Uppsala Universitet Institutionen för psykologi Kurs IX, Beteendemedicin & Psykosomatik Ht 01, t.9 PM om tinnitus Anna-Maija Saarela Annika Åhs-Forslund
1.Introduktion 1.1.Definition och symtom Tinnitus brukar definieras som upplevelse av ljud i frånvaron av yttre stimulering. Tinnitus kan även kallas fantomljud och kan då liknas med fantomsmärtor som är ett vanligt fenomen bland personer som har amputerat t.ex. ett ben (Andersson, 2000). Tinnitus är inte samma sak som hallucination. Personen med tinnitus är helt medveten om att ljudet inte finns i yttervärlden även om den ibland kan verka vara utanför huvudet. För det mesta hörs dock ljudet i en eller båda öronen eller inne i huvudet. Tinnitusljudet har beskrivits som ringningar, sorlande, syrsor, fräsande eller visslingar. Det verkar vara svårt att beskriva ljudet men en metafor kan i det sammanhanget bli användbart. Tinnitus är ett symtom, inte en sjukdom. Tinnitus kan få många konsekvenser för den drabbade. Många svårt drabbade tinnituspatienter anger att de har koncentrationssvårigheter och/eller problem med sömnen. Koncentrationsproblemen handlar om att tappa tråden, bli snabbt trött vid koncentrationskrävande arbete eller kan vara kopplade till nedsatt hörsel och de specifika problem som det för med sig. Även andra kognitiva svårigheter t.ex. försämrad minnesförmåga kan förekomma. Tinnitus är ofta förknippad med nedstämdhet och i vissa fall med depression. Även oro/ångest förekommer i samband med tinnitus. Många patienter upplever också sin tinnitus som stressande (Andersson 2000). 1.2 Etiologi Man kan ofta inte veta varför någon har fått tinnitus. Väldigt ofta är någon form av hörselnedsättning inblandad. Tinnitusforskaren Tyler delar, enligt Andersson (2000) in tinnitus i två typer utifrån de huvudsakliga orsakerna. I den ena typen kan orsaken spåras till mellanörat där bl.a. hörselbenen sitter. Den här typen kan involvera ryckningar i små muskler i mellanörat eller överaktivitet i blodkärl. Den andra typen av orsaker är relaterad till innerörat och sensorineural hörselnedsättning när hårceller, hörselnerver och/eller den kemiska balansen i innerörat rubbats. Hörselnedsättningar kan i sin tur orsakas av många olika faktorer. Hörselnedsättningar ökar med ökad ålder och det kan finnas en ärftlig mekanism. Bullerskador, fysiska trauman i form av skallskador eller whip-lash samt sjukdomar och vissa mediciner kan också skapa hörselnedsättningar. Dessutom kan psykiska trauman kan ha en effekt på hörseln.
Vaskulära orsaker kan skapa inre ljud och bettfel eller muskelspänningar i käkleder har också visat sig ha samband med tinnitus. Spontana signaler som sänds ut ur hörselsnäckan kan också vara en orsak. Specifika sjukdomar och tillstånd (Meniére, Otoskleros, Hyperakusis, Akustikusneurinom ) samt dövhet och cochleära implantat har också på olika sätt visat sig kunna ha effekter på eller leda till tinnitus (Andersson 2000). De orsaksteorier som skapats är antingen av medicinsk eller av psykologisk karaktär. I de medicinska teorierna ha ndlar det om att man försöker lokalisera felen. Man vill försöka utröna var i hörselbanorna tinnitus uppstår, men man är också intresserad av att försöka tydliggöra och skapa teorier om hur högre hjärnfunktioner, dvs mer centralt belägna kortikala funktioner, påverkar vilka signaler som s a s släpps igenom och på detta sätt orsakar tinnitus (Andersson 2000). I de psykologiska teorierna var en tidig utgångspunkt, a.a., att tinnitus uppstår när tillvänjning eller habituering inte sker. Normalt sett uppstår vid konstant perceptuell stimulans en habituering eller tillvänjning av perceptuella fenomen. Men här sker inte detta. Orsaker till det antogs av Hallam (refererad i Andersson 2000) vara antingen att stimuli hade en känslomässig innebörd, eller att stimuli varierar oförutsett, eller att nervsystemet på något sätt påverkats så att habituering ej sker. En vidare utveckling av denna teori har lett fram till en s k neurofysiologisk teori (Jastreboff & Hazell enligt Andersson 2000). Kortfattat kan denna teori beskrivas på följande sätt. Eftersom källan till problemet (hörselnedsättning) inte kan tas bort, måste fokus ligga på kopplingen mellan det som genererar tinnitus och hjärnans uppfattning av det. Obehag beror på att limbiska systemet och autonoma nervsystemet aktiveras. Den känslomässiga reaktionen blir därmed det viktiga. Effektiv behandling bör som en följd av detta vara betingning eller ominlärning av relaterade reaktioner. Det är alltså reaktionen inför tinnitus man ska arbeta med, inte med det perceptuella fenomenet i sig. Ett annat sätt att försöka förklara psykologiska orsaker till tinnitus, är den s.k. stresssårbarhets-modellen. Enligt Andersson innebär stress-sårbarhets-modellen att en mer sårbar person löper större risk för att utveckla problem när han/hon ställs inför stressande livssituation. --- Sårbarheten och stressen bör samverka för att problem ska utvecklas. (a.a.s.33) Sårbarhet definieras som både biologiska och psykologiska drag vilka ökar risken för att utveckla problem. Stress är det som upplevs som hotande för det fysiska och psykologiska välmåendet.
1.3. Riskfaktorer Riskfaktorer för tinnitus kan antingen vara riskfaktorer för att erhålla tinnitus eller riskfaktorer med avseende på hur man upplever sin tinnitus. Samband har visat sig finnas mellan tinnitus och ärftliga komponenter, akustiska trauman, hörselskador/nedsättningar genom trauman eller sjukdomar, vissa mediciner och felaktiga bett. Enligt stress-sårbarhets-modellen kan det finnas sårbarhetsfaktorer hos personer som i vissa situationer, företrädesvis stress av inre eller yttre skäl, kan leda fram till tinnitusproblem (Andersson 1998, Andersson 2000). Den tydligaste korrelationen finns mellan tinnitus och hörselnedsättning, bullerexponering och ökande ålder. Den mest frekventa diagnosen idag är bullerskada utifrån ett vanligt akustiskt trauma. Men det bör hållas i minnet att tinnitus också förekommer utan samtidig hörselnedsättning ( Scott-89, i Andersson 1998). 1.4. Epidemiologi Det finns inga exakta siffror när det gäller förekomst av tinnitus men uppskattningsvis har var tionde person i Sverige tinnitus. Tre procent av befolkningen antas ha besvärande tinnitus. Vanligaste formen av tinnitus hörs i båda öronen men utöver det är den vanligare i vänster öra än i höger öra. Förekomst av tinnitus ökar med stigande ålder. Tinnitus är vanligare hos män än hos kvinnor, vilket antas bero på bullerskador hos män. Även barn kan ha tinnitus. 2. Diagnostisering och behandling 2.1. Diagnos och gradering Det upplevda tinnitusljudet och skattningen av det är en individuell upplevelse (Andersson 1998). När man vill klassificera graden av handikapp som skapas av tinnitus för den enskilde individen brukar man oftast använda en tregradig skala (ursprungligen från Klockhoff & Lindblom 1967, enligt Andersson 1998). Grad 1. En svag och tillfällig tinnitus som endast kan uppfattas i tyst miljö, t ex när man ska sova. Personer med denna belastning upplever få besvär och söker sällan hjälp. Grad 2.Personen har kontinuerlig tinnitus dygnet runt, men medvetenheten om tinnitus varierar högst betydligt. När man är sysselsatt, samtalar med andra eller på liknande sätt har uppmärksamheten fokuserad, så är man inte alltid medveten om sitt tinnitus. Men om man lyssnar efter den så finns den alltid där. Här återfinns den statistiskt sett största
gruppen, som uppvisar karakteristiska konsekvenser av typen tilltagande trötthet insomningssvårigheter, stressreaktioner samt ofta vissa koncentrationssvårigheter. Grad 3. Här finns ljudet alltid närvarande och mycket långt fram i medvetandet, Man uppfattar det som mycket plågsamt och som att det begränsar möjligheterna att leva ett normalt liv. Sömnlängd och sömndjup hos de drabbade reduceras avsevärt vilket i sin tur får långtgående konsekvenser för hela livssituationen. 2.2 Behandlingsmodeller Kirurgisk behandling innebär operativa ingrepp beroende på lokalisering/orsak. Genom farmakologisk behandling fokuserar man antingen på att försöka få tyst på ljudet, eller så försöker man hjälpa personerna att hantera reaktionerna på det. Varken kirurgiska eller farmakologiska metoder har visat sig ha någon dokumenterad långsiktig effekt på gruppnivå. I elektroteknisk och/eller maskeringsbehandling försöker man antingen genom naturliga ljud i omgivningen eller med hjälp av tekniska hjälpmedel dämpa upplevelsen av tinnitus genom att maskera det med annat ljud. Man arbetar med hörapparater, maskeringsapparater eller med kombinerade metoder. Ur dessa tankar om att maskera tinnitus med annat ljud har det växt fram en ny modell som i hög grad påverkats av den neurofysiologiska teorin (Jastreboff & Hazell, enligt Andersson 2000 ). Tanken är här att man genom att använda sig av en maskering med hjälp av vitt brus, som inte överröstar tinnitus, skapar en slags ljudmatta eller en akustisk bakgrund. Personen ska kunna vänja sig vid att ha bakgrundsljud, och lära sig att inte reagera negativt eller ens uppmärksamma det. Man har med utgångspunkt i detta skapat ett behandlingspaket som kallas Tinnitus Retraining Therapy (TRT), där personen antas kunna ominlära så att reaktionen på tinnitus inte längre väcker så starka känslor och därmed kan bli mindre märkbar, hand i- kappande och plågsam. Metoden består av två delar, först rådgivning och sen maskeringen med vitt brus. Några andra behandlingsmetoder är sjukgymnastik, akupunktur, zonterapi, avslappning och TNS (Transkutan elektrisk stimulering). Odontologisk behandling där man anvä n- der bettskena och amalgamsanering samt alternativmedicin förekommer också. 2.3. Psykologisk behandling Inom området förekommer biofeedback och hypnos samt tinnitusgrupper och individualterapi med olika inriktningar utifrån olika psykologisk teoribildning. Här nedan följer
beskrivningar av två behandlingsmodeller, valda för att komplettera och kontrastera tidigare redovisade metoder. Den första presenteras mer övergripande och den andra mer fördjupat. 2.3.1. KBT via Internet Ett intressant behandlingsalternativ är behandling av tinnitusrelaterat obehag genom ett behandlingsprogram via Internet. Detta är en behandlingsform under utveckling. Ett kontrollerat försök gjort i Uppsala visar att signifikant fler visade minst 50- procentig förbättring i behandlingsgruppen jämfört med kontrollgruppen (Andersson et al, 2000). Programmet är ett självhjälpsprogram. Inga självhjälpsprogram har provats på tinnituspatienter tidigare och behandlingsprogrammet följer i princip KBT-programmet som används i Uppsala. Behandlingsprogrammet omfattar 6 veckor och innehåller följande moment: Under vecka 1 utarbetar man en behandlingsrational och övar första steget i tillämpad avslappning. Vecka 2 innebär andra steget i tillämpad avslappning (relax only), övning i positiv visualisering, viss ljudkontroll av omgivningsljud, hörseltaktik och rådgivning ang. överkänslighet för ljud. Vecka 3 introduceras kontrollerad andning som del av tilllämpad avslappning och kognitiv terapi ang. negativa tankar och antaganden om tinnitus. Under vecka 4 tränas differentiell avslappning och hantering av sömnproblem. Vecka 5 införs snabbavslappning och koncentrationsövningar (mindfullness) och råd ang. koncentrationssvårigheter och fysisk aktivitet. Den sista veckan fortsätter man utöva tillämpad avslappning, man summerar programinnehållet och går genom återfallsprevention. Hälften av deltagarna i behandlingsgruppen fullföljde inte behandlingen under den föreskrivna tiden vilket resulterade i många drop-outs. Främsta anledningen för att inte fullfölja behandlingen angavs av deltagarna vara tidsbrist och programmets omfattning. Uppföljning efter ett år visade att 31% av alla deltagare hade fortfarande mer än 50- procentig förbättring på TRQ-skalan (Andersson et al, 2000). 2.3.2. Tinnitusprojektet, en psykodynamisk gruppbehandlingsmodell Behandlingen syftar till att hjälpa personer med handikappande tinnitus att medvetandegöra egna dolda resurser och därmed skapa förutsättningar för liv med högre livskva-
litet. Att minska isolering, reducera nedstämdhet och depression samt att öka kommunikationen om det egna känslolivet sant försöka återskapa arbetsaktivitet är viktiga mål. Gruppen patienter förutsätts ha en psykosomatisk predisposition som grund för sin oförmåga att hantera sin tinnitus. Förmågan att uttrycka sina olika känslotillstånd verbalt antas vara reducerad, vilket leder till att individen omedvetet uttrycker sina emotioner på somatisk nivå. Behandlingsmodellen innefattar ett antal nivåer i syfte att åskådliggöra/medvetandegöra den egna problematiken, samt för att ge möjlighet till alternativa uttrycksformer, och därmed på detta sätt skapa en positiv utveckling och ökad förmåga att kunna ge uttryck för sin problematik. Tekniker som används är bl a rollspel, drömbearbetning, spegling, fria associationer och avslappning. Arbetssättet kan beskrivas som en tidsbegränsad korttidsterapi, där man arbetar strukturerat med fokus på tema, tidsbegränsning, kontrakt, och med en begränsad men väl definierad målsättning samt avslutning. Terapeuten måste vara mycket aktiv och medvetet motverka beroende samt begränsa regression. Man arbetar i gruppen med olika teman som skapar förståelse för den egna livssituationen. Dessa är: 1. Utlösande situation - insikt beträffande yttre och inre påverkan. 2. Personlig innebörd - emotionell utveckling. 3. Aktuell situationtillämpningar av insikter. 4. Generationsperspektiv - förebilder, existentiella realiteter. 5. Drömmar - ökad kunskap om egna behov. Modellen omfattar fyra faser. Först en inledande internatperiod, 2 veckor utomlands. Här är syftet att dels komma från vardagssituationen och dels att utveckla en gruppgemenskap som kan underlätta för personerna att etablera kontakt med sina egna känslor. Nästa steg innebär heldagsträffar-lokalt 10 stycken, där man utnyttjar gruppdynamiken och använder bl a symboldrama för att fördjupa den egna livshistorien. Hur man tidigt formats av omgivningens förväntningar. Därefter en avslutande internatperiod- 1 vecka utomlands, till samma ställe och i samma grupp för att åskådliggöra utvecklingen och inspirera till fortsatt konstruktiv egen sådan. Man summerar livssituationen och lär sig att hantera separationen. Efter ett år görs en uppföljning. Resultaten visar en klart ökad positiv självbild. De största effekterna visar sig i, i vilken grad man accepterar sig själv och i ett minskat kontrollbehov. Symboliseringsförmågan ökar. Man har blivit friskare, av 37 personer så var 21 helt sjukskrivna före behandlingen men bara 10 efter. Fler arbetar heltid, en förändring från 14 till 19 personer. Antalet sjukbesök per år (mv) har minskat från 13 till 3. Vid skattning av upplevd livskvalitet, används ett mått som visserligen inte är standardiserat för normalpopulationen men förändringen inom gruppen visar sig vara en ökning av upplevelsen av livskvalitet med
80%.Vid den egna uppföljningen och utvärderingen av behandlingsmodellen beskrivs den som att ha givit goda resultat och vara kostnadseffektiv (Andersson, 1998). 4. Prevention och habilitering Bästa sättet att undvika att drabbas av tinnitus är att se till att inte utsätta sig för de riskfaktorer som kan leda till hörselnedsättningar och därmed i vissa fall till tinnitus. Dessutom kan det vara klokt att vid hörselproblem ha i åtanke att alla former av psykisk eller fysisk sårbarhet kan i kombination med stress bidra till en negativ utveckling. Habilitering handlar om hörselvård, med teknisk, pedagogisk och psykologisk rådgivning och ofta om behandlingar i enlighet med ovan beskrivna modeller. Men man ska vara medveten om att utbudet varierar i hög grad beroende på i vilken del av landet och i vilket landsting man befinner sig i. 5. Forskningsstöd Vad finns det då för forskningsstöd för de ovan beskrivna behandlingsmodellerna? Enligt Andersson (1998) måste man vid behandling fokusera på de omfattande konsekve n- serna av emotionell karaktär som uppstår vid tinnitus. Detta kräver en behandlingsform som har en helhetssyn på människan och hennes behov. Så även om medicinska och farmakologiska behandlingar kan påverka i positiv riktning är det väsentligt att de kombineras med någon form av samtalsbehandling, där man fokuserar på hela situationen och på hur den drabbade hanterar och upplever hela problemet och inte på en isolerad del. Enligt Andersson (1998) så finns det också mycket erfarenhet som visar att det inom gruppen personer med svår tinnitus finns en stor grupp som förefaller ha likartade sätt att möta sin omgivning och dess krav. De är högpresterande, ambitiösa, har höga krav och förväntningar på sig själva och har svårt att säga nej. De upplever sig bekräftade av sin omgivning om de presterat och varit duktiga, har problem att hantera konflikter samt med att uttrycka egna känslor och behov. Detta menar man inom psykodynamisk teoribildning har grundlagts tidigt i livet och är ett förhållningssätt som kan predisponera för psykosomatiska reaktioner. Hanterandet av tinnitus kan vara en liknande reaktion. Grundtanken är att när vi inte i ord eller med andra psykiska uttrycksmedel kan formulera våra behov och de känslor eller affekter som dessa skapar, återstår bara kroppsliga reaktioner. Läkande antas då vara att få ett språk för sina känslor, och på detta sätt skapas en medvetenhet om det egna känslolivet( Mc Dougall 1988, 1990, i Andersson 1998). Människor med psykosomatisk disposition kan enligt samme McDougall
beskrivas som normopater. På ytnivå är allt normalt eller tyst, men man har en brist på ord för emotionella tillstånd. Det blir då kroppen i stället för själen som reagerar på psykisk stress. Ett annat begrepp som används för att beskriva detta är enligt Andersson (1998) alexithymi. Alexithymi antas bero på att brister uppstått i grundläggandet av spädbarnets infantila psykiska struktur som enligt teorin utvecklas i samspelet med de primära vårdarna, där förmågan att uppleva, erfara, hantera, organisera, tolka och förstå känslor och tankar växer fram (Tylor 1992, Andersson 1998). Vuxna alexithymiker behöver alltså precis som det ickeverbala spädbarnet, hjälp från omgivningen med att tolka och hantera sina emotionella upplevelser antar Andersson (1998). Men påpekar också att det inte alltid finns en koppling mellan psykosomatik och alexithymi, men att det är ett samband som kan observeras hos vissa personer. Alexithymin manifesteras alltså i den kommunikativa stilen. Språk och ord för känslor är ännu inte erövrade, vilket innebär att känslor, inre attityder, önskningar och behov inte kommer till uttryck i tillräckligt hög grad. Som en konsekvens av detta bör alltså en behandling av en psykosomatisk reaktion handla om att skapa språk, insikt och förståelse på djupet av egna känslor och behov, för att på detta sätt undvika att kroppsliga reaktioner uppstår. Enligt Andersson 2000 så finns det inte kontrollerade studier i den omfattningen som skulle behövas för att helt och hållet utvärdera de behandlingar som ges. Ytterligare forskning är av nöden. Dessutom är det så att alla behandlingar uppvisar resultat hos åtminstone en del personer i sina patientgrupper, vilket innebär att den individuella nyttan för den enskilda individen i många fall är klart dokumenterad. Men om man ser till en mera långsiktig effekt så anser Andersson (2000) att det bara är psykologisk behandling med KBT inriktning som kan anses tillfredsställande dokumenterad. Viss dokumenterad effekt anser han finnas för behandlingar med antidepressiva, TRT, bettskena, biofeedback, avslappning i kombination med annan behandling samt hypnos. Vad gäller psykodynamiskt orienterade behandlingsmetoder av grupp eller individualpsykologisk karaktär, som är manualstyrda och strukturerade anser Andersson (2000) inte att det finns tillräckligt många kontrollerade studier, trots att ett visst empiriskt stöd kan ses. Dessutom är han mycket tveksam till huruvida det i gruppen personer med tinnitus finns en grupp med en gemensam problematik på detta sätt. Däremot finner han ett visst stöd för stress-sårbarhetsmodellen men utan att uttala sig om på vilket sätt denna sårbarhet uppstår(andersson 2000). Däremot är han beredd att anta att personlighetsdraget optimism kan påverka upplevelsen av tinnitus.
6. Egna kommentarer och reflektioner De flesta behandlingsmodellerna kan inte påvisa långsiktig dokumenterad effekt på gruppnivå. Men detta kan inte motivera ett totalt förkastande av dem som totalt verkningslösa, eftersom de ändå kan och ofta har effekt på individnivå. Att vara under behandling kan i sig vara läkande och placeboeffekter är ändå effekter som påverkar ind i- videns välbefinnande. Resultat från Internetstudien tyder på att den här typen av självhjälpsprogram borde utvecklas mer. Det är både kostnadseffektivt och lättillgängligt. Man borde dock undersöka vilken typ av patienter man når på det sättet. Den psykodynamiska gruppbehandlingsstudien lider av metodologiska brister både när det gäller genomförande och redovisning. Man motiverar inte val av mätinstrument och redovisar inte alla resultat. Mätmetoderna man använder för att mäta alexithymi verkar inte tillförlitliga och man gör ingen differentialdiagnostik när det gäller t.ex. nedstämdhet. Dessutom har man en kontrollgrupp men utnyttjar inte möjligheten att använda sig av den. Allt detta gör det väldigt svårt att jämföra behandlingsmodellerna. Den verksamma ingrediensen som är gemensam för lyckade behandlingar kanske handlar mycket om upplevd självkontroll, att kunna själv styra sin egen situation och handskas med sin verklighet. 7. Referenser Andersson, G. (2000) Tinnitus. Orsaker, teorier och behandlingsmöjligheter. Lund: Studentlitteratur Andersson, G., Strömgren, T., Ström, L. & Lyttkens, L. (2000) Randomised controlled trial of Internet based cognitive behaviour therapy for distress associated with tinnitus. Uppsala Universitet:Psykologiska Institutionen.Tillgänglig hos författaren. Andersson, L. (1998) Från kaos till hanterbarhet. Tinnitusprojektet 1995-1998. En psykodynamisk gruppbehandlingsmodell för personer med handikappande tinnitus. Försäkringskassan i Västerbotten och Pedagogiska hörselvården i Västerbotten Tylor, G.J.(1992) Psychosomatics and Self regulation. In Barron, Eagle & Wolitzky (Eds.) Interface ofpsychoanalysis and psychology, pp 464-488.