BARN OCH UNGDOMAR I SORG OCH KRIS

BARN OCH UNGDOMAR I SORG OCH KRIS Atle Dyregrov, professor, PhD Faglig leder, Senter for Krisepsykologi Fortunen 7, 5013 Bergen, Norway atle@krisepsyk.no www.krisepsyk.no www.childrenandwar.org

ALLT MER TEORIKUNSKAPER SOM BAKGRUND FÖR VÅR HJÄLP Ökad kunskap om samspelet mellan «nature and nurture» Hjärnans strukturer påverkas starkt av barns miljöförhållanden Det finns känsliga perioder då särskilt pågående kriser (kumulativ trauma) skapar skador för livet

KRISER OCH UTVECKLING Hjärnan utvecklas sekventiellt Utvecklingen beror på stimulering Kriser har olika effekter beroende på när de förekommer styrkan i påfrestnader varaktighet / frekvens av påfrestnader (exponering) mänsklig omsorg tillgängliga för barn

BARNS SORG OCH TRAUMA - KONSEKVENSER De flesta barn klarar sig bra genom kriser Men, barn som upplever förlust och trauma har högre risk för depression, komplicerad sorg och PTSD, beteendeproblem och somatiska symptom Färska registerstudier visar att tidig föräldraförlust och tidig traumatisering är förenat med ökade fysiska hälsoproblem och kortare livslängd Familjemiljön är mycket viktig för hur det går

HÄLSOKONSEKVENSERNA AV FÖRLUST Trauma och förlust orsaker ibland allvarliga hälsokonsekvenser Mellan 10 och 20% upplever persistenta traumareaktioner eller komplicerade sorgereaktioner Dansk studie visar att ungdomar (10-23 år) som förlorar föräldrar oftare försöker ta sitt liv Rostila och Saarela (2011) har i en registerstudie från Sverige visad en tydlig ökning av dödsrisk för barn som förlorar föräldrar För barn som förlorat mödrar till onaturliga orsaker ökad risk med 111% Samma forskargrupp har också visat ökad dödlighet efter förlust av syskon Grenklo och kollegor (2013) har visat att barn som förlorar sina föräldrar i cancer har dubbelt så mycket (20%) självskada som kontrollbarntraumer og tap medfører til dels alvorlige helsemessige konsekvenser

HÄLSOKONSEKVENSERNA AV TRAUMA ACE studier visar en stark inverkan på vuxen hälsa af traumatiska barndomsupplevelser Det finns mycket allvarlig sjukdomsutveckling associerad med PTSD

Prevalence (%) INNVIRKNING AV BARNEMISHANDLING PÅ HELSE Prevalence of Health Risks per # of Adverse Childhood Experiences 60 50 51 0 ACE 1 ACE 40 30 20 10 0 17 14 10 7 8 10 10 12 5 7 14 21 36 32 Current smoker Severe Obesity Two or more wks. of depressed mood in last yr. 1 2 4 10 18 Ever attempted suicide 2 ACE's 3 ACE's 4 or more ACE's Felitti, et al (1998). Relationship of Childhood Abuse and Household Dysfunction to Many of the Leading Causes of Death in Adults. Am J Prev Med 14(4). Slide copied from van der Kolk 2010

Prevalence (%) INNVIRKNING AV BARNEMISHANDLING PÅ HELSE Prevalence of Health Risks per # of Adverse Childhood Experiences 30 25 20 15 10 5 0 3 6 11 10 16 Considers self an alcoholic 6 11 19 22 28 Ever used illicit drugs 0 1 1 2 3 Ever injected drugs 3 5 6 6 7 Had 50 or more intercourse partners 6 10 9 13 17 Ever had a sexually transmitted disease 0 ACE 1 ACE 2 ACE's 3 ACE's 4 or more ACE's Felitti, et al (1998). Relationship of Childhood Abuse and Household Dysfunction to Many of the Leading Causes of Death in Adults. Am J Prev Med 14(4). Slide copied from van der Kolk 2010

TRAUMATISKE OPPLEVELSER VIKTIGE ASPEKTER Traumer: Kan gi vedvarende fareopplevelse, påtrengende minner og unngåelse av alt som minner om det som har hendt, urolig kropp Tap: Kan gi langvarig svekkelse av motivasjon, tilbaketrekking fra sosialt samvær, savn og lengsel som ikke går over Noen viser «ingen symptomer», men kan samtidig få sin læringskapasitet dramatisk svekket NB! Normalt demper reaksjoner seg naturlig over tid, men i ulik takt for traumer og tap Dyregrov 2013

VAD SÄGER FORSKNING? Vuxna Underskattar eller vet inte vad barn har upplevd De vet ofta inte hur mycket de tänker om vad som hänt De kan ignorera hur mycket de lider under och efter allvarliga incidenter / sjukdom De har ofta mer än tillräckligt med sig själv Barn måste talat med direkt, inte bara hört genom föräldrar

FORSKNING OVER TRAUMAMINNEN När vi upplever en kritisk situation vil tidigt utsöndring av noradrenalin (m.m.) lede till aktivering och potensiell inngravering av minnen Konsolidering av minnen tar +/- 6 timmar Det vi gör i detta tidsintervall kan försvaga eller förstärka lärande/minnen, t.ex emotionella samtal Olika interventioner som dämpar aktivering kan minska styrkan av minnen (störa konsolidering) Farmakologiska metoder Psykologiska metoder

Holmes EA, James EL, Kilford EJ, Deeprose C (2010) Key Steps in Developing a Cognitive Vaccine against Traumatic Flashbacks: Visuospatial Tetris versus Verbal Pub Quiz. PLoS ONE 5(11): e13706. doi:10.1371/journal.pone.0013706

Holmes EA, James EL, Kilford EJ, Deeprose C (2010) Key Steps in Developing a Cognitive Vaccine against Traumatic Flashbacks: Visuospatial Tetris versus Verbal Pub Quiz. PLoS ONE 5(11): e13706. doi:10.1371/journal.pone.0013706

TETRIS MOT TRAUMER Hvordan omsette dette i konkrete råd som formidles til mennesker umiddelbart etter opplevelsen av en potensielt traumatisk situasjon? Hva er etisk/uetisk? Ta dette opp og gi råd om å gjennomføre visse kognitive aktiviteter? Holde tilbake informasjon som potensielt kan gi mindre plager i ettertid?

OLYCKA MED GONDOLA Dyregrov 2011 15

INTE SOVA NÄRA EN TRAUMATISK UPPLEVELSE

GER NYA KUNSKAPER NOGRA VIKTIGA KONSEKVENSER FÖR INTERVENTION? Viktigt att dämpa aktivering Information Närhet till andra ger oss trygghet Få organiserad historia längs en tidsaxel Systematisk gjenomgång, men undvika emotionell ventilering händelsedagen Återvinna trygghet Exponering Hantering av sömn och smärta Råd om medieexponering

HÅL I VÅR KUNSKAP Vet för lite om vad som är den bäste omedelbara hjälp Emosjonsuttryck eller distraktion? Vet för lite om komplicerade sorgreaktioner hos barn Vänners betydelse i krise och sorg lite undersökt Skolens stöd i begränsad omfattning granskat

HVORDAN MØTE BARN I KRISE?

BARNENS RÖSTER MÅSTE HÖRAS Gradvis mer erkännande att barn ska höras direkt På kliniken, "Jag är sjuk, men de vet allt I forskning: brukerdeltagande Uppjustering av barns rättigheter som anhöriga

DE SVÅRE MØTENE Det verste var at jeg måtte snakke, hun satt og ventet på at jeg skulle si noe. Det var som tortur Hvis du sier fortell, så går jeg igjen med en gang. Han spurte om jeg var jomfru

VIKTIGA SAMTALS-ELEMENTER Kan vi gå för snabbt framåt? Även om en använder relativt korte inledande kommentarer er tempoet långsamt Exakta direkte frågor följer upp barnas berättelse Rytmisitet (turntaking) og respekt i samtal Ta pauser som barna kan reglera, till exempel via kort Lyssna til barnet. Acceptera och bekräfta vad barnet uttrycker, normalisera barnets upplevelse Ge både verbal och icke-verbal bekräftelse Användning av berättelser

INFORMASJON FOR Å MOTIVERE BARN TIL DELTAGELSE I RITUALER Langsiktige mål kan være vanskelig for barn å forstå Jente på 9 er med og ser far etter ulykke: Ville kysse far i pannen fordi det siste hun fikk av han var et kyss Forberede på hva? Sinnesintryck Egne og voksnes reaksjoner Råd om hva de kan gjøre «Nå vet jeg at det er pappa som ligger i kisten. Jeg ga han et Pondushefte»

MISSUPPFATTNINGAR ÄR VANLIGT HOS BARN Bristande erfarenhet ger lätt fantasier och missuppfatningar Flicka 16 kusins reationer Flicka 16 föräldrarnas reaktioner Självförebråelser är vanliga - baseras ofta på brist på förståelse Kvinna 20 år känd skuld från hon var tre

VÅR UPPGIFT Optimera barns möjligheter att göra väl Minimera det som forvärrar situationen

KRISINTERVENTION Innan en kris uppstår Under krisen (exponering) Efter

INOM EN KRIS STARTER Utrusta barn med handlingskompetens Föräldrar och andra vuxna kan lära barn olika emotionsregleringsmetoder Information om hantering: t.ex.; Vad gör en om det händer en skolskjutning? Vad ska man göra om det börjar brinna? Eks: En brann er ikke tull, du må ringe 1-1-0 Har du fått en tyv på do må du ringe 1-1-2 Har du veldig vondt et sted, må du ringe 1-1-3 Det er lett å huske det! Lär barnen att styra bort från faror mental faraberedskap

KRISINTERVENTION Innan en kris uppstår Under krisen (exponering) Efter

UNDER KRISEN Barn skyddas Mot direkte intryck Mot indirekta intryck Vuxna förklarar, lugnar ned, distraherar, tar bort från fare, aktiviserer Varor kris över tid måste stabilitet i vardagen snabbt återupprättas

VAD KAN BARN SE, DELTA I ELLER INFORMERATS UM? Specifik information och deltagande i samtal och ritualer kan vara viktigt för kognitiv och emotionell bearbetning - har samtidigt ett trauma potential Skillnaden mellan vad som är terapeutisk och det som är traumatiskt ligger i graden av planering och förberedelser Vilka barn som tas med och vad som sägs beror bl.a. På relationsnärhet och hur central händelsen är för barnet

KRISINTERVENTION Innen en krise oppstår Under krisen (eksponering): Etter

FÖRSTA INSATS SAMMA DAG Huvudsaken är att lugna ner dämpa aktivering Görs bäst genom god information och varmt omsorgsklimat Ingen tvingas att samtala Låt barn veta att vuxna har kontroll och att de är säkra Om barn har utsatts för starka intryck kan uppgifter som överbelastar kognitiva resurser används Om skador, viktigt med snabb smärtlindring

VAD SEJER VI TILL BARN OM DØDSFALL OCH ANDRA ALLVARLIGA HÄNDELSER Vi måste tala sanning Vad hände? Fakta får inte bli värre När hände det? Varför hände det? Visa försiktighet Vi får inte ge alla detaljer men vi måste svara på frågor Vi måste försöka hjälpa dem att förstå

EKSEMPEL: HUR BERÄTTA OM ETT SJÄLVMORD Vänta inte tills de frågar Vad som sägs måste vara sant Förklaring kopplat till hur personen tog sitt liv Begreppen tankesjukdom, städamaskin, tunnelseende, och tankepolis kan användas Informationssamtal börjar en förståelseprocess, det är inte en definierad, sluten konversation

PSYKOPEDAGOGISK INFORMATION TILL BARN Mer beroende av information än vuxna Mindre erfarenhet som grund för att tolka sina egna och andras reaktioner Styrkan av reaktionerna kommer som en överraskning för dem Barn behöver information för att förstå: Vad som händer Egna tankar, handlingar og reaktioner Föräldrar och andra människors reaktioner och beteende Förklaringar måste vara enkla och måste följas upp

TIDIG UPPFÖLJNING - BARN Gör vad som hänt begripligt Hjälpa till att organisera händelserna längs en tidsaxel Se till att inga missuppfattningar får fotfäste Närvaro vid ritualer, visning m.m. Tidig råd för hantering av starka intryck Voksne är viktiga signalpersoner

SAMSPEL Foräldra reaktioner Barns reaktioner

FORELDRE ER OFTE SELV STERKT PÅVIRKET Større forståelse for hvordan foreldres situasjon innvirker på barna Vanskelig for foreldre å roe barn når barnas reaksjoner er med å vekke egne reaksjoner Foreldre vil ofte ha utilstrekkelig kunnskap om hva barnet har opplevd (eksponering) og hvordan de opplever situasjonen Ulike problemmønstre: Foreldre er tilbaketrukne, ikke tilstede og lite tilgjengelige Foreldres behov for å skjerme barnet hindrer barnas mestring Overbeskyttelse Foreldre skaper frykt gjennom sin atferd Barn skjuler reaksjon/fakta fra foreldrene

TIDIG SJÄLVHJÄLPSRÅD Metoder för att hantera påträngande minnen Metoder för att hantera påträngande tankar och ångest Metoder för att lugna en orolig kropp Metoder för att sova bättre

SPECIFIKA METODER FÖR ANVÄNDNING I UPPFÖLJNING Metoder för att dämpa påträngande minnen och fantasier Synintryck - skärmmetod, flytta- eller handmetod, inramning, motbilde, storleksförändring, byte av perspektiv, införa nya element Hörselsintryck radio, mp3 spelare etc. Smaksintryck motsmak, fantasi, Luktintryck motlukr, behållare, fantasi Kroppsintryck massage, avslappning Kan användas i olika sensoriska kanaler: Redigerarbänk/mixepult Motbetinging Använding av fantasiresurser

https://www.youtube.com/watch?feature =player_embedded&v=nqcagefw6fi

SPECIFIKA METODER FÖR ANVÄNDNING I UPPFÖLJNING Tankekontrollfärdigheter Tankestoppning Bemestringsmetod - stärka tankar Distraktionsmetoder Skriva ned tankarna Alternativa tankar ändra händelseförloppet Uppmärksamhetsstyrning och distraktion Avspänning och stresshanteringsmetoder Att avsätta tid för att gå nära, tillsammans med lugn, lugnande självsnakking (stärka tankar)

FÖRDRÖJA BEKYMMER ELLER TANKAR Wells och Sembi (2004) har beskrivit Postponed worry exercises Varje gång en besvärlig bekymmer dykar upp, säga till dig själv att du inte ska oroa dig eller grubbla över det nu, men du ska tänka på det senare. Gör en liten mental anteckning om att det har kommit upp och bara låta det dämpas av sig själv (fade away in its own time). Avsätta 15-30 minuter (en halvtimme av Wells och Sembi) varje eftermiddag/tidig kväld till fast bekymringstid tills du har kontroll över bekymmer/tanke

SPECIFIKA METODER FÖR ANVÄNDING I UPPFÖLJNING Trygg plats metoden och andra avslappningstekniker Andningstekniker Ränsa hjärnan svamp Mindfulness Mardrömsmetoder och andra sömntekniker Øremottager Rituella handlingar Kangohammer og och andra skuldmetoder

HJELP GJENNOM GRUPPER Gruppesamlinger umiddelbart etter hendelse Storgruppemøter Systematisk gjennomsnakking i gruppe (for eksempel klasseromssamtale, psykologisk debriefing) Krise- eller oppfølgingsgrupper Sorggrupper Terapeutiske grupper Sorg- eller traumesamlinger

OPPFØLGING I GRUPPER Viktig å stimulere samhold og felleskap i gruppen Underbygg opplevelse av stolthet over egne og felles handlinger - ros av det gruppen gjorde i fellesskap så vel som den individuelle innsats Vektlegge felles læring Stimulere positive emosjoner i gruppen Bruke humor når det er passende

NÄR MÅNGA BARN/UNGA SAMLAS Struktur, innehåll och presentation måste betonas Leds av personer med auktoritet i förhållande till vad som hänt God informationshantering är det viktigaste motvikt till rykten och emosjonssmitte Ärligt, uppdaterad information presenterad med naturlig auktoritet sänker aktivering - ge en enkel, bra och sanningsenlig redogörelse för vad som hänt Säg vad som kommer att hända i när framtid När kommer informationen nästa gång? När samlas åter? Ge en kort beskrivning av vanliga reaktioner (normalisering)

HJELP INNEN BARNOMSORG OG SKOLE

Beredskap är att planera för det vi tycker aldrig tror eller vill tänka kan hända

BEREDSKAPSARBETE Beredskapsplaner säkrar god respons när något händer Planerna kan inte läggas för alla eventualiteter, men övningar, beredskapsplaner och riskbedömningar ger ett bra underlag för flexibilitet när en kris träffar Allt utenkt är svårare att hantera i mitten av en krissituation Hög grad av flexibilitet är mycket viktigt i krisarbetet Planerna bör omfatta struktur för vem som gör vad när

POSTULAT: ALL VÅR ERFARING, TRENING OG ØVELSE INNGÅR I VÅR TOTALE RESPONSKAPASITET I EN BEREDSKAPSSITUASJON GJØR VI HURTIG BRUK AV AKKUMULERT ERFARING

BARNEHAGE OG SKOLE RETUR TIL NORMALSITUASJON Viktig å gjenoppta vanlige rutiner raskt Likevel må det være plass til reaksjoner og samtale Skole- og barnehagepersonell må være sensitive på hvor mye en hendelse opptar barn og innstille sine tiltak deretter Ha ressurser tilgjengelig for de som trenger ekstra oppfølging Følg opp personalets behov Trekk ut lærdom av hendelsen

RÅD FOR INTERVENTION I SKOLAN Råd i samband med återgång till händelseplats T.ex. plats där elev(er) dog Råd om hur traumatiska påminnelser kan mötas Hur ska skolan hantera kontakter med föräldrar (föräldrarmöte)? Råd om ritualisering i skolan

ATT SE BARN I SKOLAN Barn ses till att börja med, men glöms så bort Otillräcklig kunskap om hur kriser påverkar inlärningskapacitet - skolan ser inte relationen Lärare behöver progressiva glasögon - se långt och titta nära De måste möta eleverna på liknande sätt Lärare behöver bra stöd från sjuksköterskor och deras fagapparat

VAD KAN SKOLAN GÖRA? Viktigt att fråga: Vad vill du ha hjälp till? Är det ok om jag ibland frågar hur du har det? Skapa en strategi för att följa upp elever - utbildningsinsatser, stödåtgärder. Samma strategi som följts från olika lärare Måste vara möjligheter för "timeout" över tiden Lätt karaktärtryck - se nya prover i samband med det som eleven tidigare har presterad Låt eleven droppe vissa tester och prov, speciellt till att börja med. Arbeta för att ge extra tid vid tentamen, eventuellt muntligt prov

VAD KAN SKOLAN GÖRA? Tillåtelse till att i en period vara mer passiv på lektionerna utan att det får konsekvenser för betygen Viktigt att eleverna förbereds på att teman som berör det som har hänt dom, tas upp, så som död, våldtäkt, m.m. Kom ihåg att diskussioner av sådana teman är en traumatisk påminnelse om det som hänt. Vid behov, ge praktikplats utanför skolan eller permission från skolan under kortare perioder Se till att det blir regelbundna samtal med någon även under skollovet. Upprepa erbjudande om hjälp och ha kontakt över längre tid.

UTMANINGAR I ARBETET MED BARN OCH UNGDOMAR Bättre skilja det vanliga / normala från det komplexe Säkra kontakt med unga människor som inte vill ha hjälp Hur kan vi förebygga utan att störa egenbemestring och normal läkning Utveckla bättre familj uppföljning Öka ungdomars kunskaper för att hjälpa både sig själva och bättre stödja en vän

UTMANINGAR I ARBETET MED BARN OCH UNGDOMAR Ta bättre hand om vänner efter trauma och förlust Skydda från pressen när de kommer för nära Professionell hjälp är ofta inte tillräckligt bra - och slutar för tidigt Förskolor och skolor varierar mycket i sin uppföljning Normalisering kan gå för långt