Skriftligt prov för termin 11, ht2013 Läkarprogrammet 7 januari 2014 kl

Transkript

1 Aid nr Skriftligt prov för termin 11, ht2013 Läkarprogrammet 7 januari 2014 kl Examinator Ulf Samuelsson, tfn Utbildningsadministratör Maria Rundberg, tfn Det här är en instruktion som du får ha framme under hela provet. Skriv ditt AiD-nr högst upp till höger på samtliga provsidor. Provet ska ligga till vänster om dig, upp och ned (med texten nedåt) under hela provtiden. När du får tillstånd att börja skriva river du av det översta bladet och vänder det rätt. Läs informationen överst på bladet noggrant! Besvara frågorna på bladet. Behöver du mer plats, skriv på baksidan av bladet (OBS! Notera då tydligt på första sidan att fortsättning följer på baksidan). Behöver du extra papper att skriva på, säg till tentamensvakten. Du får inte lämna in svar på de gula kladdpappren. Lärarna tackar på förhand för att du skriver tydligt och läsvänligt. När du är nöjd med ditt svar, lägg det upp och ner i kuvertet till höger om dig. Först nu får du riva av nästa ark i provet till vänster om dig och vända det rätt, skriva ditt AiD-nr, svara på frågorna och lägg upp och ner i kuvertet. Var noga med att bara riva av ett blad åt gången! Ofullständiga uppgifter i ett svar medför att maximal poäng inte ges. Motstridiga uppgifter i ett svar kan medföra att noll poäng ges. Inga hjälpmedel är tillåtna! Inte heller EKG-linjal. Mobiltelefon får ej ligga kvar i fickan lägg den i väskan på anvisad plats i salen! Du får gula kladdpapper som får ligga framme hela tiden. De fem sista frågesidorna i provet är blå. Sista (tomma) sidan är röd. Tentamen består av 100 poäng. För att underlätta Er tidsplanering följer nedan en översikt över hur poängen är fördelade på fallen. Fall 1 Petter, 14 år Fall 2 Nyfödd gosse Fall 3 Abort Fall 4 Anton, 52 år Fall 5 Eva, 28 år Fall 6 Gunnel, 71 år Fråga nr Poäng Fråga nr Poäng Fråga nr Poäng Fråga nr Poäng Fråga nr Poäng Fråga nr Poäng 1 1 p 1 1 p 1 2 p 1 5 p 1 1 p 1 2 p 2a-b 2 p 2a-b 2,5 p 2 2 p 2 3 p 2 3 p 2 2 p 3 2 p 3 2 p 3 4 p 3 3 p 3 2 p 4a-c 3 p 4a-b 2,5 p 4 5 p 4 3 p 4 1 p 5a-b 2 p 5a-b 3,5 p 5 3 p 5 4 p 5 2 p 6 1 p 6a-b 1 p 6 2 p 6 2 p 6 3 p 7a-c 2 p 7a-c 3 p 7 3 p 7 2 p 7 2 p 8 2 p 8a-b 2,5 p 8 3 p 9a-b 1,5 p 10a-b 1,5 p Totalt: 18 p 18 p 4 p 25 p 18 p 17 p Lycka till! Sid 1 (52)

2 FALL 1 Petter, 14 år (18 p) Du har arbetat ett par år på ett ST-block i pediatrik på Barnkliniken vid A-sjukhuset. Du är nu nattjour och går på ditt arbetspass klockan 21:00. A-sjukhuset är ett rätt litet sjukhus och jourtid finns det inte så många primärjourer i tjänst på sjukhuset: kirurgjour, medicinjour, gyn-jour och narkosjour. Men kem-lab är öppet och ortoped- och rtg-läkare kan komma in om det behövs. Till närmaste större sjukhus är det 10 mil. Även om det är sommar har det varit många patienter på jouren under kvällen och patienterna har fått vänta ett tag på att bli undersökta. Nästa patient i tur är Petter, nyss fyllda 14 år, som väntat ett par timmar på barnjourmottagningen tillsammans med sin pappa. Petter kommer på remiss från Vårdcentralen. I remissen står att Petter är en tidigare helt frisk pojke, som haft feber kring 40 i 4 dagar. På vårdcentralen har man tagit prover, som visar CRP > 160 mg/l och SR = 65 mm, gett en dos Alvedon och remitterat honom vidare för utredning. Fråga 1) Vad blir Din första åtgärd? (1 p) Sid 2 (52)

3 Du har arbetat ett par år på ett ST-block i pediatrik på Barnkliniken vid A-sjukhuset. Du är nu nattjour och går på ditt arbetspass klockan 21:00. A-sjukhuset är ett rätt litet sjukhus och jourtid finns det inte så många primärjourer i tjänst på sjukhuset: kirurgjour, medicinjour, gyn-jour och narkosjour. Men kem-lab är öppet och ortoped- och rtg-läkare kan komma in om det behövs. Till närmaste större sjukhus är det 10 mil. Även om det är sommar har det varit många patienter på jouren under kvällen och patienterna har fått vänta ett tag på att bli undersökta. Nästa patient i tur är Petter, nyss fyllda 14 år, som väntat ett par timmar på barnjourmottagningen tillsammans med sin pappa. Petter kommer på remiss från Vårdcentralen. I remissen står att Petter är en tidigare helt frisk pojke, som haft feber kring 40 i 4 dagar. På vårdcentralen har man tagit prover, som visar CRP > 160 mg/l och SR = 65 mm, gett en dos Alvedon och remitterat honom vidare för utredning. Du tar upp en noggrann anamnes. Petter är tidigare helt frisk. Han har varit på Ölandssemester en månad. Ett par dagar efter hemkomsten fick han plötsligt feber, som sen dess, c:a 4 dagar, legat rätt konstant kring 40, inte haft någon feberfrossa. Han har varit trött, ätit dåligt, men annars mått rätt bra och varit uppegående. Inga som helst förkylningssymtom. Sista dygnet två lösa avföringar, men inte kräkts. Han har också haft ont till höger i rumpan, men det tror han beror på att han dagen innan febern kom blev knuffad av en kompis, ramlade bakåt och slog i rumpan. Han hade ont en liten stund, men det gick snabbt över. Dagen därpå började det göra ont igen så att han har haltat lite när han gått, men det har även värkt lite grann när han suttit och legat ner. När Du undersöker Petter verkar han helt opåverkad. Temp 37,3. Blodtryck 120/75. Hjärtfrekvens 75/min. Andningsfrekvens 18/minut. Små oretade krustabelagda sår på ena benet (uppger att han kliat sig efter myggbett). Lite öm vid tryck över höger höftregion och uppger att det gör lite ont på utsidan av höften vid inåtrotation i höften och lite ont i ljumsken vid utåtrotation, men har en helt normal rörlighet i höften. Status f ö är helt ua inkl led- och neurologstatus. Du funderar nu över vad det kan vara som orsakar Petter feber och hur du skall gå vidare nu ikväll. Klockan börjar ju närma sig midnatt. Fråga 2a) Vilken/vilka diagnoser misstänker Du? (0,5 p) Fråga 2b) Vilken blir din nästa åtgärd nu ikväll? Provtagningar, utredningar akut? Motivera! (1,5 p) Sid 3 (52)

4 Du har arbetat ett par år på ett ST-block i pediatrik på Barnkliniken vid A-sjukhuset. Du är nu nattjour och går på ditt arbetspass klockan 21:00. A-sjukhuset är ett rätt litet sjukhus och jourtid finns det inte så många primärjourer i tjänst på sjukhuset: kirurgjour, medicinjour, gyn-jour och narkosjour. Men kem-lab är öppet och ortoped- och rtg-läkare kan komma in om det behövs. Till närmaste större sjukhus är det 10 mil. Även om det är sommar har det varit många patienter på jouren under kvällen och patienterna har fått vänta ett tag på att bli undersökta. Nästa patient i tur är Petter, nyss fyllda 14 år, som väntat ett par timmar på barnjourmottagningen tillsammans med sin pappa. Petter kommer på remiss från Vårdcentralen. I remissen står att Petter är en tidigare helt frisk pojke, som haft feber kring 40 i 4 dagar. På vårdcentralen har man tagit prover, som visar CRP > 160 mg/l och SR = 65 mm, gett en dos Alvedon och remitterat honom vidare för utredning. Du tar upp en noggrann anamnes. Petter är tidigare helt frisk. Han har varit på Ölands-semester en månad. Ett par dagar efter hemkomsten fick han plötsligt feber, som sen dess, c:a 4 dagar, legat rätt konstant kring 40, inte haft någon feberfrossa. Han har varit trött, ätit dåligt, men annars mått rätt bra och varit uppegående. Inga som helst förkylningssymtom. Sista dygnet två lösa avföringar, men inte kräkts. Han har också haft ont till höger i rumpan, men det tror han beror på att han dagen innan febern kom blev knuffad av en kompis, ramlade bakåt och slog i rumpan. Han hade ont en liten stund, men det gick snabbt över. Dagen därpå började det göra ont igen så att han har haltat lite när han gått, men det har även värkt lite grann när han suttit och legat ner. När Du undersöker Petter verkar han helt opåverkad. Temp 37,3. Blodtryck 120/75. Hjärtfrekvens 75/min. Andningsfrekvens 18/minut. Små oretade krustabelagda sår på ena benet (uppger att han kliat sig efter myggbett). Lite öm vid tryck över höger höftregion och uppger att det gör lite ont på utsidan av höften vid inåtrotation i höften och lite ont i ljumsken vid utåtrotation, men har en helt normal rörlighet i höften. Status f ö är helt ua inkl led- och neurologstatus. Du funderar nu över vad det kan vara som orsakar Petter feber och hur du skall gå vidare nu ikväll. Klockan börjar ju närma sig midnatt. Skall Du lägga in Petter? Prover? Visserligen är Petter rätt opåverkad och feberfri just nu, men Du misstänker att han kan ha en allvarlig infektion och lägger därför in honom på avdelningen och ordinerar 2 blododlingar. Eftersom det nu är mitt i natten avvaktar Du med ytterligare åtgärder just nu, men börjar planera för ytterligare undersökningar imorgon bitti. Fråga 3) Vilka undersökningar planerar Du? (2 p) Sid 4 (52)

5 Du har arbetat ett par år på ett ST-block i pediatrik på Barnkliniken vid A-sjukhuset. Du är nu nattjour och går på ditt arbetspass klockan 21:00. A-sjukhuset är ett rätt litet sjukhus och jourtid finns det inte så många primärjourer i tjänst på sjukhuset: kirurgjour, medicinjour, gyn-jour och narkosjour. Men kem-lab är öppet och ortoped- och rtg-läkare kan komma in om det behövs. Till närmaste större sjukhus är det 10 mil. Även om det är sommar har det varit många patienter på jouren under kvällen och patienterna har fått vänta ett tag på att bli undersökta. Nästa patient i tur är Petter, nyss fyllda 14 år, som väntat ett par timmar på barnjourmottagningen tillsammans med sin pappa. Petter kommer på remiss från Vårdcentralen. I remissen står att Petter är en tidigare helt frisk pojke, som haft feber kring 40 i 4 dagar. På vårdcentralen har man tagit prover, som visar CRP > 160 mg/l och SR = 65 mm, gett en dos Alvedon och remitterat honom vidare för utredning. Du tar upp en noggrann anamnes. Petter är tidigare helt frisk. Han har varit på Ölands-semester en månad. Ett par dagar efter hemkomsten fick han plötsligt feber, som sen dess, c:a 4 dagar, legat rätt konstant kring 40, inte haft någon feberfrossa. Han har varit trött, ätit dåligt, men annars mått rätt bra och varit uppegående. Inga som helst förkylningssymtom. Sista dygnet två lösa avföringar, men inte kräkts. Han har också haft ont till höger i rumpan, men det tror han beror på att han dagen innan febern kom blev knuffad av en kompis, ramlade bakåt och slog i rumpan. Han hade ont en liten stund, men det gick snabbt över. Dagen därpå började det göra ont igen så att han har haltat lite när han gått, men det har även värkt lite grann när han suttit och legat ner. När Du undersöker Petter verkar han helt opåverkad. Temp 37,3. Blodtryck 120/75. Hjärtfrekvens 75/min. Andningsfrekvens 18/minut. Små oretade krustabelagda sår på ena benet (uppger att han kliat sig efter myggbett). Lite öm vid tryck över höger höftregion och uppger att det gör lite ont på utsidan av höften vid inåtrotation i höften och lite ont i ljumsken vid utåtrotation, men har en helt normal rörlighet i höften. Status f ö är helt ua inkl led- och neurologstatus. Du funderar nu över vad det kan vara som orsakar Petter feber och hur du skall gå vidare nu ikväll. Klockan börjar ju närma sig midnatt. Skall Du lägga in Petter? Prover? Visserligen är Petter rätt opåverkad och feberfri just nu, men Du misstänker att han kan ha en allvarlig infektion och lägger därför in honom på avdelningen och ordinerar 2 blododlingar. Eftersom det nu är mitt i natten avvaktar Du med ytterligare åtgärder just nu, men börjar planera för ytterligare undersökningar imorgon bitti. Petter mår fortfarande rätt bra nästa morgon, men har nu åter feber 39,6. Svar på provtagning visar Hb 125 g/l, Leukocyter 6,9 x 10*9/L, trombocyter 205 X 10*9/L;CRP 260 mg/l; SR 55mm och procalcitonin 1,6 mikrogram/l(ref värde < 0,5 mikrog/l). Ultraljud av höften ingen utgjutning i leden. Slätröntgen av höft och bäcken inga frakturer, helt normalt även f ö. Fråga 4a) Vad blir Din preliminära diagnos nu? Motivera! (1 p) Sid 5 (52)

6 Du har arbetat ett par år på ett ST-block i pediatrik på Barnkliniken vid A-sjukhuset. Du är nu nattjour och går på ditt arbetspass klockan 21:00. A-sjukhuset är ett rätt litet sjukhus och jourtid finns det inte så många primärjourer i tjänst på sjukhuset: kirurgjour, medicinjour, gyn-jour och narkosjour. Men kem-lab är öppet och ortoped- och rtg-läkare kan komma in om det behövs. Till närmaste större sjukhus är det 10 mil. Även om det är sommar har det varit många patienter på jouren under kvällen och patienterna har fått vänta ett tag på att bli undersökta. Nästa patient i tur är Petter, nyss fyllda 14 år, som väntat ett par timmar på barnjourmottagningen tillsammans med sin pappa. Petter kommer på remiss från Vårdcentralen. I remissen står att Petter är en tidigare helt frisk pojke, som haft feber kring 40 i 4 dagar. På vårdcentralen har man tagit prover, som visar CRP > 160 mg/l och SR = 65 mm, gett en dos Alvedon och remitterat honom vidare för utredning. Du tar upp en noggrann anamnes. Petter är tidigare helt frisk. Han har varit på Ölands-semester en månad. Ett par dagar efter hemkomsten fick han plötsligt feber, som sen dess, c:a 4 dagar, legat rätt konstant kring 40, inte haft någon feberfrossa. Han har varit trött, ätit dåligt, men annars mått rätt bra och varit uppegående. Inga som helst förkylningssymtom. Sista dygnet två lösa avföringar, men inte kräkts. Han har också haft ont till höger i rumpan, men det tror han beror på att han dagen innan febern kom blev knuffad av en kompis, ramlade bakåt och slog i rumpan. Han hade ont en liten stund, men det gick snabbt över. Dagen därpå började det göra ont igen så att han har haltat lite när han gått, men det har även värkt lite grann när han suttit och legat ner. När Du undersöker Petter verkar han helt opåverkad. Temp 37,3. Blodtryck 120/75. Hjärtfrekvens 75/min. Andningsfrekvens 18/minut. Små oretade krustabelagda sår på ena benet (uppger att han kliat sig efter myggbett). Lite öm vid tryck över höger höftregion och uppger att det gör lite ont på utsidan av höften vid inåtrotation i höften och lite ont i ljumsken vid utåtrotation, men har en helt normal rörlighet i höften. Status f ö är helt ua inkl led- och neurologstatus. Du funderar nu över vad det kan vara som orsakar Petter feber och hur du skall gå vidare nu ikväll. Klockan börjar ju närma sig midnatt. Skall Du lägga in Petter? Prover? Visserligen är Petter rätt opåverkad och feberfri just nu, men Du misstänker att han kan ha en allvarlig infektion och lägger därför in honom på avdelningen och ordinerar 2 blododlingar. Eftersom det nu är mitt i natten avvaktar Du med ytterligare åtgärder just nu, men börjar planera för ytterligare undersökningar imorgon bitti. Petter mår fortfarande rätt bra nästa morgon, men har nu åter feber 39,6. Svar på provtagning visar Hb 125 g/l, Leukocyter 6,9 x 10*9/L, trombocyter 205 X 10*9/L;CRP 260 mg/l; SR 55mm och procalcitonin 1,6 mikrogram/l(ref värde < 0,5 mikrog/l). Ultraljud av höften ingen utgjutning i leden. Slätröntgen av höft och bäcken inga frakturer, helt normalt även f ö. Din prel diagnos blir akut osteomyelit i bäckenet Fråga 4b) Ytterligare undersökningar/provtagning? Motivera! (1 p) Fråga 4c) Behandling? Motivera! (Använd helst generiska namn, men preparatnamn också godkänt.) (1 p) Sid 6 (52)

7 Du har arbetat ett par år på ett ST-block i pediatrik på Barnkliniken vid A-sjukhuset. Du är nu nattjour och går på ditt arbetspass klockan 21:00. A-sjukhuset är ett rätt litet sjukhus och jourtid finns det inte så många primärjourer i tjänst på sjukhuset: kirurgjour, medicinjour, gyn-jour och narkosjour. Men kem-lab är öppet och ortoped- och rtg-läkare kan komma in om det behövs. Till närmaste större sjukhus är det 10 mil. Även om det är sommar har det varit många patienter på jouren under kvällen och patienterna har fått vänta ett tag på att bli undersökta. Nästa patient i tur är Petter, nyss fyllda 14 år, som väntat ett par timmar på barnjourmottagningen tillsammans med sin pappa. Petter kommer på remiss från Vårdcentralen. I remissen står att Petter är en tidigare helt frisk pojke, som haft feber kring 40 i 4 dagar. På vårdcentralen har man tagit prover, som visar CRP > 160 mg/l och SR = 65 mm, gett en dos Alvedon och remitterat honom vidare för utredning. Du tar upp en noggrann anamnes. Petter är tidigare helt frisk. Han har varit på Ölands-semester en månad. Ett par dagar efter hemkomsten fick han plötsligt feber, som sen dess, c:a 4 dagar, legat rätt konstant kring 40, inte haft någon feberfrossa. Han har varit trött, ätit dåligt, men annars mått rätt bra och varit uppegående. Inga som helst förkylningssymtom. Sista dygnet två lösa avföringar, men inte kräkts. Han har också haft ont till höger i rumpan, men det tror han beror på att han dagen innan febern kom blev knuffad av en kompis, ramlade bakåt och slog i rumpan. Han hade ont en liten stund, men det gick snabbt över. Dagen därpå började det göra ont igen så att han har haltat lite när han gått, men det har även värkt lite grann när han suttit och legat ner. När Du undersöker Petter verkar han helt opåverkad. Temp 37,3. Blodtryck 120/75. Hjärtfrekvens 75/min. Andningsfrekvens 18/minut. Små oretade krustabelagda sår på ena benet (uppger att han kliat sig efter myggbett). Lite öm vid tryck över höger höftregion och uppger att det gör lite ont på utsidan av höften vid inåtrotation i höften och lite ont i ljumsken vid utåtrotation, men har en helt normal rörlighet i höften. Status f ö är helt ua inkl led- och neurologstatus. Du funderar nu över vad det kan vara som orsakar Petter feber och hur du skall gå vidare nu ikväll. Klockan börjar ju närma sig midnatt. Skall Du lägga in Petter? Prover? Visserligen är Petter rätt opåverkad och feberfri just nu, men Du misstänker att han kan ha en allvarlig infektion och lägger därför in honom på avdelningen och ordinerar 2 blododlingar. Eftersom det nu är mitt i natten avvaktar Du med ytterligare åtgärder just nu, men börjar planera för ytterligare undersökningar imorgon bitti. Petter mår fortfarande rätt bra nästa morgon, men har nu åter feber 39,6. Svar på provtagning visar Hb 125 g/l, Leukocyter 6,9 x 10*9/L, trombocyter 205 X 10*9/L;CRP 260 mg/l; SR 55mm och procalcitonin 1,6 mikrogram/l(ref värde < 0,5 mikrog/l). Ultraljud av höften ingen utgjutning i leden. Slätröntgen av höft och bäcken inga frakturer, helt normalt även f ö. Din prel diagnos blir akut osteomyelit i bäckenet. Slätrtg visar ofta inga förändringar tidigt i förloppet. Eftersom utredningen hittills inte påvisat något fokus finns det inget att punktera för bakteriologisk diagnos. För att om möjligt konfirmera diagnosen beställer Du en MR undersökning av bäckenet. Tyvärr kan den inte genomföras förrän om 2 dagar. Då det är viktigt att inte avvakta för länge med antibiotika vid akut osteomyelit påbörjar du ändå behandling med iv antibiotika. Fråga 5a) Vilken är den vanligaste bakteriella agens vid akut osteomyelit i Petters ålder? Nämn 2 ytterligare möjliga agens i Sverige idag. (1 p) Fråga 5b) Om det ett istället hade varit ett 3 månaders barn? (Nämn 3 vanliga agens) (1 p) Sid 7 (52)

8 Du tar upp en noggrann anamnes. Petter är tidigare helt frisk. Han har varit på Ölands-semester en månad. Ett par dagar efter hemkomsten fick han plötsligt feber, som sen dess, c:a 4 dagar, legat rätt konstant kring 40, inte haft någon feberfrossa. Han har varit trött, ätit dåligt, men annars mått rätt bra och varit uppegående. Inga som helst förkylningssymtom. Sista dygnet två lösa avföringar, men inte kräkts. Han har också haft ont till höger i rumpan, men det tror han beror på att han dagen innan febern kom blev knuffad av en kompis, ramlade bakåt och slog i rumpan. Han hade ont en liten stund, men det gick snabbt över. Dagen därpå började det göra ont igen så att han har haltat lite när han gått, men det har även värkt lite grann när han suttit och legat ner. När Du undersöker Petter verkar han helt opåverkad. Temp 37,3. Blodtryck 120/75. Hjärtfrekvens 75/min. Andningsfrekvens 18/minut. Små oretade krustabelagda sår på ena benet (uppger att han kliat sig efter myggbett). Lite öm vid tryck över höger höftregion och uppger att det gör lite ont på utsidan av höften vid inåtrotation i höften och lite ont i ljumsken vid utåtrotation, men har en helt normal rörlighet i höften. Status f ö är helt ua inkl led- och neurologstatus. Du funderar nu över vad det kan vara som orsakar Petter feber och hur du skall gå vidare nu ikväll. Klockan börjar ju närma sig midnatt. Skall Du lägga in Petter? Prover? Visserligen är Petter rätt opåverkad och feberfri just nu, men Du misstänker att han kan ha en allvarlig infektion och lägger därför in honom på avdelningen och ordinerar 2 blododlingar. Eftersom det nu är mitt i natten avvaktar Du med ytterligare åtgärder just nu, men börjar planera för ytterligare undersökningar imorgon bitti. Petter mår fortfarande rätt bra nästa morgon, men har nu åter feber 39,6. Svar på provtagning visar Hb 125 g/l, Leukocyter 6,9 x 10*9/L, trombocyter 205 X 10*9/L;CRP 260 mg/l; SR 55mm och procalcitonin 1,6 mikrogram/l(ref värde < 0,5 mikrog/l). Ultraljud av höften ingen utgjutning i leden. Slätröntgen av höft och bäcken inga frakturer, helt normalt även f ö. Din prel diagnos blir akut osteomyelit i bäckenet. Slätrtg visar ofta inga förändringar tidigt i förloppet. Eftersom utredningen hittills inte påvisat något fokus finns det inget att punktera för bakteriologisk diagnos. För att om möjligt konfirmera diagnosen beställer Du en MR undersökning av bäckenet. Tyvärr kan den inte genomföras förrän om 2 dagar. Då det är viktigt att inte avvakta för länge med antibiotika vid akut osteomyelit påbörjar du ändå behandling med iv antibiotika. Du har nu avslutat dina nattjourer och är istället placerad på avdelningen, där Petter är inlagd. Du går rond 2,5 dygn efter att Petter har blivit inlagd. Han har fortfarande lite feber kring 38,0, lite ont i rumpan men har god effekt av Alvedon och känner sig allmänt piggare. Han har varit på MR undersökning, som visar ödem i m gluteus minor, m medius och m piriformis på höger sida och ödem i benmärgen i höger os ileum. Ingen ökad mängd vätska i höger höftled. Sannolikt inflammatoriskt, inga avgränsbara abscesser. Lab ringer och meddelar att det växer gram positiva kocker i blododlingen. Förnyad provtagning visar SR 67mm, CRP 240 mg/l. Fråga 6) Ändrar ovanstående provsvar din bedömning eller insatt behandling? Motivera.(1 p) Sid 8 (52)

9 Du tar upp en noggrann anamnes. Petter är tidigare helt frisk. Han har varit på Ölands-semester en månad. Ett par dagar efter hemkomsten fick han plötsligt feber, som sen dess, c:a 4 dagar, legat rätt konstant kring 40, inte haft någon feberfrossa. Han har varit trött, ätit dåligt, men annars mått rätt bra och varit uppegående. Inga som helst förkylningssymtom. Sista dygnet två lösa avföringar, men inte kräkts. Han har också haft ont till höger i rumpan, men det tror han beror på att han dagen innan febern kom blev knuffad av en kompis, ramlade bakåt och slog i rumpan. Han hade ont en liten stund, men det gick snabbt över. Dagen därpå började det göra ont igen så att han har haltat lite när han gått, men det har även värkt lite grann när han suttit och legat ner. När Du undersöker Petter verkar han helt opåverkad. Temp 37,3. Blodtryck 120/75. Hjärtfrekvens 75/min. Andningsfrekvens 18/minut. Små oretade krustabelagda sår på ena benet (uppger att han kliat sig efter myggbett). Lite öm vid tryck över höger höftregion och uppger att det gör lite ont på utsidan av höften vid inåtrotation i höften och lite ont i ljumsken vid utåtrotation, men har en helt normal rörlighet i höften. Status f ö är helt ua inkl led- och neurologstatus. Du funderar nu över vad det kan vara som orsakar Petter feber och hur du skall gå vidare nu ikväll. Klockan börjar ju närma sig midnatt. Skall Du lägga in Petter? Prover? Visserligen är Petter rätt opåverkad och feberfri just nu, men Du misstänker att han kan ha en allvarlig infektion och lägger därför in honom på avdelningen och ordinerar 2 blododlingar. Eftersom det nu är mitt i natten avvaktar Du med ytterligare åtgärder just nu, men börjar planera för ytterligare undersökningar imorgon bitti. Petter mår fortfarande rätt bra nästa morgon, men har nu åter feber 39,6. Svar på provtagning visar Hb 125 g/l, Leukocyter 6,9 x 10*9/L, trombocyter 205 X 10*9/L;CRP 260 mg/l; SR 55mm och procalcitonin 1,6 mikrogram/l(ref värde < 0,5 mikrog/l). Ultraljud av höften ingen utgjutning i leden. Slätröntgen av höft och bäcken inga frakturer, helt normalt även f ö. Din prel diagnos blir akut osteomyelit i bäckenet. Slätrtg visar ofta inga förändringar tidigt i förloppet. Eftersom utredningen hittills inte påvisat något fokus finns det inget att punktera för bakteriologisk diagnos. För att om möjligt konfirmera diagnosen beställer Du en MR undersökning av bäckenet. Tyvärr kan den inte genomföras förrän om 2 dagar. Då det är viktigt att inte avvakta för länge med antibiotika vid akut osteomyelit påbörjar du ändå behandling med iv antibiotika. Du har nu avslutat dina nattjourer och är istället placerad på avdelningen, där Petter är inlagd. Du går rond 2,5 dygn efter att Petter har blivit inlagd. Han har fortfarande lite feber kring 38,0, lite ont i rumpan men har god effekt av Alvedon och känner sig allmänt piggare. Han har varit på MR undersökning, som visar ödem i m gluteus minor, m medius och m piriformis på höger sida och ödem i benmärgen i höger os ileum. Ingen ökad mängd vätska i höger höftled. Sannolikt inflammatoriskt, inga avgränsbara abscesser. Lab ringer och meddelar att det växer gram positiva kocker i blododlingen. Förnyad provtagning visar SR 67mm, CRP 240 mg/l. Eftersom Petter kliniskt mår bättre fortsätter han med oförändrat i v antibiotika. Efter ytterligare ett dygn kommer det svar från baktlab att det växer staph aureus i blododlingen. Petter har nu inte längre ont i rumpan. Han är feberfri. CRP är nu 197 mg/l. Petter börjar tröttna på att vara på sjukhuset och undrar, när han får åka hem och hur länge han skall ha medicin. Du funderar nu på vad Du skall svara Petter. Fråga 7a) Vilket antibiotikum skall du ordinera för Petter framöver (gärna generiskt namn, preparatnamn godkänt, dos behöver inte anges)? (0,5 p) Fråga 7b) Hur länge skall han ha antibiotika. IV?? PO?? (1 p) Fråga 7c) Övrig uppföljning? (0,5 p) Sid 9 (52)

10 Du tar upp en noggrann anamnes. Petter är tidigare helt frisk. Han har varit på Ölands-semester en månad. Ett par dagar efter hemkomsten fick han plötsligt feber, som sen dess, c:a 4 dagar, legat rätt konstant kring 40, inte haft någon feberfrossa. Han har varit trött, ätit dåligt, men annars mått rätt bra och varit uppegående. Inga som helst förkylningssymtom. Sista dygnet två lösa avföringar, men inte kräkts. Han har också haft ont till höger i rumpan, men det tror han beror på att han dagen innan febern kom blev knuffad av en kompis, ramlade bakåt och slog i rumpan. Han hade ont en liten stund, men det gick snabbt över. Dagen därpå började det göra ont igen så att han har haltat lite när han gått, men det har även värkt lite grann när han suttit och legat ner. När Du undersöker Petter verkar han helt opåverkad. Temp 37,3. Blodtryck 120/75. Hjärtfrekvens 75/min. Andningsfrekvens 18/minut. Små oretade krustabelagda sår på ena benet (uppger att han kliat sig efter myggbett). Lite öm vid tryck över höger höftregion och uppger att det gör lite ont på utsidan av höften vid inåtrotation i höften och lite ont i ljumsken vid utåtrotation, men har en helt normal rörlighet i höften. Status f ö är helt ua inkl led- och neurologstatus. Du funderar nu över vad det kan vara som orsakar Petter feber och hur du skall gå vidare nu ikväll. Klockan börjar ju närma sig midnatt. Skall Du lägga in Petter? Prover? Visserligen är Petter rätt opåverkad och feberfri just nu, men Du misstänker att han kan ha en allvarlig infektion och lägger därför in honom på avdelningen och ordinerar 2 blododlingar. Eftersom det nu är mitt i natten avvaktar Du med ytterligare åtgärder just nu, men börjar planera för ytterligare undersökningar imorgon bitti. Petter mår fortfarande rätt bra nästa morgon, men har nu åter feber 39,6. Svar på provtagning visar Hb 125 g/l, Leukocyter 6,9 x 10*9/L, trombocyter 205 X 10*9/L;CRP 260 mg/l; SR 55mm och procalcitonin 1,6 mikrogram/l(ref värde < 0,5 mikrog/l). Ultraljud av höften ingen utgjutning i leden. Slätröntgen av höft och bäcken inga frakturer, helt normalt även f ö. Din prel diagnos blir akut osteomyelit i bäckenet. Slätrtg visar ofta inga förändringar tidigt i förloppet. Eftersom utredningen hittills inte påvisat något fokus finns det inget att punktera för bakteriologisk diagnos. För att om möjligt konfirmera diagnosen beställer Du en MR undersökning av bäckenet. Tyvärr kan den inte genomföras förrän om 2 dagar. Då det är viktigt att inte avvakta för länge med antibiotika vid akut osteomyelit påbörjar du ändå behandling med iv antibiotika. Du har nu avslutat dina nattjourer och är istället placerad på avdelningen, där Petter är inlagd. Du går rond 2,5 dygn efter att Petter har blivit inlagd. Han har fortfarande lite feber kring 38,0, lite ont i rumpan men har god effekt av Alvedon och känner sig allmänt piggare. Han har varit på MR undersökning, som visar ödem i m gluteus minor, m medius och m piriformis på höger sida och ödem i benmärgen i höger os ileum. Ingen ökad mängd vätska i höger höftled. Sannolikt inflammatoriskt, inga avgränsbara abscesser. Lab ringer och meddelar att det växer gram positiva kocker i blododlingen. Förnyad provtagning visar SR 67mm, CRP 240 mg/l. Eftersom Petter kliniskt mår bättre fortsätter han med oförändrat i v antibiotika. Efter ytterligare ett dygn kommer det svar från baktlab att det växer staph aureus i blododlingen. Petter har nu inte längre ont i rumpan. Han är feberfri. CRP är nu 197 mg/l. Petter börjar tröttna på att vara på sjukhuset och undrar, när han får åka hem och hur länge han skall ha medicin. Du funderar nu på vad Du skall svara Petter. Petter fick fortsätta med iv antibiotika kloxacillin i 7 dagar. Han hade då varit stabilt feberfri och CRP hade sjunkit till < 8 mg/l. Han fick sen fortsätta med fluxacillin po. Det har nu gått 1 månad sedan Petter skrevs ut från avdelningen. Han kommer nu på besök på Din mottagning. Petter mår bra. Det har fungerat bra med medicineringen. Ingen mer feber och inte längre ont i rumpan. SR och CRP är normalt. Rtg av bäckenet visar smärre förändringar i höger os ileum, sannolikt resttillstånd efter osteomyelit. Allt verkar sålunda gott och väl. Antibiotikaterapin avslutas. Men mamma, som är med vid besöket, vill passa på att ta upp ett annat bekymmer. Petter, som tidigare var ungefär lika lång som sina kamrater har sackat efter och är nu bland de kortaste i klassen och mamma är rädd att det är något fel. Fråga 8) Vilka uppgifter behöver Du/vilka undersökningar behöver Du göra nu? (2 p) Sid 10 (52)

11 Du tar upp en noggrann anamnes. Petter är tidigare helt frisk. Han har varit på Ölands-semester en månad. Ett par dagar efter hemkomsten fick han plötsligt feber, som sen dess, c:a 4 dagar, legat rätt konstant kring 40, inte haft någon feberfrossa. Han har varit trött, ätit dåligt, men annars mått rätt bra och varit uppegående. Inga som helst förkylningssymtom. Sista dygnet två lösa avföringar, men inte kräkts. Han har också haft ont till höger i rumpan, men det tror han beror på att han dagen innan febern kom blev knuffad av en kompis, ramlade bakåt och slog i rumpan. Han hade ont en liten stund, men det gick snabbt över. Dagen därpå började det göra ont igen så att han har haltat lite när han gått, men det har även värkt lite grann när han suttit och legat ner. När Du undersöker Petter verkar han helt opåverkad. Temp 37,3. Blodtryck 120/75. Hjärtfrekvens 75/min. Andningsfrekvens 18/minut. Små oretade krustabelagda sår på ena benet (uppger att han kliat sig efter myggbett). Lite öm vid tryck över höger höftregion och uppger att det gör lite ont på utsidan av höften vid inåtrotation i höften och lite ont i ljumsken vid utåtrotation, men har en helt normal rörlighet i höften. Status f ö är helt ua inkl led- och neurologstatus. Du funderar nu över vad det kan vara som orsakar Petter feber och hur du skall gå vidare nu ikväll. Klockan börjar ju närma sig midnatt. Skall Du lägga in Petter? Prover? Visserligen är Petter rätt opåverkad och feberfri just nu, men Du misstänker att han kan ha en allvarlig infektion och lägger därför in honom på avdelningen och ordinerar 2 blododlingar. Eftersom det nu är mitt i natten avvaktar Du med ytterligare åtgärder just nu, men börjar planera för ytterligare undersökningar imorgon bitti. Petter mår fortfarande rätt bra nästa morgon, men har nu åter feber 39,6. Svar på provtagning visar Hb 125 g/l, Leukocyter 6,9 x 10*9/L, trombocyter 205 X 10*9/L;CRP 260 mg/l; SR 55mm och procalcitonin 1,6 mikrogram/l(ref värde < 0,5 mikrog/l). Ultraljud av höften ingen utgjutning i leden. Slätröntgen av höft och bäcken inga frakturer, helt normalt även f ö. Din prel diagnos blir akut osteomyelit i bäckenet. Slätrtg visar ofta inga förändringar tidigt i förloppet. Eftersom utredningen hittills inte påvisat något fokus finns det inget att punktera för bakteriologisk diagnos. För att om möjligt konfirmera diagnosen beställer Du en MR undersökning av bäckenet. Tyvärr kan den inte genomföras förrän om 2 dagar. Då det är viktigt att inte avvakta för länge med antibiotika vid akut osteomyelit påbörjar du ändå behandling med iv antibiotika. Du har nu avslutat dina nattjourer och är istället placerad på avdelningen, där Petter är inlagd. Du går rond 2,5 dygn efter att Petter har blivit inlagd. Han har fortfarande lite feber kring 38,0, lite ont i rumpan men har god effekt av Alvedon och känner sig allmänt piggare. Han har varit på MR undersökning, som visar ödem i m gluteus minor, m medius och m piriformis på höger sida och ödem i benmärgen i höger os ileum. Ingen ökad mängd vätska i höger höftled. Sannolikt inflammatoriskt, inga avgränsbara abscesser. Lab ringer och meddelar att det växer gram positiva kocker i blododlingen. Förnyad provtagning visar SR 67mm, CRP 240 mg/l. Eftersom Petter kliniskt mår bättre fortsätter han med oförändrat i v antibiotika. Efter ytterligare ett dygn kommer det svar från baktlab att det växer staph aureus i blododlingen. Petter har nu inte längre ont i rumpan. Han är feberfri. CRP är nu 197 mg/l. Petter börjar tröttna på att vara på sjukhuset och undrar, när han får åka hem och hur länge han skall ha medicin. Du funderar nu på vad Du skall svara Petter. Petter fick fortsätta med iv antibiotika kloxacillin i 7 dagar. Han hade då varit stabilt feberfri och CRP hade sjunkit till < 8 mg/l. Han fick sen fortsätta med fluxacillin po. Det har nu gått 1 månad sedan Petter skrevs ut från avdelningen. Han kommer nu på besök på Din mottagning. Petter mår bra. Det har fungerat bra med medicineringen. Ingen mer feber och inte längre ont i rumpan. SR och CRP är normalt. Rtg av bäckenet visar smärre förändringar i höger os ileum, sannolikt resttillstånd efter osteomyelit. Allt verkar sålunda gott och väl. Antibiotikaterapin avslutas. Men mamma, som är med vid besöket, vill passa på att ta upp ett annat bekymmer. Petter, som tidigare var ungefär lika lång som sina kamrater har sackat efter och är nu bland de kortaste i klassen och mamma är rädd att det är något fel. Vänligen riv ytterligare en sida i tentan. Se fråga 9a och 9b på nästa sida. Sid 11 (52)

12 Du frågar hur lång mamma och pappa är och prickar in deras värden på tillväxtkurvan från skolhälsovården, som finns i journalen (se nedan). Mamma berättar att hon fick sin första mens, när hon var 12 år, men att pappa nog började växa sent. Han var kortast på skolfotot från skolavslutningen i 9:an, men är nu normal-lång. När Du undersöker Petter lite noggrannare har han inga hår på scrotum och testisvolymen är 3 ml bilateralt. Fråga 9a) Vilken diagnos sätter Du? (1 p) Fråga 9b) Vad svarar Du mamma och Petter, som är oroliga för att han kommer att bli väldigt kort? Fortsatt uppföljning? (0,5 p) Sid 12 (52)

13 Visserligen är Petter rätt opåverkad och feberfri just nu, men Du misstänker att han kan ha en allvarlig infektion och lägger därför in honom på avdelningen och ordinerar 2 blododlingar. Eftersom det nu är mitt i natten avvaktar Du med ytterligare åtgärder just nu, men börjar planera för ytterligare undersökningar imorgon bitti. Petter mår fortfarande rätt bra nästa morgon, men har nu åter feber 39,6. Svar på provtagning visar Hb 125 g/l, Leukocyter 6,9 x 10*9/L, trombocyter 205 X 10*9/L;CRP 260 mg/l; SR 55mm och procalcitonin 1,6 mikrogram/l(ref värde < 0,5 mikrog/l). Ultraljud av höften ingen utgjutning i leden. Slätröntgen av höft och bäcken inga frakturer, helt normalt även f ö. Din prel diagnos blir akut osteomyelit i bäckenet. Slätrtg visar ofta inga förändringar tidigt i förloppet. Eftersom utredningen hittills inte påvisat något fokus finns det inget att punktera för bakteriologisk diagnos. För att om möjligt konfirmera diagnosen beställer Du en MR undersökning av bäckenet. Tyvärr kan den inte genomföras förrän om 2 dagar. Då det är viktigt att inte avvakta för länge med antibiotika vid akut osteomyelit påbörjar du ändå behandling med iv antibiotika. Du har nu avslutat dina nattjourer och är istället placerad på avdelningen, där Petter är inlagd. Du går rond 2,5 dygn efter att Petter har blivit inlagd. Han har fortfarande lite feber kring 38,0, lite ont i rumpan men har god effekt av Alvedon och känner sig allmänt piggare. Han har varit på MR undersökning, som visar ödem i m gluteus minor, m medius och m piriformis på höger sida och ödem i benmärgen i höger os ileum. Ingen ökad mängd vätska i höger höftled. Sannolikt inflammatoriskt, inga avgränsbara abscesser. Lab ringer och meddelar att det växer gram positiva kocker i blododlingen. Förnyad provtagning visar SR 67mm, CRP 240 mg/l. Eftersom Petter kliniskt mår bättre fortsätter han med oförändrat i v antibiotika. Efter ytterligare ett dygn kommer det svar från baktlab att det växer staph aureus i blododlingen. Petter har nu inte längre ont i rumpan. Han är feberfri. CRP är nu 197 mg/l. Petter börjar tröttna på att vara på sjukhuset och undrar, när han får åka hem och hur länge han skall ha medicin. Du funderar nu på vad Du skall svara Petter. Petter fick fortsätta med iv antibiotika kloxacillin i 7 dagar. Han hade då varit stabilt feberfri och CRP hade sjunkit till < 8 mg/l. Han fick sen fortsätta med fluxacillin po. Det har nu gått 1 månad sedan Petter skrevs ut från avdelningen. Han kommer nu på besök på Din mottagning. Petter mår bra. Det har fungerat bra med medicineringen. Ingen mer feber och inte längre ont i rumpan. SR och CRP är normalt. Rtg av bäckenet visar smärre förändringar i höger os ileum, sannolikt resttillstånd efter osteomyelit. Allt verkar sålunda gott och väl. Antibiotikaterapin avslutas. Men mamma, som är med vid besöket, vill passa på att ta upp ett annat bekymmer. Petter, som tidigare var ungefär lika lång som sina kamrater har sackat efter och är nu bland de kortaste i klassen och mamma är rädd att det är något fel. Du frågar hur lång mamma och pappa är och prickar in deras värden på tillväxtkurvan från skolhälsovården, som finns i journalen (se nedan). Mamma berättar att hon fick sin första mens, när hon var 12 år, men att pappa nog började växa sent. Han var kortast på skolfotot från skolavslutningen i 9:an, men är nu normal-lång. När Du undersöker Petter lite noggrannare har han inga hår på scrotum och testisvolymen är 3 ml bilateralt. Du bedömer Petters avplanande tillväxthastighet som pubertas tarda. Eftersom Petter är helt frisk för övrigt, det finns hereditet för sen pubertet på fars sida och tillväxtmönstret är typiskt ger Du lugnande besked. Det behövs ingen ytterligare utredning nu, men Petter får ett återbesök på din mottagning om ett halvår. När Du nu träffar Petter på mottagningen skall han snart fylla 15 år. Han mår bra, men är ledsen för att han nu är kortast i klassen. Han tycker det är jobbigt att kompisarna börjat utvecklats mycket mer och vill inte gärna vara med i skolgympan och duscha med de andra killarna. Du väger och mäter honom och prickar in värdena på kurvan (se nedan). När Du undersöker honom ser Du enstaka svarta hår på scrotum och testikel volymen är 4ml/ 5 ml. Petter undrar igen om det är något fel och varför han är så kort. Vänligen riv ytterligare en sida i tentan. Se fråga 10a och 10b på nästa sida. Sid 13 (52)

14 Fråga 10a) Vad svarar Du Petter nu? Ytterligare utredning/ provtagning eller andra åtgärder? (0,5 p) Fråga 10b) Man brukar tala om pubertetsstadium enl Tanner. Vad innebär det? Förklara principen och vad man använder för undersökningsfynd hos pojkar resp flickor. (1 p) Sid 14 (52)

15 Petter är på väg in i pubertet och kommer nu att börja växa. Det behövs ingen ytterligare utredning. Ingen behandling möjlig/nödvändig. Tillväxtkontroll via SHV eller barnmottagning om ett halvår. Pubertetsstadium enl Tanner: Gradering i 5 stadier enl undersökningsfynd. Pojkar: pubesbehåring, genital tillväxt/testisvolym) Flickor: pubesbehåring, bröst-tillväxt. SLUT på fall 1. Sid 15 (52)

16 FALL 2 Nyfödd gosse (18 p) Första barnet till friska, 25-åriga föräldrar. Normal gravitiet. Man inkommer nu till förlossningen pga vattenavgång i hemmet. Klart fostervatten har fortsatt sipprat intermittent under förlossningen. 20 timmar efter inkomst till förlossningen föds en gosse i framstupa kronbjudning i vecka Du blir i egenskap av barnjour uppringd av barnmorska då gossen är 40 minuter gammal. Barnet andas snabbt och är blek. Hon önskar att du gör en bedömning. Fråga 1) Vilka är de två troligaste orsakerna till tachypné hos detta barn? (1 p) Sid 16 (52)

17 Första barnet till friska, 25-åriga föräldrar. Normal gravitiet. Man inkommer nu till förlossningen pga vattenavgång i hemmet. Klart fostervatten har fortsatt sipprat intermittent under förlossningen. 20 timmar efter inkomst till förlossningen föds en gosse i framstupa kronbjudning i vecka Du blir i egenskap av barnjour uppringd av barnmorska då gossen är 40 minuter gammal. Barnet andas snabbt och är blek. Hon önskar att du gör en bedömning. Den troligaste orsaken till tachypné är anpassningsstörning (vanligaste orsaken till tachypné hos alla nyfödda, ngt vanligare hos underburna). Infektion måste alltid övervägas (vanligaste symtomet vid infektion hos nyfödd- här > 20 tim vtnavg.) När du ser pojken så gruntar han, andningsfrekvens 75/min. Han är påtagligt blek. Har inte kunnat suga på mammas bröst ännu. Han ser liten ut, barnmorskan berättar att han väger 2,1 kg och bara är 44 cm lång. Fråga 2a) Vad är grunting och varför gör barnet så? (1 p) Fråga 2b) Vad vill du mer veta? Motivera dina svar! (1,5 p) Sid 17 (52)

18 Första barnet till friska, 25-åriga föräldrar. Normal gravitiet. Man inkommer nu till förlossningen pga vattenavgång i hemmet. Klart fostervatten har fortsatt sipprat intermittent under förlossningen. 20 timmar efter inkomst till förlossningen föds en gosse i framstupa kronbjudning i vecka Du blir i egenskap av barnjour uppringd av barnmorska då gossen är 40 minuter gammal. Barnet andas snabbt och är blek. Hon önskar att du gör en bedömning. Den troligaste orsaken till tachypné är anpassningsstörning (vanligaste orsaken till tachypné hos alla nyfödda, ngt vanligare hos underburna). Infektion måste alltid övervägas (vanligaste symtomet vid infektion hos nyfödd- här > 20 tim vtnavg.) När du ser pojken så gruntar han, andningsfrekvens 75/min. Han är påtagligt blek. Har inte kunnat suga på mammas bröst ännu. Han ser liten ut, barnmorskan berättar att han väger 2,1 kg och bara är 44 cm lång. Grunting är andning mot partiellt stängda stämband. Barnets sätt att öka trycket i lungorna- FunctionelResidualCapasity ökas (barnets egen CPAP ). Penetrera riskfaktorer för asfyxi (avvikande CTG?,Apgar?, navelsträngs ph?) Penetrera riskfaktorer för blödning (blodblandat fostervatten?, blödning under förlossningen?, tidig avnavling?) Penetrera riskfaktorer för infektion (infektioner (ffa UVI) hos modern under grav.?,hur många timmars vattenavgång totalt?, intrapartalt given antibiotika? Under förlossningen är CTG väsentligen normal frånsett viss fosteratchycardi. Apgar (avdrag för färg, tonus retbarhet vid 1 min, färg och tonus vid 5 och 10 min). Navelven-pH 7.25, BE-6. Ingen blödningsanames alls under förlossningen. Vattnet hade gått 5 timmar för inkomst (alltså tot 25 tim), man har på förlossningen givit modern en dos Bensyl-Pc 1,5 tim före partus. Inga infektioner hos modern under graviditeten. Fråga 3) Vad vill du göra? Motivera dina svar! (2 p) Sid 18 (52)

19 Första barnet till friska, 25-åriga föräldrar. Normal gravitiet. Man inkommer nu till förlossningen pga vattenavgång i hemmet. Klart fostervatten har fortsatt sipprat intermittent under förlossningen. 20 timmar efter inkomst till förlossningen föds en gosse i framstupa kronbjudning i vecka Du blir i egenskap av barnjour uppringd av barnmorska då gossen är 40 minuter gammal. Barnet andas snabbt och är blek. Hon önskar att du gör en bedömning. Den troligaste orsaken till tachypné är anpassningsstörning (vanligaste orsaken till tachypné hos alla nyfödda, ngt vanligare hos underburna). Infektion måste alltid övervägas (vanligaste symtomet vid infektion hos nyfödd- här > 20 tim vtnavg.) När du ser pojken så gruntar han, andningsfrekvens 75/min. Han är påtagligt blek. Har inte kunnat suga på mammas bröst ännu. Han ser liten ut, barnmorskan berättar att han väger 2,1 kg och bara är 44 cm lång. Grunting är andning mot partiellt stängda stämband. Barnets sätt att öka trycket i lungorna-functionelresidualcapasity ökas (barnets egen CPAP ). Penetrera riskfaktorer för asfyxi (avvikande CTG?,Apgar?, navelsträngs ph?) Penetrera riskfaktorer för blödning (blodblandat fostervatten?, blödning under förlossningen?, tidig avnavling?) Penetrera riskfaktorer för infektion (infektioner (ffa UVI) hos modern under grav.?,hur många timmars vattenavgång totalt?, intrapartalt given antibiotika? Under förlossningen är CTG väsentligen normal frånsett viss fosteratchycardi. Apgar (avdrag för färg, tonus retbarhet vid 1 min, färg och tonus vid 5 och 10 min). Navelven-pH 7.25, BE-6. Ingen blödningsanames alls under förlossningen. Vattnet hade gått 5 timmar för inkomst (alltså tot 25 tim), man har på förlossningen givit modern en dos Bensyl-Pc 1,5 tim före partus. Inga infektioner hos modern under graviditeten. Du undersöker gossen (fullständig BB-undersökning) på förlossningen. Gossen är liten och kort men huvudet ganska runt. Blek, nästan lite cyanotisk på läppar och runt mun. Han är påtagligt hypoton. Främre fontanellen har normal tension. Svaga gripreflexer och Moro får du inte ut hos gossen. Gruntar intermittent, andningfrekvens 70/min. Du kan inte höra några bi-eller blåsljud över precordiet. Tycker dig ana en femoralis puls. Buk, genitalia ua. Gossen mkt mjuk vid höftledsundersökning men du uppfattar inga säkra tecken på instabilitet. Du lyckas inte få insyn i ögonen (små smala ögonspringor- gossen kniper), svårt att se uvula då det är så mkt tunga i munnen. Temp 36,1. Saturation i vänster hand 88%. Du kontaktar omedelbart neonatalavdelningen, ber dem göra iordning en vårdplats med CPAP samt förbereda för provtagning och sondsättning. Du informerar båda föräldrarna om att du uppfattar gossen som andningspåverkad och blek, att syrsättningen inte är riktigt bra och att gossen behöver flyttas omgående till neonatalavdelning för vidare utredning och andningsstöd. Bjuder pappa att följa med. På neo läggs gossen i Cpap, syrsättningen är initialt 90% i höger hand, 85% i höger fot. Med 40% O2 saturation höger hand 95%, höger fot 89%. Lab: b-glc 2,0, Hb 160, venöst ph 7,25, pco2 6,7, BE- 9. Crp <10. Fråga 4a) Vad finns det för orsaker till avvikande POX? (POX=pulsoximetri. Mätning av saturation höger hand (preductalt) och valfri fot (postductalt) samtidigt. Värden <95% patologiskt och skillnad >3% likaså.) (1,5 p) Fråga 4b) Med ovanstående blodprover -Vad blir din första åtgärd? (1 p) Sid 19 (52)

20 Under förlossningen är CTG väsentligen normal frånsett viss fosteratchycardi. Apgar (avdrag för färg, tonus retbarhet vid 1 min, färg och tonus vid 5 och 10 min). Navelven-pH 7.25, BE-6. Ingen blödningsanames alls under förlossningen. Vattnet hade gått 5 timmar för inkomst (alltså tot 25 tim), man har på förlossningen givit modern en dos Bensyl-Pc 1,5 tim före partus. Inga infektioner hos modern under graviditeten. Du undersöker gossen (fullständig BB-undersökning) på förlossningen. Gossen är liten och kort men huvudet ganska runt. Blek, nästan lite cyanotisk på läppar och runt mun. Han är påtagligt hypoton. Främre fontanellen har normal tension. Svaga gripreflexer och Moro får du inte ut hos gossen. Gruntar intermittent, andningfrekvens 70/min. Du kan inte höra några bi-eller blåsljud över precordiet. Tycker dig ana en femoralis puls. Buk, genitalia ua. Gossen mkt mjuk vid höftledsundersökning men du uppfattar inga säkra tecken på instabilitet. Du lyckas inte få insyn i ögonen (små smala ögonspringor- gossen kniper), svårt att se uvula då det är så mkt tunga i munnen. Temp 36,1. Saturation i vänster hand 88%. Du kontaktar omedelbart neonatalavdelningen, ber dem göra iordning en vårdplats med CPAP samt förbereda för provtagning och sondsättning. Du informerar båda föräldrarna om att du uppfattar gossen som andningspåverkad och blek, att syrsättningen inte är riktigt bra och att gossen behöver flyttas omgående till neonatalavdelning för vidare utredning och andningsstöd. Bjuder pappa att följa med. På neo läggs gossen i Cpap, syrsättningen är initialt 90% i höger hand, 85% i höger fot. Med 40% O2 saturation höger hand 95%, höger fot 89%. Lab: b-glc 2,0, Hb 160, venöst ph 7,25, pco2 6,7, BE- 9. Crp <10. Screening hos nyfödda för i första hand ductusberoende hjärtvitier. Även barn med andra hjärtfel, svåra infektioner, andningssjukdomar fångas ofta upp (här kvarstående pulmonell hypertension pga andningsstörning och hypotermi.) Barnet har hypoglykemi och detta är det nu viktigaste labvärdet att korrigera. Pga CPAPbehandling sätts en v-sond och den används lämpligen för tillmatning då detta barn kan ha svårt att äta själv pga adningsstörning och hypotonus. Minimum 60 ml/kg/dygn. Vid b-glc värden <2,0 kan iv glc övervägas (skall ges vid värden <1,5). Du misstänker att barnet har kvarstående pulmonell hypertension pga andningsstörning (och ev infektion) och ökar därför syrgas till 65%. Gossen svarar med saturation höger hand 99% och höger fot 95%. Barnet fick en sond inför start av CPAP (för att kunna evakuera luft ur magsäcken). Barnet får nu på din ordination tillmatning 11 ml tillägg direkt. Sjuksköterskan på neo tar dig nu lite avsides från barnet och hans pappa och säger till dig: -Jag tycker det ser ut som om barnet har Down s syndrom. Fråga 5a) Vad tror du? Av det du hittills fått veta om barnet -Vad talar för det? (1 p) Fråga 5b) Nämn 5 (av 20) av de sk Hall s kriterier för Down s syndrom. (2,5 p) Sid 20 (52)