Alkoholberoende Diagnostik och behandling Bengt Sternebring, Beroendecentrum Malmö
I Sverige finns 1 miljon riskkonsumenter 330 000 alkoholberoende 80 000 alkoholberoende med tungt missbruk 75 000 med läkemedelsberoende 29 500 med narkotikaberoende 10 000 med dopningsmissbruk Missbruksutredningen 2010
De flesta erbjuds inte vård En av fem individer med beroende är känd av sjukvård eller socialtjänst Missbruksutredningen: föreslås behandlingsansvaret, medicinskt och psykosocialt, precis som är det vanliga i andra länder, bli ett samlat ansvar för sjukvården.
Kvinnor och alkohol Alkoholkarriären går snabbare Hormonella Farmakokinetiska Psykologiska Socioekonomiska faktorer spelar in Telescoping-effekten
Multigenetisk bakgrund >50-procentig konkordans Flera gener inblandade Stress påverkar genenerna
Stress i miljön Stresshormoner frigöres Gener Genregulator Beteende IN OUT (J.A.Engel and K.Johannessen, 2001)
Hur lång tid tar det?
Craving (Sug, drive) Ventrala striatum/vta Orbito-frontala cortex Hippocampus/dmPFC Läkemedel RELAPS Impulskontrol l deficit KBT/läkemedel Prefrontala cortex (pannloben) Kognitiv deficit Prefrontala cortex (pannloben) Läkemedel/KBT/mindfuln ess/motiverande samtal
Time-line follow back När senast? Hur mycket? Genomgång av de tre senaste månaderna beträffande: mängder och dryckesmönster
Förändringsbenägen? Inte redo att ändra alkoholvanorna Kanske jag skulle Jag är redo
9.9-READINESS-TO-CHANGE-SCALE Förändringsberedskapen Assessing readiness to change is recommended as part of providing psychosocial support Not ready Inte redo Considering change Redo 1 Hur redo är du att förändra dina alkoholvanor? 2 Hur viktigt är det just nu att ändra dina alkoholvanor? 3 Hur säker är du på att du lyckas klara att förändra alkoholvanorna?
John Saunders
1. Anamnes TLFB 2. Frågeformulär AUDIT, CAGE Diagnostik 3. Laboratoriediagnostik ICD-10
Laborationer Alkometer Etg etylglukoronid (urin) Ets etylsulfat (urin) CDT carbohydrate deficient transferrin Peth fosfatidyletanol GT ASAT - ALAT
Beroende ICD 10 Toleransökning Abstinensutveckling Kontrollförlust Behov tvång att inta drogen Ointresse för annat Fortsatt intag trots fysiska/psykiska skador
Förloppet vid beroende Tidig remission /12 månaders nykterhet Varaktig remission /12-24 mån med högst 2 ICD-kriterier intermittent Komplett remission />24 mån som varaktig remission
Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård Socialstyrelsen Läkemedelsbehandling vid alkoholberoende Läkemedelsverket
Behandlingsstrategi Harm reduction Total abstinens Personalized medicine även här! Att sänka alkoholkonsumtionen räddar liv! Halvera en daglig konsumtion på 60 g minskar dödlighetsrisken med 36 per 10 000 individer
Farmakologisk behandling Disulfiram (Antabus) Akamprosat (Campral) Naltrexon Nalmefen (Selincro) Topiramat (Topimax) Vareniclin (Champix) Mirtazapin Baclofen (Lioresal) Odansetron (Zofran)
Disulfiram 1 Inhiberar delar av alkoholmetabolismen Resultat: ökad mängd acetaldehyd Ger: flushing, svettning, takykardi Effekt inom 5 10 minuter Reaktion upp till 14 dagar
Disulfiram 2 Vanligaste biverkningarna Metallsmak Dåsighet Huvudvärk Gastro-intestinala besvär Se faktabladet för översikt
Disulfiram 3 Försiktighet/kontraindikationer Nedsatt leverfunktion Hjärtsjukdom Psykoser Organisk hjärnskada
Antabus Motiverad patient Motiverad behandlare Psykosocial intervention Rätt dosering/rätt tillfälle Per continuum Risksituationer
Naltrexon 1 Påverkar via My-receptorn; opioidantagonist Resultat: reducerar craving och belöning. Minskar risken för återfall i intensivkonsumtion. Ger: inga alkoholnaltrexoneffekter
Naltrexon 2 Vanligaste biverkningarna Illamående/magknip Förstoppning Slöhet/trötthet Huvudvärk Frossa/rinnande näsa BröstsmärtorNaltrexon
Naltrexon 3 Försiktighet/kontraindikationer Akut hepatit Gravt nedsatt leverfunktion Nedsatt njurfunktion Opioidintag
Acamprosat 1 Påverkar glutamat/nmda/gabasystemen Resultat: reducerar hyperexcitabiliteten och balanserar upp systemen, förbättrar sömn Ger: inga alkoholacamprosateffekter
Acamprosat 2 Vanligaste biverkningarna Diarré Flatulens Illamående/magknip Sänkt libido Frossa/rinnande näsa Klåda
Acamprosat 3 Försiktighet/kontraindikationer Nedsatt njurfunktion
Nalmefen 1 Opioidreceptor-antagonist/liknande struktur som naltrexon Vid riskkonsumtion/skadligt bruk Reducera alkoholintaget
Nalmefen 2 Jämfört med naltrexon: Längre halveringstid Högre oral biotillgänglighet Dubbelt så potent Kappa-receptormodulator
Nalmefen 3 Biverkningar Trötthet, blodtryckshöjning, takykardi, illamående, kräkningar Feber, sänkt blodtryck, vasodilatation, huvudvärk, frossa
Prediktorer 1 Inkonsistenta resultat Akamprosat - kraftfullt sug (craving)? - Beroendets svårighetsgrad - Sömnreglerande
Prediktorer 2 Inkonsistenta resultat Naltrexon - hereditet - kraftfullt sug (craving)? - komorbiditet depression
Prediktorer 3 Inkonsistenta resultat Naltrexon och acamprosat Ingen skillnad i effekt: - craving - man/kvinna - ålder
Behandlingsmål Målen sätts i samråd Minska alkoholproblemen genom - total alkoholfrihet - minskad total konsumtion - färre högkonsumtionstillfällen
Doser Disulfiram 200 400 mg 2 3 ggr/veckan Akamprosat Dagligen 333 mg 3 + 0 + 3 Naltrexon Dagligen: 50 mg 1 + 0 + 0
Akamprosat och naltrexon Behandlingsperiod Behandlingen bör pågå minst 6 12 månader Vid terapisvikt byte till annat alternativ Behandlingen kan bli livslång (kronisk sjukdom) Kombination Disulfiram kan kombineras med akamprosat och/eller naltrexon. Akamprosat och naltrexon kan kombineras.
Evidensbaserad kunskap Effektstorlekarna är små men bättre finns ännu inte. NNT: 9 för båda. Inga signifikanta behandlingsskillnader mellan naltrexon och acamprosat Det finns få evidensbaserade läkemedel som används så lite!
Alternativa behandlingsmöjligheter - Social färdighetsträning - Kort Rådgivning - FRAMES/MI - Kognitiv beteendeterapi - Impulskontroll - Familjeterapi - Anhörigterapi
Samsjuklighet
Definition Beroende/missbruk och samtidig diagnos av psykisk sjukdom eller personlighetsstörning Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer 2006
Ansvarsområden Sjukvården Medicinsk behandling (HSL 3 ) Socialtjänsten Hjälp för missbruk och annan erforderlig hjälp, initiera samverkan (SoL 9 ) Statens Institutionsstyrelse (SIS) Tvångsvård (LVM)
Livstidsprevalens ECA-studien med 20 000 individer Psykisk sjukdom Missbruk/beroende Bipolär sjukdom 61% Schizofreni 47% Paniktillstånd 36% Tvångssyndrom 33% Affektiva syndrom 32% Ångestsyndrom 15% 2 4 ggr ökad risk för missbruk eller beroende
Livstidsprevalens Alkohol Procent Riskfaktor Alla droger (inkl alk) Procent Hela befolkningen 13,5 16,7 Riskfaktor Schizofreni 33,7 3,3x 47 4,6x Bipolär affektiv 43,6 5,1x 56,1 6,6x Depression 16,5 1,3x 27,2 1,9x
Hur många? 50-80% missbrukare har psykisk sjukdom 30-50% psykiskt sjuka har missbruk I 77% av fallen är missbruksdrogen alkohol
Självmord i Sverige 40% hade alkohol i blodet 25% hade strax före behandlats för alkoholproblem Genomsnittlig blodkonc. 1,39 Sjögren et al. 2000
Samsjuklighet i vardagen Psykiska tillståndet försämras Missbruket ökar Suicidrisken ökar Kroppssjukdomarna ökar/försämras Familjeproblem ökar Kriminalitet ökar
Samsjuklighet i vardagen Behandlingen av ett av tillstånden får inte fördröjas i avvaktan på att det andra tillståndet förbättras Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer 2006
Sam sjuk lighet Hur kan vi hantera denna grupp?
Droger och psyke Differentialdiagnostik Rätt diagnos(er) Farmakologisk behandling
Sjukdomsbilder Depression Ångest ADHD Personlighetsstörningar Schizofreni
ADHD 20% alkoholberoende har ADHD-bakgrund 30% med ADHD risk för blandmissbruk 50% av kriminella har/haft ADHD
Funktionsnivåer Nivå 1 Nivå 2 Socialt välfungerande. Psykisk sjukdom och missbruk under kontroll Sämre social funktion. Vårdkrävande, ibland avgiftning. Nivå 3 Klarar inte sjukdomssituationen. Kommer inte till sjukvården trots starkt behov av vård.
Principer för behandlingsprogram Integration Närhetsprincipen Motivationsintervention Långtidsbehandling Partnership New Hampshire-modellen
Missbrukssubstans Den missbrukssubstans som den sjuke använder är den drog som är mest lättillgänglig billigast