Barn- och ungdomssjukhuset Övervikt hos barn 1(8) Karel Duchén, Docent Barn- och ungdomssjukhuset Övervikt hos barn 1. Bakgrund 2. Ämnesomsättning och övervikt 3. Övervikt och det metabola syndromet 4. Övervikt och längdutveckling 5. Övervikt som del i ett syndrom 6. Det metabolt friska överviktiga individen 7. Definitioner och utredning hos barn 8. Behandling 9. Vårdnivå 10. På Vårdcentralen 11. Remiss till barn 1. Bakgrund Under de senaste 20-25 åren har övervikt hos barn blivit ett allt mer påtaglig folkhälsoproblem. Förekomsten av övervikt hos svenska 18-åringar ökade stadigt för övervikt från 6,0 % och för fetma från 0,9 % i början av 1970, till 13,1% övervikt och 3,2 % fetma till 1995 (1). I slutet av 1990-talet uppvisade 21,8% av barn 10-11 år gamla övervikt och 3,8% fetma (2). Förekomsten av övervikt/fetma verkar ha stabiliserats kring 20-25% hos 10-11 år gamla barn i Sverige sedan år 2000 (3). I en kohort på 3 579 15- åringar i Östergötland rapporterades 2007 övervikt hos 17,1% samt fetma hos 3,6 % (4). Frekvensen var som högst då barnen var 10 år gamla (totalt 19,3%) vilket innebär att 87 % av de överviktiga/feta barnen fortsatte att vara överviktiga/feta mellan 10 till 15 år. Utvecklingen av övervikt hos barn har ännu så länge inte kunnat kopplas direkt till ökad morbiditet och mortalitet under vuxenlivet. Man kan dock, på samma sätt som vuxna, koppla övervikt/fetma hos barn till hjärtförstoring (5), påverkan på lungfunktion, njurpåverkan, muskulo-skeletala problem, leverpåverkan, störningar i ämnes-, socker- och lipidomsättningen (6). Den är också relaterad till sämre livskvalitet och psykologiska besvär som känsla av ensamhet, nedstämdhet, oro och ångest samt beteendeproblem (3) hos barnen. Barn som tidigt utvecklar övervikt/fetma, fortsätter att vara överviktiga/feta i stor utsträckning. Övervikt under barndomen ökar risken för övervikt (RR= 7,2) och fetma (RR=24) i tonåren (7) och övervikt i tonåren ger i sin tur en ökad risk för övervikt i vuxenlivet (8) vilket ger en ökad mortalitet senare i livet (9). Övervikt hos vuxna är sedan i sin tur relaterat till sjukdom och död i hjärt-kärlssjukdomar, pancreas cancer, hypertoni, Typ II
Barn- och ungdomssjukhuset Övervikt hos barn 2(8) Karel Duchén, Docent Barn- och ungdomssjukhuset diabetes, muskulo-skeletala sjukdomar, gallstenssjukdom, njursjukdomar (10). Det finns således ett klart behov av att minska förekomsten av övervikt/fetma hos barn och tonåringar i syfte att minska sjukdom och död i vuxenålder. 2. Ämnesomsättning och övervikt Barn med övervikt/fetma har ofta förhöjd TSH (upp till 25 % av fallen, upp till ca 7-8 miu/l), samt har samma nivåer av T4 och något högre T3 än normalviktiga barn. Således kan proverna se ut såsom vid en kompenserad hypotyreos. Epidemiologiska studier har visat att det finns ett samband mellan BMI och TSH och att stigande BMI också ger en stigande TSH vilket pekar på att ändrad ämnesomsättning är en anpassning till energi tillgången. Allt detta normaliseras i samband med viktnedgång (11). Ultraljudsundersökningar av överviktiga/obesa barn med förhöjd TSH utan förekomst av TPO antikroppar visar låg ekogenicitet men biopsier visar ingen förekomst av inflammatoriska celler så som vid en Hashimoto tyreoidit. Hos växande barn ger underfunktion av sköldkörteln (hypotyreos) en viktökning och en avstannande längdtillväxt medan övervikt ger en bättre längdtillväxt. Således pekar en kombination av övervik/fetma och bra längdtillväxt på normal tyroidea funktion trots ett förhöjt TSH under förutsättning att T4 är inom normalområdet och det inte föreligger tecken på autoimmunitet (TPO-antikroppar). Orsaken till dessa fynd är oklar. TSH ökar differentieringen av fettceller i fettvävnad via TSH-receptorer samt stimulerar frisättning av adiponectin och Leptin från fettceller. Leptin påverkar neuronkärnor i hypothalamus som i sin tur reglerar hunger, törst och ämnesomsättningen. Fettvävnad producerar även inflammatoriska substanser som TNFα, IL1 och IL 6 som hämmar sköldkörtelfunktion i experimentella modeller (11). Minskad antal T3 receptorer i cellmembran trots högre T3 skulle kunna förklara dels mitokondriella förändringar samt en tyroidhormon resistens med högre TSH och sänkt basal metabolism hos överviktiga (12). Ökade nivåer av TSH med högre T3 skulle också kunna vara en effekt av ökat intag av fett i syfte att öka energiomsättningen för att förhindra en tilltagande inlagring av fett i fettvävnaden. Störd balans med ökande energiintag i kosten kombinerat med minskad fysisk aktivitet påverkar dessa komplicerade regleringsmekanismer. 3. Övervikt och det metabola syndromet
Barn- och ungdomssjukhuset Övervikt hos barn 3(8) Karel Duchén, Docent Barn- och ungdomssjukhuset Högt blodtryck, Typ 2 diabetes (ökad insulinresistens), lipidrubbningar och kardiovaskulär sjukdom är de sjukdomarna som hör till det metabola syndromet. Överviktiga/obesa individer har lägre basal metabolism än normalviktiga trots något högre T3. T3 reglerar antalet LDL receptorer på hepatocyter vilket påverkar koncentrationen av LDL-kolesterol, Apolipoprotein B och totalkololesterol. T3 reglerar även triglycerid lipase och påverkar koncentrationen av triglycerider i serum. En funktionell tyroidea hormonresistens som leder till lägre antal LDL-receptorer och minskad TGL-lipas aktivitet skulle kunna förklara hyperkolesterolemi, högre nivåer av LDL-klesterol, lägre nivåer av HDL-kolesterol samt högre nivåer av triglycerider (dyslipidemi) hos barn med övervikt. Insulinresistens innebär att kroppen inte svarar adekvat på normala insulinnivåer. Aktivering av insulinreceptor leder till ökat upptag av aminosyror och socker i cellen, det aktiverar proteinsyntes från aminosyror och glycogen- samt triglyceridsyntes från glukos. I levern hämmar insulin nedbrytningen av triglycerider och gluconeogenes. Ökande insulin resistens leder till högre nivåer av insulin krävs för att hålla normala nivåer av glukos och triglycerider. När beta-cellerna inte längre förmår kompensera för insulinbehovet ökar utvecklas Typ II diabetes. Faktorer som påverkar insulin-insulinreceptoraktivitet kan leda till insulinresistens (Byun-Cheon, 2014). Fettväven är en endokrinologiskt och immunologiskt aktiv vävnad, förutom adipocyter (som producerar bland annat Leptin och adiponektin), finns det immunologiska celler som neutrofila granulocyter, lymfocyter och makrofager som producerar cytokiner. Förekomsten av makrofager är relativ hög och ökar relativt sett mer om fettväven ökar. Dessa makrofager producerar pro-inflammatoriska cytokiner, bl. a. TNFα, som i sin tur påverkar produktion och funktion av insulinreceptorn och ger en ökad insulinresistens i fettväven. Leverförfettning är ett mycket vanligt fenomen hos överviktiga/feta barn. Epidemiologiska studier pekar på att upp till 70 % av de obesa barnen har leverförfettning (13). Ökad insulinresistens är en starkt bidragande faktor till leverförfettning. Högre insulin resistens i den perifera vävnaden leder till en ökad lipolys och en frisättning av fettsyror som levereras till levern. Även i hepatocyterna leder insulin resistensen i sin tur till en ökad lipolys med en större cirkulerande pool av fettsyror med ansamlig av fett i levern i form av triglycerider (14). Triglyceridsyntesen i levern, som följd till riklig förekomst av fria fettsyror, skulle kunna betraktas snarare som en skyddsfaktor då fria fettsyror och kolesterol är mer aggressiva i hepatocyterna då de leder till syntes av syreradikaler som skadar cellen. Cellskada utlöser en inflammatorisk reaktion och kan underhålla en kronisks inflammation som till slut kan leda till fibros och levercirrhos. 4. Övervikt och längdutveckling
Barn- och ungdomssjukhuset Övervikt hos barn 4(8) Karel Duchén, Docent Barn- och ungdomssjukhuset Tillväxthormon stimulerar IGF1 syntesen i levern genom aktivering av GH receptorn. Denna syntes påverkas av insulin. Högre nivåer av insulin hos överviktiga jämfört med normalviktiga barn skulle kunna förklara de högre nivåer av IGF1 som man finner hos överviktiga (15). Hyperisulinism och högre IGF1 vid Typ 2 Diabetes skulle också kunna förklara kopplingen mellan övervikt och cancersjukdom senare i livet. Sannolikt förklaras den bättre längdutvecklingen som övervikt och fetma ger av högre nivåer av IGF1. I djurmodeller har man även kunnat visa att en rad andra tillväxtfaktorer syntetiserar i fettvävnaden, vilket skulle kunna bidra till den ökande längd tillväxten hos överviktiga barn. 5. Övervikt som del i ett syndrom Övervikt finns också kopplat till ett flertal syndrom. Den vanligaste är Prader-Willi. De klassiska symtomen är bilateral retentio testis samt ett speciellt utseende men hypotoni, hyporeflexi samt matningssvårigheter under de första levnadsmånaderna. Detta övergår i ett stort matintresse med tilltagande viktökning redan under barndomen. Andra mycket ovanliga syndrom som Leptin-brist, Leptin-recptor störningar, MC4 receptor (MC4R) brist, Bardet- Biedl syndrom och andra monogena genetiska störningar (16). 6. Det metabolt friska överviktiga individen I takt med att förekomsten av övervikt och fetma har ökat, har man börjat uppmärksamma individer som inte visar de typiska fynden på metabola störningar (högt blodtryck, insulinresistens, dyslipidemier, lever enzym stegring och Typ 2 diabetes) trots fetma diagnos (BMI>30). Upp 30 % av vuxna mellan 18-80 uppvisar inga metabola störningar (kvinnor 28 %, män 19%) (17). Förekomsten hos barn och ungdomar är ännu inte så länge studerat men kliniska erfarenheter visar att detta är relativt vanligt. 7. Definitioner och utredning hos barn Övervikt BMI högre än ISO-BMI 25 Fetma BMI högre än ISO-BMI 30 Anamnes Fetma, Typ 2 Diabetes, hypertoni, dyslipidemier och hjärt- krälsjukdomar i släkten? Begåvningshandikapp? Kognitiva funktioner (hur fungerar det i skolan)? Kostvanor (rutiner, portionsstorlek, energi tät mat/dryck). Fysisk aktivitet (skolan räcker ej, ytterligare aktivitet på fritiden ensam eller med föräldrar)? Uttröttbarhet, dålig muskeltonus, neonatal problem med dålig vikt och svårigheter med uppfödningen)?
Barn- och ungdomssjukhuset Övervikt hos barn 5(8) Karel Duchén, Docent Barn- och ungdomssjukhuset Klinisk undersökning Acanthosis nigricans (mörkfärgad diskret hyperpigmentering i hals, axiller, tecken på hyperinsulinism)? Stigmata? Längdutveckling (normal/lätt positiv längdutveckling tillsammans med ökande vikt). Blodtryck (Observera manschett bredd). Laboratorie- undersökningar (fastande morgon prov) Leverstatus TSH, T4, vid förhöjd TSH komplettera med TPO S-insulin S-glukos Kolesterol Triglycerider HDL-kolesterol LDL-kolesterol HDL/LDL kvot Glukosbelastning (på specialiserad barnmottagning vid misstanke om Typ 2 diabetes)) 8. Behandling De viktigaste riskfaktorer till överviktsutveckling hos barn är arvet, stillsam leverne och låg fysisk aktivitetsnivå så som TV-spelande och TV-tittandet, högt energi intag (stora matportioner, stort mat intresse, ensidig kost) samt oregelbundna matrutiner. Arvet kan man inte påverka men målsättningen med behandlingen är att balansera miljöfaktorer i positiv riktning (öka den fysiska aktiviteten, minska matportionerna och införa regelbundna matrutiner). För att ändra på detta måste man jobba med hela familjen under en lång tid, gärna i team med intresserad/specialiserad sjuksköterska, dietist, läkare och ev. sjukgymnast. Det finns ett antal olika samtals/rådgivnings metoder med varierande resultat. Forskningen har visat att resultatet av denna behandling är bättre ju yngre barnet är (4-9 år). Detta poängterar vikten av att intervenera tidigt och att få med sig föräldrarna i arbetet med att stoppa viktutvecklingen. Målet med vitutvecklingen hos barn är inte att gå ner i vikt, utan att minska hastigheten i ökningen och helst stanna upp i vikt till barnet kommer in i ett normalt BMI intervall. Med ett avstannande viktutveckling och en längd tillväxt under barndomen/puberteten uppnår man automatiskt ett bättre BMI på längre sikt.
Barn- och ungdomssjukhuset Övervikt hos barn 6(8) Karel Duchén, Docent Barn- och ungdomssjukhuset Alla metabola parametrar (med undantag av vissa ärftliga tillstånd så som familjär hyperkolesterolemi) är reversibla vid sjunkande BMI om behandlingen har effekt. Detta förklarar varför övervikt under barndomen har varit svårt att relatera till framtida morbiditet under vuxenlivet om barnet/den unga individen normaliserar sitt BMI i unga år. Det finns för närvarande inget registrerat läkemedel för medicinsk behandling av övervikt hos barn. Kirurgi finns i projektform på barnkirurgen, Drottning Silvias Barnsjukhus, för tonåringar med mycket svår övervikt. För mer detaljerat information se : http://www.lul.se/global/extran%c3%a4t/v%c3%a5rdgivare/v%c3%a5rdprogram/v%c 3%A5rdprogram%20%C3%96vervikt%20och%20fetma%20hos%20barn%20och%20ungdo m%20(rev%202012).pdf 9. Vårdnivå Relativt stor förekomst av metabolt friska överviktiga/feta barn, bättre effekt av behandling/stödjande rådgivning ju yngre barnet (18) är samt lägre risk för att utveckla metabola störningar om det inte finns ärftlighet för hypertoni, Typ 2 Diabetes, hjärt-kärl sjukdom i unga år i släkten samt dyslipidemier, innebär att barn med övervikt/fetma bör följas primärt inom ramen för BVC/närsjukvård. Barn med grav fetma (över ISO BMI 35) med ärftlighet för ovan nämnda riskfaktorer och metabola störningar bör remitteras vidare till specialiserad barnmottagning. Konferera gärna med barnendokrinolog vid behov. 10. På Vårdcentralen 1. Rekvirera tillväxtkurvan från skolan 2. Klinisk och metabol screening enligt ovan. 11. Remiss till Barnklinken 1. Metabola störningar (insulinresistens, dyslipidemi, högt blodtryck)
Barn- och ungdomssjukhuset Övervikt hos barn 7(8) Karel Duchén, Docent Barn- och ungdomssjukhuset 2. Förhöjd TSH i kombination med förhöjd TPO. 3. Hypertoni, Typ2 Diabetes, hjärt-kärl sjukdomar i släkten. 4. Avvikande tillväxtkurva 5. Om ökande BMI trots adekvat behandling (se Vårdprogram ovan). Litteratur 1. Neovius M, Janson A, Rossner S. Prevalence of obesity in Sweden. Obes Rev. 2006;7(1):1-3. Epub 2006/01/27. 2. Lissner L, Sohlstrom A, Sundblom E, Sjoberg A. Trends in overweight and obesity in Swedish schoolchildren 1999-2005: has the epidemic reached a plateau? Obes Rev. 2009;11(8):553-9. Epub 2009/12/23. 3. Olds T, Maher C, Zumin S, Peneau S, Lioret S, Castetbon K, et al. Evidence that the prevalence of childhood overweight is plateauing: data from nine countries. Int J Pediatr Obes. 2011;6(5-6):342-60. Epub 2011/08/16. 4. Angbratt M, Ekberg J, Walter L, Timpka T. Prediction of obesity from infancy to adolescence. Acta Paediatr. 2011;100(9):1249-52. Epub 2011/05/20. 5. Koopman LP, Mertens LL. Impact of childhood obesity on cardiac structure and function. Current treatment options in cardiovascular medicine. 2014;16(11):345. Epub 2014/09/07. 6. l'allemand-jander D. Clinical diagnosis of metabolic and cardiovascular risks in overweight children: early development of chronic diseases in the obese child. Int J Obes (Lond). 2010;34 Suppl 2:S32-6. Epub 2010/12/15. 7. Huerta M, Zarka S, Bibi H, Haviv J, Scharf S, Gdalevich M. Validity of childhood adiposity classification in predicting adolescent overweight and obesity. Int J Pediatr Obes. 2010;5(3):250-5. Epub 2010/05/04. 8. Patton GC, Coffey C, Carlin JB, Sawyer SM, Williams J, Olsson CA, et al. Overweight and obesity between adolescence and young adulthood: a 10-year prospective cohort study. J Adolesc Health. 2011;48(3):275-80. Epub 2011/02/23. 9. Engeland A, Bjorge T, Sogaard AJ, Tverdal A. Body mass index in adolescence in relation to total mortality: 32-year follow-up of 227,000 Norwegian boys and girls. Am J Epidemiol. 2003;157(6):517-23. Epub 2003/03/13. 10. Zimmermann E, Holst C, Sorensen TI. Morbidity, including fatal morbidity, throughout life in men entering adult life as obese. PLoS One. 2011;6(4):e18546. Epub 2011/05/05.
Barn- och ungdomssjukhuset Övervikt hos barn 8(8) Karel Duchén, Docent Barn- och ungdomssjukhuset 11. Pacifico L, Anania C, Ferraro F, Andreoli GM, Chiesa C. Thyroid function in childhood obesity and metabolic comorbidity. Clin Chim Acta. 2012;413(3-4):396-405. Epub 2011/12/02. 12. Kim B. Thyroid hormone as a determinant of energy expenditure and the basal metabolic rate. Thyroid : official journal of the American Thyroid Association. 2008;18(2):141-4. Epub 2008/02/19. 13. Della Corte C, Vajro P, Socha P, Nobili V. Pediatric non-alcoholic fatty liver disease: Recent advances. Clinics and research in hepatology and gastroenterology. 2014;38(4):419-22. Epub 2014/04/15. 14. Berlanga A, Guiu-Jurado E, Porras JA, Auguet T. Molecular pathways in non-alcoholic fatty liver disease. Clinical and experimental gastroenterology. 2014;7:221-39. Epub 2014/07/22. 15. Cohen DH, LeRoith D. Obesity, type 2 diabetes, and cancer: the insulin and IGF connection. Endocrine-related cancer. 2012;19(5):F27-45. Epub 2012/05/18. 16. Lee EB, Mattson MP. The neuropathology of obesity: insights from human disease. Acta neuropathologica. 2014;127(1):3-28. Epub 2013/10/08. 17. van Vliet-Ostaptchouk JV, Nuotio ML, Slagter SN, Doiron D, Fischer K, Foco L, et al. The prevalence of metabolic syndrome and metabolically healthy obesity in Europe: a collaborative analysis of ten large cohort studies. BMC endocrine disorders. 2014;14(1):9. Epub 2014/02/04. 18. Skouteris H, McCabe M, Swinburn B, Newgreen V, Sacher P, Chadwick P. Parental influence and obesity prevention in pre-schoolers: a systematic review of interventions. Obes Rev. 2011;12(5):315-28. Epub 2010/05/25. Dokumenthistorik Utgåva nr: Giltig fr o m: Kommentar till ny utgåva: Godkänd av (namn, titel, datum): Sign 1 2014-10-30 Första utgåvan Ulf Samuelsson, Bitr verksamhetschef, 2014-10-30