LÄKEMEDELSBEHANDLING VID DEMENSSJUKDOM. Michael Holmér Chefläkare Informationsläkare LMC Region Örebro Län LIVVdag

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "LÄKEMEDELSBEHANDLING VID DEMENSSJUKDOM. Michael Holmér Chefläkare Informationsläkare LMC Region Örebro Län LIVVdag"

Eva Johansson
för 5 år sedan
Visningar:

1 LÄKEMEDELSBEHANDLING VID DEMENSSJUKDOM Michael Holmér Chefläkare Informationsläkare LMC Region Örebro Län LIVVdag

2 Kognitiva domäner Minne och inlärning Språk Exekutiv funktion Visuospatial funktion Uppmärksamhet och kognitiv snabbhet Logiskt tänkande Abstraktionsförmåga

3 Demens ICD-10 Kriteriestyrd klinisk diagnos Ett förvärvat tillstånd i en utvecklad hjärna Försämring i mer än en kognitiv domän: Minne (obl.), språk, uppmärksamhet, rumslig förmåga, planerings- och genomförandeförmåga Försämringen ska vara tydlig jämfört med tidigare funktion Nedsättning av emotionell kontroll eller motivation alternativt förändrat socialt beteende Ej enbart under konfusion 6 månaders duration och så allvarlig att den påverkar det dagliga livet på ett tydligt sätt jämfört med tidigare funktionsnivå

5 Tendens till minskning av demens H85 Prevalens demens bland 85 åringar har minskat från 31% till 22 %* ( ) *I Skoog et al juli 2017 Orsaken ej helt klar men bättre utbildning och kontroll av cerebrovaskulära riskfaktorer kan vara tänkbara orsaker. Kungsholmenprojektet** (2013): - Minskad incidens ** longitudinella data från SNAC-Kungsholmenprojektet Brittiska data*** (2013): - Minskad prevalens ***Qui et al. Neurology 2013;80(20): Matthews et al. Lancet 2013;382(9902):

6 Demensutredning Syfte med diagnostik Rätten att få diagnos. Möjligheten till riktad behandling / behandla komplikationer tidigt. Urskilja botbara tillstånd. Kunna ge olika råd till vårdpersonal att kompensera för kognitiva störningar. Kunna ge korrekt information.

7 Basal demensutredning Region Örebro Län (rev ) Vårdnivå/remiss Diagnos och utredning Behandling Uppföljning Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens, BPSD Konfusion

8 BASAL DEMENSUTREDNING Anamnes (patient och anhöriga) Klinisk undersökning Basal kognitiv screening (MMSE, CDT) Labutredning inklusive vikt EKG, ortostatiskt prov DT hjärna

9 Överlevnadskurva (korrigerad för ålder och kön) per diagnos sedan registerstart SveDem Årsrapport 2013

10 Behandling AD och mixed demens Riktad symtomatisk behandling Tre olika AchEI Indikation hos > 80 % av patienter med demenssjukdom! En NMDAreceptorblockerare Fysisk aktivitet och sociala insatser

Psykosociala riskfaktorer Skyddande faktorer Aktiv livsstil: -Fysisk aktivitet

11 Icke påverkbara riskfaktorer: - Hög ålder - Familjär anhopning - ApoE ε4 allele Påverkbara riskfaktorer Högt blodtryck Höga blodfetter Fetma Diabetes mellitus Rökning Alkohol Psykosociala riskfaktorer Skyddande faktorer Aktiv livsstil: -Fysisk aktivitet -Intellektuella aktiviteter -Sociala aktiviteter Utbildning Diet; -Näringsriktig! -Antioxidanter -Fiskolja (?) -Kaffe

12 Är det möjligt att förebygga Alzheimer demens? Fingerstudien; Interventionsgruppen tar del av en multifaktoriell livsstilsintervention* *motion, kostråd, kognitiv träning, sociala aktiviteter samt monitorering av kardiovaskulära riskfaktorer Två års uppföljning - 28 % bättre kognitiv förmåga jämfört med kontrollgruppen. Kivipelto et al Nature Neurol Rev 2014

13 Förbättrar kognitiva, beteendepsykiatriska symtom samt effekt på funktionellt och globalt kliniskt status. O.L Lopez et al 2009

14 Antal patienter/1000 invånare som minst en gång under 2016 hämtat ut ett demensläkemedel Västerbotten Norrbotten Kalmar Västmanland Värmland Dalarna Gävleborg Västernorrland Gotland Jämtland Skåne Riket Blekinge Östergötland Västra Götaland Jönköping Södermanland Uppsala Kronoberg Stockholm Halland Örebro 3,66 Patienter/1000 invånare Läkemedelskommittén Läkemedelscentrum Våren ,11 4,5 4,49 5,98 5,62 5,52 5,45 5,39 5,17 5,1 5,04 5 6,74 6,4 6,38 7,14 8,6 8,4 8,18 8,14 7, Källa: Socialstyrelsens läkemedelsregister

16 Nationella demensriktlinjer dec rekommendationer Utredning och uppföljning Multiprofessionellt arbete Stödinsatser (omvårdnad) Läkemedelsbehandling Utbildning

17 Indikation Prioritet Kommentar MCI vid Alzheimers sjukdom Acetylkolinesterashämmare MCI, UNS Acetylkolinesterashämmare 10 Ickegöra Undantagsvis (MCI diagnos baserad på analys av biomarkörer) Alzheimer demens (AD), mild måttlig Acetylkolinesterashämmare 1 Indikation kvarstår för AchEI (mild måttlig AD) AD med vaskulärt inslag (mixed demens), mild måttlig Acetylkolinesterashämmare 1 AD, beh med memantin Ingen skillnad mellan AD och mixed demens Indikationen kvarstår för memantin (måttlig svår AD) mild måttlig måttlig - svår 5 2 AD, måttlig svår Högre prioritet jämfört med tidigare. Memantin som tillägg till AchEI 2 AD och samtidig depression Antidepressiva (SSRI) 7 Något förvånande låg prioritet (punktprevalens ca 30 %) Demenssjukdom B-vitaminer Omega-3-fettsyror Ickegöra Ickegöra Undantag är behandling vid konstaterad B-vitaminbrist

18 Demenssjukdom och samtidig depression Mirtazapin 7 Demenssjukdom med kvarvarande aggressivitet efter utredning av bakomliggande faktorer och icke-farmakologisk behandling: -Andra generationen antipsyk. -Första generationen antipsyk -Antidepressiva (SSRI) Demenssjukdom med kvarvarande konfusion efter utredning av bakomliggande faktorer och icke-farmakologisk behandling: -antipsykotiska läkemedel -klometiazol till natten Ex. första generationen antipsykotika är haloperidol och ex på andra generationen är resperidon. Sertralin förstahandspreparat Demenssjukdom med kvarvarande psykotiska symtom efter utredning av bakomliggande faktorer och icke-farmakologisk behandling: -Andra generationen antipsyk. -Första generationen antipsyk. 8 9 Demenssjukdom med uttalad ångest och oro -Oxazepam 7 Rek. maxdos oxazpam är 30 mg/dygn.

19 INDIKATION PRIORITET KOMMENTAR Frontotemporal demens (FTD) -AchEI och/eller memantin Ickegöra FTD + depression -antidepressiva (SSRI) 7 Lewybodydemens (LBD) -AchEI -Memantin Demens vid Parkinsons sjukdom -Rivastigmin, Donepezil Donepezil eller rivastigmin -Memantin 9 I RCTstudier har memantin motsägelsefulla resultat.

Läkemedelbehandling vid Alzheimers sjukdom och vid mixed demens Behandling påbörjas så tidigt som möjligt i syfte att bevara och stabilisera funktionsnivån.

20 Läkemedelbehandling vid Alzheimers sjukdom och vid mixed demens Behandling påbörjas så tidigt som möjligt i syfte att bevara och stabilisera funktionsnivån. Behandlingen botar inte sjukdomen, men kan påverka dess förlopp så att för patienten viktiga funktioner förbättras eller bibehålls över tid. En strukturerad uppföljning är en förutsättning för en adekvat läkemedelsbehandling.

21 AchEI vid lätt-måttlig AD Donepezil* Rivastigmin* Galantamin AD/mixed demens prio 1 LBD* prio 2 Parkinson demens* prio 4 Indikationer Säkerhet (The use of cholinesterase inhibitors and the risk of myocardial infarction; Nordström et al European Heart Journal (2013), 34, ) Effekt (kognitiv förmåga och I-ADL, SATSstudien) (lägre förekomst BPSD) (Störst utväxling hög kogn. förmåga och låg ADLfunktion, SATSstudien) 2/3 har effekt

22 AchEI vid lätt-måttlig AD Ekg före. Kontraindikationer*!? * AVblock, lång QTtid, bradycardi, svår astma, pågående ulcus, skov ulcerös colit Läkemedelshantering? Compliance? T. Donepezil i första hand, start 5 mg, dosökning > 1 mån till 10 mg (SATSstudien) Biverkan; Främst GIsymtom*. Sömnstörn, huvudvärk, yrsel, agitation, hallucinationer. *Alternativ vid GI-biverkan förslagsvis Plåster Rivastigmin. Uppföljning. Utvärdering.

NMDArecblockerare vid måttlig svår AD Monoterapi AD Prio 2 LBD Prio 5 PD Prio 9 Kombination med AchEI (Prio 2) Memantin Upptitrering dag 1-28: 5 mg x 1 - - 20 mg x 1.

24 NMDArecblockerare vid måttlig svår AD Monoterapi AD Prio 2 LBD Prio 5 PD Prio 9 Kombination med AchEI (Prio 2) Memantin Upptitrering dag 1-28: 5 mg x mg x 1. Kontraindikationer Epilepsi (relativ), dosjustera vid njursvikt Biverkningar Låg förekomst, främst huvudvärk och yrsel. Effekt: Rel. Snabb ; Beteende och kognitiv funktion

(Data finns från långa studier, 15-20 år, RWE) Vid tveksamhet om effekt kan utsättning prövas följt av ny

25 Läkemedelbehandling vid Alzheimers sjukdom och vid mixed demens Hur länge ska vi behandla? Så länge det finns effekt / utbyte av omgivningen! (Data finns från långa studier, år, RWE) Vid tveksamhet om effekt kan utsättning prövas följt av ny utvärdering inom 2-3 veckor. Om ytterligare påtaglig försämring då skett bör preparatet återinsättas. Vid agitation/irritabilitet överväg halvera dosen AcChEI, NMDArecinh (och SSRI)

Sammanfattning Specifika demensläkemedel Försök komma upp i för pat maximal dosering (SATSstudien) Bra effekt även för patienter med hög ålder och lång sjukdomsduration (SATS) Tidig

26 Sammanfattning Specifika demensläkemedel Försök komma upp i för pat maximal dosering (SATSstudien) Bra effekt även för patienter med hög ålder och lång sjukdomsduration (SATS) Tidig behandling kan minska frekvens och svårighetsgrad av BPSD (G. Small 2011) Hur länge ska vi behandla? Så länge det finns effekt / utbyte av omgivningen! Data finns från långa studier, år, RWE

27 AD heterogen diagnos Betydande klinisk och neuropatologisk variation Olika orsaker (etiologi) Olika bakomliggande sjukdomsprocesser Överlappande symtom förenar

AD etiologi och patogenes Vi vet inte säkert!

underliggande områden Multipla faktorer (+) Okända faktorer

faktorer (+) Trauma Depression Åldersrelaterade (++) Biometaller Oxidativ

28 AD etiologi och patogenes Vi vet inte säkert! AD förlust av neuron och synapser i delar av hjärnbark och vissa underliggande områden Multipla faktorer (+) Okända faktorer Mutationer/genetiska faktorer Infektioner, inflammation (+) Vaskulära faktorer (+) Trauma Depression Åldersrelaterade (++) Biometaller Oxidativ stress (+) Plaque β-amyloid Tangles Tau Substansförlust av tinning-, hjäss- och delar av pannlob Komplex process Proteinopati

Proteinopati Neuronskada B-Amyloidhypotes

Amyloidutfällning Plaque Tauhypotes Toxisk

bildn B-A Hindra ansamling B-A Vaccin öka

immunisering Hämning av fosforylering Hämma

29 Proteinopati Neuronskada B-Amyloidhypotes (Amyloida kaskadhypotesen) Toxisk B-Amyloid (ec) Amyloidutfällning Plaque Tauhypotes Toxisk fosfo-tau (ic) Neurofibriller Tangles Förhindra bildn B-A Hindra ansamling B-A Vaccin öka eliminering: Aktiv immunisering Passiv immunisering Hämning av fosforylering Hämma ansamling Lösa upp tau-aggregat Vidgat perspektiv från proteiner Mitokondrier Neuroneogenes

30 Intervention/behandling vid Vaskulär Demens Det finns idag ingen etablerad behandling för vaskulär demens, även om förebyggande av nya infarkter och progress av cerebrovaskulär sjukdom troligen minskar sjukdomens utveckling. Intervention/behandling av kardiovaskulära riskfaktorer enligt gängse rutiner rekommenderas. Kolinesterashämmare och memantin är ej indicerad vid ren vaskulär demens.

31 Tack för er uppmärksamhet!

Relevanta dokument

har du råd med höjd bensinskatt? har du råd med höjd bensinskatt?

har du råd med höjd bensinskatt? har du råd med höjd bensinskatt? 82 535 000 kronor dyrare med bensin för invånarna här i Blekinge län. 82 535 000 kronor dyrare med bensin för invånarna här i Blekinge län. 82 535 000 kronor dyrare med bensin för invånarna här i Blekinge