Fallkompendium. Pediatrik

Transkript

1 INTRODUKTIONSKURS PEDIATRIK 1 (21) Fallkompendium Pediatrik

2 INTRODUKTIONSKURS PEDIATRIK 2 (21) Tillväxt- och pubertetsutveckling Vinjettfall: För tillväxtkurvor vg se Vinjettfall 1/2/3 på sidorna Beskriv de tre tillväxtkurvorna. -Du sitter på barnläkarmottagningen med dessa patienter, hur vill du sköta uppföljningen? -Återbesök 6 mån/återbesök 1 mån/remiss till akutmottagingen. -Diagnosförslag

3 INTRODUKTIONSKURS PEDIATRIK 3 (21)

4 INTRODUKTIONSKURS PEDIATRIK 4 (21)

5 INTRODUKTIONSKURS PEDIATRIK 5 (21)

6 INTRODUKTIONSKURS PEDIATRIK 6 (21) 1) Peter 15 år Hereditet Far 181 cm, mor 167 cm. Soc Första barnet, en yngre bror. Tid sjd Frisk frånsett hösnuva. BVC-anamnes visar inga avvikelser. Skolprestation över det normala, uttalad skolbegåvning. Sportar inte, skolkar ofta från gympan. Remitteras nu av skolläkare under frågeställningen Tillväxthormonbrist?. Se tillväxtkurva nästa sida. Status God kontakt, allmänt somatiskt status u a. Tanner stadium G2, PH 2. Testes 5 ml bilat. a) Tänk igenom Peters tillväxtutveckling. - Peters target height? - Peters tillväxtkurva. - Föreligger normal pubertet? - Möjliga förklaringar till tillväxtavvikelsen. b) Kompletterande frågor till föräldrar? c) Vad vill du göra med denne patient: - Överväg: Labprover/röntgen-us. Konsultation andra specialister? - Är det bråttom? Läs på och titta på bilderna i läroboken. Pubertetsstadierna: - bröstutveckling - pubesbehåring - testikelstorlek.

7 INTRODUKTIONSKURS PEDIATRIK 7 (21)

8 INTRODUKTIONSKURS PEDIATRIK 8 (21) 2) Rebecca 12 månader Söker vid 1 års ålder pga. sen motorisk utveckling. Soc 1:a barnet till svenska föräldrar. Tid sjd Frisk. Aktuellt Rullar över rygg/mage 7 månaders ålder. Sitter utan stöd vid 9 månader. Has-kryper, men går inte upp i fyrfota, står inte, med eller utan stöd. Talar enstaka ord. Välutvecklat pincettgrepp bilat. a) Sammanfatta normal utveckling för en ettåring. - Grovmotoriskt. - Finmotoriskt. - Kognitiv utveckling. - Jämför med Rebecca. b) Ytterligare frågor till Rebeccas föräldrar. 3) Malkolm 9 månader Malkolm kommer med sin mamma till barnakuten. Han har blivit väldigt blek och trött de senaste dagarna. Han ammas fullt. Vikt och längdökning normal. Får lite fruktpuréer som mamma själv tillverkat. I status finner du en mycket blek och passiv 9 mån gammal gosse. CRP< 10. Hb 63. a) Vilken diagnos misstänker du? b) Vad ska en 9 mån gammal gosse äta? c) Behandling? 4) Sara 9 år Sara söker tillsammans med far för kortvuxenhet (se tillväxtkurvor nästa sida). Grav, partus, småbarnsår okomplicerat förlopp, men efter skolstarten halkat efter klasskamraterna i längdtillväxt och är nu en av kortaste i klassen. Lillasyster, som för två år sedan redan var klart kortare har nu vuxit förbi, vilket far verifierar med foto ur familjealbumet. Sara mår bra, inga associerade symptom. Inga klara avvikelser i status. a) Diskutera troliga/möjliga orsaker till tillståndet. b) Diagnostiska överväganden: lab, undersökningar. c) Kan man behandla?

9 INTRODUKTIONSKURS PEDIATRIK 9 (21)

10 INTRODUKTIONSKURS PEDIATRIK 10 (21)

11 INTRODUKTIONSKURS PEDIATRIK 11 (21) 5) Hamid 9 månader 9-månaders pojke som av dig har följts på BVC med sedvanliga rutinkontroller. Fått alla vaccinationer, mått bra. Vid 6-månaderskontrollen har du noterat allt väl, sitter med endast lite stöd, rullar mage - rygg, fint grepp. Föräldrarna undrar nu varför det inte går framåt, vill ej sitta och när man lägger ner pojken i sängen ligger han snällt där. a) Lugnande besked? Gränserna för utvecklingsfaserna är ju vida (!?). b) Föreslå en plan för hur denna frågeställning skall hanteras. (Vem, hur snabbt, var, grovt hur). 6) Max 7 år Max blir undersökt av dig för feber, hosta och ont i magen. Av en slump noterar du att han har svarta hårstrån vid penisroten. Penis är också något stor, men testiklarna är små < 4 ml. Du beslutar dig för att något troligen är fel. Gör upp ett förslag till utredning där det framgår vad du i första han tror är bakomliggande störning. Vilken störning (definitionsmässsigt)? Var sitter felet? 7) Hanna 13 år Hanna är kort (se tillväxtkurvor nästa sida). Födelsevikt g, varit något sen i utvecklingen, följt sin kanal -2 SD, inga tecken till pubertet. Föräldrarna oroliga då skolresultaten ej är särskilt bra. Extraundervisning har diskuterats. Du kan vid undersökning inte se några pubertetstecken eller avvikelser mer än att mamillerna ser ut att sitta onormalt brett isär. Det finns också ett blåsljud I 2 I 4 som du har svårt att värdera. Svårpalpabla femoralispulsar. Normal utveckling, lämnas utan åtgärd? Vi behöver nog veta lite mer innan vi vågar avskriva flickan. Föreslå utredning. Vad kan ligga bakom blåsljudet just i detta fall?

12 INTRODUKTIONSKURS PEDIATRIK 12 (21)

13 INTRODUKTIONSKURS PEDIATRIK 13 (21)

14 INTRODUKTIONSKURS PEDIATRIK 14 (21) Första levnadsmånaderna 8) John 4 veckor Föräldrarna till John 4 veckor (första barnet) söker på BVC för att de oroar sig för att han kräks så mycket. Graviditet och förlossning skall ha varit u a. De gick hem från BB drygt två dygn efter förlossningen. De enda prov du kan ta på BVC är vanlig urinsticka samt Hb och CRP. a) Du minns att kräkningar är mycket vanligt under spädbarnsperioden, men varför är det så? b) Viktiga anamnestiska uppgifter? c) Vad leta efter i status? 9) Lena 7 veckor BVC-sköterskan oroar sig för att sju veckor gamla Lena går dåligt upp i vikt. Hon har gett mamman mycket råd beträffande amningen, men det har varit problem ändå. Mamman vill gärna amma, men nu har hon börjat komplettera med tillägg som dock flickan inte gärna vill ha. FV g, hon gick ned till g och var tillbaka till FV vid 10 dagars ålder. Lena väger nu g. Du träffar dem på BVC. a) Vilka vanliga och viktiga orsaker finns det till dålig viktuppgång? b) Viktiga anamnestiska uppgifter? Vad leta efter i status. Gulsot hos nyfödda och späda barn är ett symptom med mycket varierande bakgrund. Orsakerna kan variera från helt normal fysiologisk omställning till svår sjukdom. 10) Alessandra 5 dagar 5 dagar gammal flicka som blivit tilltagande ikterisk, nu rejält gul. Är också lite slö och tröttnar vid slutet av amningen. Ingen feber, kräkningar, skrikighet eller andra allmänsymptom. En första provtagningsomgång visar Hb 190 och bilirubin 350 µmol/ml. a) För att rätt bedöma ikterusorsak behövs anamnes och lab-komplettering. Utveckla detta. b) Vilka faktorer avgör om behandling skall inledas? c) Är bilirubinstegring farlig? Alla (de flesta) nyfödda är väl något gula!?

15 INTRODUKTIONSKURS PEDIATRIK 15 (21) Feber, luftvägsinfektioner och andningsbesvär 11) Vilka är de i Sverige vanligaste etiologierna bakom akut, nedre luftvägsinfektion (hosta, ofta andningspåverkan, oftast feber och avgränsade bronchopneumoniska eller utbredda interstitiella infiltrat, av sannolikt infektiös orsak) vid åldrarna 5 dagar 2 månader 9 månader 4 år 7-åring med ovanstående symptomatologi, i vars omgivning både barn och vuxna fått feber och hosta. 12) Kevin 3 år Kevin kommer akut med mor för andningsbesvär med hosta och pip i bröstet. De har varit hos en god vän till modern och julbakat och mamma undrar om Kevin kan ha blivit allergisk mot vetemjöl, för hon har en morbror som var konditor men fick sluta p g a mjölallergi. Kevin har flera ggr haft långdragen hosta och pip i bröstet vid förkylningar förut och han har fått en medicin att andas in när det blir alltför besvärligt, men han blir så darrig av den. Nu har han varit snuvig och nyst rätt mycket i några dagar. Vid undersökning noterar du: Bröstkorgen i inspirationsställning, antydd lufthunger, ingen cyanos, intercostala indragningar, andningsfrekv 54/min, sibilanta och sonora ronchi både på inspiriet och expiriet. a) På vad grundar man bedömningen av de aktuella besvärens svårighetsgrad? b) Allergiska bakgrunder till astma hos barn? c) Diff-diagnoser att överväga? d) Principiellt om behandlingen. 13) Pamela 14 månader Kommer akut på förmiddagen med båda föräldrarna för andningsbesvär med hosta och pip i bröstet. Aldrig haft liknande förut, men har hostat långa perioder efter förkylningar. Nu började det inatt och då fick hon litet av storasysters astmamedicin och så somnade hon, men nu på morgonen är det värre igen. Det piper och rosslar och låter förskräckligt om andningen, som om hon skulle kvävas vilken sekund som helst. Dock har hon på morgonen ätit gröt med god aptit ( stänkt ner hela köket som vanligt ) och verkar inte så sjuk egentligen. Var förkyld i förra veckan och hade feber ett par dagar, men skulle egentligen ha fortsatt invänjningen på dagis idag.

16 INTRODUKTIONSKURS PEDIATRIK 16 (21) Vid undersökning: Afebril. Glad, pigg och intresserad men piper i bröstet och torrhostar, lätta intercostala indragningar, ingen cyanos eller lufthunger. Andningsfrekv 42/min. Rikl sibilanta ronchi. a) Diagnos/vad kallar man detta? b) Råd till föräldrarna beträffande: 1) närmaste dygnet 2) närmaste månaderna c) Prognosen på sikt? d) Är detta astma? 14) Amadeus 4 veckor Amadeus kommer akut på kvällen pga hög feber till 40 grader. Han ammas helt och modern tycker att han har ätit sämre och blivit mer trött. Han har kräkts 2 gånger och verkar dessutom lite täppt i näsan. Storebror, som är 2 år gammal, hade en RS-virus infektion för ett år sedan och har varit inlagt på barnavdelningen i 5 dagar. Han går nu på dagis och är förkylt med snuva och hosta. Föräldrarna är nu mycket oroliga att det kan vara början av en RSVinfektion hos Amadeus. Moderns graviditet var ua, likaså gossens neonatalperiod. Hans FV var 3750g, nu vägar han 4 850g. I status hittar du en febril, trött gosse, takykard, lungor ua, täppt i näsan, munhåla och svalg ua, trumhinnorna ua, fontanell och buk ua, hud ua. a) Vilka akuta prover ska du ta? b) Fortsatt handläggning? Vad måste du i första hand misstänka? 15) Bakteriell bronchopneumoni Vilket är det kliniskt mest användbara kriteriet på bakteriell bronchopneumoni hos barn 6 månader till 5 år gamla? 16) RSV-infektion a) Vilka är de vanligaste symptomen vid RSV-infektion hos ett spädbarn? b) Tänk igenom de riskfaktorer som gör att de minsta barnen (<3mån) drabbas hårdast.

17 INTRODUKTIONSKURS PEDIATRIK 17 (21) 17) Otitis media Otitis media är en av de vanligaste luftvägsinfektionerna. a) Diagnoskriterier? b) Behandlingsrekommendationer i Sverige? c) Uppföljningsbehovet? d) När är/blir otitis media ett öronfall? 18) Tonsillit, feber och svårigheter att äta och dricka. Börjar bli trött. Stora röda belagda tonsiller, palpabla körtlar på halsens utsida och i käkvinklarna. Detta är en vanlig, ibland svårbedömd, åkomma. Hur resonerar du runt etiologin för - ett 10-månaders barn? - en 2,5-åring? - en 12-åring?

18 INTRODUKTIONSKURS PEDIATRIK 18 (21) Det akut sjuka barnet Hudblödning är ett alarmerande symptom med flera möjliga orsaker. Nedan följer två korta fallbeskrivningar med frågor. Identifiera trolig diagnos bakom vart och ett samt svara på följdfrågorna. 19) Albert 3 år Albert har efter en lättare ÖLI plötsligt ådragit sig en kraftig utsådd av hudblödningar över hela kroppen. Ser ut som blåmärken av olika storlek. Blöder lite också ur näsa-mun. Mår annars prima, har ingen feber och är tidigare helt frisk. a) Trolig orsak till hudblödningarna? b) Viktigaste akuta prover för att säkra diagnos och utesluta andra allvarliga sjukdomar? c) Om du trots dina akuta prover är osäker på vad detta är genomför du en benmärgspunktion. Denna är normal. Vad talar det för? d) Finns risk för blödningar i inre organ? e) Differentialdiagnoser: Nämn de fyra vanligaste orsakerna till hudblödningar i barndomsåren. 20) Lotta 5 år Lotta har senaste 2-3 veckorna blivit allt tröttare, har stundtals haft feber 38,5 C. Successivt uppdykande, glest spridda, hudblödningar över hela kroppen. I status noterar du att Lotta ser klart hängig ut, är blek och du ser också blödningarna. Du konstaterar Hb 69. Lab-status visar, förutom anemi, också låga trombocyter (TPK 85) och LPK 27. Oväntat palpationsfynd i buken är förstorad lever och mjälte. a) Trolig diagnos? b) Hur fortsätta diagnostiken? c) Prognos?

19 INTRODUKTIONSKURS PEDIATRIK 19 (21) 21) Jacob 6 år Jacob söker för huvudvärk sedan 3-4 dagar. Han är också trött, blek och äter dåligt. Tidigare frisk, 0 trauma. Far uppger efter en stund att urinen sett mörk ut vid flera tillfällen senaste veckan. Ingen miktionssveda eller feber. Du tar ett blodtryck som är 155/100. En svår sjukdom måste uteslutas: a) Vad beror huvudvärken på? b) Föreslå viktiga enkla akutprover för att ringa in diagnosen. c) Far berättar om en halsinfektion hos Jacob för 3 veckor sedan. Har det någon relevans? Hur? d) Vad kan hända om du missar diagnosen? (Förklara). 22) Yusuf 7 år Yusuf har varit trött och hängig i 3-4 veckor. Han har också druckit mer än vanligt och behövt gå upp på natten för att kissa. Vikten minskat 2 kg. Föräldrarna berättar att han andats tungt de senaste timmarna. De misstänker astma som förekommer i familjen. Yusuf har också kräkts sedan igår. a) Vilken är den mest troliga diagnosen? b) Varför behöver han kissa på natten? c) Hur förklara andningsproblemen? d) Vilken behandling? 23) Rasmus 3 år Rasmus söker på vårdcentralen med sin mamma pga svullna ögonlock sedan 1 vecka tillbaka. Han har tidigare haft lite andningsbesvär i samband med förkylningar men för övrigt varit frisk. Familjen har katt hemma men Rasmus har aldrig reagerat allergiskt mot den. Vid undersökningen finner du att Rasmus har svullna ögonlock men ingen konjunktival rodnad. Lungorna ua, buken palperas mjuk och oöm men verkar lite stor och fyllig. Yttre genitala ser normala ut frånsett att det finns vätska i skrotum - hydrocele? Munhåla och svalg ua. Rasmus väger idag 18,5 kg. Han vägde för 2 månader sedan 16 kg vid kontroll på BVC. a) Differentialdiagnostiska funderingar? b) Utifrån ovanstående resonemang föreslå fortsatt vårdplanering.

20 INTRODUKTIONSKURS PEDIATRIK 20 (21) 24) Cecilia 6 veckor Cecilia kommer tillsammans med sin mamma till din BVC-mottagning; det har inte gått så bra med matningen senaste två veckorna och vikten har stagnerat; till och med gått ned något senaste veckan. Cecilia har blivit allt tröttare och en viss andfåddhet gör amningen allt svårare. En lätt förkylning har inte gjort situationen lättare. Du finner ett afebrilt barn utan ÖLI-symptom som verkar lojt och trött. Resp 55/min, levern 3-4 cm nedom arcus, känns hård. Cecilia ser annars normal ut. Du har svårt att avgöra om det finns blåsljud. Detta är en beskrivning på klassisk hjärtsvikt. a) Tänkbar(a) orsak(er) till svikt vid 2-3 månaders ålder? b) Varför sviktar inte hjärtat intrauterint eller under första veckorna? c) Cyanos var inte omnämnt i beskrivningen. Förbiseende eller?? d) Varför uppstår tackypné? e) Varför blir levern förstorad? För att förstå hjärtsvikt hos späda barn måste du läsa på om cirkulationsomställningen från intra- till extrauterint liv. Försök tänka i termer av tryck, flöde, resistans. 25) Andreas 1 år Larmet går på akutmottagningen: 1-årig, tidigare frisk pojke, hittad krampande i sängen vid 23-tiden. Under dagen varit väsentligen som vanligt men känts varm på kvällen. Trolig diagnos enligt ambulanspersonal: feberkramp. Vilka krav skall vara uppfyllda för att få ställa diagnosen? Måste du göra LP för att vara säker på att det inte är en bakteriell meningit? Prognos?

21 INTRODUKTIONSKURS PEDIATRIK 21 (21) 26) Samira 18 månader Du auskulterar på barnakuten. Jouren skriver remiss till röntgen på en 18 månader gammal flicka med hosta tachypné men ingen feber. På remissen står Genomlysning, tack. Fr. kr.? Vad menas? Förklara. Vad tittar röntgenologen efter? 27) Bakteriell meningit Bakteriell meningit är en dödlig sjukdom. De som överlever får många bestående men. a) Vilket agens är idag det vanligaste i Sverige? b) Vad tittar du särskilt efter i LP-svaret? c) Vilken är den vanligaste bestående skadan efter en meningit? d) Standardbehandling?