Fall I Man f 54 Dansk härkomst, bott i Sverige i 40 år 3 vuxna barn, ensamstående, bor själv i villa på landet Soc: svetsare, reparatör Tobak: 45 paketår, slutade för 2-3 år sedan, rökt enstaka cigarett Alkohol: 0 Tid sjd: Arbetsskada -89 pga svetsning Aktuellt: Insjuknade akut 2012 med pneumoni, IVA-vård FEV endast 0,6 L 2013, KOL-diagnos
Fall II Ny pneumoni 2013 och inlagd, men sedan dess inga exacerbationer Resp insuff och syrgas, ingen bärbar apparat Socialt isolerad Remitterades för lungtransplantation 2014, men rökte enstaka cigarett och fick avslag Isolerad, kan handlar, lagar mat själv Måttliga läkemedelsbehandling: IS, LAMA, SABA Ingen KOL-skola Ingen träning Oregelbunden kontakt med läkare
Fall III Status: Vikt 80 kg, inga perifera ödem MoS: mkt dåligt tandstatus Hjärta: RR Lungor: Tympanism, nedsatt andningsljud FEV1 0,6 L, VC 2,6 L 6-min gångtest 183 m (normalt 600), desaturation till 79 % Uttalat emfysem Ko-morbiditet: ganska föga anamnestiskt
Nationella riktlinjer Vård vid astma och KOL Stöd för styrning och ledning Remissversion publicerad i november 2014
Nya nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL. Ersätter de indragna riktlinjerna som publicerades 2004 Astma hos barn och vuxna samt KOL Områden - diagnostik och utredning - läkemedelsrelaterad behandling - omvårdnad och rehabilitering - uppföljning och symtombedömning - slutsatser är baserade på gruppnivå
Centrala rekommendationer Diagnostik Interprofessionell samverkan Rökstopp Läkemedelsrelaterad behandling vid astma Mätning av fysisk kapacitet samt träning och nutritionsbehandling vid KOL Utbildning och egenvård Symtombedömning Komorbiditet Återbesök
Spirometri Lungfunktionsundersökningar är basalt vid diagnostik vid astma och KOL Absolut nödvändig för att ställa KOLdiagnosen - normal spirometri utesluter inte astma Spirometri kan göras på olika sätt Mer eller mindre tids- och kostnadseffektiva
Mätning av FEV 1 /FEV 6 Hälso- och sjukvården bör erbjuda FEV 1 /FEV 6 -mätning som rutinmässig obstruktivitetsutredning till personer med misstänkt KOL och som röker eller har rökt och som dessutom har eventuella andningsbesvär (prioritet 2) OBS för screening ej säker diagnostik Vid spirometri anser man att VC (slow VC) inte skall göras räcker med FVC
FEV 1 /FEV 6 - spirometer
Interprofessionell samverkan Alla patienter med astma eller KOL bör få vård med interprofessionell samverkan (prioritet 4) Läkare, astma- o KOL-sjuksköterskor Sjukgymnast (fysioterapeut), dietist, psykolog, arbetsterapeut Astma- o KOL-mottagningar - förbättrar symtom- o astmakontroll - ökad livskvalitet - minskar sjukvårdskonsumtion - ökar sjukdomskunskapen - minskad dyspné
Konsekvenser av de nya riktlinjerna Ökad kostnader på kort sikt - speciellt återbesök - ökat interprofessionellt samarbete - träning, kost mm Vinster på lång sikt pga. ökad sjukdomskontroll Organisatoriska förändringar - utbildning - rekrytering Beräkningar i tid och pengar finns i bakgrundsmaterialet till riktlinjerna
Obstruktiva lungsjukdomar ASTMA? KOL Lungsjukdom eller systemsjukdom?
Normal lunga
Kronisk bronkit Definierad utifrån subjektiva besvär = klinisk diagnos Produktiv hosta > 3 mån/år under 2 år Andra orsaker uteslutna (t ex tbc, bronkiektasier) Beror på: - CIGARETTRÖKNING (Helt dominerande) - Yrkesexponering, återkommande infektioner Även en histopatologisk beskrivning mikroskopiskt = PAD-diagnos
Kronisk bronkit Kroniskt bronkit ej samma som KOL (dock vanligt i anglo-saxisk litteratur chronic bronchitis = COPD, chronic obstructive pulmonary disease) Anges ibland/ofta som synonymt med obstruktion i små luftvägar Brukar ofta användas av patienter när de menar KOL (tidigare kronisk bronkit med emfysem) KRONISK BRONKIT = SLEMHOSTA MED NORMAL LUNGFUNKTION
Kronisk bronkit Även icke-rökare kan utveckla kronisk bronkit - 22 % i finsk studie, 40 års uppföljning - Pelkonen et al 2006 Kronisk bronkit har prognostisk betydelse - ökad risk utveckla KOL (50 %) - för-stadium KOL?(ej obligat) - ökad risk för tidig död hos rökare, även om ej KOL - samma riskfaktor för KOL, kronisk bronkit, hjärtkärlsjukdom = TOBAK Behandling = RÖKSTOPP
Kronisk bronkit central luftvägsinflammation Metaplasi Submukös fibros Submukös inflammation Bägarcellshyperplasi Körtel- Hyperplasi
KroniskT obstruktiv lungsjukdom - KOL 3:e vanligaste dödsorsaken i världen (2012) Ansågs att den skulle bli 3:e vanligaste först 2020 600 miljoner i världen har KOL Prevalens 400 000 700 000 patienter i Sverige! Folksjukdom
Procent förändring av dödsorsaker 1965-1998 3.0 2.5 Hjärtsjukdom Stroke Andra kärlsjukd. KOL Alla andra orsaker 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 59% 64% 35% +163% 7%
COPD - definition Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), a common preventable and treatable disease, is characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with an enhanced chronic inflammatory response in the airways and the lungs to noxious particles or gases. Exacerbations and comorbidity contribute to the overall severity in individual patients. GOLD Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease 2015
Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Permanent nedsatt lungfunktion Luftvägsjukdom OCH lungparenkymsjukdom Kroniska förändringar pga. - a) Påverkan i små luftvägar = bronkioli (0,5-2 mm) Bronkiolit = inflammation i bronkioli Remodelling = fibrosutveckling - b) emfysem Även mindre reversibel del som behandlas som astma Högre medelålder, fler komplicerande sjukdomar gör handläggningen svårare
Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Bronkiolitförändringar Normal 1 Tilltagande luftvägsförträngning 2 Svullnad 3 Slem Ärrbildning och kronisk slem-bildning Remodelling Irreversibelt
KOL - bronkiolit Cellulär bronkiolit Obliterativ bronkiolit
KOL Emfysem
KOL - emfysem Emfysem - irreversibelt - Rökinducerat (dominerande) - -1-antitrypsinbrist (hereditärt)
Emfysemutveckling
Emfysem - -1-AT-brist -1-antitrypsinbrist Ärftlig brist på specifikt enzym 1/1 600 nyfödda (c:a 60-70/år) Lungvävnad bryts ned och emfysem utvecklas Risken är kombinationen med rökning Ringa påverkan om inte röker!
Emfysem Olika typer pga lokalisation Panlobulärt emfysem Främst alfa-1-atbrist
Panlobulärt (panacinärt) emfysem Makroskopiskt Mikroskopiskt Emfysem Normal
Emfysem centrilobulärt emfysem främst rökare
Centrilobulärt (centriacinärt) emfysem Makro Mikro
Emfysem - bronkiolit Emfysem Bronkiolit (small airways disease) +/- kronisk bronkit i centrala luftvägar
KOL - definition KOL är en spirometridiagnos FEV1-kvot = FEV1/VC(FVC) < 0,7 (tid FEV% < 70 %) - obs efter bronkdilatation FEV 1 < 80 % av förväntat - stadium 1 uppfyller inte kriterierna! Låg reversibilitet (<10 %) stöder diagnosen
Spirometri - äldre patienter 65/65- regeln Om > 65 år är FEV% 65 % normalt Nedre gränsen för förväntat FEV% i relation till åldern enligt ett svenskt normalmaterial
SVÅRIGHETSGRADERING AV KOL Diagnos/ klassifikation Stadium 1 (Preklinisk KOL) Stadium 2 (Lindrig KOL) Stadium 3 (Medelsvår KOL Stadium 4 (Svår KOL) Definition: Kvot FEV 1 /VC = 0.7 (Obs efter bronkdilatation) FEV 1 > 80 % av förväntat värde med eller utan symtom FEV 1 50 79 % av förväntat värde med eller utan symtom FEV 1 30 49 % av förväntat värde med eller utan symtom Ej förekomst av andra negativa prognosfaktorer* FEV1 < 30 % av förväntat värde FEV1 < 50 % av förväntat värde samt förekomst av andra negativa prognosfaktorer* * Svår kronisk hypoxi (PO 2 < 7,3 kpa) Kronisk hyperkapni (PCO 2 > 6,5 kpa) Cirkulationspåverkan (t ex perifera ödem eller takykardi) Låg kroppsvikt.
Prevalens KOL - svårighetsgrad Klassifikation Preklinisk KOL FEV 1 av förväntat Andel* FEV 1 av förväntat Andel** > 80 38 % > 80 57 % Lindrig KOL 60 79 42 % 50 79 37 % Medelsvår KOL 40-59 16 % 30-49 5 % Svår KOL < 40 4 % < 30 1 % * L Nathell 2005, ** A Lindberg 2005 OLIN-data
KOL prevalens Rökare (ERS-kriterier i OLIN) - 46-47 års ålder 8 % - 61-62 års ålder 20 % - 76-77 års ålder 30 % - kumulativ livstidsincidens > 50 % Icke rökare (ERS-kriterier i OLIN) - 45 års ålder 1 % - 60 års ålder 2 % - kumulativ livstidsincidens < 10 % Prevalens anges till c:a 8 (- 10) % (400 000 700 000) - A Lindberg OLIN 14,3 % - prevalens beror på definition av lungfunktion
Spirometri vid KOL FEV 1 är prognostiskt för långtidsöverlevnad Ingen bra metod vid svår KOL Lungfunktion (och förändring) avspeglar inte kliniska förändringar Ev bättre - livskvalitet - antal exacerbationer - inläggningar - dyspnéindex - subjektiv score
KOL Symtom - svårighetsgrad A Lindberg 2005 OLIN-data
Symtom vs lungfunktion
KOL-risker Stadie Exacerbation Inläggningar 3-års mortalitet 1??? 2 0.7-0.9 0.11-0.2 11 % 3 1.1-1.3 0.25-0.3 15 % 4 1.2-2-0 0.4-0.54 24 % GOLD 2012
KOL - etiologi RÖKNING Alfa-1-AT-brist Astma Granulomatösa lungsjukdomar (tbc, sarkoidos) Ciliedysfunktion Cystisk fibros KOL
Vilka drabbas av KOL? Rökare - men inte alla? - 50 % av alla skulle få KOL (om de levde så länge och inte dog i andra rökrelaterade sjd) Arvet viktigt - tyngre än vid astma!! Predisponerande faktorer - till stor del okända!
Naturalhistoria vid rökning Hosta, slem Kronisk bronkit Rökning KOL?? Ej hosta eller slem Symtomfri
KOL symtom - I Kardinalsymtom - Dyspné (andfåddhet) vid ansträngning - Smygande debut - I sent stadium besvär i vila FEV 1 vanligen 50-60 % av förväntat då patienten söker (dvs majoriteten är icke-diagnosticerad!) Hosta och upphostningar Hemoptyser Pip (mindre än vid astma) Bronkiell hyperreaktivitet (inte bara hos astmatiker!)
Funktion vs symtom FEV 1 Subjektiv uppfattning frisk sjuk Tid (år)
KOL symtom II Trötthet Nedsatt koncentrationsförmåga Depression/ångest Social isolering ond cirkel Viktnedgång/nedsatt aptit Osteoporos Hypoxi SYSTEMSJUKDOM???
KOL - kliniska fynd - I Fynden följer svårighetsgraderna Allmäntillstånd - Vikt, perifera ödem, tachypne i vila/avklädning, cyanos, nikotinfärgade fingrar! - ofta magra (övervikt fördel) Lungor - Uppblåst thorax (pga emfysem) dirty lung - Ofta sparsamt med ronki - Rassel och nedsatt andningsljud mer typiskt - Tympanism
KOL - kliniska fynd - II Hjärta - avlägsna toner - missbedöma rytm Buk - lever palpabel (pga diafragma som pressas ned) Andra komplicerande sjukdomar komorbiditet - speciellt om äldre - Hjärtsjukdomar/infarkter/svikt - diabetes mellitus
KOL - kliniska fynd - III Blodgaser med hypoxi/hyperkapni - sent skede UKG pulmonell hypertension - sent skede Måttlig effekt av läkemedel - både akut vid reversibilitetstest - kliniskt över tid
Värdering av KOL Sammanslagning av: Spirometri Subjektiva besvär (symtom) Livskvalitet Rökvanor Försämringsepisoder (exacerbationer) Inläggningar Komorbitet
Rsk GOLD funktionsklass Exacerbationer 12 mån KOL individuell bedömning 4 3 C D > 2 2 1 A B 1 0 mmrc 0-1 CAT < 10 mmrc > 2 CAT > 10 GOLD 2012
Symtombedömning - mmrc Grade Description of Breathlessness 0 I only get breathless with strenuous exercise. 1 I get short of breath when hurrying on level ground or walking up a slight hill. 2 On level ground, I walk slower than people of the same age because of breathlessness, or have to stop for breath when walking at my own pace 3 I stop for breath after walking about 100 yards or after a few minutes on level ground. 4 I am too breathless to leave the house or I am breathless when dressing.
BODE-Index Poäng 1 2 3 4 BMI (kg/m2) > 21 < 21 FEV 1 -kvot >0.65 0.5-0.64 0.36-0.49 < 0.35 mmrc-poäng 0-1 2 3 4 Gångtest (m) >350 250-349 150-249 < 149 Celli 2004 NEJM
Symtombedömning - CAT COPD assessement (CAT) - Åtta frågor - Bredare än mmrc - 0 40 poäng - korrellerar väl med SGRQ - > 10 poäng anses som mycket symtom
COPD assessement test - CAT Poäng Jag hostar aldrig 0 1 2 3 4 5 Jag hostar ständigt Jag har inte något slem i bröstet alls Jag känner inte alls något tryck över bröstet När jag går uppför en backe eller en trappa blir jag inte andfådd Jag är inte begränsad när det gäller att utföra några aktiviteter i hemmet Jag känner mig trygg att lämna mitt hem trots mitt lungtillstånd 0 1 2 3 4 5 Mitt bröst är helt fyllt med slem 0 1 2 3 4 5 Jag känner mycket tryck över bröstet 0 1 2 3 4 5 När jag går uppför en backe eller en trappa blir jag mycket andfådd 0 1 2 3 4 5 Jag är mycket begränsad när det gäller att utföra aktiviteter i hemmet 0 1 2 3 4 5 Jag känner mig inte alls trygg att lämna mitt hem på grund av mitt lungtillstånd Jag sover bra 0 1 2 3 4 5 Jag sover inte bra på grund av mitt lungtillstånd Jag har massor av energi 0 1 2 3 4 5 Jag har inte någon energi alls
Lungröntgen Normal KOL Bilder från Marianne Boijsen
Lungröntgen Normal Bilder från Marianne Boijsen KOL
CT thorax - KOL Bilder från Marianne Boijsen
KOL är inte en röntgendiagnos!!!! CT bra för att värdera emfysem
Pink puffer Blue bloater
Rökvanor Danmark vs Sverige % 50 45 40 35 30 25 20 15 Danska män Danska kvinnor Svenska män Svenska kvinnor 10 5 0 1995 2000 2005 2010
Dödlighet i KOL i Sverige 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 Män Kvinnor
KOL - Mortalitet 2797 dog i KOL (kroniska sjukdomar i nedre luftvägar) 2013-1274 män (jmfr 1987 1099, 16 % ökning) - 1523 kvinnor (jmfr 1987 631, 141 % ökning) 2902 2012 2695 2011
Ju mer man röker desto tidigare slutar man. Rökare är ju också människor men inte lika länge..
Vad betyder exacerbationen för patienten? Minskad lungfunktion Mer symtom (andnöd) Ökad ångest Minskad livskvalitet Social isolering Fler exacerbationer Ökad risk för död 50 % döda inom 2 år om inläggning på sjukhus Ökad risk för sjukhusinläggning
Betydelsen av exacerbationer Stor risk för död i samband med KOLexacerbationer 10 % risk att dö vid inläggning 1,2 22-40% dör inom ett år efter sjukhusinläggning 3-5 47% of patienter dör inom tre år efter inläggning till följd av KOL-exacerbationer 3 1. Anto JM et al. Eur Respir J 2001; 17: 982-994 2. Stoller JK, New Eng J Med 2002; 346: 988-994 3. Almagro P et al. Chest 2002; 121: 1441-1448 4. Fuso et al. Am J Med 1995; 98: 722-727 5. Wildman et al. AJRCCM 2002; 165 (2pt2): A272.
KOL - Prognostiska faktorer Absoluta FEV 1 -värdet (< 1.0 L har mkt dålig prognos) 5-års överlevnad - 66 % om FEV 1 0.75-1.15 L - 5-års överlevnad 33 % om FEV 1 < 0.75 L - 5-års överlevnad 0 % om FEV 1 < 0.75 L + andra ogynnsamma faktorer Andra sjd - malnutrition, osteoporos, diabetes osv
Dyspné och överlevnad Lungfunktion mot dyspné (MRC-skala) Nishimura K, Izumi T, Tsukino M, Oga T. Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than airway obstruction in patients with COPD. Chest 2002:(121 (5): 1434-40.
Hur hitta KOL tidigt? Spirometri hos rökare Speciellt om - hosta, upphostning eller dyspné - bronkit/pneumoni - primärt misstänker astma - rtg-fynd som vid KOL Screening till rökare Rökare med andra sjukdomar typ angina, diabetes
Preventiva åtgärder Börja inte röka!! eller Sluta röka!!