Projektrapport VESTA Höstprogrammet 2013 Handläggning av faryngotonsillit Följsamhet till läkemedelsverkets Behandlingsrekommendationer vid Solna centrum Vårdcentral Rita Hormiz, ST-läkare allmänmedicin, Solna centrum vårdcentral Klinisk handledare: VahidSalari-Lak, specialist i allmänmedicin, Solna centrum vårdcentral. Vetenskaplig handledare: Teresa SaraivaLeao, specialist i allmänmedicin, Rosenlunds vårdcentral. 1
Sammanfattning Bakgrund:Akut faryngotonsillit är en vanlig besöksorsak inom primärvården. Läkemedelsverket har sammanställt riktlinjer för handläggning av faryngotonsillit. Dessa riktlinjer är viktiga att följas upp för att minska antibiotikaförskrivning inom primärvården. Syfte:Att kartlägga hur följsamheten till läkemedelsverkets rekommendationer för handläggning av faryngotonsillit ser ut på Solna centrum vårdcentral. Metod:Studien är en kvantitativ retrospektiv journalstudie av 200 slumpade patientbesök med diagnosen akut tonsillit och faryngit år 2012 vid Solna centrum vårdcentral. Patientjournalerna genomlästes och därefter delades patienterna in i två grupper utifrån antal centorkriterier, 0-1 samt 2-4 centorkriterier. Statistiska skillnader mellan grupperna analyserades med hjälp av PAST. P-värde bestämdes till <0,05. Resultat: Studiepopulationen bestod av 173 patienter. I gruppen 0-1 centorkriterier togs Strep A i 56 % av fallen och i gruppen 2-4centorkriterier togs Strep A i 32 % av fallen. Av patienterna i gruppen 0-1 centorkriterier hade 88% erhållit antibiotikabehandling, och 100 % av patienterna i gruppen 2-4 centorkriterierhade erhållit antibiotikabehandling. Det fanns inga signifikanta skillnader när det gäller antibiotikaförskrivning och Strep A provtagning mellan patientgrupperna. Läkemedelsverkets rekommendationer vid val av antibiotika följts i 85 % av fallen. Slutsats:Följsamheten till läkemedelsverkets rekommendationer av handläggning vid akut faryngotonsillit på Solna centrum vårdcentral var låg förutom vid valet av antibiotika. Det finns stort utrymme för förbättringar avseende handläggning av denna patientgrupp både avseende provtagning och mängden antibiotikaförskrivning. MESH- termer: Halsfluss, Regionala vårdprogram, Patientjournaler, Allmänmedicin. 2
Innehållsförteckning Sammanfattning 2 Bakgrund 4 Syfte 7 Frågeställningar 7 Material och metod 7 Etiska övervägande 10 Resultat 10 Diskussion 11 Referenser 13 3
Bakgrund Akut faryngotonsillit (halsfluss) definieras som akut smärta i halsen på grund av inflammation i halsmandlarna och omgivande vävnad. Akut faryngotonsillit är en vanlig förekommande orsak till besök samt antibiotikaförskrivning inom primärvården. Ungefär 300 000 personer får årligen diagnos faryngotonsillit i Sverige [1]. I Primärvårdens infektionsdatabas från 2010 framgår att infektioner i luftvägar och öron står för 17 % av alla besök inom primärvården, och att 86 % av antibiotika förskrivs till patienter som erhållit diagnos faryngotonsillit[2]. Etiologisk agens för faryngotonsillit kan vara både virus och bakterier. Virusinfektioner är orsaken i cirka hälften av fallen [3]. Virusbetingade faryngotonsilliter orsakas oftast av Epstein-Barr-virus (mononukleos), adenocoxsackivirus, samt cytomegalovirus. Även primär HIV-infektion kan orsaka akut faryngotonsillit. Betahemolyserande grupp A streptokocker (GAS) är den mest frekvent förekommande bakterien och den som historiskt sett varit mest angelägen att antibiotikabehandla på grund av risk för komplikationer. Komplikationer till streptokocktonsillit är otit, sinuit, peritonsillit och invasive streptokockinfektion, varav den mest fruktade är STSS (StreptococcalToxicShockSyndrome), men även senkomplikationer såsom glomerulonefrit och reumatisk feber förekommer. Andra bakterier som kan orsaka faryngotonsillit är Streptokocker grupp G eller C. Drygt 10 % av faringotonsillitfallen är av oklar genes [4]. Snabbtester för GAS i svalget har utvecklats som hjälp vid diagnostik av faryngotonsillit. Snabbtesterna brukar ha hög sensitivitet och specificitet. På Solna centrum vårdcentral används QuickVue Dipstick Strep A test som anges ha en sensitivitet på 92 % och en specificitet på 98 % [5]. Man kan uppnå högre sensitivitet genom att upprepa testet [6]. RM Centor studerade hur väl symtom korrelerade till bakteriell infektion med GAS på patienter med halsont i en studie 1981 [7]. Resultaten av studien gav upphov till centorkriterierna som i dag används som stöd vid diagnostik av faryngotonsillit. Studien visade att ju fler centorkriterier patienten uppfyllde desto mer var sannolikheten för en bakteriell infektion. 4
De fyra centorkriterierna är: 1. Feber > 38,5 grader 2. Ingen hosta 3. Förstorade, ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna 4. Beläggning på tonsillerna Antibiotikabehandlingen vid faryngotonsillit minskar risken för komplikationer samt förkortar symtom durationen i en viss mån. En Cochrane-review gällande halsinfektioner från 2006 har visat att antibiotikabehandlingen minskar risken för sinuit med ca 50 %, otit med ca 70 %, och peritonsillit med ca 85 % [8]. Risken för reumatisk feber minskas också påtagligt. Komplikationsfrekvensen är dock mycket låg i västvärlden och endast en mindre del av komplikationerna kan direkt kopplas till en föregående faryngotonsillit [8]. Antibiotikabehandling förkortar tiden med halsont i genomsnitt med 16 timmar. För att förkorta tiden med halsont med ett dygn för en patient med positivt Strep-A test, så behöver man behandla 3,7 patienter med antibiotika [8]. Andra beräkningar visar att man behöver antibiotikabehandla 200 patienter för att undvika ett fall av otit [8]. Antibiotikabehandlingen kan utöver minskad komplikationsrisk och förkortad symptomduration samtidigt utsätta patienterna för risk för biverkningar, allergiska reaktioner och bidrar till utvecklingen av antibiotikaresistens som är ett stort växande problem över hela världen [9]. Antibiotikaresistensutvecklingen har lett till att sjukvården får alltsvårare att behandla infektionssjukdomar. Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens (STRAMA) utryckte 2008 målsättningen att den totala förskrivningen av antibiotika inom öppenvården inom 5 år inte borde överstiga 250 recept per 1000 invånareoch år. År 2008 låg genomsnittsförbrukningen i Sverige på 423 recept/1000 Invånare [10]. Senaste rapport från smittskyddsinstitut visade att antibiotikaförbrukningen på riksnivå har minskat med 7 % under den senaste 12 månadersperioden (april 2012- mars 2013), från 388,4 till 362,5 recept/1000 invånare, jämfört med samma period föregående år [11]. 5
Läkemedelsverkets rekommendationer Läkemedelsverket har tagit fram rekommendationer för diagnostik och behandling av faryngotonsillit 2001[12], se Figur 1.Enligt rekommendationerna bör man använda sig av StrepA-test enbartpå patienter som uppfyller 2-4 centorkriterier och behandla med antibiotika vidpositivt utfall. StrepA-test bör undvikas om patienten har snuva och hosta, då symptomen talar för en virusinfektion. Vid antibiotikabehandlingen är penicillin V förstahandsalternativ. Vid penicillinallergi rekommenderas i första handklindamycin, och vid recidiv av faryngotonsillit rekommenderas klindamycin alternativt cefadroxil. Figur 1. Läkemedelsverkets rekommendationer för diagnostik och behandling av faryngotonsillit 2001 Det är okänt hur följsamheten av läkemedelsverkets rekommendationer vid handläggningen av faryngotonsillit ser ut på Solna centrum vårdcentral. En kartläggning skulle kunna bidra till det fortsatta kvalitetsarbetet för att bland annat minska onödig antibiotikaförskrivning på vårdcentralen. 6
Syfte Syftet med denna studie är att undersöka hur väl läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer för akut faryngotonsillit följs vid Solna centrum vårdcentral. Frågeställningar 1. Hur stor andel av patienterna som sökte Solna centrum vårdcentral under januaridecember 2012 fick diagnos halsfluss/tonsillit (J03-) och faryngit (J02-)? 2. Hur stor andel av patienterna med 1-2 centorkriterier respektive 2-4 centorkriterier genomgick provtagning medstrepa-test? 3. Hur stor andel av patienterna med 1-2 respektive 2-4 centorkriterierfick antibiotikabehandling, och har läkemedelsverkets rekommendationer avseende antibiotikaval följts upp? 4. Föreligger skillnader när det gäller antibiotikaförskrivning samt Strep A provtagning i patientgruppen med 0-1 respektive 2-4 centorkriterier? Material och metod Studien är en kvantitativ retrospektiv journalstudie. Studiepopulationen består av patienter i alla åldrar som under perioden januari till december 2012 besökte Solna centrum vårdcentral och fick diagnos halsfluss/tonsillit (J03-) och faryngit(j02-). Solna centrum vårdcentral (f d Skytteholms vårdcentral) är den största vårdcentralen i Solna. Den är sedan 2008 belägen centralt i Solna centrum. Västra skogens vårdcentral lades ner och flyttades till Solna centrum vårdcentral 2010. Mottagningen har ca 13000 listade patienter, 6 distriktsläkare, 4 ST-läkare, 1 AT-läkare och 1 vikarierande läkare. Solna centrum vårdcentral har även närakuten som har avtal med båda privata och SLSO drivna vårdcentraler inom hela Solna och Sundbybergs områden.solna centrum vårdcentral använder sig av journalsystemettake Care (TC). Journaldata insamlades med hjälp av RAVE (Rapport Verktyg), ett dataprogram, som kan användas för att extrahera data som personnummer, diagnos, och läkemedel från journaler.alla patienter som erhållit diagnos halsfluss/tonsillit (J03-) och faryngit (J02) inkluderades oavsett ålder eller kön. Med hjälp av Excel slumpades därefter200 patienter fram. 7
Samtliga 200 patientjournalerna genomlästes av studieledaren för att få fram information om provtagning med Strep -A test, antal centorkriterier och val av antibiotika. Patienter med samtidig annan pågående bakteriell infektion, recidiv av faryngotonsillit, samt patienter med fyra centorkriterier och tilläggskriterium (GAS i närmiljö, paronychi, impetigo, smultrontunga, scarlatiniformt utslag) exkluderades. De kvarvarande patienterna utgjorde studiedeltagarna. Dessa fick var och en ett löpande kodnummer. Studiepopulationen delades sedanin i två grupper beroende på hur många centorkriterier de uppfyller; 0-1 respektive 2-4. Därefter analyserades i respektive grupp om de har provtagits/inte provtagits med Strep-A test, erhållit/inte erhållit antibiotikabehandling (figur 2). Från journalen extraherades följande data: Centorkriterier: Feber> eller =38,5, ömmande käkvinkeladeniter, beläggning påtonsillerna samt frånvaro av hosta. Tilläggskriterier: GAS i närmiljö, paronychi, impetigo, smultrontunga och scarlatiniformt utslag. Strep-A test: provtagning/ej provtagning och positiv/negativ. Antibiotikabehandling: ja/nej. Val av antibiotika vid behandling: Penicillin V/annan antibiotika. Följsamhet till läkemedelsverkets rekommendationer avseende diagnostik av faryngotonsillit definierades som: 1) Patienter med 0-1 centorkriterier och samtidiga virussymptom (hosta, snuva samt heshet) som inte provtagits med Strep-A. 2) Patienter med 2-4 centorkriterier som provtagits med Strep-A. Följsamhet avseende rekommendationerna om antibiotikabehandling definieras som: 1) Patienter med 0-1 centorkriterier och virussymptom som inte erhållit antibiotikabehandling. 2) Patienter med 2-4 centorkriterier och positiv utfall på Strep A och som erhållit antibiotikabehandling. 3) I gruppen antibiotikabehandlade patienter undersöks hur följsamheten ser ut avseende valet av antibiotika utifrån Läkemedelsverkets rekommendationer. Patienter som har fått Penicillin V räknas som följsamhet, övriga antibiotika som icke följsamhet, om inte penicillin- allergi är angiven i journalen. 8
Antibiotika Positiv Ej antibiotika Strep A 0-1 centorkriterier Negativ Antibiotika Ej antibiotika Ej Strep A Antibiotika Ej antibiotika Antibiotika Positiv Ej antibiotika Strep A 2-4 centorkriterier Negativ Antibiotika Ej Strep A Antibiotika Ej antibiotika Ej antibiotika Figur 2. Flödesschema över studieprocessen av patienter med diagnos faryngotonsillit på Solna centrum vårdcentral under 2012 uppdelat i två grupper utifrån centorkriterier efter slumpning och exklusion. 9
Etiska överväganden Med tanke på att studien är en retrospektiv journalbaserad studie så fanns det risk för att studiedeltagarna utsättas för integritetsintrång, eftersom journalerna genomlästes av studieledaren som inte var deltagarnas behandlande läkare. Det fanns även risk för integritetsintrång gentemot de kollegor som var behandlande läkare. Riskerna var nödvändiga för att kunna genomföra studien och kunde övervägas mot nyttan av denna studie som kan bidra till förbättrad omhändertagande av patienter med faryngotonsillit på Solna centrum vårdcentral. Läkarkollegorna blev muntligt informerade om studien på läkarmöte. Verksamhetschefen gav sitt tillstånd för att studieledaren ska kunna ta del av journalerna. I receptionen sätts anslag upp om att granskning av datajournaler görs i kvalitets- och utvecklingssyfte. Journalerna genomlästes enbart för att ta fram data som krävdes för att genomföra studien. För att garantera anonymitet för studiedeltagarna kodades all data. All data och kodade materialet hanterades endast av studieledare enligt sekretessavtal. Kodnyckel för personuppgifter förvarades inlåsta på vårdcentralen och förstördes när studien varklar. Analysresultat redovisades på gruppnivå så att ingen enskild studiedeltagare eller behandlande kollega kunde identifieras. Resultat Under 2012 gjordes 24454 läkarbesök på Solna centrum vårdcentral varav 545 (2,3 %) patienter erhöll diagnos halsfluss/tonsillit (J03-) och faryngit (J02-).Efter att 200 patienter slumpats fram och 27 patienter exkluderats kvarstod 173 patienter som utgjorde studiepopulationen. Av de patienterna som exkluderades hade 14 samtidig en annan infektion, 7 hade recidiv av tonsillit och 6 stycken uppfyllde 4 centorkriterier och minst ett tilläggskriterium. I gruppen 0-1 centorkriterier genomgick 25 (56 %) av 44 patienter provtagning med Strep A test varav 15 utföll positiva. I gruppen 2-4 centorkriteriergenomgick 42 (32 %) av 129 patienter provtagning med Strep A test varav 34 stycken utföll positiva. Följesamheten till läkemedelsverkets rekommendationer för diagnostik av faryngotonsilliti både grupperna med 0-1 och 2-4 centorkriterier uppfylldes hos 51 (35 %)av 173 patienter. 10
Läkemedelsverks rekommendationer avseende behandlingen följdes i 39 fall (22 %).I gruppen 0-1 centorkriterier hade 39 (88 %) av 44 patienter fått antibiotikabehandling och i gruppen 2-4 centortkriterier hade 129 (100 %) av 129 patienter erhållit antibiotikabehandling. 15 patienter erhöll antibiotikabehandling trots negativ Strep A.Totalt utfärdades recept på antibiotikabehandling till 168 (97 %) av 173 patienter. Av dessa fick 139 (83 %) Penicillin V och 29 (17 %) annan antibiotika. Av de 29 som hade fått annat preparat än Penicillin V hade 9 stycken dokumenterad Penicillinallergi. Således följdes läkemedelsverkets rekommendationer vid val av antibiotika i 148 fall (85 %). Det fanns inga signifikanta skillnader (P= 0,58) när det gäller antibiotika förskrivningen mellan patientgruppen med 0-1 respektive 2-4 centorkriterier.det fanns inte heller signifikanta skillnader (P=0,068) när det gäller Strep A provtagning mellan patientgrupperna. Diskussion Studien visar att läkemedelsverkets rekommendationer när det gäller provtagning för diagnostik, samt behandling av faryngotonsillit har på Solna centrum vårdcentral följts i endast en liten utsträckning. Gällande val av antibiotika hade vårdcentralen en god följesamhet (85 %). Tidigare liknande studier har konstaterat hög andel antibiotikaförskrivning till patienter med faryngotonsillit [13]. Flertal studier från primärvården i Sverige har också visat att det tas fler Strep A test än vad som rekommenderas samt att resultatet avtestet avseende behandling följs dåligt [14]. I primärvårdens infektionsdatabas år 2010 kan utläsas att 67% av patienterna med faryngotonsillithade fått antibiotikabehandling utan föregående provtagning med Strep A[14]. I denna studie hade 61 % av patienterna fått antibiotikabehandling utan föregående Strep A provtagning. I primärvårdens infektionsdatabas år 2010 noterades att 83% av patienterna erhållit behandling med Penicillin V jämfört med 85% i denna studie. Dessa studier stämmer överens med resultatet av denna studie på Solna centrum vårdcentral. Otillräcklig journalföring av de symtom som räknas som centorkriterier samt tilläggskriterier kan vara en av orsakerna till den låga följsamheten till läkemedelsverkets rekommendationer i denna studie. Hur stor påverkan på resultatet en bristfällig journalföring har går inte att bedöma då detta inte är undersökt. Att inte avstå från Strep A test och därmed antibiotikabehandling i gruppen med 0-1 centorkriterier är ett klart avsteg från riktlinjerna. Att ta Strep A test mer än rekommenderat kan ibland kanske vara ett sätt för läkaren att övertala patienterna för att avstå från antibiotikabehandling. Det finns dock en risk att hitta och behandla bärare av streptokocker 11
som råkar ha en förkylning med halsontoch därmed ökad onödig antibiotikaförskrivning omstrep-a test tas för ofta utan indikation [15]. Man kan spekulera att en liten andel av dem som haft 2-4 centorkriterier och avsaknad av tilläggskriterium trots allt kan ha haft faryngotonsillit med GAS eller möjligen med Streptokocker C eller G och därmed haft nytta av antibiotikabehandling. Styrkor och svagheter Styrkor i studien är att alla journalerna genomlästes av enbart en person, studieledaren, och därmed tolkningen för alla journalanteckningar var densamma. En annan styrka är att alla uppgifter om provtagning och läkemedelsbehandling var tillgänglig för studien. En svaghet med studien kan vara attbristfällig journaldokumentation kan ha gett en något missvisande hög andel patienter som ej handlagts enligt rekommendationerna avseende provtagning och antibiotikabehandling. Det kan ha påverkat studieresultatet och andel av de fallen som bedömdes som ej följsamhet. Studien är genomförd på endast en vårdcentral varför resultatet ej kan generaliseras till hela primärvården Slutsats Följsamheten till läkemedelsverkets rekommendationer av diagnostik med StrepA-testoch antibiotikaförskrivning vid akut faryngotonsillit på Solna centrum vårdcentral var låg förutom vid val av antibiotika. Det finns stort utrymme för förbättringar avseende handläggning av denna patientgruppbåde avseende provtagning och antibiotikaförskrivning. Genomgång av läkemedelsverkets rekommendationer i läkargruppen och en uppföljning med en ny genomgång av handläggningen av denna patientgruppom ett par år skulle kunna vara ett sätt att fortsätta kvalitetsarbetet på vårdcentralen och minska framtida onödig provtagning samt antibiotikaförskrivning. 12
Referenser 1. Tierpsprojektet. Arbetsrapport.Soc. Styr.Soc Med inst.uppsala.b.smedby. Hämtad- 2013-06-19. 2. Primärvårdens Infektionsdatabas, PRIS 2010. http://www.strama.se/files/573_pris_totalpres%20 senaste_2010.pdf.2013-06-17. 3. Referensmetodik.Tonsillit.http://www.referensmetodik.smi.se/w/Tonsillit 2013-06-17 4. Läkemedelsverket 721-723 Läkemedelsboken 2011 2012. Hämtad 2013-05-20. 5. QuidelQuickVue Dipstick Strep A test, product information. http://www.quidel.com/products/product_detail.php?prod=95&group=1&show=spec2012 Hämtad-2012-06-19. 6. Rimoin AW, Walker CL, Hamza HS, Elminawi N, Ghafar HA, Vince A, da Cunha AL, Qazi S, Gardovska D, Steinhoff MC. The utility of rapid antigen detection testing for the diagnosis of streptococcal pharyngitis in low-resource settings.int J Infect Dis. 2010 Dec;14(12):e1048-53. Epub 2010 Oct 30.Hämtad-2013-06-17. 7. CentorRM, Witherspoon JM, Dalton HP, Brody CE, Link K. The diagnosis ofstrepthroati adults in the emergencyroom. Med DecisMaking. 1981;1(3):239-46.Hämtad-2013-06-19. 8. Spinks A, GlasziouPP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No.: CD000023. DOI: 10.1002/14651858.CD000023.pub3. Hämtad-2013-06-17. 13
9. [Trends in global antibiotic resistance].frimodt-møller N, Hammerum AM, Bagger- Skjøt L, HesslerJH, Brandt CT, Skov RL, Monnet DL.2006 Sep 4;168(36):3039-42. Hämtad 2013-06-18. 10.http://soapimg.icecube.snowfall.se/strama/Stramas%20mal%20for%20Antibiotikaan vandningen%20beskrivning.pdf. Hämtad-2013-06-17. 11.http://www.smittskyddsinstitutet.se/upload/antibiotikastatistik/kvartal /antibiotika- kvartal-1-2013.pdf. Hämtad-2013-06-17. 12. Handläggning av faryngotonsilliter Rekommendationer. Information från Läkemedelsverket. 2001;12(7/8):44 75.Hämtad-2013-06-18. 13. http://annals.org/article.aspx?articleid=714359. Hämtad-2013-06-18. 14. www.strama.se/files/573_pris_totalpres%20senaste_2010.pdf. Hämtad-2013-06-18. 15. http://www.strama.se/files/552_sigvard%20m%20ii%20pvkvalitetse080521.ppt. Hämtad-2014-04-10. 14