Omhändertagande av patienter med Astma i Uppsala-Örebroregionen

Transkript

1 Omhändertagande av patienter med Astma i Uppsala-Örebroregionen En rapport från Praxisstudien astma/kol Karin Lisspers Björn Ställberg Christer Janson På uppdrag av Centrala Samverkansnämnden för Uppsala-Örebroregionen 13 maj 2008 Slutversion

2 Omhändertagande av patienter med astma i Uppsala-Örebroregionen En rapport från Praxisstudien astma/kol Sammanfattning Praxisstudien astma/kol har som syfte att undersöka i vilken grad sjukvården i Uppsala- Örebro regionen uppfyller Socialstyrelsens riktlinjer för omhändertagande av vuxna patienter med astma och KOL. Denna rapport avhandlar situationen för astmavården i regionen. Studien har omfattat 14 sjukhus, 56 vårdcentraler och drygt 1200 patienter med astma. Undersökningen har genomförts i tre steg: strukturenkät till vårdgivare, enkät till slumpvis utvalda patienter med astma och journalgranskning för samma patienter under perioden Tillgången till utrustning som spirometrar, pulsoximetrar och nebulisatorer för akutbehandling är god. Däremot finns brister när det gäller tillgång och utnyttjande av rökslutarstöd. Två tredjedelar av vårdcentralerna hade astma/kol-mottagningar men endast hälften av dessa uppfyllde kriterierna för godkänd astma/kol-mottagning. Trots den goda tillgången till spirometrar har hälften av patienterna inom primärvården fått diagnosen astma utan att spirometri utförts. Allergitestning utförs inte heller i tillräcklig utsträckning. Behandlingsmålet för astma är full kontroll av sjukdomen med symtomfrihet, men endast en tredjedel av patienterna uppnår detta. En betydande del av patienterna har sökt akut på grund av sin sjukdom under senaste halvåret och många har haft nattliga symtom av sin astma. Regelbunden uppföljning samt tydliga behandlingsmål skulle kunna förbättra situationen för patienterna. Undersökningen visar att det finns en god situation inom regionen vad gäller utrustning för astmavård som t.ex spirometrar, men att det finns brister vad gäller utnyttjandet av denna utrustning. Endast en tredjedel av patienterna uppnår behandlingsmålen. Ett sätt att förbättra detta är regelbunden uppföljning samt tydliga behandlingsplaner. Utökad tid för patientutbildning med god kvalitet på astma/kol-mottagningarna samt uppbyggnad och ökat utnyttjande av rökslutarstöd är också önskvärt i regionen. April Projektansvariga: Karin Lisspers, distriktsläkare, doktorand, Gagnefs vårdcentral, Dalarna och institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, allmänmedicin och klinisk epidemiologi, Uppsala universitet. Björn Ställberg, distriktsläkare, doktorand, Trosa vårdcentral, Sörmland och institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, allmänmedicin och klinisk epidemiologi, Uppsala universitet. Christer Janson, överläkare, docent, Lung- och Allergikliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala och institutionen för medicinska vetenskaper, lungmedicin och allergologi, Uppsala universitet. 2

3 Innehåll Sammanfattning... 2 Inledning... 4 Frågeställning och metod... 5 Struktur av astmavården på sjukhus... 7 Struktur av astmavården i primärvården... 8 Astma/KOL-mottagning i primärvården Patientkarakteristika Medicinering Symtom och akutbesök Rökning Lungfunktionsutredning vid diagnostik Allergiutredning och insatt behandling vid diagnostik Tobak i journalanteckningar Undersökningar vid uppföljning och sjukskrivning Åtgärder och behandling vid akutbesök Andra samtidiga sjukdomar

4 Inledning Socialstyrelsen har under år 2004 utarbetat riktlinjer för diagnostik och behandling vid astma och KOL. Syftet med Socialstyrelsens riktlinjer är att stärka patienternas möjligheter att få likvärdig och effektiv vård i alla delar av landet. I riktlinjerna finns rekommendationer, rangordnade i en skala från 1-10, som skall kunna utgöra ett stöd för sjukvårdshuvudmännens planerings- och prioriteringsarbete. Dessutom finns i riktlinjerna ett förslag till kvalitetsindikatorer för omhändertagande av astma och KOL i primärvården samt för KOL inom sjukhusbaserad specialistvård. Riktlinjerna bygger bland annat på SBUs systematiska kunskapssammanställning om behandling av astma och KOL, på de internationella riktlinjerna GINA och GOLD som delvis baseras på systematiska kunskapssammanställningar samt på det svenska nationella KOLvårdprogrammet. När nya riktlinjer utarbetas är implementeringen av dessa en viktig uppgift där ansvaret vilar både på sjukvårdshuvudmannen och den medicinska professionen. Från AIM-studien som utfördes inom Uppsala-Örebroregionen år 2000 finns sedan tidigare kunskap om hur patienten med astma mår och hur strukturen av astmavården ser ut i primärvården. Däremot saknas idag kunskap om i vilken grad omhändertagandet av patienter med astma och KOL överensstämmer med de rekommenderade prioriteringar och uppsatta kvalitetsmål som Socialstyrelsen utarbetat. Avsikten med Praxisstudien astma/kol är att jämföra riktlinjerna med den faktiskt bedrivna vården inom primär- och sjukhusvård i Uppsala-Örebroregionen. Ökad kunskap om vården av dessa sjukdomar underlättar implementeringsarbetet av riktlinjerna vilket ger ökade möjligheter till förbättrat omhändertagande för patienter med astma och KOL. I projektgruppen har förutom projektansvariga Karin Lisspers, Björn Ställberg och Christer Janson ingått representanter från primärvård och sjukhusvård från landstingen inom regionen. Dessa har varit Mats Arne, sjukgymnast, Karlstad; Synnöve Bergentz, överläkare, Lindesberg; Kristina Bröms, allmänläkare, Gävle; Mikael Hasselgren, allmänläkare, Karlstad; Gunnar Johansson, allmänläkare, docent, Uppsala; Lennart Nilholm, överläkare, Örebro; Peter Odebäck, allmänläkare, Kristinehamn; Lena Steinholtz, överläkare, Västerås; Kurt Svärdsudd, professor, Uppsala. 4

5 Frågeställning I vilken grad uppfyller sjukvårdens omhändertagande av vuxna patienter med astma och KOL Socialstyrelsens riktlinjer för dessa sjukdomar? Metod Målsättningen har varit att få ett representativt urval av patienter och vårdgivare inom både regionen och varje län. Projektet har planerats som en journalgranskningsstudie då huvudsyftet är att fokusera på de kvalitetsindikatorer som föreslås i Socialstyrelsens riktlinjer. Med nuvarande datasystem är det omöjligt att erhålla dessa uppgifter på annat sätt än genom en journalgranskningsstudie. Journaldata har kompletterats med en patientenkät som skickats samtidigt med patientinformationen och patientmedgivande. Uppgifter om mottagningarnas strukturkvalitet har besvarats via enkät till respektive mottagning. Studien har genomförts i Uppsala-Örebroregionens sju län (Sörmland, Uppsala, Gävleborg, Västmanland, Örebro, Värmland och Dalarna) i tre steg; organisationsenkät, patientenkät och journalgranskning. Åtta vårdcentraler per län, samt en medicin- och en lungklinik alternativt lungmottagning per län utvaldes slumpmässigt. Det innebär att 56 vårdcentraler och 7 medicin- och 7 lungkliniker har ingått i studien. Vårdcentraler med mindre än 3000 patienter i upptagningsområdet exkluderades. Strukturenkät För att få en uppfattning om de resurser som finns för omhändertagande av patienter med astma och KOL har vårdcentralerna och sjukhusklinikerna år 2005 besvarat en enkät om den befintliga organisationen för omhändertagande av patienter med astma och KOL. Patientenkät På varje vårdcentral/klinik upprättades en diagnoslista över samtliga aktuella patienter, år, med astma- respektive KOL-diagnos under perioden En poweranalys gjordes för att få en uppfattning om hur många patienter som behövdes i studien för att kunna göra vetenskapliga analyser. Målsättningen var att erhålla utvärderbara data från ca 1680 patienter i primärvården och ca 700 inom slutenvården med astma och KOL. Ett slumpmässigt urval av patienter utifrån diagnoslistan gjordes så att varje vårdcentral fick 15 utvärderbara patienter med astma respektive 15 patienter med KOL. Från medicin- och lungklinikerna slumpades 25 patienter från respektive diagnosgrupp. Astma-enkät En enkät skickades år 2005 till 1226 slumpvis utvalda patienter med astma på de 56 vårdcentralerna och till 499 slumpvis utvalda patienter på de 14 sjukhusen. Patientenkäten innehöll frågor om patientkaraktäristika, rökning, astmasymtom, medicinering, akutbesök, upplevd svårighetsgrad av sjukdomen samt livskvalitet. Svarsfrekvensen var 71 %. Samtidigt med frågeformuläret skickades patientinformation och en förfrågan om att få använda patienternas avidentifierade journaler i forskningssyfte. 98% av de som besvarade enkäten gav sitt skriftliga medgivande till detta. 5

6 Journalgranskning Samtliga journaler avidentifierades och kodades för patient, mottagning och län innan de lämnade respektive mottagning. Journalgranskningen har sedan genomförts efter en utförlig mall och av två sjuksköterskor med stöd av forskargruppen. Detta har möjliggjort en enhetlig bedömning av journalanteckningarna. De parametrar som bedömts vid journalgranskningen bygger på de kvalitetsindikatorer och prioriteringar som finns i Socialstyrelsens riktlinjer och är sådant som getts hög prioritet (rangordnats högt). Exempel på sådants som bedömts vid journalgranskningen är: Tobaksanamnes och rökslutarstöd, sjukskrivning, utförd spirometri, åtgärder i samband med utredning av misstänkt astma, allergiutredning, medicinering, annan samtidig sjukdom, astma/kol-sköterskebesök, behandlingsplan och dokumentation om planerad uppföljning, uppgifter om och åtgärder vid akutbesök samt sjukhusinläggningar. Presentation av rapporten I denna rapport presenteras resultat från strukturenkät, patientenkät och journalgranskning i form av tabeller och figurer med kommentarer. Resultaten presenteras både länsvis och för hela Uppsala-Örebroregionen. 6

7 Struktur och organisation Tabell 1. Struktur av astmavården på sjukhus enligt Socialstyrelsens riktlinjer Vårdprogram 1 Spirometer 2 Rökavvänjning 3 Bronkialprovokation 4 Pricktest 5 Hyposensibili -sering (ASIT) 6 Totalt per sjh 7 Sjukhus Ja/Nej Ja/Nej Ja/Nej Ja/Nej Ja/Nej Ja/Nej Ja/Nej Falun* a Ja Ja Ja Ja Ja Ja 6/6 Mora** a Ja Ja Nej Nej Nej Nej 2/6 Gävle* b Nej Ja Nej Ja Ja Ja 4/6 Bollnäs** b Ja Ja Nej Nej Nej Nej 2/6 Eskilstuna* c Ja Ja Nej Ja Ja Ja 5/6 Katrineholm** c Ja Ja Nej Nej Ja Ja 4/6 Akademiska sjh* d Nej Ja Ja Ja Ja Ja 5/6 Enköping** d Ja Ja Ja Nej Ja Nej 4/6 Karlstad* e Ja Ja Nej Ja Ja Ja 5/6 Arvika** e Ja Ja Nej Ja Ja Ja 5/6 Västerås* f Nej Ja Ja Ja Ja Ja 5/6 Köping** f Nej Nej Ja Nej Nej Nej 1/6 Örebro* g Ja Ja Ja Ja Ja Ja 6/6 Lindesberg** g Ja Ja Ja Nej Ja Nej 4/6 Totalt antal i regionen 10/14 13/14 7/14 8/14 11/14 9/14 * Lungklinik, ** Medicinklinik Landsting: a Dalarna, b Gävleborg, c Sörmland, d Uppsala, e Värmland, f Västmanland, g Örebro. Tabellförklaring 1 Finns lokalt eller regionalt vårdprogram för astma. 2 Finns spirometer på den egna mottagningen. 3 Kan erbjuda rökavvänjningsstöd för astmapatienter av utbildad personal på den egna mottagningen. 4 Görs bronkialprovokation på den egna mottagningen eller egna sjukhuset. 5 Görs pricktest på den egna mottagningen 6 Påbörjas hyposensibilisering (ASIT) på den egna mottagningen eller egna sjukhuset. 7 Antal uppfyllda kriterier per sjukhus av 6 möjliga. Struktur av astmavården på sjukhus Endast 2 av 14 sjukhus uppnådde alla de 6 kvalitetskriterierna i strukturenkäten. Största bristen fanns vad gällde tillgång till rökavvänjning, vilket är anmärkningsvärt med tanke på att rökavvänjning hamnar högst på Socialstyrelsens rangordningslista. Tillgången till spirometrar var god medan det fanns brister vad gällde möjligheten till att genomföra bronkialprovokationer och hyposensibilisering. 7

8 Tabell 2. Struktur av astmavården i primärvården enligt Socialstyrelsens riktlinjer Landsting Astma/ KOLmottagning 1 Spirometer 2 Pricktest 3 Nebulisator 4 Sjukgymnast 5 Rökavvänjning 6 Vårdprogram 7 Antal* Antal Antal Antal Antal Antal Antal Dalarna 7/8 8/8 1/8 7/8 ** 5/8** 4/8 8/8 Gävleborg 4/8 8/8 1/8 7/8 4/8 2/8 3/8*** Sörmland 5/8 8/8 2/8 8/8 5/8 5/8 8/8 Uppsala 6/8 6/8 5/8 6/8 6/8 4/8 5/8** Värmland 5/8 8/8 2/8 8/8 3/8 6/8 7/8 Västmanland 3/8 8/8 2/8 7/8 4/8** 3/8 3/8*** Örebro 6/8 8/8 1/8 7/8 3/8 5/8 7/8** Totalt i regionen 64% 93% 23% 91% 63% 52% 76% (% - Ja) * Se även tabell 3 för uppfyllande av kriterierna för en godkänd astma/kol-mottagning ** Svar saknas från 1 vårdcentral *** 1 vc vet ej Tabellförklaring 1 Antal vårdcentraler med Astma/KOL-mottagning. (Redovisas med antal möjliga per 8 vårdcentraler för varje landsting). 2 Finns spirometer på den egna mottagningen. (Redovisas med antal möjliga per 8 vårdcentraler för varje landsting). 3 Antal vårdcentraler som gör pricktester på den egna mottagningen. (Redovisas med antal möjliga per 8 vårdcentraler för varje landsting). 4 Finns nebulisator för akutbehandling på den egna mottagningen. (Redovisas med antal möjliga per 8 vårdcentraler för varje landsting). 5 Antal vårdcentraler med tillgång till sjukgymnast för patienter med astma på den egna mottagning eller inom primärvården. (Redovisas med antal möjliga per 8 vårdcentraler för varje landsting). 6 Antal vårdcentraler som erbjuder rökavvänjningsstöd av utbildad personal på den egna mottagningen. (Redovisas med antal möjliga per 8 vårdcentraler för varje landsting). 7 Finns lokalt eller regionalt vårdprogram för astma. (Redovisas med antal möjliga per 8 vårdcentraler för varje landsting) 8

9 Struktur av astmavården i primärvården De förslag till kvalitetsindikatorer gällande organisation av astmavården i primärvården som anges i Socialstyrelsens riktlinjer är: Finns speciell mottagning för astmapatienter (astma/kol-mottagning) på vårdcentralen? Finns spirometer på vårdcentralen? Finns pulsoximeter på vårdcentralen? Finns nebulisator för akutbehandling på vårdcentralen? 64% av vårdcentralerna anger att de har astma/kol-mottagning med en relativt stor spridning mellan länen. År 2000 hade 53% av vårdcentralerna i regionen astmamottagning (AIMstudien). Spirometrar finns på 93% av vårdcentralerna vilket är en ökning från 76% år 2000 (AIMstudien). Utredning med spirometri vid misstänkt astma och vid uppföljning av astmabehandling för de med medelsvår till svår astma rangordnas högt i Socialstyrelsen riktlinjer. Pulsoximeter, som används för att fastställa syremättnad i blodet, är viktig framförallt vid handläggningen av akuta besvär. 82% av vårdcentralerna i regionen har tillgång till denna utrustning. Även här finns en spridning mellan länen. Nebulisator finns på 91% av vårdcentralerna för behandling av patienter med akuta astmabesvär. Sammanfattningsvis kan konstateras att tillgången till utrustning för omhändertagande av patienter med astma är god. Allergiutredning vid påvisad astma och misstanke om allergi rangordnas högt (3) i Socialstyrelsens riktlinjer. 23% av vårdcentralerna hade möjlighet till pricktest för allergidiagnostik. Ett annat likvärdigt sätt att utreda patienter med allergitest är med blodprov. Att sluta röka är mycket viktigt för patienter med astma då det finns risk både för försämrad lungfunktion och sämre effekt av medicineringen. I Socialstyrelsens riktlinjer är andel rökare av antalet astmapatienter en kvalitetsindikator för resultatkvalitet. Endast hälften, 52% av vårdcentralerna har tillgång till rökavvänjning på den egna vårdcentralen. 9

10 Tabell 3. Kriterier för astma/kol-mottagning i primärvården Astma/KOLmottagning 1 Antal mottagningstimmar / 1000 inv och vecka 2 Astma/KOL ansvarig läkare 3 Godkänd/ej godkänd astma/kolmottagning 4 Landsting Antal Medel (range) Antal Antal Dalarna 7/8 0,7 (0,3-1,1) 5/7 3/7 Gävleborg 4/8 0,9 (0,4-1,4) 4/4 2/4 Sörmland 5/8 0,7 (0,2-1,1) 5/5 3/5 Uppsala 6/8 0,8 (0,4-1,0) 6/6 4/6 Värmland 5/8 1,6 (0,6-2,6) 2/5 1/5 Västmanland 3/8 0,2 (0,1-0,2) 1/3 0/3 Örebro 6/8 0,9 (0,1-1,7) 4/6 4/6 Totalt i regionen 64% 0,8 (0,1-2,6) 75%* 30% ** * Andel av de med astma/kol-mottagning som har en astma/kol-ansvarig läkare **Andel med godkänd astma/kol-mottagning beräknat på samtliga 56 mottagningar i regionen. Tabellförklaring 1 Antal vårdcentraler med astma/kol-mottagning. (Redovisas med antal möjliga per 8 vårdcentraler för varje landsting). 2 Antal mottagningstimmar/1000 invånare och vecka. (Beräknat utifrån de mottagningar som angivit att de har en astma/kol-mottagning). 3 Antal mottagningar med en astma/kol-ansvarig läkare. Redovisas av de mottagningar som angivit att de har en astma/kol-mottagning. 4 Antal godkända astmamottagningar. Redovisas av de mottagningar som angivit att de har en astma/kol-mottagning. Kriterier för astma/kol-mottagning i primärvården Kriterier för godkänd astmamottagning som SFAMs nätverk för astma- och allergiintresserade läkare presenterade 1998: Specialutbildad sjuksköterska Verksamhetsansvarig läkare Utrustad med spirometer Utföra strukturerad utredning Ge patientundervisning Tidsbeställd mottagning för sköterskan Minst 0,5 mottagningstimmar/1000 invånare och vecka 10

11 Av samtliga mottagningar i primärvården hade 30% en godkänd astma/kol-mottagning, 34% en icke godkänd och 36% saknade en astma/kol-mottagning. Den genomsnittligt avsatta tiden för mottagningarna varierar mycket både mellan och inom länen. Nya kriterier för astma/kol-mottagningar kommer att presenteras under De gamla kriterierna var utformade för enbart astmamottagning men då uppdraget nu också innefattar KOL har tiden för godkänd mottagning utökats. En annan förändring är att krav ställs på högskoleutbildning för astma/kol-sköterskan. Kriterierna är utformade av SFAMs nätverk för astma- och allergiintresserade läkare och ASTA, astma- och allergisjuksköterskornas förening och kommer att presenteras i Läkartidningen. Om man tar hänsyn till de nya kriterierna kommer betydligt färre astma/kol-mottagningar att bli godkända. Figur 1. Fördelning av astma/kol-mottagningar i primärvården i respektive landsting i regionen. 8 7 Antal Astma/KOL-mottagning saknas Icke godkänd astma/kolmottagning Godkänd astma/kolmottagning Dalarna Gävleborg Sörmland Uppsala Värmland Västmanland Örebro 11

12 Data från patientenkät och journalgranskning Tabell 4. Patientkarakteristika (Data från patientenkäten) Patientkarakteristika från primärvården respektive sjukhus i de olika landstingen Primärvård Antal Ålder 2 Kvinnor svar 1 3 Minst 3- årigt gymnasium 4 Sjukhus Antal Ålder 2 Kvinnor svar 1 3 Minst 3- årigt gymnasium 4 Landsting Dalarna Gävleborg Sörmland Uppsala Värmland Västmanland Örebro Totalt i regionen år 62% 43% år 56% 41% Tabellförklaring 1 Antal utvärderbara patientenkäter. 2 Medelålder. 3 Andel kvinnor. 4 Utbildningsnivå. Andel med 3-årigt gymnasium eller mer. Patientkarakteristika Tabellen visar att flera kvinnor än män har kontakt med sjukvården på grund av astma. En relativt stor andel av patienterna är välutbildade. Inga egentliga skillnader vad gäller könsoch åldersfördelning påvisas mellan patienter i primärvården respektive på sjukhus. Det föreligger inga stora skillnader vad gäller köns- och åldersfördelning mellan länen. 12

13 Tabell 5. Uppgiven regelbunden astmamedicinering senaste halvåret Data från patientenkäten. (Observera tabellförklaringarna) Primärvård respektive sjukhus Enbart kortverkande beta-2 vid behov 1 Enbart Inhalationssteroider 2 Inhalationssteroider och långverkandebeta-2 stimulerare 3 Antileukotrien 4 Landsting PV Sjh PV Sjh PV Sjh PV Sjh Dalarna Gävleborg Sörmland Uppsala Värmland Västmanland Örebro Totalt i regionen Tabellförklaring: 1 Andel patienter med enbart kortverkande beta-2 som vidbehovs medicinering. 2 Andel patienter med enbart inhalationssteroider som regelbunden underhållsbehandling. 3 Andel patienter med inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2 som regelbunden underhållsbehandling, antingen i separata inhalatorer eller i fast kombination. 4 Andel patienter med tillägg av antileukotrien till övrig underhållsbehandling. Uppgiven medicinering senaste halvåret Undersökningen visar att ungefär hälften av astmapatienterna i primärvården och två tredjedelar av patienterna på sjukhusmottagningar använder inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2-stimulerare. Antileukotriener används sparsamt i primärvården men mera ofta på patienter på sjukhusmottagningar. Inga större skillnader noteras mellan länen vad gäller behandlingen inom primärvården. Vad gäller sjukhusmottagningspatienter noteras finns relativt stora skillnader både vad gäller användningen av långverkande beta-2-stimulerare och antileukotriener. 13

14 Figur 2. Andel patienter med optimal astmakontroll på respektive behandlingssteg 1 för patienter i primärvården respektive sjukhus. Data från patientenkäten Procent Behandlingssteg 1 Behandlingssteg 2 Behandlingssteg Primärvård Sjukhus 1 Behandlingssteg 1 = patienter med enbart kortverkande beta-2 som vidbehovs medicinering. Behandlingssteg 2 = patienter med enbart inhalationssteroider som regelbunden underhållsbehandling. Behandlingssteg 3 = patienter med inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2 antingen i separata inhalatorer eller i fast kombination alternativt kombination med antileukotrien alternativt alla tre som regelbunden underhållsbehandling. Optimal astmakontroll definieras som: - Extra luftrörsvidgande medicinering högst två gånger senaste veckan - Inga nattuppvaknanden på grund av astmasymtom senaste veckan - Inga akutbesök på grund av astma senaste halvåret - Inga kortisonkurer på grund av astma senaste halvåret Figuren visar att icke optimal astmakontroll förekommer i alla behandlingssteg. Det finns olika tolknings möjligheter av dessa resultat. Dels att vissa patienter i behandlingssteg 1 och 2 kanske skulle ha nytta av tilläggsbehandling. Dels att enbart farmakologisk behandling inte alltid är tillräcklig för optimal kontroll utan att det även är viktigt att tänka på andra aspekter av astmaterapi som miljöåtgärder och fysisk träning. 14

15 Tabell 6. Symtom och akutbesök på grund av astma Data från patientenkäten Primärvård respektive sjukhus Vaknat 1 Sökt akut 2 Sjukhusvårdats 3 Extra luftrörsvidgande mer än 2 ggr/v 4 Behandlingsplan 5 Landsting PV Sjh PV Sjh PV Sjh PV Sjh PV Sjh Dalarna Gävleborg Sörmland Uppsala Värmland Västmanland Örebro Totalt i regionen Tabellförklaring: 1 Andel patienter som vaknat minst en natt senaste veckan på grund av symtom från sin astmasjukdom. 2 Andel patienter som sökt akut på grund av astma minst en gång antingen på vårdcentral eller på sjukhus senaste halvåret. 3 Andel patienter som sjukhusvårdats minst en gång senaste halvåret på grund av astma. 4 Andel patienter som tagit extra doser av luftrörsvidgande medicin på grund av astmabesvär mer än två gånger den senaste veckan. 5 Andel patienter som fått en skriftlig instruktion/behandlingsplan för medicinändring vid försämring av sin astma. Symtom och akutbesök på grund av astma Astma är en sjukdom där det idag, tack vare tillgången på bra läkemedel, finns mycket goda behandlingsmöjligheter och där behandlingsmålen är högt ställda. Målsättningen vid astmabehandling, enligt svenska och internationella guidelines, är att uppnå full symtomkontroll, förebygga försämringsepisoder, behålla normal aktivitetsnivå, behålla normal lungfunktion och undvika medicinbiverkningar. Data från patientenkäten visar att så många som 28% av patienterna i primärvården och 35% i sjukhusvården vaknat minst en gång senaste veckan på grund av astmasymtom. En femtedel av patienterna i primärvården och en fjärdedel i sjukhusvården har även sökt akut sista halvåret vilket visar att många inte uppnår behandlingsmålen. I Socialstyrelsens riktlinjer anges andelen patienter som sökt akut sista 12 månaderna som en viktig resultatindikator. Socialstyrelsens riktlinjer betonar även vikten av skriftliga behandlingsplaner för att förebygga försämringar. Endast ett litet antal av patienterna, 21% i primärvården, och 28% i sjukhusvården har erhållit detta. 15

16 Figur 3. Andel patienter med optimal astmakontroll. Data från patientenkäten Primärvård respektive sjukhus Dalarna Gävleborg Sörmland Uppsala Värmland Primärvård Sjukhus Västmanland Örebro Totalt i regionen Procent Optimal astmakontroll definieras som: Extra luftrörsvidgande medicinering högst två gånger senaste veckan. Inga nattuppvaknanden på grund av astmasymtom senaste veckan. Inga akutbesök på grund av astma senaste halvåret. Inga kortisonkurer på grund av astma senaste halvåret. Endast cirka en tredjedel av patienterna, 38% i primärvården och 28% i sjukhusvården, uppnår optimal astmakontroll enligt definitionen ovan, med en stor spridning mellan länen. Detta resultat visar att många patienter fortfarande inte uppnår behandlingsmålen vid astma. 16

17 Tabell 7. Rökning Data från patientenkäten Primärvård respektive sjukhus Daglig rökare 1 Erbjudits rökslutarstöd 2 %) Fått rökslutarstöd 3 Landsting PV Sjh PV Sjh PV Sjh Dalarna 10 0 Gävleborg Sörmland 16 8 Uppsala 10 9 Värmland 14 8 Västmanland Örebro 7 9 Totalt i regionen Tabellförklaring: 1 Andel patienter med astmadiagnos som är daglig rökare. 2 Andel av daglig rökare som av sjukvården erbjudits hjälp med rökstopp. 3 Andel av daglig rökare som av sjukvården fått rökslutarhjälp. Rökning och rökslutarstöd Det är viktigt att astmapatienter inte röker, dels för att rökning minskar effekten av behandling med inhalationssteroider och dels för att rökande astmapatienter har större risk att utveckla KOL än rökare utan astma. Ungefär var tionde astmapatient är rökare och det är bekymmersamt att endast en tredjedel av de rökande astmapatienterna har erbjudits rökavvänjning. Materialet är tyvärr för litet för att kunna göra meningsfulla länsjämförelser vad gäller rökslutarstöd. 17

18 Figur 4. Andel rökare i Praxisstudien, data från primärvård och sjukhus sammanslaget, uppdelat på åldersgrupper för kvinnor och män och jämförelse med motsvarande åldersgrupper i befolkningsenkäten Liv & hälsa Data i Praxisstudien är från patientenkäten Procent år år år Kvinnor Praxisstudien Kvinnor Liv & hälsa 2004 Män Praxisstudien Män Liv & hälsa 2004 I figuren jämförs rökning i olika åldersgrupper mellan astmapatienter och en normalbefolkning. Undersökningen antyder att män med astma rökare mindre ofta än män från befolkningen i stort Hos kvinnor ser vi däremot ingen tendens till att astma ökar möjligheten till rökfrihet. Slutsatsen blir därför att rökslutarinsatser hos kvinnor med astma bör ha en hög prioritet. 18

19 Tabell 8. Lungfunktionsutredning och åtgärder vid utredning och diagnostik av astma under perioden i primärvården respektive på sjukhusmottagning - Data från journalgranskningen Primärvård respektive sjukhus Antal 1 Utförd spirometri 2 PEFmätning noterad 3 PEFmätning före och efter revtest 4 PEFkurva 5 Bronkialprovokation 6 Landsting PV Sjh PV Sjh PV Sjh PV Sjh PV Sjh PV Sjh Dalarna Gävleborg Sörmland Uppsala Värmland Västmanland Örebro Totalt i regionen Tabellförklaring 1 Antal patienter som fått diagnosen astma under tidsperioden. 2 Andel patienter av de som fått diagnosen astma under tidsperioden där spirometri utförts i samband med att diagnosen ställts. 3 Andel patienter av de som fått diagnosen astma under tidsperioden där mätning med PEF utförts och noterats i samband med att diagnosen ställts. Både där detta gjorts utan reversibilitetstest respektive med reversibilitetstest ingår. 4 Andel patienter av de som fått diagnosen astma under tidsperioden där mätning med PEF utförts både före och efter reversibilitetstest i samband med att diagnosen ställts. 5 Andel patienter av de som fått diagnosen astma under tidsperioden där PEF-kurva utförts i samband med att diagnosen ställts. 6 Andel patienter av de som fått diagnosen astma under tidsperioden där bronkialprovokation utförts i samband med att diagnosen ställts. Utredning och åtgärder vid diagnostik av astma Diagnostiken vid astma grundar sig på sjukhistoria, typiskt lungstatus samt mätning av lungfunktionen med reversibilitetstest. I Socialstyrelsens riktlinjer anges andel patienter med utförd lungfunktionsmätning med spirometri eller PEF av antalet nydiagnostiserade patienter som en viktig kvalitetsindikator vid diagnostiken av astma. Av tabellen framgår att endast hälften av patienterna i primärvård och 91% av patienterna på sjukhus gjort spirometri vid utredning av astma. När det gäller PEF-mätning med 19

20 reversibilitetstest har ungefär en tredjedel av patienterna gjort detta och för PEF-kurva är andelen lägre, 23% i primärvård och 28% på sjukhusen. På sjukhusen hade 30% gjort bronkialprovokation (denna diagnostik kan ej utföras i primärvården) för att ställa astmadiagnos. Detta rangordnas högt (3) i Socialstyrelsens riktlinjer då diagnosen ej kan fastställas vid spirometri eller PEF-mätning. Det finns också en stor variation mellan landstingen avseende åtgärder vid utredning av astma. Figur 5. Andel patienter, av de som fått diagnosen astma under granskningsperioden i primärvården och på sjukhusmottagning, där lungfunktionstest utförts med antingen spirometri, PEF med reversibilitetstest, PEF-kurva eller bronkialprovokation i samband med diagnostik och utredning av astma. (För respektive landsting redovisas andelen patienter i primärvården där lungfunktionstest utförts med antingen spirometri, PEF med reversibilitetstest, PEF-kurva eller bronkialprovokation i samband med diagnostik och utredning av astma.) Dalarna Gävleborg Sörmland Uppsala Värmland Västmanland Örebro Totalt i regionen - primärvård Totalt i regionen - sjukhus Procent Andelen patienter som gjort lungfunktionsmätningar vid utredning och diagnostik av astma uppgår till 68% i primärvården och 94% på sjukhusen. Detta är en viktig kvalitetsindikator i Socialstyrelsens riktlinjer och siffran borde vara högre framförallt i primärvården. 20

21 Tabell 9. Allergiutredning och åtgärder vid utredning och diagnostik av astma under perioden i primärvården respektive på sjukhusmottagning - Data från journalgranskningen Primärvård respektive sjukhus Antal 1 Allergianamnes 2 Allergitest 3 Rem till sjh 4 Landsting PV Sjh PV Sjh PV Sjh PV Sjh Dalarna Gävleborg Sörmland Uppsala Värmland Västmanland Örebro Totalt i regionen Tabellförklaring 1 Antal patienter som fått diagnosen astma under tidsperioden. 2 Andel patienter av de som fått diagnosen astma under tidsperioden där en allergianamnes. finns angiven i journaltexten i samband med att diagnosen ställts. (Gäller patienter som både utretts och fått diagnosen på respektive vårdnivå). 3 Andel patienter av de som fått diagnosen astma under tidsperioden där allergitest utförts antingen med blodprov eller pricktest i samband med att diagnosen ställts. Kan vara utfört på egen eller annans mottagning. (Gäller patienter som både utretts och fått diagnosen på respektive vårdnivå). 4 Andel patienter om fått diagnosen astma som har remitterats till sjukhusmottagning för läkarbedömning för fastställande av diagnos. Allergiutredning vid diagnostik av astma Allergiutredning vid astmadiagnostik har fått en hög prioritet i Socialstyrelsens riktlinjer (rangordning 3). Orsaken är dels att allergier är vanlig vid astma och dels att det ger möjligheter till riktade miljöåtgärder. Det är därför inte tillfredsställande att allergitestning inte ingått i diagnosutredning hos nästen två tredje delar av primärvårdspatienterna och nästan hälften av de som diagnostiserats på sjukhusmottagningar. Tabellen och figuren nedan visar också på stora skillnader mellan länen vad gäller utnyttjande av allergitester vid diagnostik både inom primärvård och sjukhusmottagningar. 21

22 Figur 6. Andel patienter av de som fått diagnosen astma i primärvården under granskningsperioden , där allergitest utförts antingen med blodprov eller pricktest i samband med att diagnosen ställts. Dalarna Gävleborg Sörmland Uppsala Värmland Västmanland Örebro Totalt i regionen Procent 22

23 Figur 7. Insatt underhållsbehandling på respektive vårdnivå i samband med nydiagnostiserad astma under granskningsperioden Data från journalgranskningen Procent ICS (1) ICS + LABA i separata inhalatorer (2) ICS + LABA i fast kombination (3) Annan underhållsbehandling (4) Enbart vidbehovs medicinering (5) 0 Primärvård Sjukhus Figurförklaring 1 Enbart regelbunden behandling med inhalationssteroider. 2 Inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2 agonist i separat inhalatorer. 3 Inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2 agonist i fast kombination. 4 Annan regelbunden underhållsmedicinering 5 Enbart vidbehovs medicinering. Det är viktigt att eftersträva lägsta effektiva behandlingsnivå vid astma. Det är därför positivt att en så stor del av de nydiagnostiserade patienterna i primärvården fått behandling med enbart inhalationssteroider som underhållsbehandling. Även enbart vidbehovs medicinering är ett bra behandlingsalternativ vid lindrig sporadisk astma. Resultaten ser inte lika entydigt positiva ut vad gäller patienter diagnostiserade på sjukhusmottagningar. Till viss del kan detta kanske förklaras av att det finns en större andel mer komplicerade patienter på den typen av mottagning, 23

24 Tabell 10. Tobak i journalanteckningar för de patienter i primärvården respektive sjukhuspatienter som fått diagnosen astma under tidsperioden Data från journalgranskningen. Primärvård respektive sjukhus Tobakshistoria 1 Andel rökare 2 Råd om rökstopp 3 Läkemedel för rökstopp 4 Remiss rökslutarstöd 5 Uppföljning av tobaksanamnes 6 Slutat röka 7 Landsting PV Sjh PV Sjh PV Sjh PV Sjh PV Sjh PV Sjh PV Sjh Dalarna Gävleborg Sörmland Uppsala Värmland Västmanland Örebro Totalt i regionen Tabellförklaring 1 Andel patienter med tobakshistoria noterad i journalen av de som fått diagnosen astma under tidsperioden. 2 Andel rökare vid första anteckning om tobakshistoria av de som fått diagnosen astma under tidsperioden och har noterad tobaksanamnes enligt journalanteckning. 3 Andel av rökare som fått eller erbjudits råd om rökstopp enligt journalanteckning. Beräknat av de patienter som fått diagnosen astma under tidsperioden med noterad tobaksanamnes. 4 Andel av rökare som fått eller erbjudits läkemedel för rökstopp enligt journalanteckning. Beräknat av de patienter som fått diagnosen astma under tidsperioden med noterad tobaksanamnes. 5 Andel av rökare som fått remiss, erbjudits remiss eller hänvisats för hjälp med rökstopp enligt journalanteckning. Beräknat av de patienter som fått diagnosen astma under tidsperioden med noterad tobaksanamnes. 6 Andel rökare med noterad uppföljning av tobaksanamnes i journalen. Beräknat av de patienter som fått diagnosen astma under tidsperioden med noterad tobaksanamnes. 7 Andel rökare vid första anteckning om tobakshistoria som enligt journalanteckning slutat röka under tidsperioden. Beräknat av de patienter som fått diagnosen astma under tidsperioden med noterad tobaksanamnes. Tobak i journalanteckningar Det är positivt att rökanamnes finns noterat hos huvuddelen av patienterna även om situationen inte ser fullt lika bra ut i alla län. Råd om rökstopp och uppföljning av tobaksanamnes har oftast gjorts medan det finns ett underutnyttjande av läkemedel för rökstopp och remittering till rökslutarstöd. 24

25 Tabell 11. Undersökningar och uppföljning i samband med mottagningsbesök gjorda vid något tillfälle under perioden Gäller samtliga patienter - Data från journalgranskningen. Sjukskrivning på grund av astma och regelbunden astmakontroll - Data från patientenkäten Primärvård respektive sjukhus Spirometri under tidsperioden 1 PEF vid senaste läkarbesöket 2 Dokumentation saknas om planerad uppföljning 3 Sjukskriven pga astma senaste 6 mån 4 Går på astmakontroll 5 Landsting PV Sjh PV Sjh PV Sjh PV Sjh PV Sjh Dalarna Gävleborg Sörmland Uppsala Värmland Västmanland Örebro Totalt i regionen Tabellförklaring: 1 Andel patienter med spirometri utförd vid något tillfälle under tidsperioden. 2 Andel patienter med PEF-värde angivet vid det senaste planerade läkarbesöket på grund av astma. 3 Andel patienter där dokumentation saknas angående uppföljning med återbesök till läkare i samband med senaste planerade läkarbesöket på grund av astma. 4 Andel patienter som i patientenkäten angivet att varit frånvarande från arbete eller skola på grund av astma. Gäller av de som arbetar eller går i skola. 5 Andel patienter som angivit att går på astmakontroller hos någon läkare oberoende av specialitet eller hos astmasköterska. De patienter som enbart medicinerar med kortverkande luftrörsvidgande medicinering och har optimal astmakontroll är ej medtagna. Undersökningar och uppföljning i samband med mottagningsbesök Regelbundna återbesök, liksom spirometri och PEF-mätning vid uppföljning anges i Socialstyrelsens riktlinjer som viktiga kvalitetsindikatorer för astma i primärvården. Från tabellen kan utläsas att bara drygt en tredjedel av patienterna i primärvård gjort spirometri vid något tillfälle jämfört med 63% på sjukhusen. Här finns också en stor variation mellan landstingen. Detsamma gäller PEF-mätning vid senaste läkarbesöket där 55% av 25

26 patienterna i primärvård gjort detta jämfört med 36% på sjukhusmottagningarna. Andelen patienter som anger att de går på kontroll är 77% i primärvården samt 81% på sjukhusen. Detta är naturligtvis otillfredsställande. Även dokumentationen i journalerna om uppföljning får anses som bristfällig. I primärvårdsjournalerna saknas anteckning om uppföljning vid 61% av läkarbesöken jämfört med 37% av sjukhusjournalerna. Här finns skillnader mellan landstingen både i primärvården och på sjukhus. 13% av patienterna i primärvården och 20% på sjukhusen anger att de varit sjukskrivna senaste halvåret på grund av astma. Figur 8. Andel astmapatienter i studien från primärvården uppdelat på landsting som gjort minst 1 besök hos astma/kol-sjuksköterska. (Alla 56 vårdcentraler i primärvården ingår). Data från journalgranskningen Dalarna Gävleborg Sörmland Uppsala Värmland Västmanland Örebro Totalt i regionen Procent Endast 28% av patienterna i primärvården angav att de besökt astma/kol-mottagningen någon gång med stora variationer mellan landstingen. En förklaring till denna låga siffra kan vara att 36% av vårdcentralerna ej har astma/kol-mottagning och många mottagningar har för litet tid avsatt för verksamheten. 26

27 Tabell 12. Åtgärder och behandling i samband med senaste akutbesök på grund av astma under perioden Data från journalgranskningen. Primärvård respektive sjukhus PEF före behandling 1 PEF efter behandling 2 Saturationsmätning 3 Inhalationsbehandling 4 Akut remiss eller inläggning 5a, 5b Kortisonkur 6 Antibiotika 7 Landsting PV Sjh PV Sjh PV Sjh PV Sjh PV Sjh PV Sjh PV Sjh Dalarna Gävleborg Sörmland Uppsala Värmland Västmanland Örebro Totalt i regionen Tabellförklaring 1 Andel patienter där PEF-värde uppmätt före behandling och noterats i journalen i samband med senaste akutbesök. (Endast de patienter med minst 1 akutbesök på grund av astma ingår.) 2 Andel patienter där PEF-värde uppmätts efter given inhalationsbehandling och noterats i journalen i samband med senaste akutbesök. (Endast de patienter med minst 1 akutbesök på grund av astma ingår.) 3 Andel patienter där saturation (syrgasmättnad) noterats i journalen i samband med senaste akutbesök. (Endast de patienter med minst 1 akutbesök på grund av astma ingår.) 4 Andel patienter som behandlats med inhalation av luftrörsvidgande medicinering i samband med senaste akutbesök. (Endast de patienter med minst 1 akutbesök på grund av astma ingår.) 5a För primärvården redovisas andel patienter med akutbesök i primärvården som remitterats till sjukhus i samband med akutbesök. Endast regionsiffra redovisas då det är endast ett fåtal patienter som remitterats akut till sjukhuset i samband med akutbesöket. (Endast de patienter med minst 1 akutbesök på grund av astma ingår.) 5b För sjukhus redovisas andel patienter med akutbesök på sjukhus som blivit inlagda i samband med akutbesök. (Endast de patienter med minst 1 akutbesök på grund av astma ingår.) 6 Andel patienter som behandlats med kortisonkur (tablettbehandling) i samband med senaste akutbesök. För primärvården ingår endast de som inte remitterats till sjukhus i samband med akutbesöket. För sjukhus ingår endast de som inte blivit inlagda i samband med akutbesöket. (Endast de patienter med minst 1 akutbesök på grund av astma ingår.) 7 Andel patienter som behandlats med antibiotika i samband med senaste akutbesök. För primärvården ingår endast de som inte remitterats till sjukhus i samband med akutbesöket. För sjukhus ingår endast de som inte blivit inlagda i samband med akutbesöket. (Endast de patienter med minst 1 akutbesök på grund av astma ingår.) 27

28 Åtgärder och behandling i samband med senaste akutbesök Vid akuta försämringar av astma har akut omhändertagande och behandling enligt vårdprogram en hög prioritering i Socialstyrelsens riktlinjer (rangordning 1-2 beroende på svårighetsgrad). PEF-mätning och saturationsmätning är viktiga åtgärder för bedömning av svårighetsgraden av patientens akuta försämring. Andelen akutbesök där PEF-mätning utförts var generellt lågt både i primärvården och på många sjukhus. Det finns också stora länsvisa skillnader i primärvården och bland sjukhus när det gäller behandling med inhalation av luftrörvidgande läkemedel, kortisonkur och antibiotika. En anmärkningsvärd hög förskrivning av antibiotika noteras då akuta försämringar av astma vanligtvis inte har bakteriell infektion som orsak till försämringen. Endast ett mycket litet antal patienter som sökt akut på grund av astma har behövt remitteras vidare till sjukhus på grund av den akuta försämringen. 28

29 Tabell 13. Annan medicinering och andra samtidiga sjukdomar under perioden i Praxisstudien med jämförelse med motsvarande åldersgrupper i befolkningsenkäten Liv & hälsa 2004 (LH). Data i Praxisstudien är från journalgranskningen. Primärvård respektive sjukhus Hypertoni 1 Hjärtsvikt eller ischemisk hjärtsjukdom 2 Antidepressiva 3 Diabetes 4 BMI >30 5 Allergisk rinit 6 Åldersgrupper PV LH PV LH PV LH PV LH PV Sjh LH PV Sjh LH år år år > 65 år Totalt i regionen Tabellförklaring 1 Andel patienter med hypertoni. 2 Andel patienter med hjärtsvikt eller ischemisk hjärtsjukdom.. 3 Andel patienter som behandlas med antidepressiva. 4 Andel patienter med diabetes. 5 Andel patienter med kraftig övervikt (BMI > 30). 6 Andel patienter med allergisk rinit och/eller allergisk konjunktivit (allergiska näs- eller ögonbesvär). Annan medicinering och andra samtidiga sjukdomar Tabellen visar att allergiska näs- och ögonbesvär är betydligt vanligare i samtliga åldersgrupper bland patienter med astma i jämförelse med normalbefolkning. Även övervikt är vanligare bland astmapatienter i samtliga åldersgrupper. Hypertoni, hjärtsjukdom, diabetes och depression förekommer bland astmapatienter i Praxisstudien i lika stor grad som i normalbefolkning. 29