1:1 Mediciner, dygnsvariation, bensvullnad, bröstsmärta, viktuppgång, rökning, tidigare/nuvarande sjukdomar, progress över tid (2p, 0,5p/förslag)

Transkript

1 SVARSMALL MEQ-TENTAMEN Akut 1:1 Mediciner, dygnsvariation, bensvullnad, bröstsmärta, viktuppgång, rökning, tidigare/nuvarande sjukdomar, progress över tid (2p, 0,5p/förslag) 1:2 Hjärtsvikt Arytmi Angina Lungemboli Panikångest KOL / astma (4p, 1 p/korrekt förslag) 1:3 EKG Pro-BNP, elektrolyter, Hb, TnT(TnI), D-dimer, CRP, TSH Lungrtg Lungscint Somatiskt status (4p, EKG och rtg pulm el scint/ct, somatiskt status som obligat för poäng. 1p för relevanta prover) 1:4 Förmaksflimmer, hö-sidigt skänkelblock, T-vågsförändringar inferiort (3p) 1:5 Furix (furosemid) i.v. (1p) Sätt ut spironolakton (1 p). 1:6 Digoxin i.v. Betablockad är kontraindicerat i detta skede eftersom Svea är betydligt inkompenserad. (2p, varav 1 för god motivation) 1:7 Waran, Svea har riskfaktorer i form av svikt, IHD och hög ålder som talar för detta. Inga kända riskfaktorer såsom ex fallrisk. (1 om svaret rätt motiverat, annars 0) 1:8 NYHA klass 2. (1p) 1:9 I denna riskgrupp föreligger en måttligt ökad dödlighet ProBNP har visat sig ge prognostisk information. UKG. Ev Arbetsprov. (2p)

2 Hematologi 2:1 Sekundär anemi (1p) 2:2 TIBC (högt) (1p), Ferritin (lågt) (1p) (Varje delsvar 1p, max 2p) 2:3 Hög nivå av haptoglobin / orosomukoid. (1p) 2:4 Monoklonal gammopati av oklar signifikans (alternativt Benign monoklonal gammopati). (1p) 2:5 Myelom (1p) 2:6 Benmärgsundersökning (1p), skelettröntgen (1p) (Varje delsvar 1p, max 2p) 2:7 AL amyloidos, Lymfom / Mb Waldenström / Kronisk lymfatisk leukemi, Solitärt plasmocytom (varje rätt svar 0,5p, max 1p) 2:8 Skelett (0,5p), njurar (0,5p) (Varje delsvar 0,5 p, max 1p) 2:9 Hjärta (0,5p), njurar (0,5p), (nervvävnad, 0,5p) (max 1p) 2:10 Bisfosfonater (pamidronat, zolendronat, m.fl) (1p) 2:11 Paracetamol el motsv (1p), respektive morfin/motsv (1p) (Varje delsvar 1p, max 2p) 2:12 Erytropoietin (1p) 2:13 Överväger nervpåverkan till följd av spinal myelomväxt eller ökad kompression av ryggkota med dislokation. Akut inläggning, MR (alt CT), diskussion med rygg/neurokirurg, ev högdos steroider, akut op alt strålbehandling. (Varje rätt svar 0,5p, max 2p)

3 Kardiologi Patient 1: 3:1 EKG:t visade AV-bl III (0,5 p) samt vänstersidigt skänkelblock (0,5 p). (Varje delsvar 0,5p, max 1p) 3:2 Du lägger in patienten på MAVA eller HIA (0,5 p) med övervakning i Telemetri (0,5 p). Du seponerar T Atenolol (0,5 p) samt ordinerar Atropin 0,5 mg iv vb (0,5 p) &/eller Isoprenalin infusion iv om atropin är utan effekt (0,5 p). Under vårdtiden efter utvaskad betablockad beslut om remiss för pacemaker vid kvarstående AV-block III (0,5 p). (Varje delsvar 0,5p, max 3p) Patient 2: 3:3 Du kontrollerar medvetande (0,5 p), andning (0,5 p) och puls (0,5 p) samt larmar på hjälp (0,5 p). (Varje delsvar 0,5p, max 2p) 3:4 Du minns från HLR kompendiet att ischemisk hjärtsjukdom (0,5 p) är den vanligaste orsaken till hjärtstopp och står för ca 2/3 av fallen. Den vanligaste rytmen vid oväntade hjärtstopp är ventrikel flimmer (0,5 p) svarandes för ca % av fallen. (Varje delsvar 0,5p, max 1p) 3:5 Du påbörjar omedelbart HLR med 30 : 2 kompressioner : ventilationer (0,5 p) för att bygga upp blodtrycket och ge cirkulation för syresättning av ffa hjärta och hjärna (0,5 p) samt ansluter defibrillatorn (0,5 p) för rytm tolkning då du vet att vid VF så minskar överlevnadschansen drastiskt under de första minuterna om man ej defibrillerar (0,5 p). (Varje delsvar 0,5p, max 2p) 3:6 Defibrillatorn visar att det är en VT (0,5 p). 3:7 Då du analyserat rytmen till en VT och patienten är medvetslös och pulslös (hemodynamiskt instabil) samt då du redan påbörjat HLR 30:2 så defibrillerar (0,5 p) du. Vid kvarstående VT fortsätter du med HLR 30:2 i två minuters cykler, varefter ny rytm analys görs varannan minut (0,5 p). Adrenalin 1 mg ges var 4:e minut (0,5 p), Cordarone 300 mg iv ges efter 4:a defibrilleringar samt ev tilläggsdos Cordarone 150 mg iv efter ytterliggare 3 defibrilleringar vid kvarstående VT/VF (0,5 p). Du försöker dessutom ta en blodgas och överväger acidos behandling (Tribonat 50 mmol, 100 ml) (0,5 p). Du överväger också alltid de andra tillstånd (hypoxi, hypovolemi, hypo- /hyperkalemi, hypotermi, tamponad, toxiska tillstånd, tryckpneumothorax, tromboembolier) som kan kräva annan specifik behandling (0,5 p). (Varje delsvar 0,5 p, max 3p) 3:8 EKG:t visar en anterior S-T Elevation Myocardial Infarction (anterior ST höjnings infarkt) (1p). 3:9 Du ordinerar 4 st T Trombyl 75 mg, 8 st T Plavix 75 mg, Seloken iv 5 mg, Morfin 5 mg iv, spray Glytrin 0,25-0,5 mg sl och syrgas på mask.då du ej har möjlighet för PCI på ditt sjukhus så ringer du till HIA jouren i Lund och samråder till att få förflytta patienten för coronarangiografi med PCI beredskap p g a anterior S-T Elevation

4 Myocardial Infarction (anterior ST höjnings infarkt). För full poäng önskas PCI samt 4 av de ovan angivna läkemedlen samt syrgas. (Max 2,5p) 3:10 Du beställer ett UKG för att värdera vänsterkammarfunktionen och eventuella hypo-/a- /dyskinesier, klaffunktion samt eventuell aneurysmbildning. Man bör medicinera med T Trombyl 75 mg 1+0+0, T Plavix 75 mg 1+0+0, T Simvastatin mg 1tn för eventuell upptitrering och ACE hämmare ex T Triatec samt betablockad ex T Seloken Zoc för upptitrering mot adekvata måldoser. För full poäng krävs UKG och 4 av ordinationerna enligt ovan.(max 2,5p) 3:11 Som komplikationer i efterförloppet till hjärtinfarkter förekommer; myokardruptur föranledandes hjärttamponad (0,5 p), samt papillarmuskelruptur vilket kan leda till att chordae tendinae mister sin förankring föranledandes en akut mitralisklaffinsufficiens (0,5 p) med akut vänsterkammarsvikt. Dessutom kan en ventrikelseptumdefekt (0,5 p) med en vänster-höger shunt uppstå resulterandes i akut belastning på högerhjärtat och lungcirkulationen. (Varje delsvar 0,5p, max 1,5p) 3:12 Patienten har ett akut lungödem (0,5p). 3:13 Du placerade patienten i hjärtläge (högt huvud, sänkt fotända, 0,5 p) i sängen samt gav 5-10 l syre på mask (0,5 p). Därefter gav du diuretika i form av iv injektioner med Furix (0,5 p), sannolikt startandes med 40 mg, i upprepade doser. Du övervägde sl Nitropuffar eller T Suscard 2,5-5 mg för vasodilatation (0,5 p), men ger det ej vid ett blodtryck till < 90 mmhg systoliskt. Dessutom gav du injektion Morfin iv 5-10 mg som ångestdämpande (0,5 p). Du initierade behandling med CPAP (0,5 p) och ordinerade KAD. (Varje delsvar 0,5p, max 3p) Vid samtidig bronkospasm hade du övervägt tillägg av iv injektion av 5-10 ml Teofyllamin (23 mg/ml) samt vid tillkomst av förmaksflimmer/fladder med hög frekvens så hade du övervägt digitalisering. Vid förvärring mot snabb livshotande arytmi hade du elkonverterat. Om patienten hade kliniskt försämrats ytterliggare så hade du iscensatt kompletterande behandlingar beroende på om patienten hade tett sig torr eller våt på lungorna samt varm eller kall perifert. I behandlingsarsenalen så hade du då bla haft tillgång till iv vätska, inotropi, diuretika, och vasodilaterare.

5 Lung-Allergi 4:1 Lungröntgen, med frågeställningen lungparenkymförändringar? (1p) 4:2 Du misstänker allergisk alveolit (tröskdammssjuka godkännes) (1p). Blodprov avseende precipiterande antikroppar (IgG precipitiner) tages.(1p) (Max 2p) 4:3 Du utför en spirometri. (1p) 4:4 Restriktiv lungfunktionsinskränkning. (1p) 4:5 Obstruktiv. (1p) 4:6 Reversibilitetstest. (1p) 4:7 FEV 1 -ökning 12 % ger stöd för astmadiagnos. (1p) 4:8 Du behandlar honom akut med inhalationer av beta2-stimulerare och antikolinergika.(1p) Han får också perorala steroider.(1p) (Rätt ges för Ventoline/Bricanyl/Atrovent/Betapred/Prednisolon). (Max 2p) 4:9 Pricktest. (1p) 4:10 RAST. (1p) 4:11 Han får behandling med inhalationssteroid, långverkande och kortverkande beta2- stimulerare, kortisonkur i en vecka. Antihistamin. (1p för varje rätt svar: β-stimulerare, inhalationssteroid och antihistamin krävs för 3p) 4:12 Sarkoidos. (1p) 4:13 Lungröntgen med frågeställningen bihiluslymfom? (1p)

6 Diabetes 5:1 Diabetes (1 p) 5:2 P-glukos med två förhöjda fastevärden 7,0 mmol, två förhöjda värden efter glukosbelastning eller ickefastande över 11,1 + symtom (1 p) 5:3 ph/be, elektrolyter, u-ketoner, CRP/vita? (2 p) 5:4 105/1,80² = 32,4 (1 p) 5:5 Osmotisk kompensation till hans höga blodglukos. (1 p) 5:6 HbA1c, GADA och IA-2-antikroppar, C-peptid, TSH/fT4, Hb, u-alb/krea index, blodfetter, elektrolyter (2 p) 5:7 Tablettbehandling med Metformin (övervikt, möjlig typ 2 diabetes) (1 p). Insulin i 4-dosregim, dvs. måltidsinsulin x 3 + långverkande (x 1 el x 2) (ung patient, möjlig typ 1 diabetes) ev. 2-dos blandinsulin (1 p) (Max 2p) 5:8 Mikroalbuminuri, sannolikt pga högt blodsocker. (1 p) 5:9 Hur man känner igen symtom på hypo- och hyperglykemi samt undviker och åtgärdar dessa tillstånd. Insulindosering. Kostens och motionens inverkan (1 p) 5:10 Kortsiktiga risker i form av hypoglykemi och hyperglykemi, inklusive ketoacidos om man inte tar sitt insulin. (1 p) Långsiktiga risker som resultat av mikrovaskulära senkomplikationer (neuropati, retinopati, nefropati) och makrovaskulära komplikationer (arterioskleros). Exempel på dessa ger poäng om de inte överlappar varandra) (1 p) 5:11 Lära sig förstå och hantera sin sjukdom. Ha tillgång till druvsockertabletter och ev. glukagon-spruta. Livsstilsförändring med viktnedgång, nyttig kost och rikligt med motion. Optimal kontroll av blodsocker, blodtryck och blodfetter. Screening med ögonbottenfoto för ev. laserbehandling för att förhindra/fördröja synnedsättning (2 p) 5:12 Det högnormala C-peptidvärdet talar för typ 2 diabetes. (1 p)

7 Kalcium 6:1 Diabetes mellitus och hyperkalcemi, ev hyperkalemi. Diabetes Insipidus. (Varje delsvar 0,5p, max 1p) 6:2 På vårdcentralen akut: Hb, CRP (SR), B-glc samt U-sticka inkl ketoner. Till kemlab prover för: Na, K, Krea, Ca, Alb, ev B-gas/St-bikarbonat. Markerade krävs för full poäng. Anemi kan ge trötthet och Hb är även markör vid intorkning. B- glc/u-sticka/ketoner diabetesketoacidos. El-status p g a suspekt intorkning samt för att utesluta elektrolytrubbning. CRP för att utesluta infektion, vilket är en vanlig orsak till försämring av en diabetes. (Varje delsvar 0,5p, max 2p) 6:3 Hyperpara, malignitet (skelettmetastaser samt paramalignt-pthrp), sarcoidos, immobilisering, hyperthyreos, Addison, tiazider m fl. (Max 1,5p) 6:4 RTG pulm malignitet, sarcoidos. 2. U-ljud buk (ev CT) njurcancer/ev annan malignitet. 3. S/U-elfores M-komponent/Bence Jones proteinuri myelom. 4. S- PTH-hyperpara. (Varje delsvar 1p, max 3p) 6:5 I v klara vätskor i första hand (+ev loopdiuretika forcerad diures) samt bisfosfonater i andra hand (ev steroider vid sarcoidos samt malignitet). (Max 2p) 6:6 Sarcoidos. (1p) 6:7 Lätta kedjor av Ig som ses i urinen vid myelom. (1p) 6:8 S-ACE (som stiger). (1p) 6:9 Aktivering av D-vitamin i granulomen och därigenom ökad intestinal absorption av calcium. (Varje delsvar 0,5p, max 1p) 6:10 Ögon irit. 2. Hud - erytema nodosum, hudsarcoidos, missfärgning av ärr. 3. Hjärta reledningsrubbningar. 4. CNS/meninger. 5. Leder fotledsartrit. 6. Mjälten splenomegali, 7. Parotis parotit. (Varje delsvar 1p, max 2p)