Uppväxtårens hälsoproblem ett folkhälsoperspektiv

Transkript

1 Uppväxtårens hälsoproblem ett folkhälsoperspektiv Sven Bremberg, professor på Karolinska Institutet samt expert på Statens Folkhälsoinstitut Barn och ungdomars syn på hälsa Barn brukar själva inte använda ett begrepp som hälsa. Ganska tidigt har dock barn lärt sig vad vuxna brukar säga och vad de tror att vuxna väntar sig att få höra. Därför är det vanligt att få svar från barn att den som äter rätt mat, inte röker och rör sig också håller sig frisk. Närmare samtal med barn ger dock en mer sammansatt bild. Redan tidigt kan barn berätta om vad som får dem att må bra eller må dåligt. Det viktigaste för att må bra är att ha föräldrar som har tid, som bryr sig och som lyssnar (1). Om föräldrarna har problem känner barnet av det. Därför uppfattar barn tidigt att påfrestningar som gäller föräldrarna är det som får dem själva att må dåligt. Efterhand som barnen blir äldre blir relationen till kamrater viktigare. Som svar på en fråga till en tonåring om vad som får henne eller honom att må bra och må dåligt lyfts därför ofta förhållandet till kamraterna fram. Elevernas egna erfarenheter av sjukdom är ofta begränsade. Barn kan känna till att äldre släktingar har olika sjukdomar. De har dock svårt att själva relatera till ett begrepp som hjärtsjukdom. De uppfattar sällan att det är något de själva kan drabbas av. Begreppet blir därför abstrakt. Även barn och unga kan självfallet ha hälsoproblem. Ofta rör det sig dock om övergående besvär som exempelvis en förkylning. Hudbesvär uppfattas medicinskt som obetydliga, men för en tonåring kan akne vara en mycket stor fråga. Tonåringen avvänder dock knappast vare sig ordet sjukdom eller hälsoproblem som etikett för akne. Det är vanligt att barn och ungdomar har värk på olika ställen i kroppen utan att det finns någon uppenbar förklaring. År 1997/98 angav 39 procent av 15 åringarna att de hade huvudvärk minst en gång i veckan. Tjugofyra procent hade lika ofta ont i magen (14). Under uppväxten tillägnar sig barn den vuxna omgivningens tolkning av sådana symptom. I en del grupper dominerar biologiska tolkningar där smärtan uppfattas vara följd av en avvikelse i ett organ, exempelvis i magen. Idag dominerar dock i Sverige uppfattningen att sådan smärta är uttryck för någon form av psykologisk påfrestning. Inte sällan används beteckningen stress. Barn och ungdomar har således väl utvecklade föreställningar om vad som får dem att må bra eller må dåligt. Det viktigaste för dem är att ha goda relationer till de närmaste. Välbefinnande uppfattas variera kontinuerligt. Det innebär att det inte finns någon strikt uppdelning i frisk och sjuk.

2 Ett medicinskt perspektiv på hälsa Medicinen har en helt annan syn på hälsa än den barn och ungdom själva har. Här finns en strikt uppdelning mellan sjuk och frisk och ofta betonas biologiska aspekter. En av läkarens främsta uppgifter är att ställa en diagnos. Om individen har en diagnos, då är individen sjuk och en åtgärd kan vara motiverad. Annars betraktas personen som frisk. En uppdelning i sjuk och frisk är ändamålsenligt för att skilja lindriga problem från svåra, särskilt om det finns speciella åtgärder för vissa svåra problem. Det skulle vara helt orimligt att ge alla som sökte en läkare för ont i bröstet behandling som för hjärtinfarkt. Denna behandling ska bara sättas in i speciella situationer. Barn och ungdom, har sällan livshotande sjukdomar. Därför är ofta deras egen syn på hälsa ändamålsenlig. Även barn kan dock ha allvarliga hälsoproblem. Följaktligen är det motiverat att också kunna använda medicinska begrepp för att beskriva deras hälsa. I den medicinska modellen används diagnoser för att beskriva ohälsa. En stor fördel med diagnoserna är att definitionerna ofta är standardiserade. Samma diagnoser används internationellt vilket medför att en stor del av all vetenskaplig litteratur använder liknande begrepp för att beskriva olika former av ohälsa. En diagnos försöker fånga en konstellation av iakttagelser. Där ingår individens egen beskrivning av upplevelser (symptom) och förändringar som går att konstatera objektivt. Att använda diagnoser är mycket praktiskt eftersom antalet diagnoser är begränsat. Diagnoser underlättar därför det praktiska handlandet. Diagnoserna är dock endast verktyg. Definitionerna bygger på överenskommelser om vad som ska etikettras med en diagnos som sjukdom och vad som ska krävas för att denna etikett ska användas. Under loppet av de senaste hundra åren är det många företeelser som under en period betraktats som en sjukdom med en viss diagnos och under en annan period uppfattats på ett helt annat sätt (2). Ett exempel är alkoholism som i början av 1900 talet uppfattades som ett moraliskt problem men som från 1950 talet och framåt beskrivs som en sjukdom. Vad som är sjukdom är således inte givet. Ett exempel som särskilt rör barn och ungdom är ADHD. Barn som har svårt att sitta stilla och som inte följer de uppmaningar vuxna ger har säkert funnits i alla tider. När barn förväntas sitta stilla i skolan leder sådana egenskaper till problem. Under helt andra omständigheter kan dock sådana egenskaper vara en tillgång. Studier av barn vars föräldrar dött under krig, och som lämnats att klara sig helt själva, visar att barn med sådana egenskaper oftare klarar sig bättre och oftare överlever.

3 Under första delen av 1900 talet uppfattades dessa barn som vanartiga. Barnen var moraliskt bristfälliga och orsaken tillskrevs föräldrarna som inte uppfostrat barnen tillräckligt. Under 1950 talet utvecklades barn och ungdomspsykiatrin i Sverige. Problemen började nu beskrivas i biologiska termer som liten hjärnskada. Uppfattningen stöddes av (osäkra) fynd vid EEG undersökningar. Under 1960 och 1970 talen dominerar optimistiska sociala förklaringar i samhället. En enkel biologisk förklaring som liten hjärnskada passade dåligt in. Istället betonades brist på kärlek och omsorg i hem och i skola. Under 1980 talet återkommer biologiska förklaringar. Efterhand börjar det internationellt begreppet ADHD (Attention Deficiency Hyperactivity Disorder) att användas Sverige. Begreppet hade blivit väl etablerat i USA under 1900 talets två sista decennier och återfinns i WHO:s lista över diagnoser. Denna utveckling hänger nära samman med att amfetamin och liknande mediciner började användas för att behandla barnen. Medicineringen kräver att barnet har en diagnos. Under övergången till 2000 talet har kritiken av begreppen ADHD och DAMP blivit artikulerad. Kritikerna pekar på att avgränsningen av sjuka och friska är ganska godtycklig eftersom den endast bygger på en checklista över ett antal observationer av barnen (3). Förloppet illustrerar dynamiken i diagnosbegreppen. Läkare, företrädare för andra professioner och lekmän för en debatt, ofta i allmänna media, där en medicinsk beskrivning av ett fenomen bryts mot andra sätt att rubricera en företeelse. Den medicinska beskrivningen av den samlade ohälsan i en grupp av barn och unga Utgångspunkten för dessa beskrivningar är diagnoser. Det går att beskriva förekomsten av olika diagnoser i en befolkningsgrupp. En sådan beskrivning måste innefatta både allvarliga tillstånd, som leder till att individer dör eller blir gravt funktionsnedsatta och förekomst av mindre allvarliga problem. Att enbart ange förekomsten, exempelvis per 1000 barn, bli missvisande eftersom problemen kan vara olika svåra. Därför har epidemiologer utvecklat mått som beskriver den samlande betydelsen av olika sjukdomstillstånd. Måtten tar både hänsyn till hur vanliga problemen är och deras allvar. WHO har börjat använda några sådana sammansatta mått på dödlighet och sjuklighet, DALY, funktionsnedsatta förlorade levnadsår (disability adjusted life years lost, DALY) (4) och DALE som anger motsvarande beräkningar av de levnadsår som kvarstår. DALY och DALE ger sammanlagda mått på dödlighet och förlust av normal funktion vid olika diagnoser. Beräkningar av DALYs för åldersgruppen 0 14 år i Sverige (5) visar att de viktigaste orsakerna till ohälsa är följande, i fallande ordning: 1) medfödda missbildningar, 2) nyföddhetsperiodens sjukdomar, 3) psykisk ohälsa, 4)

4 plötslig spädbarnsdöd, 5) astma, 6) fallskador, 7) trafikskador, 8) hudsjukdomar samt 9) luftvägsinfektioner, se figur x. Medfödda missbildningar, nyföddhetsperiodens sjukdomar samt plötslig spädbarnsdöd är problem som i första hand drabbar spädbarn. I åldrarna därefter är de tre viktigaste problemen olika former av psykisk ohälsa, skador samt allergiska problem (astma och eksem). Barn och ungdomar beskriver inte hälsa i dessa termer. Det är dock inte svårt att se överensstämmelsen mellan den medicinska bilden, som framhåller depressioner och neuros som nummer ett, och ungdomars egna beskrivningar av vikten av relationer till andra människor. Figur 1. DALYs i ålder 1 14 år, Sverige Trender över tid Dödligheten i de flesta åldrar har under lång tid minskat. Under de senaste 25 åren har dödligheten under spädbarnstiden halverats. År 2007 avled 2,5 barn Dödligheten i åldrarna 1 15 år har minskat i ungefär samma takt. Utvecklingen under ungdomsåren år har dock varit mindre gynnsam. Sedan mitten av 1990 talet har inga förbättringar skett för kvinnor och i gruppen av unga män har dödligheten ökat. Ungdomarna skiljer sig således både från de som är yngre och de som är äldre. De flesta betydande hälsoproblem har minskat i förekomst under de senaste 25 åren. Mest markant har varit minskningen av olycksfallsskador. Det finns dock några undantag från det generella mönstret. Psykiska problem har under perioden ökat markant i ungdomsgruppen utan tecken till avplaning av ökningen. Förekomsten av astma har också ökat men från omkring år 2000 minskar detta hälsoproblem (6). Likaledes har förekomsten av plötslig oväntad spädbarnsdöd ökat fram till

5 år 1990 för att därefter drastiskt minska. Ett allvarligt, men mindre vanligt hälsoproblem under uppväxtåren är diabetes. Förekomsten har inte ökat men debutåldern har förskjutits nedåt i åldern vilket felaktigt skulle kunna tolkas som en ökning (7). Således har utvecklingen i stort varit gynnsam med ett endast stort undantag i form av den drastiska ökningen av psykiska problem. Ökningen gäller problem som oro, ångest, nedstämdhet och psykosomatiska symptom. ADHD är den vanligaste formen av utagerade beteendeproblem. Det är inte känt om problemet vare sig ökar eller minskar i Sverige eftersom det saknas jämförbara studier. Det har dock gjorts flera sådana undersökningar utomlands. Vare sig i USA (8) eller i Holland har någon ökning påvisats (9). Riskfaktorer hos barn som har betydelse för hälsan i vuxen ålder Under uppväxten utvecklas olika beteenden som främst har betydelse för hälsan senare under levnadsloppet. En diskussion om hälsoproblem bör därför också inkludera dessa frågor. WHO har utvecklat en metod för att beräkna effekten på DALY i vuxen ålder av olika riskfaktorer. Ett flertal av dessa riskfaktorer utgörs av beteenden som utvecklas under uppväxtåren. De viktigaste faktorerna i Sverige är, i fallande ordning bruk av tobak, högt BMI, bruk av alkohol, fysisk inaktivitet, lågt intag av frukt och grönsaker, bruk av narkotika sam osäkert sex (10). Trender över tid bland unga för de flesta av dessa riskfaktorer har varit gynnsam. Andelen dagligrökare i ålder år har kontinuerligt sjunkit under de senaste 25 åren. Minskningen i ungdomsgruppen har varit snabbare än i befolkningen som helhet med en halveringstid om ca 20 år både för kvinnor och för män (11). De totala nivåerna för andelen dagligrökare är lägre i ålder år jämfört med befolkningen som helhet. Utvecklingen av dagligrökare i åk 9 avviker dock från detta mönster med en ökning under perioden både bland pojkar och flickor (11). Även i slutet av 1980 talet påvisades en tillfällig ökning i denna åldersgrupp. Det är därför för tidigt att avgöra om verkligt trendbrott har skett. Andelen barn och unga med övervikt och fetma har ökat sedan 1970 talet. Flera undersökningar tyder dock på att ökningen avstannat sedan början av 2000 talet både i 10 årsåldern (12) och i åldrarna år (13). Den genomsnittliga konsumtionen av alkohol bland ungdomar i åk 9 ökade från början av 1980 talet fram till omkring år 2000 för att därefter ha avtagit (11). Andelen ungdomar som inte använder alkohol alls har ökat. En riksrepresentativ studie visar vid en jämförelse mellan åren 2001 och och 2005 att fler 11, 13 och 15 åringar fler äter frukt och grönsaker och att konsumtionen av godis och läsk har sjunkit

6 markant (14). Enligt samma studie har andelen ungdomar i åldern år som tränar minst fyra gånger i veckan ökat under perioden En liknande positiv utveckling redovisas för samma period i åldrarna år (13). Utvecklingen av narkotikabruk visar liknande trend som för alkohol. Enligt CAN:s undersökningar i åk 9 ökade konsumtionen under perioden för därefter avta. År 2008 var nivån ungefär densamma som år 1990 (11). Utvecklingen av osäkert sex skiljer sig från det i övrigt gynnsamma mönstret. En indikator är förekomst av Klamydia. I åldrarna år har förekomsten tredubblats under perioden Andelen ungdomar som inte använt kondom vid samlag första kvällen har fördubblats under denna period (15). Referenser 1. Backett Milburn K, Cunningham Burley S, Davis J. Contrasting lives, contrasting views? Understandings of health inequalities from children in differing social circumstances. Soc Sci Med. 2003;57(4): Johannisson K. Diagnosen frälser och förbannar. Axess. 2003(5). 3. American Psychiatric Association. MINI D IV: diagnostiska kriterier enligt DSM IV TR. Danderyd: Pilgrim Press; Murray C, Lopez A. Global burden of disease. Vol 1. Harvard: Harvard University Press; Peterson S, Backlund I, Diderichsen F. Sjukdomsbördan i Sverige en svensk DALY kalkyl. Stockholm: Karolinska Institutet, Folkhälsoinstitutet, Epidemiologiskt Centrum, Stockholms Läns Landsting; Wijesinghe M, Weatherall M, Perrin K, Crane J, Beasley R. International Trends in Asthma Mortality Rates in the 5 to 34 Year Age Group. Chest. 2009;135(4): Pundziute Lycka A, Dahlquist G, Nystrom L, Arnqvist H, Bjork E, Blohme G, et al. The incidence of Type I diabetes has not increased but shifted to a younger age at diagnosis in the 0 34 years group in Sweden Diabetologia. 2002;45(6): Achenbach TM, Dumenci L, Rescorla LA. Are American children's problems still getting worse? A 23 year comparison. J Abnorm Child Psychol. 2003;31(1): Tick NT, van der Ende J, Verhulst FC. Twenty year trends in emotional and behavioral problems in Dutch children in a changing society. Acta Psychiatr Scand. 2007;116(6): Allebeck P, Moradi T, Jacobsson A. Sjukdomsbo rdan i Sverige och dess riskfaktorer. Svensk tilla mpning av WHO:s "DALY metod" fo r bera kning av sjukdomsbo rda och riskfaktorer Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; CAN. Drogutvecklingen i Sverige. Rapport Stockholm: CAN; Lager A. Övervikt bland barn system för nationell uppföljning: fem kommuner under fem läsår. Östersund: Statens folkhälsoinstitut; Statistiska centralbyrån. Undersökningar av levnadsförhållanden ULF; Danielson M. Svenska skolbarns ha lsovanor 2005/06 Stockholm: Statens folkhälsoinstitut; Socialstyrelsen. Folkhälsorapport Stockholm: Socialstyrelsen; 2009