Hjärtsvikt och träning 130529 Mats Börjesson, Professor, överläkare, FESC Gymnastik och Idrottshögskolan & Karolinska Universitets Sjukhuset, Stockholm
Centrala och perifera orsaker till nedsatt fysisk arbetsförmåga vid hjärtsvikt
Behandling hjärtsvikt A PREVENTION -mot orsak: CAD, hypertoni -livsstil! B LÄKEMEDEL -betablockad, ACE/AII, diuretika, dilat mm C FYSISK AKTIVITET VID ETABLERAD SJD
Hypertoni Meta analyser talar om potentiell BT-sänkning 4-10 mmhg syst/ diast (Hagberg -94, Whelton -01, Fagard -07-7/5 mmhg) Obs! Studier ibland på normotoniker Oavsett kön o annan medicinering Aerob aktivitet mest studerat Ev kompletterande styrketräning av cirkeltyp (lättare vikter)
Fitness- prediktor vid svikt (Max arbetsförmågan predikterar överlevnad, Mancini Circ 1991) Other studies: Corra et al, 2012 Tabet et al, 2008
Mekanismer: fysisk aktivitet Sympaticus reduktion (Passino 2006) Neurohumoral aktivering minskar (NUP-Conraads 2004) Baroreceptor desensitisering minskar Anti-inflammatorisk effekt (Gielen 2003) Anti-oxidativ effekt (Linke 2005) Ökad endotelfunktion (Hambrecht, Circ 1998, Ennezat 2001) Perifer muskel effekt- oxidativ kap, fiber, ökad muskelmassa (Mann 2005, Hambrecht 1995) Ventilation förbättrad
Ökad VO2 max (Fys akt ökar VO2 max vid st hjärtsvikt, Hambrecht, JACC 1995)
Neuroendokrina parametrar (Braith, JACC 1999)
Central hemodynamik? 6-mån aerob trän: ökad SV (Hambrecht 2000) Ökad kontraktilitet o diastolisk funkt (Belardinelli 1998) Meta-analys: Haykowsky, JACC 2007 -n=812, 14 studier -aerob medelintensiv aktivitet kan signif förbättra EF, LVEDV och, LVESV -reverse remodelling i nivå med ACE/AIIhämmare?
End-points-PA vid svikt VO2 max ökar (Cochrane 2010) (Smart AJM 2004, syst review 17%) (mean increase 2.16 ml/kg xmin; n=848, meta-analysis; Rees 2004) Funktionell kapacitet ökar (RCT, Belardinelli, Circ 1999) QoL ökar (Belardinelli 1999) (Cochrane 2010) Symtom minskar (Myers, ACSM 2009) Morbiditet minskar (Cochrane 2010) Mortalitet? 2-meta analyser visat reduktion (Smart 2004)-39% och (Piepoli 2004) Cochrane: ej?
ExTraMATCH (Piepoli, BMJ 2004) Meta-analys av 9 RCT-studier, n=801 Fysisk träning vid hjärtsvikt Resultat: Slutsats: -Uppföljning 729 dagar -22% mortalitet i tränings, vs 26% kontrollgr (s) -död+ hospitalisering: RR 0.72 vid träning Fysisk aktivitet ej farligt vid hjärtvikt, och kan tom reducera mortalitet. Typ av aktivitet bör studeras mer.
HF-ACTION (O Connor, JAMA 2009) n=2331, 59 år, NYHA II-IV, bara 1% var klass IV Maximerad med behandling: >90% RAS+ BB RCT FA prog, 36ggr+hem (70%, 3/w) vs kontroll (nåddes ej!- bara 30% efter 12 mån) Resultat, median uppföljning 30 mån: - sign förbättring i VO2 max 0,6 resp 0,2 ml/kg x min - sign förbättring i 6-min walk, efter 3 månader - RR 0.93 för primär end-point mortalitet+hospitalisering (ns), men signifikant när justerat för baseline co-variater, RR 0.89 -justerat RR 0.85 för kardiovask mortalitet+hospitalisering -hög säkerhet och förbättrad QoL (Kansas City CMQ)
Subanalys: Keteyian (ACC 2009) Dos-respons samband fys akt och minskade kliniska events >4 MET h/vecka: 18% reduktion i mortalitet+ hospitalisering >6 MET h/vecka: 26% reduktion Motsvarar annan tillgänglig medicinsk terapi i nivå.? Åt dessa pat också mer medicin??..
HF with preserved EF Utgör 50% av alla med hjärtsvikt (Kitzmann 2001) Liknande symtom och prognos Orsaken till exercise intolerance varierar: -komb av syst och diast dysfunktion, mer uttalad under aktivitet: nedsatt A-V O2diff, CO nedsatt, nedsatt EDV, perifera faktorer (blodflöde, SM dysfunk) Träningsprogram lovande resultat (få pat, ej RCT) Res: Ökar A-V O2-diff, QoL, funktionell kapacitet, diast funktion
Ordination av fysisk aktivitet
Ordination 1 Urval av patient NYHA II-III Inkl pat med ICD (Vanhees x flera) 2 Utgångsvärde fitness- arbetsprov Säkerhet Lämplig intensitet i ordination
Kontraindikationer för träningsprogram (DeMaeyer C et al, Ther Adv Chronic Dis 2013;4:105-1)
Arbetsprov vid hjärtsvikt Symtom ofta vid låg belastninganpassa protokollet! * Okompenserad svikt- kontraindikation End-points: arrytmi, hypotensiv reaktion, svår andnöd el trötthet, T-neg/ischemi, ej HR Kronotrop insufficiens vanligare Obs! Arbetsprov m gasanalys: state-of-the art (prognos, recept, indik för hjärt transplantation) 6-min walk test kliniskt alternativ
3. Typ av träning Vad säger FYSS?
ESC-rekommendationer 2012 Fysisk aktivitet- class IA rekomm för patient med hjärtsvikt Strukturerat, individualiserat program med mål att öka Vo2max (prognos) och funktion/qol Variationer avseende: typ, intensitet, metod (kont/intermitt), lokal (sjkh/hem), applikation (lokal/regional/resp musk), kontroll (övervakat/ icke)
Träningsmodaliteter Bas: Vardagsaktivitet/livsstilsförändringar 1.Aerob (uthållighetsträning) -alltid; ofta cykling (låg belastning, ej skador) 2.Styrke träning -oftast i kombination med aerob träning 3.Träning av inspiratoriska andningsmuskler
Intensitet- aerob träning Förr: First aerobic threshold (VAT)= 50-60% av peak VO2. Safe. (Myers 2008) Nu: Högre intensitet, upp till RCP (respiratory critical point) =65-90% av peak VO2 (Mezzani 2011) Borg 11-13 motsv mitt VAT/RCP Alt: Aerobic interval training (AIT) 4-min högintensiv akt, 3 min aktiv paus, effektivare än medelintesiv kontinuerlig akt. Ökade VO2 max 46% vs 14% (n=27) in post-inf sviktpat (Wislöf 2007)+ ej ökad risk (Rognmo 2012)
Övriga träningstyper Styrketräning -numera oftast i kombination m aerob träning (ger bättre effekt på submax arbetskapacitet, muskelstyrka och QoL (Beckers 2008) -små muskelgrupper, perifert, 50-70% av 1 RM Träning av andningsmuskulatur (IMT) -IMT+ aerob träning: Ökad VO2 peak och funktion jmfr aerob bara -Kombinationen aerob+styrka+imt säker (Laoutaris 2012)
FaR vid hjärtsvikt FYSS 2008: (Åsa Cider, Raija Tyni-Lenne, Maria Schaufelberger) Aerob central, 40-80% av VO2 max, 1/ w- flera/d, 10-60 min/g Perifer muskelträning, 2/w-1/d, 15-60 m Kombinationen Hydroterapi Andningsmuskelträning, 3/w-1/d, 30-60 min per gång
Ordination, forts. 4 Motivation Motiverande samtal Hinder för fysisk akt 5 Uppföljning/ organisation jmfr hjärtsviktsmottagning 6 FaR- Socialstyrelsen
Motiverande samtal vid svikt Ref: Brodie, Iss and Innov Nurs Pract 2004 N=60, äldre hjärtsviktspat, randomiserades till 3 grupper: Resultat: 1-trad fys träningsprogram, 2-träning baserad på motiverande samtal, el 3-båda två, alla i 5 mån Grupp 2 och 3 ökade nivå och typ av fys akt, men ej grupp 1
Hinder för fysisk aktivitet Bakgrund: Låg compliance till fys akt hos pat med hjärtsvikt (ex. HF-ACTION: 50-60 min/v, motsv 50% av målet; 21% fulföljde ej 8v i Prescotts studie 2008) Föreslagna hinder för FA är: *okunskap, *besvärande symtom, *obehag av aktivitet, *samtidiga sjukdomar, *depression, * låg selfefficacy.. 3 nivåer: 1 systemnivå (socio-ekonomi, tillgänglighet hjärtrehab); 2. Doktorsnivå (utbildning, motivation); 3. Patientnivå (socialt stöd, utbildning mm) (Conraads 2012)
Perceived value of Physical Activity and Exercise in Chronic Heart Failure: Patients Views H Patel, N Albert, M Borjesson (in manuscript) N=90 sviktpat (NYHA I-III, 71 åå, 59% män, 40 mån duration i medel) Kvalitativa djupintervjuer om fysisk akt Resultat: *Tyckte fysisk akt var viktigt, *Ffa gruppaktivitet viktigt för pat- soc *visste inte varför det var bra för svikt
Kostnadseffektivitet? Ref: Georgiou, Am J Card 2001 Analys av 14-mån fys träning vid medelsvår svikt, NYHA II-III Resultat: Fys akt förlänger överlevnaden 1.82 år till en kostnad av USD 1773 per räddat år, dvs kostnadseffektivt!
Sammanfattning PREVENTION- livsstil BEHANDLING- fysisk aktivitet (ESC guidelines 2008) Utmaningen nu: Compliance! (38% fullt 1 år-hf-action) LÖSNING:? (FaR, patientcentrerad vård (Riegel, Circ 2009))