Geriatrisk farmakologi ~ God läkemedelsterapi hos äldre

Transkript

1 Geriatrisk farmakologi ~ God läkemedelsterapi hos Michael Holmér äldre Jan Gustafsson Överläkare Apotekare Geriatriska Kliniken USÖ Läkemedelscentrum Region Örebro Län Informationsläkare sluten vård Läkemedelscentrum Region Örebro Län

2 65 år och äldre År 2030: - Var fjärde invånare 65 år - 3/4 miljon 80 år

3 Aktuella kännetecken i den åldrande populationen - Äldreparadoxen Bättre kontroll av kroniska sjukdomar. Ökad överlevnad även bland sjuka personer. Ökning av multisjuka äldre Förbättrad hälsa bland nya kohorter av äldre.

4 H70studien H70 är Sveriges äldsta populationsstudie och den genomförs i Göteborg (fr 1971) Prof Ingemar Skoog SAHLGRENSKA AKADEMIN CENTRUM FÖR ÅLDRANDE OCH HÄLSA - AGECAP Varje kohort (vart 10é år) skiljer sig avseende sjukdomar och beteende, tendens till förbättrad hälsa.

5 Biologiskt åldrande Stor individuell variation Ökande funktionella skillnader. Kronologisk ålder ofta vilseledande. Ålder bara en siffra Arv Miljö Sjukdomar

6 Åldersgrupp = Heterogen kohort!

7 Faktorer som påverkar äldres hälsa Ålder Sjuklighet (inklusive aktivitets- och funktionsförmåga) Kognition (minne, språk mm) Läkemedel M>J

8 Vinster med läkemedelsbehandling

9 Vinster med läkemedelsbehandling En del läkemedel verkar riktigt bra! Bot Livskvalitet Livslängd Minskat lidande Minskad sjuklighet

10 Läkemedelsförskrivning > 75 år (7% av befolkningen) 25 % av förskrivna läkemedel Äldreboende: Snittålder 86 år och 2/3 har > 10 olika läkemedel

11 Psykoaktiva läkemedel Mätning 2016 och 2017 Örebro, Kumla och Ljusnarsbergs Kommuner

12 Beskrivning patientgrupper Örebro Kumla Ljusnarsberg Andel kvinnor % Medelålder Antal patienter Medelvärde totalt antal stående läkemedel 6 8 7

13 Andel patienter med stående psykoaktiva läkemedel Andel med stående psykoaktiva medel % Andel med tre eller fler stående psykoaktiva medel per dag % Örebro (189) Kumla (27) Ljusnarsberg (122) J>M

14 DDD = def dygnsdos = förmodad genomsnittlig dygnsdos, fastställs av WHO Topp år Sorterat efter DDD 1. ASA 2. Furosemid 3. Cyanokobalamin 4. Paracetamol 5. Omeprazol 6. Enalapril 7. Isosorbidmononitrat 8. Simvastatin 9. Amlodipin 10. Zopiklon

15 Multisjuka äldre Två eller flera kroniska sjukdomar. > 75 år (beakta biol. ålder/funktionsnivå)

16 Mest sjuka äldre Def (SoS) personer över 65 år med betydande funktionsnedsättning beroende på åldrande, skada eller sjukdom, och som har behov av omfattande omsorg och/eller sjukvård

17 Varför hög läkemedelsanvändning? Multisjuklighet (ökar med stigande ålder) Polyfarmaci (drivs av multisjukligheten) Fler sjukdomstillstånd är behandlingsbara Men...ett antal oönskade faktorer bidrar.

18 Varför läkemedelsbiverkningar? Förändrad läkemedelsomsättning Ökad känslighet för läkemedel Polyfarmaci (pga multisjuklighet) ~10 %* av slutenvårdspat har en läkemedelrelaterad ohälsa undvikbart! * äldre per år 60 % går att förebygga* * SoSrapport 2015 M>J

19 Läkemedelsorsakad sjuklighet hos äldre Läkemedelsbiverkningar identifieras många gånger inte som orsak Vissa biverkningar är allvarliga eller kan få allvarliga konsekvenser, blödning, hjärtrytmrubbning, fallolycka till följd av yrsel. Mindre allvarliga biverkningar kan pågå under lång tid och ha stark påverkan på livskvalitet och funktion Socialstyrelsen 2014

20 Läkemedel som orsakar sjukhusinläggning för hjärt- och kärlsjukdom Blodförtunnande läkemedel.. som påverkar hjärnan Antibiotika Cellgifter Anti-inflammatoriska läkemedel Diabetesläkemedel J>M

21 Felaktig läkemedelsanvändning - orsaker Överdosering Underbehandling Olämpliga läkemedelskombinationer Onödig medicinering Olämpliga läkemedel

22 Gerontologi Det normala åldrandet leder till nedsatt funktion i alla organsystem. Trögare reglersystem Mindre marginaler Fysiologiska förändringar påverkar farmakodynamik och farmakokinetik Hjärna Njurar Blodtrycksreglering Mage - tarm Ökad andel kroppsfett Vissa leverenzymer får lägre kapacitet Ökad känslighet för flera olika typer av läkemedel och därmed större risk för biverkningar

23 Gerontologi att ta hänsyn till Förväntad överlevnad Nedsatt infektionsförsvar Nedsatt läkningsförmåga Nutrition Njurfunktion Kognitiva störningar Blodtrycksfall

24 Sänkt njurfunktion Viktigast!! Halverad njurfunktion vid 80 års ålder Fr.a. betydelse för vattenlösliga läkemedel / aktiva metaboliter S-kreatinin inte tillförlitligt! Beräkna egfr! Konvertering från relativ egfr (ml/min per 1,73 m 2 ) till absolut egfr (ml/min), se - Cockcroft-Gaults formel överskattar GFR - S-Cystatin C, egfr - (Pt-Iohexolclearence)

25 Riskläkemedel vid sänkt njurfunktion Förlängd verkan Försämrar njurfunktionen ytterligare Dosanpassa eller undvik! - Digoxin - Vissa antibiotika - Metformin och SU-preparat (ej om egfr<30) - RASblockad (ACEinh, ARB) - Spironolakton. Eplerenon po: kinoloner och trimsulfa iv: vankomycin och aminoglykosider (RAF-ref.grp för antibiotikafrågor) - Opioider (morfin mer än oxycodon) - ASA, NSAID inkl COX-2 inh + SoS juni-17; Tiazider, Mirtazapin, Calcium och Simvastatin

26 Dehydrering - uttorkning Den äldre patienten har minskad mängd kroppsvätska sämre marginal. Försämrad njurfunktion (och sämre koncentrationsförmåga) ökar risken för uttorkning Loopdiuretika ökar risken för uttorkning. Överväg uppehåll med vissa läkemedel metformin, ACEinh, ARB, diuretika, NSAID/Cox2inh Hög metforminkoncentrationen i blod ökar kraftigt risken för laktatacidos

27 Hyponatremi (P-Na < 136) Vanligt (15-30%) hos äldre på sjukhus (SIADH) Beakta läkemedel särskilt tiazider och SSRI Betydande mortalitet* om akut ( < 2 dgr) * Na < 115, 20% mortalitet - - hjärnödem LT nummer 17

28 Hjärnan åldras Lägre nivåer dopamin ökad neuroleptikakänslighet Serotonin nivåer sjunker Neuronförlust och färre synapser Minskat cerebralt blodflöde Försämrad BHB Lägre nivåer Acetylcholin - ökad känslighet för läkemedel med anticholinerg effekt - konfusion

29 CNS - Hjärnan Ökad känslighet för centralnervöst verkande läkemedel Ex. lugnande, sömnmedel, morfin och läkemedel med anticholinerg effekt Förvirring, trötthet, yrsel och fall, försämrad andning

30 Läkemedelsgrupper med starkt samband med kognitiva störningar - Läkemedel med anticholinerga effekter (+) - Bensodiazepiner - Glukokortikoider (i högre doser) - Opioider - Medel vid parkinsonism (dopaminerga) - Antipsykotiska läkemedel - Antiepileptika

31 Läkemedel med betydande antikolinerga effekter Anticholinerg biverkan kan komma med fördröjning om 2-3 v! Centrala biv. (konfusion) Perifera biverkningar Urininkontinensläkemedel (+) Antipsykotika (neuroleptika) (+ nozinan) Vissa Parkinsonläkemedel (Akineton) Vissa antidepressiva (TCA) (+) Lugnande medel (atarax) (+) Sömnmedel (propavan) (+) Äldre antihistaminer (Theralen, Lergigan)

32 Blodtrycksrubbningar Vanliga hos äldre Hypertoni Hypotoni - Ortostatism

33 Hypertoni > 150/90 (upprepade mätningar) Äldre (evidens 85 år) har större behandlingsnytta än yngre klart minskad risk för CVL, IHD, HF. Ökad dödlighet hos sköra äldre vid BTsyst < 140 Läkemedel; ACEinh, ARB, selektiva Cablockare och tiaziddiuretica* Undvik* tiazid om egfr < 30 (sämre effekt) Undvik B-blockad om ej hjärtsjukdom Beakta ortostatism/postural hypotension! (Janus Info mars-16)

34 Rådholm et al Age and aging 2016;

35 BLODTRYCKSFALL (Ortostatism) 25% av pat > 80 år 1/3 har symtom Försämrad blodtrycksreglering - BT diastole > 10mmHg - BT systole > 20 mmhg

36 Hypotoni BTsyst<100 Orsaker, exempel; - Läkemedel - Diabetes Effortil α1+β1stim. - Hjärtsvikt - Åderbråck Symtom (försämrad CNS genomblödning) legio BTsyst < 80 mmhg yrsel/fallrisk ökad oro hos demenssjuka - trötthet Florinef Mineralkortikoid Mest uttalat på morgonen pga nattlig polyuri - kan motverkas; - Minska vätskeintaget till natten nattlig polyuri - Höj huvudändan BT, aktiverar RASsystemet, polyuri - Vätskeintag på morgonen (500 ml) M>J

37 FALLRISK 6 % av +85 åringar / år ÖKAR MED STIGANDE ÅLDER KVINNOR mer än män MUSKELSVAGHET inaktivitet, undernäring SYN- OCH HÖRSELNEDSÄTTNING FÖRSÄMRAD BALANS OCH GÅNGFÖRMÅGA. ORTOSTATISM SJUKDOM & LÄKEMEDEL

38 FÖREBYGGA FALL FYSISK TRÄNING (balans och styrka) (minskar risken 25-30%) LÄKEMEDELSGENOMGÅNGAR (fåtal studier!) Kirurgi ex. operation av GRÅ STARR MODIFIERING AV HEMMILJÖ ( 20%)

39 Läkemedel och fallrisk Läkemedel, inte minst polyfarmaci Läkemedel kan öka fallrisken utan att detta är specifikt associerat med ortostatism: Användning av antidepressiva (¼ av 85+) respektive opiater gav 60 % ökad fallrisk, medan sedativa och hypnotica är förenad med liten riskökning (13%).

40 Läkemedel som kan öka risken för fall Ökad känslighet för läkemedel med BTsänkande effekt* β blockerare Diuretika Ca-antagonister ACEinh, ARB Nitrater α1-receptorblockerare (BPH) Anticholinerga läkemedel Antiepileptika Dopaminerga läkemedel (Parkinsonism)* Psykoaktiva läkemedel Opioider (+) Antipsykotiska läkemedel* Antidepressiva (+) Sömnmedel och lugnande medel * Kopplat till ortostatism J>M

41 Äldre och läkemedel Primum est non nocere

42 Nytillkomna symtom hos den äldre patienten Försämrad i sin(a) sjukdom(ar)? Nytillkommen sjukdom? Resultat av naturligt åldrande? Läkemedelsbiverkningar? (viktig differentialdiagnos!)

43 God läkemedelsterapi hos äldre Ofta komplex situation: Generella åldersförändringar Funktionsnedsättningar Multisjuklighet och Polyfarmaci SÄRSKILD AKTSAMHET! FÖRVÄNTAD NYTTA >> RISK

44 !! Vart och ett har läkemedel ofta en välgrundad indikation, men den totala läkemedelsbördan kan ändå vara ogynnsam.

45 God läkemedelsterapi hos äldre Föreligger INDIKATION för behandling? Noggrann DIAGNOSTIK! SJUKDOM / SYMTOM ska förbättras av behandlingen Start low go slow! Behandlingen ska ge så FÅ BIVERKNINGAR som möjligt

46 God läkemedelsterapi hos äldre Undersök när ett nytt läkemedel ska ordineras om något annat kan tas bort. Prioritera! Överväg ICKEFARMAKOLOGISK behandling. Pat inställning och motivation till behandling. Säker LÄKEMEDELSHANTERING

47 God läkemedelsterapi hos äldre Kontrollera serumnivåer av läkemedel där så är möjligt. Mät njurfunktionen (abs. egfr) minst en gång per år (riskläkemedel var 3-6 mån) Utförlig LÄKEMEDELSANAMNES LÄKEMEDELSGENOMGÅNG (enkel/fördjupad) M>J

48 Varför behövs läkemedelsgenomgångar? Indikatorer för god läkemedelsbehandling av äldre Socialstyrelsen 2017 Lämplig behandling och behandlingar som bör undvikas Läkemedelsorsakad sjuklighet hos äldre Socialstyrelsen 2014 Rekommenderad behandling orsakar allvarliga biverkningar och undvikbara sjukhusinläggningar Lagstiftning

49 Läkemedel som bör undvikas SoS 2010 Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre * Revision Läkemedel med anticholinerga effekter* NSAID, COX-2-hämmare Långverkande bensodiazepiner* Tramadol* och kodein* Propiomazin* (propavan) och zolpidem (stilnoct) Glibenklamid* (Daonil) (lång T ½) Doxazosin (Alfadil)

50 Olämpliga läkemedel till äldre

51

52 LÄKEMEDEL SOM BÖR GES MED FÖRSIKTIGHET Neuroleptica Opioider Gabapentin och pregabalin (lyrica) Protonpumpshämmare Digoxin (snäv ind. : FF + HF) Loopdiuretika (indikation ofta oklar!!) Tablettbehandling mot diabetes SSRI RAASblockad (ACEinh, ARB)

53 Neuroleptika Indikation; - psykotiska tillstånd av valör - svår aggressivitet Biverkningar; - extrapyramidala symtom - kognitiva störningar - sedation - ortostatism - ökad risk cerebrovaskulär händelse

54

55 Läkemedel som kräver särskild eftertanke Paracetamol 3 g (VOBO 50 % anv. Parac.) AK-beh, NOAK-beh (Beakta interaktioner) ASA (75mgx1, ind = 2ndärprevention, sällan sköra äldre) Statiner (ind = 2ndärprevention, sällan sköra äldre) Allopurinol (Njurfunktion? Risk hudbiverkningar) Antiepileptika Glukokortioider (systemiskt bruk)

56

57

58

59 Ambition mest sjuka äldre Förbättra livskvaliteten - symtomlindring Undvika läkemedel som inte har mervärde för patienten avseende livskvalitet prognostiska överväganden mindre viktiga. Undvika vårdskador pga polyfarmaci och olämpliga läkemedel M>J

60 Polyfarmaci Def = Minst fem olika läkemedel Fr.a tecken på sjukdomsbörda där många multisjuka är i behov av omfattande läkemedelsbehandling. Nödvändigt att utforma en behandling som grundas på helhetsbedömning istället för varje sjukdom för sig.

61 Polyfarmaci innebär; Ökar risken för biverkningar - antalet läkemedel är den enskilt största riskfaktorn för läkemedelsbiverkningar Risken för ogynnsamma lm-effekter ökar exponentiellt med antalet läkemedel Ökar risken för interaktioner ökad/minskad/utebliven effekt

62 Polyfarmaci innebär Ökad läkemedelsrelaterad morbiditet och mortalitet Svårigheter att förutse och relatera effekter /biverkningar av läkemedelsbehandlingen till enskilt preparat Risk för behandling av biverkningar - kaskadförskrivning Bristande compliance All multimedicinering är dock inte negativ för pat.

63 Ogynnsamma effekter av polyfarmaci Risk för förvirring Förstärkt kognitiv dysfunktion Blodtrycksfall och Yrsel Fallolyckor Hjärt- och njursvikt Trötthet Magtarmbiverkningar och sämre aptit

64 Orsaker till polyfarmaci Patientrelaterade Förskrivarrelaterade Vårdorganisationsrelaterade Läkemedelsrelaterade

65 Hur undvika skadlig polyfarmaci? Klar diagnos och indikation Funktion hos målorganet? Alternativ till läkemedel? Välj preparat med få biverkningar Läs alltid FASStexten! Dokumentera Följ upp och ompröva J>M

66 Utsättning Diskutera redan vid insättning om framtida utsättning. Utsättning/omprövning kan vara svår och tidsödande Sätta ut direkt? Trappas ned? Rebound? Abstinens?

67

68 Undvik vid utsättning Reboundeffekter (ex. PPI, βblockad) Utsättningsreaktioner (ex SSRI, SNRI) Blandade reaktioner (rebound + utsättningsreaktioner) Upphörd interaktionseffekt (ex. sänker mianserin och karbamazepin PK) Risk för händelse (ex. ny DVT när AK/NOAK uts.) Recidiv av symtom (ex. kogn försämring hos pat med AD vid utsättning av AchEI)

69

70 Neurocognitiva sjukdomar

71 Demens i Sverige personer i Sverige beräknas ha en demenssjukdom (prev. 1.7%) > 65 år prevalens 8% insjuknar årligen (Inc. 0.3%) Samhällskostnaden beräknas vara 63 miljarder kronor (1.5 % av BNP) Källa; Socialstyrelsen 2014, siffror från 2012

72 Tendens till minskning av demens H85 Prevalens demens bland 85 åringar har minskat från 31% till 22 %* ( ) *I Skoog et al juli 2017 Orsaken ej helt klar men bättre utbildning och kontroll av cerebrovaskulära riskfaktorer kan vara tänkbara orsaker. Kungsholmenprojektet** (2013): - Minskad incidens ** longitudinella data från SNAC-Kungsholmenprojektet Brittiska data*** (2013): - Minskad prevalens ***Qui et al. Neurology 2013;80(20): Matthews et al. Lancet 2013;382(9902):

73 AchEI vid lätt-måttlig AD Donepezil Rivastigmin* Galantamin Indikationer (AD/mixed demens, LBD*, Parkinson demens*) Säkerhet (The use of cholinesterase inhibitors and the risk of myocardial infarction; Nordström et al European Heart Journal (2013), 34, ) Effekt (kognitiv förmåga och I-ADL, SATSstudien) (lägre förekomst BPSD) (Störst utväxling hög kogn. förmåga och låg ADLfunktion, SATSstudien) 2/3 har effekt

74 AchEI vid lätt-måttlig AD Ekg före. Kontraindikationer*!? * AVblock, lång QTtid, bradycardi, svår astma, pågående ulcus, skov ulcerös colit Läkemedelshantering? Compliance? T. Donepezil i första hand, start 5 mg, dosökning > 1 mån till 10 mg (SATSstudien) Biverkan; Främst GIsymtom*. Sömnstörn, huvudvärk, yrsel, agitation, hallucinationer. *Alternativ vid GI-biverkan förslagsvis Plåster Rivastigmin. Uppföljning. Utvärdering.

75 NMDArecblockerare vid måttlig svår AD Monoterapi Kombination med AchEI Memantin (Ebixa eller generika): Upptitrering dag 1-28: 5 mg x mg x 1. Kontraindikationer Epilepsi (relativ), dosjustera vid njursvikt Biverkningar Låg förekomst, främst huvudvärk och yrsel. Effekt: Rel. Snabb ; Beteende och kognitiv funktion

76 Förbättrar kognitiva, beteendepsykiatriska symtom samt effekt på funktionellt och globalt kliniskt status. O.L Lopez et al 2009

77 Icke påverkbara riskfaktorer: - Hög ålder - Familjär anhopning - ApoE ε4 allele Påverkbara riskfaktorer Högt blodtryck Höga blodfetter Fetma Diabetes mellitus Rökning Alkohol Psykosociala riskfaktorer Skyddande faktorer Aktiv livsstil: -Fysisk aktivitet -Intellektuella aktiviteter -Sociala aktiviteter Utbildning Diet; -Näringsriktig! -Antioxidanter -Kaffe

78 Är det möjligt att förebygga Alzheimer demens? Fingerstudien; Interventionsgruppen tar del av en multifaktoriell livsstilsintervention* *motion, kostråd, kognitiv träning, sociala aktiviteter samt monitorering av kardiovaskulära riskfaktorer Två års uppföljning - 28 % bättre kognitiv förmåga jämfört med kontrollgruppen. Kivipelto et al Nature Neurol Rev 2014 J>M

79 Sammanfattning Specifika demensläkemedel Försök komma upp i för pat maximal dosering (SATSstudien) Bra effekt även för patienter med hög ålder och lång sjukdomsduration (SATS) Tidig behandling kan minska frekvens och svårighetsgrad av BPSD (G. Small 2011) Hur länge ska vi behandla? Så länge det finns effekt / utbyte av omgivningen! Data finns från långa studier, år, RWE

80 AD heterogen diagnos Betydande klinisk och neuropatologisk variation Olika orsaker (etiologi) Olika bakomliggande sjukdomsprocesser Överlappande symtom förenar

81 TACK! TACK! För uppmärksamheten