BLUBB Barnmorskor och läkare utbildas om bäckenbottenblubb Barnmorskor och läkare utbildas om bäckenbotten Bäckenbotten-anatomi och fysiologi Gunilla Tegerstedt, Karolinska Bäckenbottencentrum
Leonardo da Vinci Epidemiologi
Samband mellan vaginal förlossning och bäckenbottenskador (prolaps) Soranus (100-talet före Kristus) - obstetrikens fader Orsaker till livmoderframfall: Moderkakan slits ut häftigt Förlossning med krok Ref: Soranus Kvinnolära, om graviditet, förlossningskonst, spädbarnsvård och kvinnosjukdomar i översättning av Sylvia Törnkvist och Ingrid Ursing (Paul Åströms förlag) Epidemiologi
Ansträngningsinkontinens 1914 Kelly There is a type of urinary incontinence in women, without manifest injury to the bladder and having no relation to fistula, which most frequently comes on following childbirth Epidemiologi
Förlossningens effekter på bäckenbotten RR 11.5 Prolaps 4 2,8 GSUI Mant, Br J Ob Gyn 1997 1 2 3 4 Paritet Epidemiologi
Bäckenbottens stödjestrukturer
Bäckenbottens stödjestrukturer
Levatorns fibrer formar ett U runt Hiatus Hiatus genitalis = levatorslitsen M. Puborektalis/ M. Pubococcygeus Arcus tendineus M. Ilecoccygeus
Bäckenbottens muskler
Diafragma urogenitale M. Bulbocavernosus M Transversi Perinei (superficialis) Perinealkroppen
Spina Ischiadica Lig. Sakrospinosum Coopers lig.
Obturator-logen m. Ischiocavernosus m. Bulbocavernosus Perineum m. Transversus perineii Sakrum
Perinealmembranet m. Transversus perineii
Arcus Tendineus ATFP White line m. Obturator internus m. Levator ani
Rektum
Vesicovaginala fascian (=pubocervikala fascian) Rektovaginala fascian Vagina
Blåsan Vesicovaginala fascian Pericervicala ringen Cervix
Arcus Tendineus ATFP White line Blåsan Vesicovaginala fascian Cervix Kardinalligamenten Sakrouterinligamenten Pericervicala ringen Rektum
Sakrouterinligamenten
Endopelvina fascian- kollagen,elastin,glatt muskulatur,fettväv,nerver o kärl
Lateralt stöd Arcus tendineus levator ani ATMLA Band av fibrer omsluter M obturator internus och uppträder bakom rektum och fäster i levatorplattan Arcus tendineus fascia pelvis ATFA Band av fibrer från os pubis till spina. Stöd för vesicovaginala och rektovaginala fascian
Arcus tendineus fascia pelvis ATFP
Endopelvina fascian i främre vaginalväggen= fibrösa stråk; Pubocervicala fascian
Endopelvina fascian i bakre vaginalväggen= rectovaginala fascian / septum rectovaginale
Rektovaginala fascian Leffler, Am J Ob Gyyn 2001
Diafragma urogenitale M. Bulbocavernosus M Transversi Perinei (superficialis) Perinealkroppen
M Levator ani (M. Pubovisceralis) och perinealkroppen Epimysium/perimyseum M. Puboperinealis M. Puborectalis erinealkroppen M. Puboanalis Anatomi
Uretras stöd
Kärl och nerver..
M Levator ani - 3D MRI
Endovaginalt ultraljud med roterande prob
Under operation; blottad levatormuskel M Pubovisceralis (M Puboperinealis)
Transanalt ultraljud; sfinktrar och perinealkropp
Levator ani -muskelkomponenter Typ 1 långsamma - vilotonus med åldern blir dessa fibrer färre Typ 2 - snabba aktiveras vid ökning av det intraabdominella trycket, tex nysning, hosta i främre delen av m.pubococcygeus utgör de 33 procent, i bakre delen av muskeln 24 procent
Levator Ani - funktion Tonisk kontraktion av M. pubococcygeus stänger hiatus genitalis SUPPORT Muskelkontraktion (fra M puborectalis) lyfter bäckenorganen och stänger vagina OMSLUTANDE
Perinealkroppen- funktioner Fäste för rektovaginala fascian Stöttar vaginas framvägg Sista utposten i skyddet mot det intrabdominella trycket Främre stödet för analkanalen (perineala musklerna) Fornell, 2008
Level I suspension De Lancey`s levels of support Level II attachement Level III - fusion
Vaginas upphängning
Level I - suspension Den övre delen av vagina, apex, stöds från bäckenväggarna av Lig. Cardinale och Sacrouterina En defekt på denna nivå leder till prolaps av uterus eller vaginalcuff
Sakrouterinligamenten
Prolaps av uterus
Level II - attachement Den mellersta delen av vagina får stöd från pubocervikala fascian och rectovaginala fascian Defekter på denna nivå leder till prolaps av främre och bakre vaginalväggen
Level III level of fusion
Level III- fusion Den nedre delen av vaginas stöd består av perinalkroppen och levator ani Defekter på denna nivå resulterar i övermobilitet av urethras stöd (GSI) ich defekt perinealkropp
Förhållande mellan vaginas bakvägg och stödejestrukturer level 1 och III
Clitoris anatomi
Vad kan skadas vid den vaginala förlossningen?
Den vaginala förlossningen är ett trauma mot bäckenbotten Kompression när fosterhuvudet passerar bäckenkanalen Stretching uttänjning av perineala strukturer i samband med krystning
Bindvävsskador, (endopelvina fascian) och/eller muskelskador och nervskador kan leda till; Urininkontinens(stress och urge), analinkontinens,prolaps och sexuell dysfunktion men även andra, tidigare mindre beskrivna symtom
Uttänjning av levatormuskulaturen vid vaginal förlossning Tänjs 340%
Levator Ani Muscle Stretch Induced by Simulated Vaginal Birth Kuo-Cheng Lien, MS, Brian Mooney, MS, John O. L. DeLancey, MD, and James A. Ashton-Miller, PhD From the Department of Mechanical Engineering and the Department of Obstetrics and Gynecology, University of Michigan, 2005
Uttänjning av levatormuskulatur under graviditet Studiedesign; Cohort med 231 0-para kvinnor Metod: Ultraljudsundersökning transperinealt i v 37. Hiatusvolym. Förlossningsdetaljer analyserades Resultat: Större hiatusvolym i sen graviditet hade en significant association med kortare utdrivningskede o normal förlossning Ref:Levator hiatus dimensions in late pregnancy and the process of labor: a 3- and 4- dimensional transperineal ultrasound study. Siafarikas F 1, Stær-Jensen J 1, Hilde G 2, Bø K 2, Ellström Engh M 1. Am J Obste Gynecol 2014
Hovte et al, Boston Quantity and distribution of levator ani stretch during simulated vaginal childbirth 2008 AJOG
Skador på levatorn MR Hoyte, Am J Ob Gyn, 2001
Med endovaginalt ultraljud
Delancey 2005 Levatorskada efter vaginal förlossning 160 Förstföderskor undersöktes 9-12 månader efter deras förlossning med MR.Hälften hade GSI, hälften var urinkontinenta.förlossningsdetaljer analyserades Riskfaktorer för levatorskada var följande. Tång OR 14,7 Sfinkterskada OR 8,1 Klipp OR 3,1 Kvinnor med levatorskada var något äldre och hade en längre (78 min) second stage of labour.
Prevalens o riskfaktorer för levatorskada K van Deiltf, R Thalar,AH Sultan. K Klivers 1473 I-grav efter v 34 inviterades för studien, 289 kvinnor accpeterade Undersöktes med ultraljud vid v 36 och 3 månader postpartem Resultat: Ingen kvinnor hade levatorskada före förlossning. Ingen kvinna förlöst med sectio hade levatorskada (n=48). 30 (21 %) av kvinnor förlösta vaginalt hade levatorskada, varav 7 mindre skada o 23 större skada Riskfaktorer; Hög ålder, instrumentell förlossning o bristningar Ref:Levator ani muscle avulsion during childbirth: a risk prediction model BJOG. 2014 Mar 5. doi: 10.1111/1471-0528.12676.
Prevalens o riskfaktorer för levatorskada Metod: 339 kvinnor1-grav undersöktes med transperinealt ultraljud i v 35-38 och 8 veckor efter förlossning. Förlossningsdetaljer analyserades Resultat: 59 % hade en spontan vaginal förlossning, 18,3% assisterad förlossning, 4,1 % planerat sectio o 18,3 % akut sectio 21,7 % av vaginalförlösta hade en levator skada (33,4 % o 71,4 % för VE resp tång) Prevalence of levator ani muscle injury in Chinese women after first delivery. Chan SS 1, Cheung RY, Yiu AK, Lee LL, Pang AW, Choy KW, Leung TY, Chung TK. Ultrasound Obstet Gynecol. 2012 Jun;39(6):704-9
Garcia-Mejido et al, 2016, Även sugklocka ökar risken Prospektiv observationsstudie av 146 förstföderskor (hälften förlösta med sugklocka) undersöktes med transperinealt ultraljud 6 månader efter förlossning 9.6% hade levatorskada bland normalförlösta mot 34.2% bland sugklockeförlösta (p = 0.001, OR 3.99), Hiatusvolym 16.5 ± 3.2 versus 18.2 ± 3.9 (p = 0.016). Ref: Levator ani muscle injuries associated with vaginal vacuum assisted delivery determined by 3/4D transperineal ultrasound.j Matern Fetal Neonatal Med. 2016 Sep 21:1-6
Stort barnhuvud ökar risken för levatorskada Valsky et al; 2009 Prospektiv studie av 127 I-para kvinnor 24-72 tim efter förlossning Levatorskada hos 39 of 210 (18.8%) Ökad risk om HC >or= 35.5 cm Second stage duration >or= 110 minutes, Missad sfinkterskada hos 10/127 (7,9%) Ref: Fetal head circumference and length of second stage of labor are risk factors for levator ani muscle injury, diagnosed by 3-dimensional transperineal ultrasound in primiparous women. Am J Obstet Gynecol. 2009 Jul;201(1):91.e1-7.
Samband mellan levatorskada o sfinkterskada Valsky et al 2016: 94 förstföderskor med 3-4 gradbristningar o 464 kvinnor utan sfinkterskada undersöktes med transperineal ultraljudsundersökning Resultat: I gruppen av kvinnor med sfinkterskada hade 38 av 94 kvinnor(40.4 %) levatorskada mot 75 av 464 kvinnor I kontrollgruppen (P <.001; odds ratio, 3.53; 95% confidence interval, 2.18 5.7). Ref: Third- or Fourth-Degree Intrapartum Anal Sphincter Tears Are Associated With Levator Ani Avulsion in Primiparas., Ultrasound Med, 2016 Apr;35(4):709-15
Andra riskfaktorer för levatorskada Låg BMI hos modern Oversand et al 2017, Snabb förlossning? Vältränad mamma? Levator ani defects and the severity of symptoms in women with anterior compartment pelvic organ prolapse. Oversand SH 1,2, Staff AC 3,4, Sandvik L 5, Volløyhaug I 6, Svenningsen R 3. Int Urogynecol J. 2017 Jun 15.
Vilken betydelse har en levatorskada? Större hiatus öppning Minskad muskelstyrka vid kontraktion Tidig utveckling av framfall Ökad risk för recidiv av framfall efter operation Adekanmi, O Int Urogyn J Pelvic floor dys, 2009 Model et al, Eur J Obstet Gynecol Rep Bio 2010 Weemhoff et al, Int Urogynecol J 2012 Dietz et al, Ultra Obstet Gynecol, 2010 Delancey et al 2010 Klassifikation, diagnostik och suturering av förlossningsbristningar
Skada på perinealkroppen, grad 2 bristning
Rektovaginala fascian
Besvär och sexuell påverkan efter defektläkt grad 2-bristning Sofie Karlström, ST-arbete 2016 Vidhetskänsla och öppetstående slidöppning Luft i vagina-garulitas Tyngdkänsla Tarmtömningssvårigheter Urininkontinens Smärta Påverkan på sexlivet https://www.sfog.se/medlemsblad/sfognr5%202016_lowres788cfb90-23e6-419a-b3e9-34237ddea13a.pdf Klassifikation, diagnostik och suturering av förlossningsbristningar
Klassifikation, diagnostik och suturering av förlossningsbristningar
,, Email the author MD J. Eric Jelovsek, Ska instrumentella förlossningar överges till fördel för kejsarsnitt? Ska kvinnor få välja kejsarsnitt? Predicting risk of pelvic floor disorders 12 and 20 years after delivery AJOG 2017 Jelovsek JE 1, Chagin K 2, Gyhagen M 3, Hagen S 4, Wilson D 5, Kattan MW 2, Elders A 4, Barber MD 2, Areskoug B 3, MacArthur C 6, Milsom I 3. urininkontinens innan graviditeten ålder vid förlossningen antal förlossningar tidigare ärftlighet/familjehistorik barnets uppskattade vikt (över 4 kg ökad risk) och huvudstorlek mammans längd (under 160 cm ökad risk) och mammans vikt