Att HJÄLPA utan att STJÄLPA Om ångest, avgränsningar och att våga stå för sina bedömningar Karlstad 14-10-08 och 09 Åsa Kadowaki Leg. Läkare, Psykiater Leg. KBT-psykoterapeut och handledarutbildad Verksam som konsultpsykiater och handledare i primärvården www.lakaremedgranser.org
Two minds in one brain OCH ett sammanhang Chaufför eller passagerare Reagerande eller agerande Åsa Kadowaki Specialist i allmän psykiatri
Att vara människa Flykt/kamp/undvikanden Kortsiktig förstärkning Säkerhetsbeteenden Handling I värderad riktning Värdena i mitt liv Åtagande Engagemang Acceptans Balansera Fysiologiska reaktioner Tanke Grundantagande Negativa automatiska Åsa Kadowaki Specialist i allmän psykiatri Situation / Stimuli Triggers Känsla Primära grundkänslor
Sverige som kontext (alla beteenden sker och förstärks i ett sammanhang) Nollvisioner vi har som mål att förhindra att saker ska ske Känslomål man ska inte behöva känna (sig otrygg) Rättighetstänkande vad andra ska göra för mig när jag inte har det bra Diagnostiken sker hemma vid datorn och patienten inkommer med beställning av vård
Svensk skolhälsovård sågas (Metro) -aktivitetsersättningarna har fyrdubblats på 10 år Åklagaren hävdar att läkaren inte gjort någon egen bedömning Läkaren svarar att hon inte vill vara domare och patienter blir av med ersättningar så blir de kränkta och då mår de sämre (Östgöta Correspondenten) De yngre sjukskriver sig oftare än de äldre (SvD) Psykologer vill börja sjukskriva kompensera för läkarbristen (DM)
Det är många andra som säger vad vi ska göra och hur det ska kännas
och hur ser livet ut? Hårt, orättvist och sedan dör man. Enda absoluta rättvisan är att dygnet har 24 timmar och att vi alla vi får välja vad vi fyller tiden med. Vanligast med hot och våld inom egna familjen. Jag får ett liv och det fylls successivt med hur jag beter mig. Trygg blir man när man klarar av att vara rädd.
Vad är normalt lidande? Förmågan att känna och reagera - sympaticusreaktionen : i hela kroppen! - grundkänslor: ilska, rädsla, äckel, nedstämdhet, skam, skuld, förvåning, intresse och glädje - tankar, associationer, minnen OBS! Problemanalys: Vill må bra handlar oftast om att man vill slippa må dåligt.det är våra tankar om vår smärta som ger själva lidandet. Allt som är VIKTIGT KÄNNS. Det går inte över förrän man själv är död.
Är man sjuk när man är stressad? Håll isär stressorer, stressresponser, stressbeteenden och stresskonsekvenser var ligger problemet? Man blir inte mindre stressad av att undvika (passiv coping) man måste lösa problemet (aktiv coping) och tåla att reagera (viktigt signalsystem) vilket är en del av livet. Vad är fellarm och vad är relevant att agera på?
Diagnos genom kunskap HUR ska vi komma vidare? Behandlingsbar sjukdom? Utlösande faktorer? Sårbarhet i inlärningshistorien? Medfödda förutsättningar? Färdighetsbrister? Vidmakthållandefaktorer? (Flykt, kamp, undvikande; överskottsbeteenden) Bot? (mediciner, exponering, motivation, beteendeaktivering; underskottsbeteenden acceptans, frikoppling från språkets makt; defusion?)
Utmattningssyndromet Symptom från kropp (fight/flight=osympatiska sympaticussystemet) och psyke (tankar och känslor) som kan triggas av psykosociala stressorer och/eller ältande i kombination med konflikträdsla/perfektionism som hanteras med passiva copingstrategier (kortsiktig förstärkning) som leder till symptomförstärkning tills man går i väggen, vilket sedan ges en psykiatrisk diagnos HUR botar man det? Gör mer av det som inte fungerar? Många diagnoser är inte sjukdomar, dvs det finns ingen patologisk process utan utvecklingen är förväntad i förhållande till hanterandet.
Diagnostik biopsykosocial modell Kropp Fysisk sjukdom som påverkar psykiskt tillstånd. Medicinering. OBS!(O)- Hälsobeteenden Sympaticus/parasympaticus Psykiatriskt syndrom Symptom diagnos Sjukdom? Psykosocial belastning (senaste året) OBS! Inlärningshistoria betingad sårbarhet (automatiska reaktioner) Svåra livshändelser Pågående stress Åsa Kadowaki Specialist i allmän psykiatri Personlighet (-störning) -kognitioner (tankemönster) -affekter (känslor) - impulskontroll - relationsbeteenden -coping: aktiv/passiv Reaktivitet och färdigheter
Psykiskt status Har blivit svårare då alla diagnoskriterier är ute i världsrymden (på nätet) + skattningsskalor Har i primärvården baserats på vad patienten berättar i kombination med grundantagande att man ska tro på sin patient Syns inte jo det gör det men vi är inte tränade i att göra den bedömningen Läkaren är rädd för att missa något ( patienten kan ta livet av sig ) OBSERVERA MERA SKICKA IN TRIGGERS observera patientrespons
Medicinsk kompetens och beslutsfattande kontra patienträtt nöjd kund Du kan inte neka mig de undersökningar jag vill ha för då listar jag om mig och tar med mig mina pengar härifrån. Om du inte sjukskriver mig ska jag anmäla dig och ge dig lägsta betyg på Doktorsguiden. Eller så kanske jag tar livet av mig. Och vi har nollvision för självmord så då är det ditt fel om jag gör det.
Att ta beslut är inte paternalism Läkare har hittills det yttersta ansvaret för diagnostik, vård och behandling. Det måsta förvaltas. Återgå till det basala vad är det jag ska göra här? Vad är det jag inte ska göra och varför. - Använda ändamålsenliga beteenden: Vad är det jag behandlar och kommer det bli bättre av min åtgärd? Om man aldrig har varit sjuk är det svårt att bli frisk det är den verkliga faran med medikalisering. Agerar jag utifrån kompetens eller impuls?
Om vi vänder på myntet Vad är det som ger hälsa? Istället för hur blir man av med ohälsa? Känsla av sammanhang KASAM-bgreppet (begripa, hantera, mening) Psykologisk flexibilitet medveten närvaro, acceptans, tydliga värden, ändamålsenliga beteenden och att kunna ha sina upplevelser utan att vara dem
Hur fungerar vi inlärningspsykologiskt? (KBT) S O R K K Situation Organism Reaktion Konsekvenser Kort sikt Lång sikt Automatiska responser Valt beteende Vad är det jag gör när jag gör det jag gör? Funktionell beteendeanalys Åsa Kadowaki Specialist i allmän psykiatri
Sjukskrivning Behandling med inlärningspsykologiska biverkningar negativ och positiv förstärkning (lättnad och belöning) Är i de allra flesta fall av stress, ångest, smärta och nedstämdhet en ickefungerande behandling Risk för beroendeutveckling både psykologiskt och socialt = minskar autonomi CAVE NOCEBO
Validering Bli lyssnad på närvaro via öron, ögon, kroppsspråk Bli tagen på allvar/trodd på sammanfatta historien korrekt Är detta det du vill förmedla? Få empati/bekräftelse/stöd Du har det svårt, är rädd, ledsen Få respekt/inte bli betraktad som skör normalisera/avdramatisera Sjukt att inte reagera! Bli utmanad/pushad (TROTS lidandet) motsatsen till curling! OBS!; realistiska krav Konfrontation OCH bekräftelse samtidigt (jag tror mer
ÅNGEST : Det känns trångt! Trigger Inre respons: katastroftanke, sympaticuspåslag och rädsla (skam, äckel, annat?) Säkerhetsbeteende: flykt, kamp eller undvikanden (reaktivitet) Ökad sensitivitet för triggern och associerade stimuli
Inlärningspsykologisk behandling av ångest innebär inte att det ska sluta kännas utan att man avstår rädslestyrda beteenden och exponerar sig för sådant som man tidigare undvikit. Behandlingen inbegriper också medveten närvaro, acceptans och färdighetsträning.
Depression är ofta deprivation Trigger Sympaticusreaktion (väldigt osympatisk) Automatiska negativa tankar som leder till ältanden, nedstämdhet, minskat intresse Negativt laddad affekt Aktiverar passiva copingstrategier (fly, undvika, kämpa emot= vill INTE) Leder till färre aktiverande stimuli Understimulering ökad nedstämdhet
Inlärningsteoretisk modell nedstämdhet Beteenden sker i ett sammanhang Vad man gör påverkar hur man mår Känna sig nere Färre positiva upplevelser Minskad aktivitet Känna sig glad Fler positiva upplevelser Ökad aktivitet
Beteendeaktivering Det är inte hur man har det utan hur man tar det. OBS! Gäller ej vid melankoli med dystyma vanföreställningar Tanken är att man börjar göra sådant man tidigare värderat trots att man inte har lust/inte mår bra. Om jag gör sådant som är värdefullt för mig ger det motivation och ökad energi. Det är sällan det blir bra först och sedan kan man sätta igång. OBS! Hälsobeteenden.ohälsobeteenden
valt beteende FRÅN/undvika el. kamp Vill bort från hotet så snabbt som möjligt TILL/uppnå Närmar mig det jag vill vara choicepoint KIDNAPPARE Automatiska tankar Känslor Associationer Minnen Sensationer/hotpåslag utmanande situation HJÄLPVERKTYG Kontakt med nuet/närvaro Acceptans/tillåt/ge plats Värden
Professionell kunna göra en medicinsk bedömning i vården Improvisation via visshet/ intuition = medveten närvaro -en hjärnfunktion! med stöd av 5 sinnen! erfarenhet kunskap Åsa Kadowaki Specialist i allmän psykiatri Relationsfärdigheter
BERGET En läkare måste klara av att vara rädd och ge plats för sina tvivel Men nollvisionerna eller den påhittade ekonomiska sjukvårdsmarknaden kan göra arbetsmiljön outhärdlig
Sunt självhävdande En Grynet ta ingen skit och lägg tillbaka den där den hör hemma kärleksfullt Jagbudskap istället för att tala om vad den andre gör Röstläge och -styrka Ögonkontakt lagom länge/ej maktutövande Händer öppna (axlar nere) Ha sina känslor och agera på ett sätt som du kan stå för
Mitt åtagande läkekonst (värde) Bedöma enligt kunskap och erfarenhet: se på patienten med nyfikna ögon och ta reda på så mkt jag behöver använd alla sinnen/var NÄRVARANDE Förmedla min bedömning och stå för den även om patienten inte håller med utreda/behandla/utvärdera=följa upp Ha tillit till patientens förmåga att leva sitt liv och min förmåga att utföra mitt arbete (om jag har tillräcklig kompetens ) Omsorg är något jag ger, inte något man kan köpa av mig.
Skillnaden mellan empati och egoism i läkekonsten Jag kan känna med patienten i dennes lidande och agera utifrån vad som hjälper på lång sikt utan att göra något för att minska mitt eget obehag. Den självcentrerade läkaren följer minsta motståndets lag och kallar det att vara snäll eller smidig.
Låt dina handlingar styras av: Det som är viktigt på riktigt vad ger hållbarhet på lång sikt? Det här kan jag medverka till. Kompetens Det du vill bidra med i andra människors liv Att kunna hålla en riktning och låta andra ha sina reaktioner på det Långsiktiga värden här vill jag vara (bright line) och det får kosta ansträngning och tvivel Ett proffs sitter säkert i sadeln och vet hur man tar hinder.
Exempel från min kår Vad gör jag/ får jag göra om patienten vägrar ta ut sitt pearcingsmycke? Kan du lära oss att sätta gränser utan att patienten märker det? Hjälp oss med den höga tillströmningen av patienter som redan är utredda, bittra och besvikna. Kan du få sköterskorna att sluta ta vår tid? Hur ska jag göra med den här obduktionen? Hälften av anhöriga vill och hälften vill inte? Kan du inte vara lite smidig?
Återta ansvaret för de egna handlingarna Som medicinskt professionell har jag KOMPETENS MAKT ANSVAR i ett uppdrag RIKTNING bidra till hälsa HANDLINGAR ska styras av det jag vill uppnå och inte det jag vill undvika Medvetet AGERANDE med plats för inre reaktioner
Mötet empowerment Kunna delges lidandet (reagera) utan att medikalisera det (avstå medicinskt agerande) autonomibefrämja! Förmedla tillit till den andras förmåga att leva sitt liv och själv vara rollmodell i att våga stå för något sin bedömning.
Sinnesrobönen Giv mig sinnesro att acceptera det jag inte kan förändra. Mod att förändra det jag kan och förstånd att inse skillnaden mellan de båda. Så; vad är det du gör när du gör det du gör?
Litteraturtips! Wadström, Olle. Att förstå och påverka beteendeproblem. Psykologinsats Wadström, Olle. Sluta grubbla och älta Psykologinsats Törneke, N. & Ramnerö J. Beteendets ABC. Studentlitteratur Ortiz, L. När förändring är svårt Miller & Rollnick. Motiverande samtal. Kriminalvårdsverket. www.kvv.se artikel 4771 Kadowaki, Å. svensk sjukvård till vanvett Psykologinsats Harris, Russ (3 böcker) Lyckofällan, Kärlekens ACT och ACT helt enkelt Jeding, Kerstin (3 böcker) 29 sidor om stress, oro, sömnstörning McGonigal, Kelly: The willpower instinct/the neuroscience of change