1 Skriftlig tentamen i Pediatrik HT 1 2007 2007-10-19 Namn:.. Max:67 GK: 45 Din poäng: 1. Ett 24 timmar gammalt barn, fött i vecka 33+0 efter en veckas vattenavgång, födelsevikt 1812 g, hade vid födelsen Apgarpoäng 5, 9 vid 1 respektive 5 min ålder. Pojken lades i kuvös och behövde 30% syrgas för god saturation. Andningsfrekvens 60-80/min. Vid 1 dygns ålder har barnet haft 3 st apnéer då man behövt ventilera med mask och blåsa för att barnet ska återfå egen andning. Lungröntgen vid 4 h ålder visade bild som vid lindrig PAS. Syrgasbehovet har stigit till 40%. Vilken är den sannolika diagnosen? (2p) 2. Nämn 3 (och endast 3) kliniskt betydelsefulla tillstånd som predisponerar för hypoglykemi i nyföddhetsperioden? (1,5p) 3. En 5 mån gammal pojke har haft 39 graders feber i 2 dagar. Hans allmäntillstånd var gott när han sökte på vårdcentralen men han var lätt rodnad i svalget och fick penicillin. Nästa dag är han feberfri men samtidigt har han fått ett ljusrött finprickigt makulöst utslag på bål och extremiteter. Dessutom palperar du flera små lymfkörtlar occipitalt. Vilken är hans troligaste diagnos? (1p) 4. En mamma söker Dig på BVC pga att hennes 10 dagar gamla pojke har en ful navel. Barnet har kräkts lite sedan dagen innan och har temp 38.4 grader. Vid undersökning finner Du en smetig något illaluktande navel med ett 1-kronastort rodnat diffust avgränsat infiltrat runt omkring. Hur handlägger Du detta? (1p)
2 5. Nämn 3 (och endast 3) kliniskt viktiga statusfynd som talar för pneumoni hos ett mindre barn. (3p) 6. Då nyfödda nuförtiden lämnar sjukhuset tidigt, ofta efter 1 dygn, missas en del hjärtfel, framförallt VSD, som i stället fångas upp senare. Varför hörs ofta inte blåsljud vid VSD tidigt efter födelsen? (2p) 7. En 12 år gammal pojke har sedan 6 mån haft diffusa buksmärtor lokaliserade i nedre delen av buken. Under det senaste halvåret har han endast vuxit 3 cm och har varit trött och håglös. Avföringarna har ibland varit lite lösa. I status finner Du lätt ömhet i hö fossa. SR 42 mm, Hb 104 g/l. Nitrit u a. f-hb pos. a) Vilken diagnos anser Du troligast? (1p) b) Nämn ett för patienten skonsamt prov/undersökning som i detta läge avgör hur Du går vidare i din utredning. (1p) 8. Vilken av nedanstående diagnoser gör att ett 3-årigt barn ej bör få majsvälling? (1p) 1. Glutenintolerans 2. Komjölksproteinallergi 3. Laktosintolerans 4. Sojaallergi 9. Små barn blir mer sjuka vid gastroenteriter än större barn och vuxna och kräver oftare inneliggande sjukhusvård. a) Redogör för 2 orsaker till att små barn lättare blir dehydrerade än större barn och vuxna vid gastrenterit. (2p) b) Förklara varför hyperton dehydrering förekommer nästan enbart hos barn yngre än 2 år? (2p)
3 10. Vilket är det patognomona fyndet i benmärgen som ofta, men inte alltid, ses vid ITP? (1p) 11. I vårt land var järnbristanemi tidigare den helt dominerande orsaken till mikrocytär anemi. Idag måste vi räkna med ytterligare ett tillstånd som leder till mikrocytär anemi. a) Vilken? (1p) b) Vilka blodparametrar du snabbt får svar på kan ofta skilja på de båda anemiformerna? (1p) c) Vilket prov säkerställer diagnosen? (1p) 12. En tidigare frisk 3-årig flicka söker efter att under 4-5 veckors period haft tilltagande smärtor i vänster ben. Hon har också haft episoder av ont i magen. Sedan 2 dygn har hon nu feber och känner sig trött. Vid undersökningen finner Du en febril flicka med lätt förstorade cervikala lymfkörtlar, levern palperas 2 cm nedom höger arcus och mjälten 2 cm nedom vänster arcus. Skelett- och ledstatus är normalt. Lab: SR 58 mm, Hb 99 g/l, Vita 10 x 10 9 /l (poly 20%, mono 80%). Efter några dagar har hon ytterligare försämrats, hennes Hb är nu 70g/l, vita 3.7 x 10 9 /l, trombocyter 22 x 10 9 /l, SR 70 mm. a) Vilken diagnos misstänker Du i första hand? (1p) b) Vilken ytterligare undersökning måste göras för att säkerställa diagnosen? (1p) 13. En 7-årig pojke med diabetes sedan 2 år insjuknar med feber 39 grader och tecken på ÖLI. Han äter och dricker bra. Den nya sköterskan på akuten ger dig telefonluren för att ge råd till mormor som är barnvakt. a) Viken är den adekvata åtgärden vad gäller insulindoseringen? Behöver den ökas, minskas eller hållas oförändrad? (1p) b) Hur ska man provta barnet i hemmet jämfört med när han är frisk? (1p)
4 14. Varför görs rutinmässigt vid utredning av pyelonefrit hos små barn: a) ultraljud? (1p) b) DMSA-scrint? (1p) 15. En 2-årig tidigare frisk flicka inkommer akut till mottagningen efter att ha haft ett krampanfall i hemmet. Anfallet kom plötsligt utan förvarning och tedde sig som en stelhet i hela kroppen med ryckningar i hö arm och ben samt tuggningar. Efter anfallet som varade i 2-3 minuter somnade flickan. Vid inkomsten är flickan åter vaken, lite trött, har temp 40.2 grader. Status inkl neurologstatus är f ö u a. Är detta en okomplicerad feberkramp? Motivera kort. (2p) 16. Ett 6-månaders barn har fått diagnosen infantil spasm (BNS-kramper). a) Beskriv kort de typiska kramperna vid infantil spasm (2p) b) Vad kallas det typiska EEG mönstret man ser vid infantil spasm? (1p) c) Hur skiljer sig prognosen vid infantil spasm från vanlig EP hos barn? (1p) 17. Hjärntumör hos barn uppvisar ofta lömska diffusa symptom a) Nämn 4 (och endast 4) relevanta symptom eller statusfynd. (2p) b) Var i CNS sitter oftast tumören hos barn? (1p) 18. 1-årige Albin har haft hög feber sedan igår. Han är gnällig och irritabel. I status finner du nackstyvhet. Hudkostymen är ua. Han är takykard men blodtryck, pulsar och kapillär återfyllnad är normala. CRP är 214. Du misstänker bakteriell meningit och bekräftar diagnosen med LP. Direktmikroskopi och odling har du inte svar på då du ordinerar antibiotika. a) Vilket antibiotika är förstahandsval vid oklar bakteriell meningit hos en 1-åring? (1p) b) Vilka är de 2 viktigaste skälen till att det är förstahandspreparatet? (1p)
5 19. Ileus med frekventa kräkningar (t.ex. pylorostenos, malrotation, atresier etc.) kan vara svår att skilja från kräkningar av andra orsaker som infektioner (gastroenterit, pneumoni etc). Här har vi nytta av en blodgas. Varför? (Beskriv skillnaden kort) (2p) 20. Alla labprover och undersökningar måste tolkas; de har varierande känslighet och precision (sensitivitet - specificitet). Urinstickans nitrittestet och leukocyttestet vid UVI-frågeställning är ett exempel. a) Vilket har högst sensitivitet, nitrit- eller leukocyttestet? (1p) b) Vilket har högst specificitet? (1p) 21. Nämn 3 (och endast 3) riskfaktorer för kongenital höftledsluxation? (1,5p) 22. En 3 mån gammal pojke har blivit inlagd på avdelningen under natten för utredning av misstänkt misshandel. Han har revbensfrakturer med förklaringen från föräldrarna att han ramlat ur sängen. Han är pigg och opåverkad och äter bra. Under morgondagen planeras vidare somatisk utredning med ögonbottenundersökning och radiologiska utredningar. På kvällen blir du kontaktad av pappa som säger att alla i familjen mår så dåligt här på avdelningen och att man tänker ta med sig barnet och gå hem. Vad gör du? Motivera och diskutera de juridiska aspekterna som ligger till grund för ditt handlande. (3p)
6 23. På akuten har du just diagnosticerat en otit på Fatima 3 år, hennes femte i år. Du remitterar till öron för uppföljning och ställningstagande till rörbehandling. Hon tar även upp att Fatima är kortvuxen, vid dagens mätning ligger hon på -2 SD på viktkurvan och -2,5 SD på längden, hon har alltid varit liten säger mor. Mamma och pappa är normallånga. Hon föddes 2 veckor för tidigt och var lite liten, men annars var det normalt på BB. Hon följs på hjärtmottagningen för en liten VSD. Första året kräktes Fatima mycket, men det har gått över nu. Flickan är kort och satt med lite korta armar och ben och bred nacke. Hon har hypertelorism, epicantusveck och kanske lite snedställda ögon. Hon har högt gomtak och lågt hårfäste i nacken. Hon har påtagligt brett mellan mamillerna. Du skriver en remiss till endokrin med endast ett diagnosförslag. a) Vad står på remissen? (1p) b) Vilket prov säkerställer diagnosen och vad visar provet? (1p) 24. Förutom acidos, hyperglykemi och dehydrering är elektrolytrubbningar ett allvarligt delproblem vid diabetes med ketoacidos. Patienterna kräver ofta intesivvård. Utöver blodglukos och syrabas-status kontrolleras även Kalium en gång i timmen. Varför? (2p) 25. Du blir som jour tillkallad till BB, barnmorskan vill att du tittar på en flicka med gulsot. Barnet är 19 h gammal, tredje barnet till friska föräldrar. Hon föddes vaginalt i v 36+5, och vägde 3202g. Graviditet och förlossning var okomplicerade enligt barnmorskan. I status finner du ett ikteriskt barn som verkar piggt och du gör inga andra fynd. Bilicheck är 202 vid 18 h ålder. För in värdet på bifogade bilirubinjournal a) Vilken orsak till gulsoten funderar du i första hand på? Nämn endast en. (1p) b) Nämn 2 ytterligare uppgifter du vill ha från barnmorska, journal och föräldrar? (1p) c) Vilka prover ordinerar du? (2p) d) Vad ordinerar du i väntan på provsvar? (1p)
7 26. Du blir som jour kontaktad av avdelningen angående Alva som är inlagd pga förstagångsobstruktivitet. Hon är 11 månader och väger 9,0 kg. Hon har ätit och druckit dåligt sedan drygt 2 dygn tillbaka och kissat sparsamt i blöjan. Hon har gått ner i vikt tror föräldrarna men de vet inte hur mycket. Föregående jour rapporterade till avd att flickan skulle inhalera och vätskas upp, men glömde tydligen att ordinera rehydreringen. Du undersöker flickan och bedömer henne lindrigt dehydrerad. Ordinera rehydrering. Ange på vilket sätt, vilken sort, vilken mängd vätska och under hur lång tid du vill ge den. (3p) 27. Du fick ditt sommarvikariat på barnkliniken efter examen förlängt och har precis börjat gå egna jourer. Till akuten kommer Linus, en 5-årig pojke, som söker för ansiktsförlamning. Du konstaterar att det rör sig om en vänstersidig perifer facialispares. a) Vilken är den vanligaste orsaken till perifer facialispares hos barn? (1p) b) Hur ställer du diagnosen? (1p) c) Vad är behandlingen vid denna diagnos i detta fall? (1p) 28. Murat 4 år kommer till akuten på grund av utslag sedan 3 dagar. Han var förkyld med lite feber för någon vecka sedan berättar mamma. Nu har han rödblå utslag på underbenen, baksidan av låren och skinkorna. Utslagen har olika storlek, en del är små röda prickar till större sammanflytande blåmärken. De går inte att trycka bort och verkar inte ömma. Vidare har Murat klagat lite på att han har ont i magen samt att det gör ont i fötterna och han vill helst sitta i mammas knä. Du finner även en lätt diffus svullnad över fotlederna som är lätt värmeökade. Han är feberfri och status i övrigt är u.a. Lab visar CRP 16, Hb 129, LPK 9,9, diff ua, tpk 194. a) Vilken diagnos är detta en klassisk beskrivning av? (1p) b) Vilket prov är nu viktigast att ta och varför? (1p)
8 29. Tuula, 14 månader, inkommer till akutmottagningen pga andningsbesvär. Hon har förkylningastma berättar mor, och har fått Airomir utskrivet i Nebunette. Igår blev hon förkyld och började snart hosta. Mamma har gett flera doser Airomir under natten men det verkar inte hjälpa den här gången. Dessutom är det svårt att ge då flickan inte tycker om att inhalera. Nu har hon blivit väldigt hängig under morgonen, hon hade temp 37,7 imorse innan man åkte in. Flickan är blek och tittar mest på väggen i rummet. Hon gnyr och skruvar lite på sig när du undersöker henne. AT: Ej nackstyv. Trött, subfebril. AF 63/min, ytlig andning. Saturation 86%. Näsvingespel. Kapillär återfyllnad 2s. Cor: RR 185/min, inga säkra biljud. Pulm: Svaga andningsljud, inga säkra rassel eller rhonki. Lätta intercostala indragningar. Lgll: ua. Buk ua. ÖNH: ua. CRP 19. a) Vad blir din första åtgärd? (1p) b) Vilken är den mest sannolika diagnosen? (1p) c) Hur tolkar du lungstatus? (1p) Lycka till! /Kursledningarna