Beroende Biologiska faktorer Hjärnan och dess belöningssystem Olof Blix, psykiater Beroendemottagningen Psykiatriska kliniken Länssjukhuset Ryhov Jönköping Olof.blix@lj.se
Missbruk, DSM IV > 1 av följande under senaste året Upprepad användning som leder till misslyckanden att fullgöra skyldigheter i arbete, skola eller hemmet Upprepad användning i riskfyllda situationer såsom bilkörning, arbete Upprepade kontakter med rättsväsendet som följd av missbruket Fortsatt användande trots återkommande problem.
Beroende, DSM IV 3 kriterier uppfyllda under 12 månader Tolerans Abstinens Större mängd/längre tid än menat Varaktig önskan eller misslyckade försök minska/kontrollera intaget Stor del av livet ägnas åt att införskaffa, konsumera eller hämta sig från drogen Viktiga aktiviteter åsidosätts p g a drogen Fortsatt droganvändning trots fysiska/psykiska besvär därav
Ärftlighet? Nikotinism (vanerökning): 60-70% ärftlighet Alkoholism: 40-60% genetisk ärftlighet. Resten individrelaterade miljöfaktorer Kokainism, heroinism i samma storleksordning eller större? Initiering, testning ej ärftligt, enbart miljö! Arvsgången studerad fr a vad gäller alkoholism komplex!: flera sjukdomar, flera gener, varierande penetrans
Samsjuklighet. ADHD 30-50% Affektiva sjukdomar 25-45% - Depressioner > - Manier = - Bipolära (manodepressiva) Psykossjukdomar (40-50%) Ångest och paniksyndrom (25-50%?)
Administrationssätt kontra rus
Seriell, upprepad adaptation sänker baslinjen
Per Woxler 2005-10-12 Beroendekliniken US Linköping Situation 1 Obehag Minne 1 Situation 2 Belöning/Lust Minne 2 Ecstasy LUSTCENTRUM Mesolimbiska dopamin systemet Sötsaker Serotonin - () GHB GBL Alkohol - Glutamat HPA-Axeln () NMDArec Amygdala-känslomässiga minnen opiater Opiatrec. Morfin Heroin Dextropropoxifen Kodein Etc. Nicotin rec Nicotin Cannabis Minskad CB1 Hippocampus Cerebellum Basala gangl. Endorfiner Enkefaliner Dopamin Frontalcortex GABA Sedation, Lugn Bensodiazepiner Diazepam Oxazepam Nitrazepam Alprazolam etc Centralstim Amfetamin Kokain etc Lust/belöning -reward olust-relief
WHO klassificering. I. Morfintyp II. Alkohol, bensodiazepiner och barbiturater III. Amfetamintyp IV. Kokain V. Cannabis VI. LSD-typ
I Morfintyp OPIATER - Opium - Morfin - Heroin - Kodein OPIOIDER - Ketobemidon - Fentanyl - Dextropropoxifen - Buprenorfin - Tramadol - Metadon
Opiater som medicin -Smärta -hosta -diarré -stress, oro (NP!) -posttraumatisk stress -psykos (?)
Opiater missbruk - Kick, rus där fysisk o psykisk smärta blir oväsentlig - Äts, röks, sniffas/snortas eller injiceras - Mångtusenårigt. Opiumhålor. Opiumkriget. - Egna receptorer. Finns kroppseget endorfin.
II. Alk, bens, barb Bensodiazepiner - -Diazepam, Stesolid -Oxazepam = Oxascand, Sobril -Lorazepam = Temesta -Alprazolam = Xanor, Xanor depot, Alprazolam -Nitrazepam = Apodorm, Mogadon, Nitrazepam -Flunitrazepam = Fluscand, Flunitrazepam -Midazolam = Dormicum, Midazolam -Triazolam = Halcion
II. Alk, bens, barb Bensodiazepinliknande: -Zopiklon = Zopiclone, Zopiklon, Imovane -Oxazepam = Oxascand, Sobril -Zaleplon = Sonata Barbiturater -Fenobarbital = Fenemal
Bensodiazepiner missbruk Äts, snortas eller injiceras. Ofta i tillägg till annat missbruk - förstärker opiateffekt - lugnar ner efter amfetaminrus - mot alkoholabstinens
Skador Bensodiazepiner Ångest Sömnsvårigheter Psykos Delirium Muskelkramper Epilepsi Beroende
6 stora starköl med och utan mat Promille 2,5 2 1,5 1 0,5 0 21.00 22.00 23.00 24.00 01.00 02.00 03.00 04.00 05.00 06.00 07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 Utan mat Med mat
Mängd ren alkohol i öl, vin och sprit Dryck Mängd Alkohol En flaska lättöl 33 cl 6 gram En flaska folköl 33 cl 9 gram En flaska starköl 33 cl 12-20 gram Ett glas vin 15 cl 12 gram Ett glas starkvin 5 cl 8 gram En flaska vin 75 cl 65 gram En flaska starkvin 75 cl 120 gram En trea starksprit 3 cl 10 gram En sexa starksprit 6 cl 20 gram En flaska starksprit 75 cl 240 gram
Alkohol påverkar kroppen Giftverkan på samtliga celler Direkt som cellgift Indirekt via metabola förändringar Via nedbrytningsprodukten acetaldehyd I oktober 2009 ändrade Internationella cancerforskningsinstitutet (IARC) acetaldehydens klassificering i fråga om cancerrisk från en förening som eventuellt orsakar cancerrisk för människor till en förening som orsakar cancerrisk för människor.
Självadministrering av alkohol och andra droger ökar dopaminfrisättningen i belöningssystemen % of pre-drug baseline 200 FC C-P Hippo 150 AC DMT PAG CER 100 N.Acc VP LH VTA ARC SNr RN LC 50 Free choice between ethanol (6%) and water AMG 0-20 0 20 40 60 80 100 Time
Per Woxler 2005-10-12 Beroendekliniken US Linköping Situation 1 Obehag Minne 1 Situation 2 Belöning/Lust Minne 2 Ecstasy LUSTCENTRUM Mesolimbiska dopamin systemet Sötsaker Serotonin - () GHB GBL Alkohol - Glutamat HPA-Axeln () NMDArec Amygdala-känslomässiga minnen opiater Opiatrec. Morfin Heroin Dextropropoxifen Kodein Etc. Nicotin rec Nicotin Cannabis Minskad olust-relief CB1 Hippocampus Cerebellum Basala gangl. Endorfiner Enkefaliner Dopamin GABA Frontalcortex Sedation, Lugn Bensodiazepiner Diazepam Oxazepam Nitrazepam Alprazolam etc Centralstim Amfetamin Kokain etc Lust/belöning -reward
III. Amfetminer, CS Amfetamin Metamfetamin Dextroamfetamin ( ice) Metylfenidat (Ritalin) Koffein Ecstacy Nätdroger
CS som medicin Mot Narkolepsi - Modafinil (Modiodal ) - Amfetamin 5 mg Mot ADHD - Metylfenidata OROS (Concerta ) - Metylfenidat tablett o kapslar (Ritalin,,,Medikinet, Equasym depot ) - Dexamfetamin (Metamina )
IV. Kokain Kokain Crack Mycket snabbverkande Snabbt beroende Kraftig crash Infarkt Hjärnblödning Toleranmsutveckling
V. Cannabis (THC) Hasch (kådan) Marijuana (torkade blommor o blad) Synhexel (syntetisk) Hascholja (extraherad) Skunk (extra stark ) Spice
Skador cannabis Minnesstörningar, kognitiva störningar Hormonrubbningar Amotivation Personlighetsförändringar Ångest Depression Psykos
Per Woxler 2005-10-12 Beroendekliniken US Linköping Situation 1 Obehag Minne 1 Situation 2 Belöning/Lust Minne 2 Ecstasy LUSTCENTRUM Mesolimbiska dopamin systemet Sötsaker Serotonin - () GHB GBL Alkohol - Glutamat HPA-Axeln () NMDArec Amygdala-känslomässiga minnen opiater Opiatrec. Morfin Heroin Dextropropoxifen Kodein Etc. Nicotin rec Nicotin Cannabis CB1 Hippocampus Cerebellum Basala gangl. Endorfiner Enkefaliner Dopamin GABA Sedation, Lugn Bensodiazepiner Diazepam Oxazepam Nitrazepam Alprazolam etc Centralstim Amfetamin Kokain etc Minskad olust-relief Frontalcortex Lust/belöning -reward
VI Hallucinogener Psilocybin, Slättoppskivling, Meskalin (kaktus), Blomman för dagen, spikklubba LSD, STP, 2-CI, 2-CB, DOB, Ketamin, DXM Blottlägga det undermedvetna. Terapier Avgiftning
Skador av hallucinogener Psykos Panik/ångestsyndrom Depression Hormonförändringar (spec cannabis) Förändrad personlighetsstruktur Amotivation
Och nu.. Paus.Fika.30 minuter.
Vad behandlas medicinskt? Abstinenser, fr a opiat, alkohol och benso Intoxikationer Psykiska drog/alk-reaktioner LARO (Opiatberoende) Psykiatrisk samsjuklighet (ADHD, Affektiva sjukdomar, psykoser mm).
Abstinens Fysisk och psykisk, när drognivåer sjunker När dämpande medel lämnar kroppen blir man orolig och uppstressad; Exciterad. Dämpande droger ger tydligast fysisk abstinens Stimulerande medel ger mest psykiska symtom Abstinenssymtom talar för att man utvecklat ett beroende.
Alkoholabstinens Hög puls (>100 = behandling krävs) och blodtryck Svettningar Oro, nedstämdhet Darrningar Puls > 120 = risk för Delirium Tremens (DT)
Delirium Tremens Livshotande tillstånd Förvirring (konfusion), kissar i papperskorg Överretning i hela kroppen Kräver omedelbar farmakologisk behandling som dämpar överretningen i hjärnan. Bensodiazepiner till SÖMN, om otillräckligt: Haldol (5-10 mg)
Epileptisk kramp ( EP ). Vanligare hos slitna med dubbelberoende alk bensodiazepiner Behandlas med bensodiazepiner akut Förebyggs genom Carbamazepin (ge startdos 400-600 mg vid inäggning) Obs! Alk benspat försenad EP!
Wernicke-Korsakow Demensutveckling: konfusion, desorientering, rastlöshet. Konfabulationer. Neurologiskt: Ataxi, nystagmus, blickpares Förebyggs med Thiamin (Betabion ). Ges snarast vid misstanke. 100 mg (2 ml) omedelbart långsamt i.v. och ytterligare 2-3 ggr påföljande dagar.
Behandling alkoholabstinens B-vitaminer Bensodiazepiner (litet/stort schema) -Oxazepam -Diazepam Karbamazepin(Tegretol) Sömn
Skadeverkningar Alkohol Ångest Sömnstörningar Depression Psykos Delirium Demens Död Beroende Leverskador Gastrit magsår Pankreas - diabetes Perifera nervskador Bristsjukdomar Olyckor Muskelspänning, värk Hjärta, kärl BT!!
Könsskillnader Kvinnor tål hälften mot män Kvinnor mer utsatta (våld, sexmissbruk) Män troligen underrapporterat exv. Sex
Bensodiazepiner, abstinens Ångest, oro, irritabilitet; dysfori/nedstämd Yrsel, kudddkänsla i fotsulorna, tremor Öronsus/tinnitus, ljudöverkänslig Koncentrations- o minnessvårigheter Härtklappning, svettning, spända muskler Depersonalisation, derealisation, konfusion Kramper Epilepsi Ljuskänslig ( solglasögon inne) Delirium (psykos)
Bens-abstinens behandling Nedtrappning stegvis, långsamt Återgå aldrig till högre dosnivå under nedtrappning, ta bara vilopaus. Inläggning v.b. Översätt aktuell bzd till diazepam och oxazepam, ev stegvis. Tillägg Carbamazepin i slutet av nedtrapp (krampprofylax och stabiliserande). Apodos!!
Långsiktig beh BDZ-beroende Förklara mekanismerna. GABA-systemet mm, visa gärna lustcentrum -bilden Diagnpostisera bakomliggande sjd affektiv, neuropsyk, psykos? Behandla grundsjukdomen! Behåll stabiliserande anti-ep medicin 3-6 månader.
Cannabis abstinens Irritabiliet, koncentrationssvårigheter Sömnsvårigheter, olust, ångest, oro Inlärningsproblem, försämrad kognition Mycket långvariga besvär
Skador cannabis Minnesstörningar, kognitiva störningar Hormonrubbningar Amotivation Personlighetsförändringar Ångest Depression Psykos
Behandling, cannabisberoende Under abstinens: Klorpromazin 25-50 mg x 3-4 (licens Largactil ) Ev andra neuroleptica I låg dos Ev stabiliserande antiepileptica Efter abstinens: Diagnostisera o behandla eventuella andra diagnoser. Circadin 2 mg t n, eller Mirtazapin 15 mg
Skador av hallucinogener Psykos Panik/ångestsyndrom Depression Hormonförändringar (spec cannabis) Förändrad personlighetsstruktur Amotivation
Avgiftning Avgiftning/behandling Hallucinogener Sömn och oro: Largaktil 25 mg x 3 50 tn Ångestmedicin (benzo) några dagar (antihistaminer) under längre tid Diganostik
Behandling Hallucinogenberoende Avgiftning, vänta ut Largaktil, se cannabis! Tyngre antipsykotika vid starka symtom Stabiliserande antiepileptika I övrigt ingen specifik farmakoterapi Motivation o psykosociala insatser
Skador opiater Smärtsyndrom - Huvudvärk inkl migrän - Muskel- o ledvärk - Fibromyalgi Tarmdystonier Mag-tarm kramper Förstoppning Gallsten Beroende
Opiatabstinens Rinnsnuva, gäspningar, gåshud Oro och sömnstörningar. Rastlöshet. Värk i muskler, leder och i ben Lös mage diarré, bukkramper, kräkningar Elektrolytrubbningar som följd vid svår abstinens
Opiatabstinens, behandling Nedtrappning på korstolerant preparat. Buprenorfin ( Suboxoneschema ) Mirtazapin 30-45 mg t.n. Vätska och näring i.v. vid svår abstinens Neuroleptika vid svår abstinens Obs! Andra samtidiga beroenden, speciellt benso och alkohol!!
Behandling opiatberoende LARO = LäkemedelsAssisterad Rehabilitering vid Opiatberoende Metadonunderhållsbehandling (1965) Buprenorfin - Temgesic, Subutex, Buprenotex, Suboxone Naltrexon - Revia - Naltrexonimplantat
Intagningskriterier LARO Minimiålder 20 år 1 års dokumenterat opiatberoende, ICD-10 (endast heroin, morfin eller opium!!) Ej farligt sidomissbruk - interaktionsrisk Läkemedelsfri behandling otillräcklig Multidisciplinär behandlingsplan - helhet Ej under LVM Ej om utskriven < 3 månader från LARO
Jönköpings län Remisser från socialtjänsten huvudregel Behandlingsplan med ASI Behandlingsplan uppdaterad efter behov första året, därefter en gång per år Egenremiss möjlig, liksom remiss från läkare eller exempelvis kriminalvården Central utredning Ryhov Suboxone lokalt, metadon centralt Ryhov
Medicinsk behandling Metadon Avgiftning från benz och THC före medicininställning Inneliggande som regel 3-4 veckors upptrappning Plasmaprov Buprenorfin Avgiftning från benz och THC före medicininställning 3 dagars upptrappning Inneliggande om behov finns
Uppföljning Complience: Daglig utdelning minimum 3 månader Urinprover 2-3 ggr/v första året, därefter glesare om stabil. Kvalitetsregistret och ASI Medicinsk uppföljning, levervärden, blod, CDT. Samsjuklighet.
LARO-mediciner dosstorlekar Metadon: 30-160 mg/dag Subutex/Buprenotex 8 mg: 12-24 mg/dag Suboxone 8 mg: 16-24 mg/dag
LARO patienternas funktion 30 25 20 15 10 5 0 Bra Medel Dålig
Amfetamin abstinens Trötthet-utmattning, dysfori (nedstämd). Ökad aptit Livliga, obehagliga drömmar Sömnstörning (både för mycket o för lite) Psykomotorisk hämning eller agitation
Amfetaminintox Choreatiskt syndrom (extrem motorisk hyperaktivitet) Exitatoriskt syndrom (BT Puls Temp) Dysautonomt syndrom kraftig ångest, katastrofkänsla men initialt rel normalt BT,Puls o temp. Plötslig atoni, blodtrycksfall. Till IVA. Hög dödlighet
Dos - Biverkningar Eufori Tid
Effekt N -
Dos - Biverkningar Eufori Tid Effekt N -
Sova ut Äta o dricka Amfetaminavgiftning I akutfas ev ngn dag med oxazepam 15 mg x 3. Vid kraftig motorisk oro initialt diazepam 5-10 mg x 3 eller mer. Neuroleptika ej första 24 tim Diagnostik. ADHD? Affektiv? Stabiliserande?
Skador av amfetamin Kronisk dysfori/depression Ångest Psykos Koordinationsstörningar/Danssjuka Hjärnblödning Hjärtinfarkt
Långtidsbehandling amfetaminberoende Antabus (!). Nykterhet minskar återfallsrisk Stabiliserande antiepileptika (Karbamazepin, Lamotrigin, Valproat, Topiramat) SSRI sällan effektiva. Ev SNRI. Agomelatin (Valdoxan ) Melatonin (Circadin ) för sömnen
Amfetamin som medicin Amfetamin, dexamfetamin, fenmetralin, metylfenidat m fl - ADHD/ADD - (Depression) - Narkolepsi - (Övervikt)
Intagningskriterier ADHD Neuropsykologiska test (psykolog) Självskattningsscheman Läkarbedömning och diagnostisering ADL bedömning (arbetsterapeut) Drogfrihet vid behandlingsstart Social vårdplan boende och ekonomi
Diagnosinstrument ADHD/ADD EuroCog, datoriserat test IVAplus; TOVA-test, Qb-test WAIS-III KSP (Karolinska Scales of Personality) SCID-II screening (personlighetsstörningar) WURS (Wender Utah Rating Scale) WRASS-2 (anhörigenkät) AQ (Autism-Spectrum Quotient för Asper-gers syndrom/högpresterande autism) RAADS
ADHD Under tiden 060101 100801 har 270 utredningar genomförts vid Bermott Ryhov Av dessa utgjorde 24% kvinnor (snittålder 38 år), 76 % män (snittålder 37 år). 198 hade vuxen ADHD
Av de 270 utredda hade (%) ADHD diagnos (DSM IV) 73 Aspergers Syndrom (tilläggsdignos) 25 13 ingen pos behandlingseffekt 5 4 i fängelse 1,5 6 män avlidit efter utredning o diagnos 2 7 pat utvecklade psykos 2,5 103 pat hade bra behandlingseffekt 58
Drogvanor vid utredningstillfället Periodvis/kontinuerligt använt Bensodiazepiner 30 Cannabis 33 Centralstimulantia 45 Opiater 45 Hallucinogener 43 Sniffat lösningsmedel 10 Exstacy 50
Alkoholvanor vid utredningstillfället, % Nykterist 13 Dricker någon gång, ej berusad 16 Måttlig förtäring utan berusning 5 Berusad vid enstaka tillfällen 25 Ofta berusad 10 Alkoholberoende 30
Andra diagnoser OCD Personlighetsstörningar (sekundära) Social fobi Affektiv störning (ökande) Psykossjukdomar Fysiska sjukdomar
ADHD läkemedel vid beroende Metylfenidat OROS 18-27-36-54 mg Metylfenidat tabl 10 mg Metylfenidat kaps 20-30-40 mg Equasym Depot kapsel 10-20-30 mg Medikinet depotkapsel 10-20-30-40 mg Modafinil tabl 100 mg Atomoxitin kaps 10-18-25-40-60-80 mg (Dexamfetamin tabl 5 mg)
Tremånaders utvärdering Frågeformuläret som används vid 3 månadersutvärderingen av ADHD har en skala från -2 till 2, där 0 betyder oförändrat, /-1 motsvarar en måttlig och /-2 en kraftig förändring
Funktionsförändring efter 3 mån beh Ordna struktur Organisera vardagsgöromål Minskad ilska Minskad irritabilitet Planera Fullfölja tankar Fullborda uppgifter Se på TV Läsa en bok Sitta still 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4
Funktionsförändring efter 3 mån beh Drogsug Aptit Impulsivitet Stress Oro/ångest Sömn Minnesfunktion Beslutsamhet Hålla igång samtal Förklara för andra 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9
Toxprovsvar upp till 6 mån behandling N=12 % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Före Efter 3 Efter 6 Negativt Amfetamin Bensodiazepin Cannabis Opiater
Tack för visat intresse! Olof Blix