnit att tiden med barnen förändrades obetydligt under perioden Föräldrarna tillbringar dock mindre tid med de minsta barnen, vilket kan bero på att barnomsorgen och förskolan byggdes ut under 1990-talet. Det finns en studie från USA som omfattar en längre tidsperiod och den visar att föräldrarnas tid med barnen ökade betydligt under perioden (Sandberg & Hofferth, 2001). Utvecklingen i Sverige har troligen varit liknande. En tredje indikator på familjerelationerna är andelen föräldrar som separerar. Sedan mitten av 1970-talet har antalet skilsmässor per år varit relativt 24 B a r n s o c h u n g a s h ä l s a

26 oförändrat, och man kan därför inte förklara den ökade psykiska ohälsan bland ungdomar med försämrade relationer i familjen. De flesta barn tillbringar omkring fyra år i förskolan och ett år i en förskoleklass. Systematiska litteraturöversikter visar att barnens utveckling främjas av förskolan, med den personaltäthet och pedagogik som finns i Sverige (Bremberg, 2001; Holmgren, 2009). Redan år 1989 gick de flesta barn i förskolan. Personaltätheten sjönk under första halvan av 1990-talet för att därefter hamna på en relativt konstant nivå. De variationer i personaltäthet som förekommit ger dock endast mycket små effekter (Bremberg, 2001). Man vet att en hög andel förskollärare i personalgruppen leder till en bättre språklig utveckling bland barnen (Bremberg, 2001). Andelen förskollärare utgör ungefär hälften av de anställda och den andelen har varit relativt oförändrad sedan andra halvan av 1990-talet. Förändringar av förskolan kan alltså inte heller förklara den ökade psykiska ohälsan bland ungdomar. Barn tillbringar vanligen tolv år i skolan, nio år i grundskolan och tre år i gymnasiet som formellt, men inte i praktiken, är en frivillig skolform. En ökande andel slutar dock grundskolan utan att bli behöriga till gymnasiet. Det är också färre som fullföljer sin gymnasieutbildning trots att gymnasiet i praktiken är obligatoriskt i dag och trots att övergången till arbetslivet är svår. Andelen tjugoåringar med en fullständig gymnasieutbildning är paradoxalt nog mindre idag än under de goda åren på 1980-talet då även unga utan en utbildning kunde få arbete. Ännu färre har grundläggande högskolebehörighet. 28 procent av dem som fyllde tjugo år 2008 saknade en hel gymnasieutbildning och 36 procent hade inte behörighet för universitet och högskola. Prestationerna, enligt både nationella och internationella studier, har försämrats under de senaste 20 åren och de sociala skillnaderna har ökat (Skolverket, 2009). Alla ungdomar är alltså hänvisade till skolan, men när ungdomarna inte klarar denna skola och resultaten försämras får det troligen negativa effekter på ungdomarnas psykiska hälsa eftersom det finns tydliga samband mellan skolprestationer och psykisk hälsa (Mortimore, 1995; Gustafsson et.al, 2010). Efter gymnasiet finns två huvudalternativ för ungdomar. En möjlighet är att börja studera vid ett universitet eller en högskola, vilket en ökande andel gör. År 2008 hade 42 procent börjat en sådan utbildning inom tre år efter gymnasiet (Sveriges Kommuner och Landsting, 2008). Det andra huvudalternativet är att börja förvärvsarbeta. Av dem som gick ut gymnasieskolan med slutbetyg läsåret 2003/04 var 25 procent etablerade på arbetsmarknaden två år senare. Ungdomar räknades då som etablerade om de var sysselsatta och hade en arbetsinkomst på minst kronor per år (år 2006). Det finns alltså en stor grupp ungdomar som vare sig studerar eller är etablerade på arbetsmarknaden. I landet som genomsnitt var det 29 procent av samtliga elever som gick ut gymnasieskolan 2004 som inte studerade eller kunde klassificeras som etablerade på arbetsmarknaden två år efter avslutat gymnasium. Uppenbarligen är det svårt för ungdomar att etablera sig på arbetsmarknaden. En liknande trend finns inom hela EU med högre arbetslöshet bland ungdomar än bland äldre. I Tyskland är arbetslösheten i gruppen år t.ex. 40 procent högre B a r n s o c h u n g a s h ä l s a 25

27 än arbetslösheten i gruppen år (Statistiska centralbyrån, 2009 ). I Sverige är dock situationen påfallande ansträngd, och i maj 2010 stod 28 procent av alla unga år utan arbete. Arbetslösheten bland de yngsta var 500 procent högre än bland de äldre och inget annat land inom EU-27 har så hög relativ ungdomsarbetslöshet. Generellt finns tydliga samband mellan arbetslöshet och psykisk ohälsa, vilket knappast är förvånande eftersom arbete är ett av de viktigaste sätten att integreras i samhället. En studie av olika EU-länder under perioden visar också att försämringar av arbetsmarknaden för unga har ett starkt samband med ökningen av psykiska besvär i denna åldersgrupp (Lager & Bremberg, 2009). Det finns även en pågående studie som visar att sjukhusvård för bl.a. drogmissbruk är sex gånger så vanligt i den grupp som vare sig arbetar eller studerar (Sellström, Bremberg, Hjern, & Arnodsson, 2010). Den höga arbetslösheten är därmed troligen en av de viktigaste förklaringarna till den ökade psykiska ohälsan i ungdomsgruppen. Förslag till insatser För att minska den psykiska ohälsan bland barn och unga behövs åtgärder som inriktas på att fler elever ska klara grundskolan och gymnasiet. Troligen är det särskilt viktigt att elever med svårigheter får insatser under sina första skolår (Hattie, 2008). Andra åtgärder behövs för att underlätta ungdomars inträde på arbetsmarknaden, t.ex. en starkare koppling mellan gymnasiet och arbetsmarknaden. Det har man i Danmark och Norge, vilket kan bidra till den lägre ungdomsarbetslösheten i dessa båda länder (Olofsson & Wadensjö, 2007). Dessutom behövs mer insatser för de ungdomar som vare sig studerar eller arbetar. I dag ligger ansvaret på skolan, Arbetsförmedlingen och socialtjänsten, och fördelningen är delvis oklar. 26 B a r n s o c h u n g a s h ä l s a

28 Miljöer och produkter målområde 5 Utveckling Brister i miljöer och produkter drabbar barn och unga främst genom olycksfallsskador. Därför handlar det här kapitlet mest om sådana skador. Andelen barn som dör av olycksfallsskador har minskat alltsedan 1950-talet i en takt som motsvarar en halvering ungefär vart 15:e år (Socialstyrelsen, 2009). Minskningen har fortsatt även under de senaste decennierna. Andelen barn som vårdas på sjukhus p.g.a. olycksfallsskador har dock varit relativt oförändrad. (Socialstyrelsen, 2007). Utvecklingen bland ungdomar har däremot varit negativ. Fordonsolyckor med dödlig utgång är numera vanligare bland ungdomar i åldern år än i någon annan åldersgrupp, med undantag för de allra äldsta, 75 år och äldre. Dödsfallen i fordonsolyckor har minskat i alla åldersgrupper sedan början av 1970-talet men under slutet av 1990-talet ökade antalet bland åringar, särskilt män. Sedan mitten av 1990-talet är det också allt fler unga män som vårdas på sjukhus för fordonsolyckor. I mer än var tredje dödsolycka bland unga män har alkohol bidragit till olyckan (Johansson et al., 2006). Förklaringar till utvecklingen Dödligheten i olycksfallsskador har alltså ökat i ungdomsgruppen, men eftersom den har minskat i andra åldersgrupper beror det snarare på ungdomarna själva i stället för de fysiska miljöerna. Under perioden har även de psykiska problemen ökat i ungdomsgruppen, och vi vet att psykiska problem ökar risken för olycksfallsskador (Wan, Morabito, Khaw, Knudson, & Dicker, 2006). Därför kan den ökade olycksfallsdödligheten i ungdomsgruppen ha ett samband med den ökade förekomsten av psykiska problem. B a r n s o c h u n g a s h ä l s a 27

29 Förslag till insatser Insatser för att minska den psykiska ohälsan kan sannolikt även minska risken för fordonsolyckor, se målområde B a r n s o c h u n g a s h ä l s a

30 Skydd mot smittspridning målområde 7 Utveckling Barn och unga har i dag ett gott skydd mot smittspridning och under de senaste decennierna har dödligheten i infektionssjukdomar minskat under uppväxtåren. Förändringarna är tydligast i åldersgruppen 0 4 år. Luftvägsinfektioner orsakar dock många dagar med funktionsförluster, särskilt för de minsta barnen. Det finns dock ingen heltäckande statistik som belyser utvecklingen under de senaste två decennierna. Förklaringar till utvecklingen Den positiva utvecklingen kan bland annat bero på att alla barn erbjuds vaccin mot haemophilusbakterien (som orsakar allvarliga infektioner i luftvägarna hos barn) som sedan 1993 ingår i det allmänna vaccinationsprogrammet. Programmet har även utökats med ett vaccin mot pneumokocker, och i dag får procent av alla barn båda vaccintyperna. Utvecklingen tyder också på att vården har blivit bättre på att tillämpa de ökade kunskaperna inom området smittspridning. Vidare har andelen ammade barn och andelen barn som växer upp i en rökfri miljö ökat under perioden. Förslag till insatser Ytterligare vaccin håller på att utvecklas och om de tillförs det svenska barnvaccinationsprogrammet kan infektionsproblemen bli ännu mindre. En annan åtgärd kan vara att förbättra hygienrutinerna inom förskolan. B a r n s o c h u n g a s h ä l s a 29

31 Sexualitet och reproduktiv hälsa målområde 8 Utveckling Inom området sexualitet och reproduktiv hälsa finns en oroande utveckling bland unga eftersom vi i Sverige har sett en tredubbling av antalet anmälda fall av klamydia per invånare i åldrarna år sedan år Förklaringar till utvecklingen Den ökade spridningen av sexuellt överförda sjukdomar hänger ihop med tre förändringar under perioden Bland ungdomar i åldern år fördubblades andelen som någon under de senaste tolv månaderna hade haft samlag första kvällen, som inte hade använt kondom vid ett samlag första kvällen och som hade haft tre eller fler sexualpartner under denna tidsperiod (Socialstyrelsen, 2009). Denna utveckling beror i sin tur på mer liberala attityder till tillfälliga sexuella kontakter och sannolikt även på ändrade attityder till sexuellt överförda infektioner. Förslag till insatser För att förebygga smittspridningen är det viktigt att analysera de attitydförändringar som har skett. Forskningen visar att ungdomar i socialt mindre gynnade grupper är sämre på att använda kondom (Larsson, Aneblom, Odlind, & Tyden, 2002), samtidigt som dessa grupper oftare smittas av klamydia (Stenqvist, Höglund, Löwhagen, Andersson-Ellström, & Milsom, 2002) och gör aborter (Larsson et al., 2002). Bristande skolprestationer är också vanligare i socialt mindre gynnade grupper. Insatser som bidrar till att fler ungdomar klarar skolan kan därför minska risken för riskabelt sex bland ungdomar. 30 B a r n s o c h u n g a s h ä l s a

32 Fysisk aktivitet målområde 9 Utveckling När det gäller fysisk aktivitet har situationen förbättrats för barn och unga. Andelen ungdomar i åldern år som tränar minst fyra gånger i veckan ökade under perioden enligt studien Skolbarns hälsa och hälsovanor (Danielson, 2006) och en liknande positiv utveckling redovisas för åldrarna år under samma period (Statistiska centralbyrån, 2009). Andelen barn och unga med övervikt och fetma ökade från 1970-talet fram till 2000-talets början. Det finns dock flera undersökningar som tyder på att ökningen har avstannat, både för barn i 10-årsåldern (Lager, 2009) och i åldrarna år (Statistiska centralbyrån, 2009). Förklaringar till utvecklingen Det finns ett allmänt ökat medvetande om betydelsen av fysisk aktivitet, och det har troligen bidragit till en mängd olika insatser som förklarar den gynnsamma utvecklingen. Exempelvis har det blivit vanligare att barn går eller cyklar till skolan och barn är också mer fysiskt aktiva under skoldagen. Förslag till insatser Trots förbättringarna finns det fortfarande många överviktiga barn och vuxna, och därför behövs fortsatta åtgärder inom området. Det finns många studier som analyserar sambandet mellan fysisk aktivitet och närmiljöns utformning. De flesta studier gäller i vilken omfattning vuxna väljer att förflytta sig till fots (Owen, Humpel, Leslie, Bauman, & Sallis, 2004). B a r n s o c h u n g a s h ä l s a 31

33 Forskningen visar att graden av fysisk aktivitet ökar i områden som: uppfattas som estetiskt tilltalande innehåller många fria områden ligger nära vatten. Städer kan byggas tätt eller mer utglesat med förortsområden, men en gles bebyggelse kräver mer transporter med bil och då minskar transporterna till fots eller med cykel. Flera studier visar att det finns samband mellan utformningen av tätorter och förekomsten av övervikt. Det finns även en systematisk översikt som endast gäller barn och ungdomar, och resultatet visar tydliga samband mellan fysisk aktivitet och tillgången till idrottsplatser och sportanläggningar, säkra gång- och cykelvägar och kollektivtrafik (Davison & Lawson, 2006). Översikten visar också att den fysiska aktiviteten minskar i områden med omfattande biltrafik och hög kriminalitet. Åtgärder som gör det lättare att ta sig fram till fots eller med cykel ökar den fysiska aktiviteten (Ogilvie, Egan, Hamilton, & Petticrew, 2004). Det finns en studie i en förort till Delft i Nederländerna där man förbättrade cykelbanorna, och efter tre år hade cyklingen ökat med 3 procent jämfört med ett kontrollområde. En annan studie gäller 8 10-åriga barns väg till och från några skolor i USA (Boarnet, Anderson, Day, McMillan, & Alfonzo, 2005). Skolvägarna förbättrades genom att man satte upp flera trafikljus och förbättrade cykelbanorna, och dessa åtgärder ökade andelen som gick eller cyklade till skolan med 15 procent. 32 B a r n s o c h u n g a s h ä l s a

34 Matvanor och livsmedel målområde 10 Utveckling Det finns tecken på att barn och ungdomar har fått bättre kostvanor under de senaste decennierna. En riksrepresentativ studie jämför åren 2001 och 2005 och visar att fler 11-, 13- och 15-åringar äter frukt och grönsaker och att konsumtionen av godis och läsk har sjunkit (Danielson, 2006). En studie av 4-åringar från år 2000 (Garemo, Lenner, & Strandvik, 2007) visar också att energiintaget hade minskat jämfört med en liknande tidigare studie som genomfördes Vidare undersökte Livsmedelsverket barns kostintag år 2003 och jämförde det med uppgifter från motsvarande undersökningar år 1980 och 1989 (Enghardt Barbieri, Pearson, & Becker). Studierna visar att intaget av fett har minskat och att det 2003 låg nära de rekommenderade nivåerna. Tonåringar i Sverige befann sig redan i början av 1990-talet nära den rekommenderade nivån om 30 energiprocent fett (Bergström, Hernell, & Persson, 1993). Kostvanorna verkar alltså ha förbättrats även om de inte har nått ner till rekommendationerna (Enghardt Barbieri et al., 2006). Förklaringar till utvecklingen Sannolikt beror förbättringen på att föräldrar, barn och ungdomar har påverkats av mediernas omfattande information om hälsosamma matvanor. Förslag till insatser För att förklara utvecklingen behövs analyser av konsumtionen av enskilda livsmedel. Det är särskilt viktigt att analysera utvecklingen i socialt mindre gynnade grupper. Sådan kunskap kan sedan ligga till grund för olika åtgärder. B a r n s o c h u n g a s h ä l s a 33

35 Alkohol målområde 11 Utveckling Den genomsnittliga konsumtionen av alkohol bland ungdomar i åk 9 ökade från början av 1980-talet fram till omkring år 2000, men därefter har den avtagit (Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning [CAN], 2009a). Dessutom är det fler ungdomar som inte använder alkohol alls i denna ålder. Totalkonsumtionen har minskat även i gymnasiets åk 2 även om utvecklingen är mindre tydlig i denna åldersgrupp. Även berusningsdrickandet har minskat. Den skattade totalkonsumtionen av alkohol bland ungdomar i åldrarna 15 år och över har varit relativt oförändrad sedan år För åldersgruppen år går det inte att klargöra trenden under 2000-talet eftersom det inte finns några detaljerade uppgifter. Förklaringar till utvecklingen Alkoholkonsumtionen påverkas framför allt av tillgången till alkohol och av de sociala normerna. Den positiva utvecklingen beror troligen delvis på att en mindre andel ungdomar i åk 9 anger att det är mycket lätt eller ganska lätt att få tag i folköl, vin eller sprit, och andelen har sjunkit sedan år Ungdomarna har dock lättare än tidigare att få tag i starköl och smuggelsprit. Förslag till insatser I rapporten som behandlar alkohol och som är ett kunskapsunderlag till Folkhälsopolitisk rapport 2010 presenteras flera förslag till insatser inom alkoholområdet (Statens folkhälsoinstitut, 2011a). Till exempel föreslås att illegal alkoholhantering bör bekämpas, inte minst för att minska ungdomars tillgång till alkohol. Ett annat viktigt område för insatser är information riktad till föräldrar till tonåringar. 34 B a r n s o c h u n g a s h ä l s a

36 Tobak målområde 11 Utveckling Tobaksanvändningen minskar bland barn och unga. Andelen dagligrökare i åldern år har kontinuerligt sjunkit under de senaste 20 åren för både kvinnor och män, och minskningen i ungdomsgruppen har varit snabbare än i befolkningen som helhet med en halveringstid bland de unga om ca 20 år både för kvinnor och för män (CAN, 2009b). Ungdomarna i åk 9 avvek dock från detta mönster under perioden då andelen dagligrökare ökade något för pojkar och var oförändrad för flickor (CAN, 2009b). Även i slutet av 1980-talet noterades en tillfällig ökning i denna åldersgrupp och det är ännu för tidigt att avgöra om det handlar om ett verkligt trendbrott. Andelen dagligrökare i åldern år är omkring 10 procent lägre jämfört med andelen bland dem i åldern år. Förklaringar till utvecklingen Tobakskonsumtionen påverkas framför allt av tillgången till tobak och av de sociala normerna. Under de senaste 20 åren har det genomsnittliga priset på tobak stigit p.g.a. högre skattesatser, och det kan ha bidragit till utvecklingen eftersom ungdomar har mindre pengar än vuxna och därför är mer priskänsliga (Ross & Chaloupka, 2003). Den allmänna inställningen till tobak har blivit mer negativ under tidsperioden, vilket visar sig i en minskad konsumtion i alla åldrar. Ungdomar påverkas dock mer av förändrade attityder eftersom deras vanor är mindre stabila och den allt mer negativa inställningen till tobak kan därför vara en huvudförklaring till minskningen i ungdomsgruppen. Numera är det också förbjudet att sälja tobak till någon som är yngre än 18 år och det är inte längre tillåtet att röka på offentliga platser. B a r n s o c h u n g a s h ä l s a 35

37 Sådan lagstiftning påverkar de sociala normerna inom området och bidrar till att skapa negativa attityder till tobak. Förslag till insatser För att ytterligare minska ungdomars tillgång till tobak är det sannolikt mest effektivt att höja tobaksskatten och se till att butikerna följer försäljningsförbudet. Det är viktigt att satsa på åtgärder som förstärker tobaksfrihet som norm, och skolan kan t.ex. bidra genom att konsekvent reagera om ungdomar röker inom skolans område (Pinilla, Gonzalez, Barber, & Santana, 2002). Undervisning om tobak kan också understödja normen, men som isolerad insats har undervisningen ingen bestående effekt på ungdomars tobaksbruk (Wiehe, Garrison, Christakis, Ebel, & Rivara, 2005). 36 B a r n s o c h u n g a s h ä l s a

38 Narkotika och dopning målområde 11 Utveckling Utvecklingen av narkotikaanvändningen bland ungdomar i åk 9 har stora likheter med utvecklingen av alkoholkonsumtionen i samma ålder. Under 1990-talet ökade andelen som någon gång har prövat narkotika, och den nådde en topp omkring sekelskiftet för att sedan minska (CAN, 2009a). Under 2008 och 2009 ökade dock andelen något igen. Däremot ser vi ingen ökning när det gäller andelen som uppger att de har använt narkotika under de senaste 30 dagarna och det är alltså för tidigt att avgöra om det gäller ett verkligt trendbrott. Förslag till insatser Enligt Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN) finns ett samband mellan narkotikaanvändning och hur väl elever klarar skolan. De elever i åk 9 som hade prövat narkotika svarade i högre grad än andra att de trivdes dåligt i skolan och att de skolkade ett par gånger i månaden eller oftare (CAN, 2009a). CAN:s undersökningar av åringar visade att de som inte hade avslutat något nationellt gymnasieprogram hade störst erfarenheter av narkotika (CAN, 2009a). Detta tyder på att de insatser som ska motverka skolmisslyckanden (se målområde 3) också kan bidra till att minska bruket av narkotika. I rapporten som behandlar narkotika och som är ett kunskapsunderlag till Folkhälso politisk rapport 2010 presenteras flera förslag till insatser inom narkotikaområdet (Statens folkhälsoinstitut, 2011b). Insatserna handlar bland annat om att utveckla regelverken för narkotikaklassificering, upprätthålla och stärka allmänhetens stöd för en restriktiv narkotikapolitik, samt att stödja olika verksamheter för att tidigt upptäcka narkotikabruk samt stödja unga vuxna som använder narkotika. B a r n s o c h u n g a s h ä l s a 37

39

40 1 4 Avslutande kommentar B a r ns o c h u n g as h ä l sa 39

41 På flera områden ser vi en positiv hälsoutveckling för barn och unga men det finns också områden där ungdomars hälsa försämras. Allvarligast är den ökade förekomsten av psykisk ohälsa i åldersgruppen år, men genomgången visar även en påfallande ökning av antalet anmälda fall av klamydia. Det viktigaste för barns och ungas hälsa är att skapa miljöer som främjar deras utveckling i hemmet, i förskolan och i skolan. På samhällsnivå bidrar en god ekonomisk utveckling till ökade möjligheter att skapa förutsättningar för bättre hälsa. Dessutom behöver samhället arbeta för att fler elever ska klara grundskolan och gymnasiet, samt att ungdomar ska få en lättare övergång till arbete och självförsörjning. 40 B a r n s o c h u n g a s h ä l s a

42 Referenser Achenbach, T. M., Dumenci, L., & Rescorla, L. A. (2003). Are American children s problems still getting worse? A 23-year comparison. Journal of Abnormal Child Psychology, 31(1), Backett-Milburn, K., Cunningham-Burley, S., & Davis, J. (2003). Contrasting lives, contrasting views? Understandings of health inequalities from children in differing social circumstances. Social Science & Medicine, 57(4), Bergström, E., Hernell, O., & Persson, L. A. (1993). Dietary changes in Swedish adolescents. Acta Paediatrica, 82(5), Boarnet, M. G., Anderson, C. L., Day, K., McMillan, T., & Alfonzo, M. (2005). Evaluation of the California safe routes to school legislation Urban form changes and children s active transportation to school. American Journal of Preventive Medicine, 28(2 Suppl 2), Bremberg, S. (2001). Hur kan förskolan förbättra barns psykiska hälsa? Stockholm: Statens folkhälsoinstitut. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning [CAN]. (2009a). Drogutvecklingen i Sverige. Rapport Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning [CAN]. (2009b). Skolelevers drogvanor Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. Danielson, M. (2006). Svenska skolbarns hälsovanor 2005/06. Stockholm: Statens folkhälsoinstitut. Davison, K., & Lawson, C. (2006). Do attributes in the physical environment influence children s physical activity? A review of the literature. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, 3(1), 19. Enghardt Barbieri, H., Pearson, M., & Becker, W. (2006). Riksmaten barn Livsmedels- och näringsintag bland barn i Sverige. Uppsala: Livsmedelsverket. Garemo, M., Lenner, R. A., & Strandvik, B. (2007). Swedish pre-school children eat too much junk food and sucrose. Acta Pediatrica, 96(2), Gustafsson, J.-E., Allodi Westling, M., Alin Åkerman, B., Eriksson, C., Eriksson, L., Fischbein, S., et al. (2010). School, learning and mental health. A systematic review Stockholm: The Royal Academy of Sciences, The Health Committee Hattie, J. (2008). Visible learning: A synthesis of over 800 meta-analyses relating to achievement. Oxon: Routledge. Holmgren, S. (2009). Day care center or home care for children months of age what is best for the child? A systematic literature review. Östersund: Statens folkhälsoinstitut. Johansson, P., Jarl, J., Eriksson, A., Eriksson, M., Gerdtham, U.-G., Hemström, Ö., & et al. (2006). The social costs of alcohol in Sweden Stockholm: Social Research on Alcohol and Drugs, Stockholm University. Kungliga Vetenskapsakademin. (2010). Trender i barns och ungdomars psykiska hälsa i Sverige. Stockholm: Kungliga Vetenskapsakademin. Lager, A. (2009). Övervikt bland barn system för nationell uppföljning: Fem kommuner under fem läsår. Östersund: Statens folkhälsoinstitut. B a r n s o c h u n g a s h ä l s a 41