Astma- och KOL- vården i Östergötland

Transkript

1

2 Förord För att Landstingen på ett systematiskt sätt ska kunna ta emot och införa nationella kunskapsunderlag i vården har Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), genom sitt tiopunktsprogram för evidensbaserad vård, givit Landstingen i uppdrag att utveckla kompetensen och organisationen avseende detta. Som ett led i arbetet med att i Östergötlands Läns Landsting införa Socialstyrelsens (SoS) riktlinjer för astma- och KOLsjukdom startade hösten 2005 föreliggande kartläggning. Följande tre grupper och personer har ingått i arbetet: Styrgruppen bestående av Hälso- och sjukvårdsdirektör och centrumchefer, gruppen har utsett arbetsgrupp och referensgrupp: Steen Ekdahl, Närsjukvårdsdirektör, NSÖ Gunilla Gunnarsson, Centrumchef, O- centrum Lena Lundgren, Hälso- och sjukvårdsdirektör LiÖ Martin Magnusson, Närsjukvårdsdirektör, NSC Ditte Persson Lindell, Centrumchef, BKC Martin Strömstedt, Närsjukvårdsdirektör, NSV Arbetsgruppen har ansvarat för att kartlägga struktur- och processkvaliteten i verksamheten: Johan Alinder, Medicinsk sakkunnig/ Överläkare Rehabmedicin, NSC Siw Carlfjord, Sjukgymnast, NSC Thomas Gars, Överläkare, NSV Christina Källgren Peterson, Sakkunnig, ledningsstaben Malou Lindberg, FoU- handledare, Närsjukvården i Östergötland Björn Tilling, Distriktsläkare, NSC AnnaLena Waller, Processledare, HC Referensgruppen har fungerat som ett bollplank till arbetsgruppen: Claes-Göran Ahlin, Sjuksköterska, NSV Kerstin Graminius, Sjukgymnast, NSV Georgios Stratelis, Distriktsläkare, NSV Leif Thomasson, Överläkare, NSV Turid Thor, Vårdchef, NSV Madelene Phil, Sjuksköterska, NSV Gun Kåkneryd, Sjuksköterska, NSÖ Monika Peters, Distriktsläkare, NSÖ Micka Wåhlin, Distriktsläkare, NSÖ Anita von Braun, Sjuksköterska, NSC Seyedh-Khatoon Jahed, Överläkare, NSC Ulla Nyström Kronander, Spec.läk, allergolog, NSC Elisabeth Andersson, Sjuksköterska, VIN Karin Fälth Magnusson, Överläkare, BKC Per Jacobsson, Överläkare, KC Ingrid Eriksson, Kurator, KC

3 Kristina Tödt, Sjukgymnast, KC Statistikhjälp har erhållits från Ann-Britt Wiréhn, Statistiker, Närsjukvården i Östergötland.

4 Sammanfattning Under hösten 2005 och våren 2006 genomfördes på uppdrag av ledningsstaben, landstinget i Östergötland, en kartläggning av såväl struktur- som processvariabler inom astma/kol- vården i Östergötland. Denna kartläggning hade sin utgångspunkt i de av Socialstyrelsen (SoS) utgivna nationella riktlinjerna för astma- och KOL- sjukdom. Syftet med studien var att kartlägga omhändertagandet av astma- och KOL- patienter i Östergötland i förhållande till SoS riktlinjer, och att påvisa eventuella kvalitetsskillnader inom länet. Kartläggningen genomfördes med hjälp av enkäter och journalgranskning. Strukturenkäten besvarades av såväl primärvård som sjukhusvård, medan journalgranskningen och bakgrundsenkäten omfattade endast primärvård. Resultaten visade att strukturkvaliteten inom astma/kol- vården i Östergötland väl uppfyller de av SoS föreslagna kriterierna. Skillnaderna gällande den tid som avsätts för astma/kol- mottagning inom primärvården var dock stora. En stor andel av patienterna saknade regelbunden kontakt med sin vårdcentral och andelen patienter med genomförd lungfunktionsmätning var låg. Uppgift om rökvanor saknades i en stor andel av de granskade journalerna, och mindre än hälften av de rökande patienterna hade fått rökstoppsråd eller erbjudits rökavvänjningsstöd. De patienter som, enligt journalanteckningarna, haft kontakt med sjuksköterska vid astma/kol- mottagning hade i större utsträckning genomgått lungfunktionsmätning, och de hade också i högre grad tillfrågats om sina rökvanor, än de som endast träffat läkare. Det var en liten andel av patienterna i båda grupperna som hade haft kontakt med sjukgymnast och endast ett fåtal av KOL- patienterna hade träffat dietist under tidsperioden. Vid jämförelse mellan de olika länsdelarna framgick att västra länsdelen hade större andel utförda lungfunktionsmätningar och fler journaler med tobaksanamnes än vad som var fallet i centrala och östra länsdelarna. KOL- patienterna i väster vaccinerades mot influensa i högre grad än i övriga länsdelar, och en mindre andel av astmapatienterna i väster hade endast akuta besök. Den västra länsdelen var också den som hade störst andel vårdcentraler med en astma/kol- mottagning där tiden övergick en timma per vecka per 1000 listade. Avsikten med kartläggningen var att ge ett startläge för den fortsatta utvecklingen av vården inom området, för att på sikt uppnå en likvärdig vård av hög kvalitet för astma- och KOL- patienter över hela länet. Resultatet visar på ett behov av ett fortsatt kvalitetsarbete avseende astma/kol- vården i Östergötland.

5 Innehållsförteckning Sid nr Förord Sammanfattning Bakgrund 1 Översiktligt om astma och KOL - definitioner och 1 prevalens Astma/KOL i primärvården, Östergötland 2 Socialstyrelsens riktlinjer 3 Syfte 5 Frågeställningar 5 Metod 5 Urval 7 Genomförande av journalgranskningen 7 Bearbetning av materialet 7 Etiska överväganden 8 Resultat 9 Bortfall 9 Deskriptiv analys 9 Astma 11 KOL 13 Jämförande analyser 14 Astma 16 KOL 17 Diskussion 19 Uppfyllelse av strukturvariabler 19 Uppfyllelse av processvariabler 21 Jämförelse mellan länsdelar 24 Möjliga felkällor 25 Slutsats 25 Referenser 27 Bilagor Bilaga 1: Enkät struktur sjukhus Bilaga 2: Enkät struktur primärvård Bilaga 3: Journalgranskning astma Bilaga 4: Journalgranskning KOL Bilaga 5: Bakgrundsenkät Bilaga 6: Ordförklaringar

6

7 Bakgrund Inom svensk hälso- och sjukvård finns en uttalad ambition att erbjuda likvärdig vård över hela landet. Hälso- och sjukvårdslagen från 1982 betonar vikten av god hälsa och vård på lika villkor för hela befolkningen [1]. Ett led i arbetet för att uppnå detta är utformandet av nationella riktlinjer för respektive sjukdomsgrupp. De riktlinjer för astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) som presenterades av Socialstyrelsen (SoS) år 2004 är ett exempel på sådana [2]. I riktlinjerna ges förslag till kvalitetsindikatorer för såväl struktur som process och resultat avseende vården av patienter med astma- eller KOL- sjukdom. Översiktligt om astma och KOL definitioner och prevalens Sjukdomstillståndet astma definieras som en kronisk inflammatorisk rubbning i luftvägarna. Denna orsakar en ökning i luftvägarnas känslighet och medför återkommande episoder med pip i bröstet, andfåddhet, tryck över bröstet och hosta. Den luftvägsobstruktion som vanligtvis är associerad med dessa episoder är ofta reversibel, spontant eller efter behandling [2]. Astma har under de senaste decennierna ökat kraftigt i Sveriges befolkning, och är i dag en av våra stora folksjukdomar. En studie från 1998 anger ett prevalenstal för sjukdomen på åtta procent [3]. Majoriteten av patienterna har en lindrig astma, medan 25 procent har medelsvår och 10 procent har svår astma. Ett förbättrat omhändertagande och effektiva läkemedel har på senare år lett till ökad symtomkontroll och förbättrad livskvalitet för patientgruppen [4]. Därmed har också behovet av slutenvård minskat kraftigt. Vuxna patienter med lindrig eller medelsvår sjukdom utreds vanligtvis inom primärvården, som också ansvarar för behandling och uppföljning [2]. Även de flesta barn och ungdomar med astma kan behandlas på öppenvårdsmottagningar av specialist i allmänmedicin eller barnläkare. Vid behandling av patienter med astma är målsättningen att uppnå symtomkontroll, förhindra försämringsepisoder, bibehålla normal aktivitetsnivå och normal lungfunktion, samt att förebygga irreversibel luftvägsobstruktion. Många vårdcentraler i landet har i dag särskilda astmamottagningar med specialutbildad sjuksköterska som arbetar i teamsamverkan med läkare och övrig personal [2]. KOL är en sjukdom som börjat uppmärksammas först på senare år, och som företrädesvis drabbar rökare. Sjukdomen karakteriseras av en progressiv försämring av luftflödet genom lungor och luftvägar. Den nedsatta lungfunktionen som är irreversibel, är förenad med 1

8 luftvägsinflammation, och de utmärkande symtomen är hosta, sputumproduktion och ansträngningsdyspné [5]. KOL är ovanlig före 40- års åldern för att därefter öka starkt med stigande ålder [6]. Det finns ett starkt samband mellan rökning och utvecklandet av KOL. En studie från Norrbotten, publicerad 2003, visade att nästan hälften av rökarna som uppnått hög ålder utvecklat KOL [7]. Cirka åtta procent av Sveriges befolkning över 50 års ålder har KOL [7], kvinnor tycks drabbas i högre grad än män [8]. Dödligheten i KOL är betydande, enligt WHO:s beräkningar kommer KOL år 2020 att vara den tredje största dödsorsaken i världen [9]. Vad gäller KOL föreligger inte samma positiva effekter av läkemedelsbehandling som för astma. Då rökning är den största riskfaktorn för utvecklandet och progressen av KOL är rökstopp den avgörande åtgärden. För patienter med svår KOL är även viktkontroller med kostråd för att förhindra undernäring, och råd om ökad fysisk aktivitet led i behandlingen [2]. Då sjukdomen har ett långdraget förlopp och drabbar stora grupper av människor är behovet av vård stort på olika nivåer. Inom primärvården är det lämpligt att en mottagning för astmapatienter också utvecklas till en mottagning för patienter med KOL, då arbetssättet är likartat. Kontakt med sjukgymnast, dietist och arbetsterapeut bör också erbjudas inom primärvården [6]. Det finns också vetenskapligt underlag för att vaccination mot influensa ger en betydande reduktion av risk för komplikationer, mindre behov av sjukhusvård och minskad risk för dödligt förlopp [10]. Astma/KOL i primärvården, Östergötland Det första länsövergripande vårdprogrammet för astma och KOL i Östergötland utvecklades 1988 och har efter hand reviderats. Det vårdprogram för astma och allergi som gäller i dag är från år 2000 [11]. För KOL finns i dag inget länsövergripande vårdprogram, däremot har det i västra länsdelen framtagits ett lokalt vårdprogram, men inte heller det har reviderats sedan år 2000 [12]. Under tiden som gått sedan det första vårdprogrammet utgavs har allt fler vårdcentraler byggt upp astmamottagningar som leds av sjuksköterskor med specialutbildning. En undersökning av astmavården i Östergötland presenterades i en FoUrapport 1996 [13]. Syftet var att kvalitetssäkra omhändertagandet av astmapatienter inom primärvården. Med hjälp av ett journalgranskningsformulär studerades 3501 journaler. En variabel som ingick var i vilken utsträckning en etablerad astmamottagning innebar ett bättre omhändertagande av patientgruppen. För att mottagningen skulle betecknas som etablerad ställdes krav på bland annat tidsbeställd mottagning, personalens kompetens, utnyttjande av spirometer och regelbunden patientkontakt. Av resultaten framgår att sex av de 34 vårdcentralerna som deltog i 2

9 studien, vid denna tidpunkt uppfyllde kriterierna för en etablerad astmamottagning. Ett mått på vårdkvalitet som studerades var i vilken utsträckning patienterna, utöver den planerade mottagningen, också sökte vårdcentralen med akuta astmabesvär. Det visade sig att vårdcentraler med etablerad astmamottagning hade signifikant färre akutbesök än de vars astmamottagning inte kunde betecknas som etablerad [13]. Ett annat mått som studerades var hur stor andel av patienterna som genomgick lungfunktionsmätning. I genomsnitt gjordes detta på 75 procent av patienterna, och de etablerade astmamottagningarna utförde dessa mätningar på en signifikant större andel av patienterna, än icke etablerade astmamottagningar [13]. Vad gäller vårdcentralsprevalensen av sjukdomen (patienter kända vid vårdcentralen, ej befolkningsprevalens) var medelvärdet 2,1 procent. Vårdcentralsprevalensen var signifikant högre vid de vårdcentraler som hade en etablerad astmamottagning än där sådan mottagning saknades [13]. Resultatkvaliteten mättes i denna undersökning med hjälp av patientenkäter. Utifrån svaren i enkäterna kunde noteras en koppling mellan etablerad astmamottagning och välbefinnande hos patienterna. Två av de mått som studerades var subjektiva symptom dag- och nattetid, och upplevd inskränkning av fysisk förmåga. Båda dessa variabler visade ett bättre behandlingsresultat vid vårdcentraler med etablerad astmamottagning, jämfört med övriga enheter [13]. Någon kartläggning av KOL- vården i Östergötland jämförbar med den som ovan beskrivits avseende astma, har inte genomförts. I takt med att intresset för KOL har ökat och allt fler patienter diagnosticerats, har dock de befintliga astmamottagningarna efterhand kommit att byggas ut till att vara kombinerade astma/kol- mottagningar. Socialstyrelsens riktlinjer För att omhändertagandet av patienter med astma respektive KOL ska hålla så hög och jämn nivå som möjligt har SoS utarbetat riktlinjer för vård av astma och KOL [2]. Dessa nationella riktlinjer publicerades år 2004, och innehåller förslag till kvalitetsindikatorer för såväl sjukhusvård som primärvård. I rapporten används uttrycken strukturkvalitet, vilket innebär förutsättningarna för att bedriva en vård av god kvalitet, och processkvalitet som syftar på de åtgärder och prestationer som genomförs för att åstadkomma en god vård. Då det gäller strukturvariabler för KOL inom sjukhusbaserad lungmedicinsk/invärtesmedicinsk specialistvård beskrivs i riktlinjerna några av de kvalitetsindikatorer som föreslås i det nationella vårdprogrammet för 3

10 KOL [6]. Dessa är förekomst av lokalt/regionalt vårdprogram för KOL, tillgång till spirometer på enheten, förekomst av rökavvänjningsprogram på egen enhet och förekomst av KOL- rehabiliteringsprogram. För astma finns ingen motsvarande uppställning av strukturvariabler för sjukhusvård, men några variabler som omnämns är tillgång till specialutbildad sjuksköterska vid mottagningen, möjlighet att ge patientundervisning och möjlighet att ge specifik immunoterapi. Som indikatorer på strukturkvalitet för astma i primärvården föreslår SoS förekomst av speciell mottagning för astmapatienter på vårdcentralen/enheten, samt tillgång till spirometer, nebulisator och pulsoxymeter [2]. I riktlinjerna refereras till rekommendationer från Svensk Förening för Allmänmedicins (SFAM) nätverk för astma- och allergiintresserade läkare, som föreslår följande kriterier för en fullvärdig astmamottagning i primärvården. Skall ledas av specialutbildad sjuksköterska Skall ha en verksamhetsansvarig läkare Skall vara utrustad med spirometer Skall genomföra strukturerade utredningar Skall ge patientundervisning Skall ha en tidsbeställd mottagning Tidsmässigt föreslår SFAMs nätverk 0,5 sjukskötersketimmar per 1000 invånare och vecka som ett minimum för att astmamottagningen ska betraktas som fullvärdig [14]. Som mått på processkvalitet för astma föreslås i riktlinjerna mätningar av andel patienter med utförd lungfunktionsmätning, redovisad tobaksanamnes och utförd allergiutredning, avseende nydiagnosticerade patienter [2]. Andra mått som föreslås är andel av totala antalet astmapatienter som kommer på återbesök under en given tidsperiod, andel utförda PEF- respektive spirometriundersökningar av de patienter som varit på kontroll, och andel patienter med redovisad tobaksanamnes [2]. Som indikatorer på strukturkvalitet för KOL i primärvården föreslår SoS förekomst av speciell mottagning för KOL- patienter på vårdcentralen eller enheten, tillgång till spirometer, nebulisator och pulsoxymeter [2]. Mått på processkvalitet som föreslås bland nydiagnosticerade är registrering av andel patienter med utförd spirometri med reversibilitetstest under en given tidsperiod, och andel patienter med redovisad tobaksanamnes under en given tidsperiod. 4

11 Andra föreslagna kvalitetsindikatorer är andel av det totala antalet patienter med svår/medelsvår KOL som kontrolleras under en given tidsperiod, och andel av dessa som genomgått spirometri, fått pulsoxymetri utförd, fått viktkontroll utförd, och andel som vaccinerats mot influensa. För de patienter som röker föreslås mätning av andelen patienter som fått information och råd om rökstopp under en given tidsperiod [2]. Ett mått på resultatkvalitet kan enligt SoS vara andel icke-rökare av antalet patienter med KOL [2]. Syfte Syftet med föreliggande studie var att kartlägga omhändertagandet av astma- och KOL- patienter i Östergötland i förhållande till SoS riktlinjer. För sjukhusvård och primärvård kartlägga strukturuppfyllelsen och för primärvård utvärdera om uppfyllelse i struktur innebär högre processkvalitet samt påvisa eventuella kvalitetsskillnader inom länet. Frågeställningar I vilken mån uppfylls SoS föreslagna strukturvariabler inom astma/kol- vården i Östergötland? Hur ser omhändertagandet inom primärvården ut avseende de processvariabler som SoS föreslår i sina riktlinjer? Framkommer det några skillnader mellan länsdelarna avseende primärvårdens omhändertagande av patientgruppen? Metod I början av år 2006 genomfördes en enkätundersökning omfattande de sjukhuskliniker som handlägger astma- och KOL- patienter i Östergötland och samtliga vårdcentraler i länet. De frågor som ställdes var grundade på SoS riktlinjer och gällde de strukturella förutsättningar för astma/kol- vården som fanns på enheten. Frågorna kartlade tillgång till teknisk utrustning, avsatt sjukskötersketid för astma/kol- mottagning och personalens utbildningsnivå (Bilaga 1, 2). Enkätundersökningen genomfördes med hjälp av enkätverktyget Leo (Publech Survey 5.6) och skickades via e-post till verksamhetschefen vid respektive enhet. De enheter som inte inlämnat svar inom angiven tid kontaktades per telefon 5

12 och fick svara muntligt på frågorna. Uppgifterna från sjukhusvården inhämtades från sju kliniker varav samtliga handlade astmapatienter, fem handlade KOL-patienter. De i studien ingående sjukhusklinikerna var: Medicinkliniken, Lasarettet i Motala Lungmedicinska kliniken Linköping Medicinkliniken Vrinnevisjukhuset Norrköping Barnkliniken Vrinnevisjukhuset Norrköping (endast astma) Närsjukvården Finspång Barn- och Ungdomskliniken Linköping, Motala (endast astma) Allergicentrum i Östergötland Som nästa steg i kartläggningen genomfördes en journalgranskning där samtliga vårdcentraler uppmanades deltaga. Journalgranskningen utfördes retrospektivt och omfattade åren Två versioner av journalgranskningsformulär utarbetades, ett för astma och ett för KOL (Bilaga 3, 4). Som utgångspunkt för frågorna användes de kvalitetsindikatorer avseende processkvalitet i astma/kol- vården som SoS presenterar i sina riktlinjer, och som refererats i bakgrunden [2]. Journalgranskningen kompletterades med ett enkätformulär med frågor om antal patienter med respektive diagnos och om huruvida barn med astma handlades vid vårdcentralen (Bilaga 5). De statistikuppgifter som krävdes för att besvara frågorna söktes ur respektive vårdcentrals egen databas, enligt ett formulär som tillhandahölls från de ansvariga för undersökningen. För att kunna beräkna en vårdcentralsprevalens (patienter kända vid vårdcentral) för respektive sjukdom vid de olika enheterna gjordes en sökning i vårdcentralens databas. Det antal individer som under tidsperioden sökt läkare vid vårdcentralen med diagnos astma (J45-P) respektive KOL (J44-) ställdes sedan i förhållande till antalet listade patienter vid vårdcentralen och en vårdcentralsprevalens för respektive sjukdom beräknades. Uppgift om antal listade hämtades från landstingets statistik för år Samtliga patienter med astma- respektive KOL- diagnos som haft kontakt med vårdcentralen under identifierades genom sökning i databasen. Antalet journaler som granskades vid varje enhet räknades fram utifrån antalet listade på vårdcentralen, så att det totala antalet ansågs tillräckligt. En styrkeberäkning genomfördes för att fastställa hur många journaler som behövde granskas. Minsta antal journaler per sjukdomsgrupp, beräknades till 500 stycken. (Signifikansnivå p<0,05, styrka 80 procent). Vidare gjordes en justering så att ingen mottagning skulle granska mindre än 10 journaler per sjukdomsgrupp. Lika antal astmaoch KOL-journaler granskades. Totalt skickades 1052 ( ) jour- 6

13 nalgranskningsformulär ut, fördelat på 41 vårdcentraler, antal i förhållande till antalet listade vid respektive vårdcentral. Orsaken till att inte samtliga vårdcentraler ingick är att en av vårdcentralerna i Östergötland vid årsskiftet 2005/2006 övergick från privat organisation till landstinget. Det innebar att den nya, landstingsdrivna verksamheten inte hade tillgång till den privata vårdcentralens journaluppgifter. Urval Endast individer födda 1985 eller tidigare valdes att ingå i studien. Vid varje vårdcentral utföll patienterna på en lista i åldersordning. Från denna lista valdes var x:te individ så att önskat antal uppnåddes (x står för en vårdcentralsspecifik siffra, beroende av det totala antalet individer). Genomförande av journalgranskningen Journalgranskningen utfördes av astma/kol- sjuksköterska eller läkare på respektive vårdcentral. Några vårdcentraler ansåg sig inte ha tillräckliga resurser för att själva utföra granskningen. Dessa erbjöds stöd från arbetsgruppen genom att den sjukgymnast som arbetade med att genomföra undersökningen, och som själv har erfarenhet av att arbeta i journalsystemet BMS, besökte vårdcentralen och genomförde granskningen. De efterfrågade uppgifterna söktes huvudsakligen bland läkaranteckningar och anteckningarna från astma/kol- mottagningen. Även anteckningar från sjukgymnast, dietist och sjuksköterska konsulterades i förekommande fall. Inga personuppgifter infördes i journalgranskningsformulären. Undersökningsledaren fanns hela tiden tillgänglig för att ge stöd om det uppstod svårigheter för de personer som utförde journalgranskningen. Bearbetning av materialet Det insamlade materialet bearbetades i statistikprogrammet SPSS (version 14.0). De jämförande analyserna utfördes med hjälp av dubbelsidigt t-test. För att en uppmätt skillnad skulle anses vara signifikant gällde att p < 0,05. Korrelation har beräknats enligt Pearson. Ett mått på strukturkvalitet som används i resultatredovisningen är uppfylld tid för astma/kol-mottagning. SFAM:s rekommendation är 0,5 timma per vecka per 1000 listade för en astmamottagning. Då de mottagningar vi vänt oss till handlägger både astma- och KOL-patienter dubblerades tiden. Således betraktades 1 timma per vecka per 1000 listade patienter som uppfylld tid för astma/kol-mottagning. 7

14 I resultatredovisningen förekommer de båda begreppen astmamottagning respektive KOL- mottagning. Någon sådan distinktion finns dock inte i praktiken, utan de sjuksköterskeledda mottagningar som finns på samtliga vårdcentraler är kombinerade astma- och KOL- mottagningar. En fråga i journalgranskningsformuläret för astma gällde om patienterna genomgått allergiutredning, med vilket avsågs utredning med specifika tester. Vid bearbetning av materialet framkom att denna fråga uppfattats olika av de personer som gjort journalgranskningen. En del granskare tycks ha uppfattat att frågan gällde allergianamnes, det vill säga att patienten tillfrågats om förekomst av allergi, varför svaren inte kan anses ge en rättvis bild. Denna fråga redovisas därför inte i resultatdelen. Etiska överväganden Denna studie har genomförts som ett led i landstingsledningens arbete för att i Östergötland införa de nationella riktlinjerna för vård av patienter med astma- och KOL- sjukdom. I den styrgrupp som tillsatts för uppdraget ingår centrumcheferna för berörda sjukhuskliniker och de tre närsjukvårdsdirektörerna i respektive länsdel. Primärvårdscheferna i respektive länsdel har givit sitt godkännande, och information har gått ut till samtliga vårdcentralschefer. Uppgifter på individnivå har inhämtats från respektive vårdcentrals journalsystem. Samtliga uppgifter som lämnat vårdcentralen har varit avidentifierade, och kan inte kopplas till enskild patient. De uppgifter som efterfrågats har enbart berört omhändertagandet av patienten, det vill säga vårdenhetens insatser. Inga uppgifter om patientstatus eller behandlingsresultat har efterfrågats. Undersökningen kan med utgångspunkt i ovanstående ses som en kvalitetsuppföljning på vårdcentralsnivå, och någon prövning i etisk nämnd har därmed inte ansetts vara befogad. Detta beslut förankrades hos Lars- Åke Pettersson, informationssäkerhetschef i landstinget i Östergötland, innan datainsamlingen påbörjades. 8

15 Resultat Bortfall Strukturkartläggningen omfattade sju sjukhuskliniker och samtliga 42 vårdcentraler i Östergötland. Svar inkom från alla enheter. Processkartläggningen omfattade 41 vårdcentraler. Svar inkom från 39 vårdcentraler, bortfall fem procent. Utskickade journalgranskningsformulär var 1052 (526 astmaformulär, 526 KOL- formulär) varav 1008 lämnades in, av dessa var det 11 som inte var ifyllda, vilket ger ett totalt bortfall på fem procent. Totalt antal inlämnade, ifyllda formulär blev slutligen 997, 497 astmaformulär och 500 KOL- formulär. Deskriptiv analys I SoS riktlinjer finns inga preciserade kvalitetsindikatorer gällande struktur för astmapatienter inom sjukhusvården, men några viktiga strukturmått nämns ändå i dokumentet, varför dessa tagits med i studien och presenteras nedan, se tabell 1. Tabell 1. Uppfyllda kvalitetsmått för struktur gällande astmavård vid sjukhusklinikerna i Östergötland. Strukturvariabel Ja Andel n=7 Vårdprogram astma Specialutbildad mottagningssjuksköterska 6 86 Patientundervisning Specifik immunoterapi (SIT) Specifik immunoterapi (SIT)= allergivaccination De resurser, med utgångspunkt i de av SoS föreslagna kvalitetsindikatorerna, som fanns att tillgå för KOL-patienter presenteras på följande sida. Det visade sig att kvaliteten inom sjukhusvården för KOL- patienter var väl uppfylld, se tabell 2. 9

16 Tabell 2. Uppfyllda kvalitetsindikatorer avseende struktur för KOL vid sjukhusklinikerna i Östergötland. Strukturvariabel Ja Andel n=5 Vårdprogram KOL Spirometer Rökavvänjning Rehabiliteringsprogram KOL Specialutbildat mottagningssjuksköterska 4 80 Patientundervisning 4 80 Fysisk träning för KOL-patienter 3 60 I följande tabell framgår hur astma/kol- mottagningarna i primärvården arbetade, och vilka resurser avseende personal och teknisk utrustning som fanns att tillgå. Det visade sig att strukturmåtten i allmänhet var väl uppfyllda, dock saknade ett par enheter nebulisator. Vidare uppfyllde knappt hälften av mottagningarna den rekommenderade tiden för astma/kol- mottagning, och en tredjedel hade ingen tidsbeställd mottagning, se tabell 3. Tabell 3. Uppfyllda strukturvariabler inom astma/kol- vården vid vårdcentralerna i Östergötland. Strukturvariabel Ja n=42 Andel Specialmottagning för astma/kol- patienter Spirometer Nebulisator Pulsoxymeter Specialutbildad sjuksköterska Sjuksköterska med poängsatt utb inom området Astmaansvarig läkare Strukturerade utredningar Patientundervisning Tidsbeställd mottagning Mottagningstid > 1tim/vecka/1000 listade Tillgång till sjukgymnast Tillgång till dietist Möjlighet att ge rökavvänjningsstöd I strukturenkäten ingick en fråga om hur många timmar per vecka varje vårdcentral avsatt för astma/kol- mottagning. Utifrån dessa uppgifter och med kännedom om antalet listade vid varje vårdcentral kunde mottagningstid per vecka per 1000 listade individer räknas ut. Variationen var stor mellan vårdcentralerna med en spridning från 0,3 timmar per vecka till 3,5 timmar per vecka. Spridningen illustreras i nedanstående figur (fig 1). 10

17 Tim/v Serie Vårdcentral Figur 1. Tid i timmar per vecka per 1000 listade för astma/kol-mottagning, fördelat på de olika vårdcentralerna. I det följande redovisas resultatet från de 39 vårdcentraler som ingick i processkartläggningen. Andelen vårdcentraler som uppfyllde tidsaspekten för astma/kol-mottagning, minst en timma per vecka per 1000 listade, var 51 procent. Två av de variabler som undersöktes var vårdcentralsprevalens för de båda sjukdomarna och andel av de vid enheten kända patienterna som haft kontakt med vårdcentralen under en tvåårsperiod. Det visade sig föreligga stora skillnader mellan de olika enheterna avseende vårdcentralsprevalens. För astma var medelvärdet 4,6 procent, med en spridning från 1,7 procent till 12,4 procent. För KOL noterades ett medelvärde på 1,6 procent, och en spridning från 0,5 procent till 6,7 procent. Vårdcentraler med en hög prevalens för astma hade också en hög prevalens för KOL, vilket redovisas under rubriken jämförande analyser. Astma Totalt antal astmapatienter som haft kontakt med vårdcentralerna under tidsperioden var individer. Antalet granskade journaler var 497 stycken, vilket utgjorde 2,8 procent av den vid vårdcentralerna kända patientgruppen i länet. I följande tabell illustreras fördelningen av besök vid vårdcentralen och eventuella akutbesök vid annan enhet, se tabell 4. Fem procent av patienterna (24 individer) hade inte besökt vårdcentralen, utan endast förekommit som till exempel telefonkontakt. Med nybesök menas första gången patienten besökt respektive mottagning med anledning av den aktuella diagnosen. 11

18 Tabell 4. Besökstyp och andel av patienterna som besökt läkar- eller astmamottagning,, eller sökt akut vid annan enhet. Tomma fält innebär att denna uppgift inte efterfrågades i granskningen. Mottagning Nb n= 497 Åb n= 497 Ab n= 497 Nb/Åb eller Ab n= 497 Läkarmottagning Astmamottagning Läkar- eller astmamottagning Annan enhet 5 Nb= Nybesök, Åb= Återbesök, Ab= Akutbesök Något besök vid antingen läkar- eller astma- mottagning De individer som enbart gjort akutbesök, det vill säga inga planerade besök, vid läkar- eller astmamottagning, utgjorde 19 procent av patienterna. De åtgärder som genomfördes vid olika typer av besök på respektive mottagning redovisas i tabellen 5. Det visade sig att 67 procent av patienterna genomgått någon form av lungfunktionsmätning vid något besök under tidsperioden. Spirometrier utfördes företrädesvis vid astmamottagningarna, se tabell 5. Antalet patienter, som hade fått sin astmadiagnos under åren var 102 individer, vilket utgör 20 procent av det totala antalet. En översikt visar i vilken mån lungfunktionsmätningar utförts och tobaksanamnes registrerats på nydiagnosticerade patienter, se tabell 5. Tabell 5. Åtgärd (processvariabel) vid besök av olika typ, andel av de individer som gjort respektive typ av besök på läkar- eller astmamottagning. Tomma fält innebär att denna uppgift inte efterfrågades i granskningen. Processvariabel Nb Lm n=80 Åb Lm n=246 Nb Am n=132 Åb Am n=149 Lm eller Am n= 477 Nd n=102 PEF Spirometri PEF eller spirometri Tobaksanamnes Nb Lm= Nybesök Läkarmottagning, Åb Lm= Återbesök Läkarmottagning, Nb Am= Nybesök Astmamottagning, Åb Am= Återbesök Astmamottagning, Nd= Nydiagnostiserade Patienternas rökvanor fanns dokumenterade i 60 procent av journalerna. Där uppgift fanns om rökning (299 journaler) var 78 procent icke rökare (aldrig rökt eller slutat röka), 22 procent rökte (ibland eller regelbundet). 12

19 Rökstoppsråd gavs någon gång under tvåårsperioden till 37 procent av de patienter som enligt journalen var rökare, medan 19 procent av rökarna någon gång erbjudits rökavvänjningsstöd. Två individer (0,4 procent) i materialet hade enligt journalen kontakt med sjukgymnast på grund av sin astma någon gång under tidsperioden. KOL Totalt antal KOL- patienter som haft kontakt med vårdcentralerna under tidsperioden var 6026 individer. Femhundra journaler har granskats, vilket utgör 8,3 procent av de vid länets vårdcentraler kända KOL- patienterna. Det totala antalet patienter redovisas i tabell 6, uppdelat på besökstyp. Med nybesök menas första gången patienten sökte respektive mottagning med anledning av den aktuella diagnosen. Tre procent av patienterna har inte besökt vårdcentralen, utan endast förekommit som till exempel telefonkontakt. Tabell 6. Besökstyp och andel av patienterna som någon gång besökt läkareller KOL- mottagning, eller sökt akut vid annan enhet. Tomma fält innebär att denna uppgift inte efterfrågades i granskningen. Mottagning Nb n= 500 Åb n= 500 Ab n= 500 Nb/Åb eller Ab n= 500 Läkarmottagning KOL- mottagning Läkar- eller KOLmottagning Annan enhet 12 Nb= Nybesök, Åb= Återbesök, Ab= Akutbesök Något besök vid antingen läkar- eller KOL- mottagning Tolv procent av patienterna hade inte gjort några planerade besök vid vårdcentralen, utan fanns enbart registrerade som akutbesök. De åtgärder som utförts vid olika typer av besök på respektive mottagning redovisas nedan. Som framgår av tabellen har knappt hälften av patienterna genomgått spirometri under tidsperioden, se tabell 7. I tabellen redovisas också i vilken grad lungfunktionsmätning och pulsoxymetri utfördes samt om tobaksanamnes registrerades, på de 141 individer (28 procent av det totala antalet) som fick sin KOL- diagnos under tidsperioden 13

20 Tabell 7. Åtgärd (processvariabel) vid besök av olika typ, andel av de individer som gjort respektive typ av besök på läkar- eller KOLmottagning. Tomma fält innebär att denna uppgift inte efterfrågades i granskningen. Processvariabel Nb Lm n=98 Åb Lm n=316 Nb Km n=140 Åb Km n=167 Lm eller Km n= 484 Nd n= 141 Spirometri Rev.test Tobaksanamnes Pulsoxymetri Vikt BMI Nb Lm= Nybesök Läkarmottagning, Åb Lm= Återbesök Läkarmottagning, Nb Km= Nybesök KOL- mottagning, Åb Km= Återbesök KOL- mottagning, Nd= Nydiagnostiserade Uppgifter om kontakt med sjukgymnast respektive dietist visade att tre procent av patienterna träffat sjukgymnast med anledning av sin KOLsjukdom, medan fyra procent haft kontakt med dietist. Andelen patienter som under tidsperioden någon gång vaccinerats mot influensa uppgick till 52 procent. Vid genomgång av hela journalen fanns anteckning om rökvanor för 82 procent av patienterna. Tobaksanamnes under den granskade tvåårsperioden förekom i lägre grad, se tabell 7. Där uppgift fanns om rökning (408 journaler) var 56 procent icke rökare (aldrig rökt eller slutat röka), 44 procent rökte (ibland eller regelbundet). Av de patienter som enligt journalen var rökare fick 47 procent någon gång under tvåårsperioden rådet att sluta röka, och 30 procent av rökarna erbjöds någon gång rökavvänjningsstöd. Jämförande analyser Korrelationsanalyser genomfördes i de fall då ett samband mellan olika variabler kunde förväntas föreligga. En sådan var vårdcentralsprevalens för astma respektive KOL. Det visade sig att vårdcentraler med en hög prevalens för astma också hade en hög prevalens för KOL. Här fanns en statistiskt säkerställd korrelation (p< 0,01). En korrelationsanalys genomfördes också avseende den tid per vecka per 1000 listade som avsätts för astma/kol- mottagning (tid/listad), i förhållande till antal listade, vilket är ett mått på vårdcentralens storlek. Här kunde ingen statistiskt signifikant korrelation påvisas (p=0,172). 14

21 En annan korrelationsfaktor som prövades var i vilken mån barn med astma kontrollerades vid vårdcentralen, i förhållande till tid/listad. Inte heller här kunde någon signifikant korrelation påvisas (p=0,481). Den tid/listad som avsattes för astma/kol- mottagning var inte heller signifikant korrelerad till prevalensen av astma eller KOL vid respektive vårdcentral (p>0,5). Även sambandet mellan tid/listad och andelen patienter med utförd lungfunktionsmätning prövades. Här fanns en signifikant korrelation mellan andel patienter med utförd spirometri och tid/listad avseende såväl patienter med astma (p< 0,01) som patienter med KOL (p< 0,01). De tre länsdelarna i Östergötland har jämförts med varandra avseende de kvalitetsindikatorer som undersökts. I det följande redovisas, på länsdelsnivå, vårdcentralsprevalens avseende astma/kol och hur stor andel av vårdcentralerna som uppfyller tidsaspekten för astma/kolmottagning. Avseende vårdcentralsprevalens förelåg inga signifikanta skillnader mellan länsdelarna, se tabell 8. Tabell 8. Vårdcentralsprevalens och andel av vårdcentralerna vars astma/kolmottagning uppfyllde tidsaspekten, uppdelat på länsdel. NSV n=10 (min-max) NSC n=14 (min-max) NSÖ n=15 (min-max) Totalt n=39 (min-max) Prevalens astma 4,9 (2,1-11,1) 4,8 (2,5-12,4) 4,3 (1,7-7,7) 4,6 (1,7-12,4) Prevalens KOL 2,0 (0,8-6,7) 1,3 (0,5-3,8) 1,5 (0,8-3,5) 1,6 (0,5-6,7) Uppfylld tidsaspekt NSV= Närsjukvården i västra länsdelen, NSC= Närsjukvården i centrala länsdelen, NSÖ= Närsjukvården i östra länsdelen De totalt 997 ifyllda journalgranskningsformulären fördelade sig på sjukdomsgrupp och länsdel enligt nedanstående, se tabell 9. Tabell 9. Inkomna formulär, fördelade på länsdel och sjukdomsgrupp. Länsdel Antal astma Antal KOL NSV NSC NSÖ Totalt NSV= Närsjukvården Västra Östergötland, NSC= Närsjukvården Centrala Östergötland NSÖ= Närsjukvården Östra Östergötland 15

22 Astma Processvariabler avseende astma som jämfördes mellan länsdelarna var andel av patienterna som genomfört lungfunktionsmätning, andel av journalerna som innehöll tobaksanamnes och antalet akutbesök på vårdcentralen. Dessutom jämfördes hur stor del av patienterna som enbart gjort akutbesök och hur stor andel av patienterna som någon gång besökt astmamottagningen. Västra länsdelen hade signifikant högre andel utförda PEF- mätningar, spirometrier och journaler med tobaksanamnes än såväl östra som centrala länsdelen. Andelen patienter som fick utföra PEF eller spirometri var signifikant högre i västra länsdelen än i centrala. Det var också en signifikant högre andel patienter som besökte astmamottagningen i väster, jämfört med de övriga länsdelarna, se tabell 10. Tabell 10. Skillnader mellan länsdelarna avseende respektive åtgärd och avseende andel som besökt astmamottagning. Åtgärd NSV NSC NSÖ PEF * ns Spirometri ns ** PEF eller spirometri ns * * ** ns Tobaksanamnes ns *** Besök astmamott ** ns *** ** NSV= Närsjukvården Västra Östergötland *= P< 0.05, **= P< 0.01, ***= P< NSC= Närsjukvården Centrala Östergötland ns= icke signifikant NSÖ= Närsjukvården Östra Östergötland Antalet akutbesök per patient vid vårdcentralerna var i genomsnitt 0,58. Inga signifikanta skillnader mellan länsdelarna kunde påvisas. Den andel av patienterna som någon gång sökt vårdcentralen akut var för västra länsdelen 33 procent, för centrala 44 procent och för östra 38 16

23 procent. Skillnaden mellan västra och centrala länsdelen var statistiskt signifikant (p< 0,05). Andelen patienter som under tidsperioden aldrig gjort något planerat besök, utan enbart gjort akutbesök vid vårdcentralen, var högst i centrala länsdelen, 23 procent av patienterna. I öster gjorde 19 procent enbart akutbesök och i väster var siffran12 procent. Skillnaden mellan västra och centrala länsdelen var statistiskt signifikant (p< 0,05). KOL För patientgruppen med KOL jämfördes processvariabler rörande bland annat lungfunktionsmätning, tobaksanamnes, pulsoxymetri och viktkontroll, mellan länsdelarna. Resultatet visade att andelen spirometrier var signifikant högre i västra länsdelen än i centrala respektive östra. Mellan centrala och östra länsdelarna kunde inga signifikanta skillnader påvisas, se tabell 11. Avseende vaccinationer hade västra länsdelen signifikant högre andel patienter som vaccinerats än östra. Större andel av patienterna i väster besökte KOL-mottagningen, i förhållande till såväl centrala som östra länsdelen. Även här var skillnaden signifikant, se tabell 11. Andelen patienter som enbart gjort akutbesök vid vårdcentralen skilde sig inte signifikant mellan länsdelarna. I väster var siffran 14 procent, i centrala länsdelen 10 procent och i öster 12 procent. Då det gäller antal akutbesök vid vårdcentralerna, i genomsnitt 0,85 besök per patient, framkom inga signifikanta skillnader. Den andel av patienterna som någon gång sökt vårdcentralen akut var för västra länsdelen 39 procent, för centrala 42 procent och för östra länsdelen 38 procent. Skillnaderna var inte signifikanta. 17

24 Tabell 11. Skillnader mellan länsdelarna avseende respektive åtgärd och avseende andel som besökt KOL- mott. Åtgärd NSV NSC NSÖ Spirometri * ns ** Reversibilitetstest ns ns ns Pulsoxymetri ns ns ns Tobaksanamnes ns ns ns Viktkontroll ns ns ns Vaccination ns ns * Besök KOL-mott * ns * NSV= Närsjukvården Västra Östergötland *= P< 0.05, **= P< 0.01, ***= P< NSC= Närsjukvården Centrala Östergötland ns= icke signifikant NSÖ= Närsjukvården Östra Östergötland 18

25 Diskussion För att patienter med astma- eller KOL- sjukdom ska omhändertas optimalt inom sjukvården är det viktigt att såväl struktur som process inom verksamheten håller hög och jämn kvalitet. Kvaliteten i vården mäts med hjälp av olika former av kvalitetsuppföljningar, såväl lokalt på respektive enhet, som på länsnivå. Denna studie har kartlagt struktur- och processvariabler inom astma/kol- vården i Östergötland. Den genomförda processkartläggningen omfattar endast primärvård, medan strukturkartläggningen omfattar både primär- och sjukhusvård. Med de resurser som fanns till förfogande ansågs det inte genomförbart att i detta skede kartlägga processen även inom sjukhusvården. De journalsystem som i dag används inom primärvården är uppbyggda på ett, inte identiskt, men ändå jämförbart sätt, vilket gjorde att en journalgranskning kunde genomföras utan att arbetsinsatsen behövde bli alltför stor. Förhoppningsvis kommer en liknande kartläggning av sjukhusvården att möjliggöras längre fram. Ett annan ämne för fortsatta studier kan vara att studera resultatkvaliteten, för att på det sättet även kartlägga patienternas upplevelser av vården, vilket är en viktig aspekt att beakta. Inte heller detta har varit möjligt inom ramen för denna studie. Uppfyllelse av strukturvariabler Strukturkartläggningen omfattar samtliga enheter som handlägger astmaoch KOL- patienter i Östergötland och får därmed anses vara heltäckande. Resultatet visar att strukturen är väl uppfylld. Avseende KOL inom sjukhusvården är det bara fysisk träning för KOL- patienter som saknas på mer än en enhet. Då det gäller astma är det en av sju enheter som inte har en specialutbildad sjuksköterska, medan övriga uppfyller samtliga strukturvariabler. Även inom primärvården noteras en god uppfyllelse avseende de strukturvariabler SoS lyfter fram. Samtliga vårdcentraler har en specialmottagning för astma/kol- patienter, de är väl försedda vad gäller den tekniska utrustningen och det finns en ansvarig läkare. En strukturerad astmamottagning inom primärvården kan, även om det vetenskapliga underlaget för detta ännu är bristfälligt, ha gynnsam effekt på astmapatienternas symtom, akutbesök och sjukskrivningar. Detta påpekas i den systematiska kunskapssammanställning av behandling av astma och KOL som publicerades år 2000 av Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering [15]. Ett intressant resultat av kartläggningen är den stora variationen mellan vårdcentralerna i länet avseende den tid som avsätts för astma/kol- 19

26 mottagning. Med en spridning från 0,3 till 3,5 timmar per vecka per 1000 listade är det inte sannolikt att invånarna inom de olika vårdcentralernas upptagningsområden kan erbjudas ett likvärdigt omhändertagande. En förklaring till den stora spridningen skulle kunna vara vårdcentralernas storlek, men det visar sig inte finnas någon korrelation mellan antal listade och tid per listad. Inte heller tycks det faktum att vissa vårdcentraler handlägger barn i större utsträckning än andra, ha någon direkt korrelation till den tid som avsätts för astma/kol- mottagning. Orsaken till den stora spridningen går därmed inte att utläsa ur undersökningsresultaten, utan har sannolikt att göra med organisatoriska prioriteringar lokalt. I linje med landstingets strävan efter likvärdig vård över länet bör denna skillnad uppmärksammas och åtgärdas inom ramen för det fortsatta kvalitetssäkringsarbetet. Positivt i sammanhanget är att den andel vårdcentraler som kan anses ha uppfylld tid för astmamottagning i dag uppgår till 48 procent, från att vid förra kartläggningen år 1996 [13] ha varit endast 18 procent. En annan påtaglig skillnad mellan vårdcentralerna är den stora spridningen i prevalens. Här ska omigen noteras att vi inte i detta fall talar om en befolkningsprevalens för de aktuella sjukdomarna, utan en prevalens beräknad utifrån antalet kända individer med respektive diagnos i förhållande till antalet listade vid vårdcentralen. Här skiljer sig siffrorna för patientgruppen med astma från 1,7 procent till 12,4 procent, medan befolkningsprevalensen i riket beräknas till åtta procent [3]. Vårdcentralsprevalensen för KOL uppvisar i denna studie en spridning från 0,5 till 6,7 procent. Befolkningsprevalensen för KOL beräknas till mellan fyra och 10 procent, beroende på ålder och diagnoskriterier [16]. Det är rimligt att anta att det finns faktiska variationer mellan de olika vårdcentralernas upptagningsområden, då vissa vårdcentraler är belägna i storstadsområden, medan andra har patienter företrädesvis boende i glesbygd. Sociala skillnader mellan olika områden förekommer också, och då det är känt att rökning förekommer mer frekvent i vissa sociala grupper har detta med stor säkerhet betydelse för KOL- prevalensen, liksom även variationer i åldersstruktur i olika delar av länet [17]. De uppmätta skillnaderna är dock alltför stora för att förklaras med en faktisk variation i prevalens, utan talar för skillnader i upptäckt och diagnossättning beroende på vilken vårdcentral patienten tillhör. En orsak skulle kunna vara att det på vissa vårdcentraler finns enskilda läkare med ett stort intresse för lungsjukdomar, och att man av den anledningen diagnosticerar flera sjukdomsfall. Ett faktum som talar för detta är att det finns en signifikant korrelation mellan hög vårdcentralsprevalens för astma och hög prevalens för KOL, vilket tyder på att den som är observant och utreder lungsjukdomar metodiskt, finner såväl astma- som KOL- patienter i högre grad. Det kan vara rimligt att anta att den tid vårdcentralen avsätter för astmamottagning i förhållande till antalet listade också skulle ha betydelse för prevalensen, då de utredningar som görs vid astma/kol- mottagningarna ger ett värdefullt 20

27 stöd i diagnossättningen. Någon sådan korrelation har dock inte kunnat påvisas. Den stora spridningen i vårdcentralsprevalens talar för såväl under- som överdiagnosticering av sjukdomarna, vilket får konsekvenser för såväl patienter som samhälle. Överdiagnosticering kan leda till omotiverad behandling, medan patienter som inte får diagnos går miste om den vård de borde fått. Sett ur ett länsperspektiv, med likvärdig vård som mål, finns utifrån resultaten av denna studie goda skäl att utveckla kvalitetsarbetet lokalt, även avseende diagnosticering av de båda sjukdomarna. Uppfyllelse av processvariabler Resultatet av kartläggningen av processvariabler ger en översiktlig och, med tanke på materialets omfattning, i stort sett heltäckande bild av det icke faramakologiska omhändertagandet av patienter med astma respektive KOL vid vårdcentralerna i Östergötland. Den farmakologiska behandlingen av patienter i de aktuella sjukdomsgrupperna utvecklas kontinuerligt. Någon fördjupning i detta område har inte gjorts i samband med kartläggningen. En viktig förutsättning för korrekt farmakologisk behandling är dock att lungfunktionsmätningar utförs kontinuerligt, till exempel med spirometri. I en artikel som fokuserar på implementering av riktlinjer för astma och KOL understryks vikten av att använda spirometri som verktyg för att sätta rätt diagnos och därmed kunna ge adekvat behandling [18]. Föreliggande undersökning visar att en tredjedel av astmapatienterna under den studerade tvåårsperioden inte vid något tillfälle genomgick lungfunktionsmätning med spirometri eller PEF. Detta gäller även en stor del av de nydiagnosticerade astmapatienterna, vilket är anmärkningsvärt. Liknande resultat registreras för patienterna med KOL, där knappt hälften under den studerade perioden genomgick spirometri, och reversibilitetstest inte utfördes på mer än en fjärdedel av individerna. Även för en stor del av patienterna med nydiagnosticerad KOL saknas uppgift om utförd spirometri eller reversibilitetstest. Således är det en påtagligt stor del av patienterna som, enligt journalen, under tidsperioden inte genomgått någon form av lungfunktionsmätning. Ett mycket tydligt resultat av kartläggningen är att lungfunktionsmätningar genomförs oftare i samband med besök vid astma/kolmottagning än vid läkarbesöken. Detta visar att en fungerande astma/ KOL- mottagning är ett värdefullt komplement i omhändertagandet av dessa patienter. Trots det är det bara cirka hälften av patienterna som besökt astma/kol- mottagningen under tidsperioden. 21

28 En annan viktig variabel som lyfts fram i SoS riktlinjer är förekomsten av tobaksanamnes i journalerna. I denna studie kontrollerades såväl om tobaksanamnes fanns registrerad i journalen under den granskade tvåårsperioden, som om journalen innehöll någon uppgift om patientens rökvanor. Det visade sig att en stor del av astmapatienternas journaler, men även påtagligt många journaler för patienter med KOL, helt saknade uppgift om rökning. Ännu färre var de journaler där tobaksanamnes fanns registrerad. Detta är anmärkningsvärt, men kan möjligen förklaras av en bristfällig dokumentation. Förhoppningsvis kommer resultatet av denna kartläggning att leda till en ökad uppmärksamhet på såväl vikten av att diskutera tobaksbruk med patienterna, som att dokumentera när så skett. Attt rökningen påverkar dessa patientgrupper på ett negativt sätt är väl dokumenterat [19, 20] och det finns även studier som visar, att en mätbar andel av rökarna slutar efter en så enkel åtgärd som ett råd om rökstopp i samband med läkarbesök [21]. Att en stor andel av patienterna med KOL och även en viss del av astmapatienterna fortfarande röker är inte särskilt förvånande. Enligt journalerna var det dock inte mer än drygt en tredjedel av de rökande astmapatienterna som någon gång under tisperioden fick rådet att sluta röka, medan knappt hälften av de rökande KOL- patienterna fick rökstoppsråd. En ännu mindre andel av patienterna i de båda grupperna fick någon gång erbjudande om rökavvänjningsstöd, trots att samtliga vårdcentraler i strukturkartläggningen uppgivit att de har möjlighet att erbjuda rökavvänjning. Även här kan en bristande journalföring vara en del av förklaringen, men det är inte osannolikt att andelen patienter som röker skulle kunna minskas med en mera offensiv hantering av problemet i samband med besök på vårdcentralen. För patienter med KOL är, som tidigare påpekats, rökstopp den viktigaste faktorn för att minska symtom och hindra progress av sjukdomen. Redan 1985 visade en forskargrupp i USA att rökstopp leder till minskade symtom hos KOL-patienter [22]. En studie från Finland, publicerad 2000 visade 7,5 års längre medianöverlevnad bland KOL- drabbade män som slutade röka, i förhållande till dem som valde att fortsätta [23]. Kartläggningen visar att en försvinnande liten del av individerna haft kontakt med sjukgymnast. En förklaring kan vara att många vårdcentraler remitterar till sjukgymnast i annan organisation, och att uppgifterna därför saknas i vårdcentralens journal. En sådan remiss borde dock resultera i ett remissvar som finns dokumenterat i patientjournalen. Mer troligt är att resultatet speglar verkligheten, vilket bör föranleda en diskussion rörande de sjukgymnastiska resurser som finns och de prioriteringar som i dag görs avseende sjukgymnastik inom primärvården i länet. Om sjukgymnasterna i högre grad ska ta sig an dessa patientgrupper finns behov av kompetensutveckling inom kåren och ökat teamarbete på vårdcentralerna. 22