Resultat Medicinkliniken

Resultat 21 12-3-16-1:49

KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Behandling på strokeenhet Beskrivning: Andel patienter med akut stroke som vårdas på strokeenhet där behandlingsprinciper tillämpas enligt Nationella riktlinjer för strokesjukvård. Följande diagnoskoder (huvud- eller bidiagnos) omfattas: I61, I63 och I64 Tidsperiod som mätningen avser: Helår Datakälla: Riks-Stroke. Täckningsgrad ca 99. Återinsjuknade i stroke inom 28 dagar är inkluderade. Få felkällor, men siffrorna kan påverkas marginellt av senare registreringar. Vidare stör dubbelregistreringar vid olika sjukhus pga vårdkedjor. Riksgenomsnitt: Riksgenomsnitt 88.6 enligt Riks- Stroke 21. Observera att beräkningsgrunden är olika vg se analys nedan. Antalet strokepatienter totalt på sjukhuset med diagnoskod I61, I63 och I64 (huvud- eller bidiagnos). Antalet patienter av dessa som behandlats vid strokeenhet där behandling tillämpas enl Nationella riktlinjer Andelen av strokepatienterna som behandlats vid strokeenhet där behandling tillämpas enl Nationella riktlinjer, Tot K M Tot K M Tot K M CStG 949 533 416 853 478 375 9 9 9 CStG 21 993 56 433 891 497 394 9 89 91 SLL 89 Analys: En fortsatt hög andel av strokepatienterna bereds plats på strokeenhet under sjukdomens akuta fas. Skillnaden mellan årets beräkning och föregående års värden är att även patienter som vårdats för andra sjukdomar upp till 28 dagar efter en stroke är inkluderade i år. Detta sänker resultatet jämfört med 21 års rapporterade värde. Med samma beräkningssätt som 21 är värdet (som motsvarar det resultatet som presenteras i Riks-Stroke) över 94, vilket är en avsevärd förbättring jämfört med tidigare. Av patienter som vårdas på strokeenhet, är 89 inlagda direkt till strokeenheten. Endast en marginell skillnad mellan de bägge könen noteras (m 91, k 89 ), med all sannolikhet kopplad till olika insjuknandeåldrar i de bägge grupperna. Trombolysbehandling vid stroke Beskrivning: Andel insjuknade i hjärninfarkt som fått trombolysbehandling enligt gällande godkända kriterier för sådan behandling Tidsperiod: Täckningsgrad: Andel trombolyser är 1, andel total stroke under 8 år som är funktionsoberoende ca 96 Datakvalitet/felkällor: Baserat på egna registreringar i lokala register samt Riks-Stroke; helt överensstämmande. Patienter som är beroende vid insjuknandet, uteslutna i beräkningen Riksgenomsnitt: 8,8 (21 års siffror ur Riks-Stroke) CStG CStG 21 Samtliga insjuknade i hjärninfarkt 8 år som tidigare varit funktionsoberoende Antal insjuknade i hjärninfarkt 8 år som fått trombolysbehandling i överensstämmelse med kriterierna Andelen patienter av totala antalet patienter med hjärninfarkt som fått trombolysbehandling Tot K M Tot K M Tot K M 387 178 29 41 16 25 1,6 9, 12, 47 18 227 42 13 29 1,3 7,2 12, 8 SLL 13, Analys: En fortsatt hög andel har kommit till stånd av trombolysbehandlingar vid ischemisk stroke enligt godkända kriterier. Majoriteten får behandling inom 6 minuter från ankomst till sjukhuset. Mycket få patienter får symptomgivande blödningskomplikationer. Den skillnad mellan könen som noteras uppfattas snarast bero på olika insjuknandeåldrar i stroke av den omfattningen att trombolys är indicerat. 2 22 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Behandling på strokeenhet, Trombolysbehandling vid stroke

KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD 9 Hjärtstopp Beskrivning: Kvalitetsparametrar från hjärtstoppsregistret Tidsperiod: Datakälla: Nationellt hjärtstoppsregister. Capio S:t Görans Sjukhus Nationella data 21 29 28 HLR inom 1 min 92 89 88 1 87 Larm inom 1 min 9 82 92 91 81 Larmteamets ankomst inom 4 min Defibrillering av VT/VF inom 3 min Vid liv efter avslutad HLR 54 (n=25) Vid liv efter 3 dagar 34 (n=16) Antal hjärtstoppsprotokoll* 74 68 72 83 69 83 83 81 92 83 5 53 (n=25-37 (n=18) 47 (n=21) 27 (n=12) 56 (n=2) 19 (n=7) 85-75 77 73 Antal hjärtstopp 47-49 44 36 * Det finns även andra akuta tillstånd förutom hjärtstopp där larmprotokoll skrivits. Från och med 29 finns endast protokoll från Capio S:t Göran inräknade. Analys: Resultatmässigt ligger vi på ungefär samma nivå som tidigare. Glädjande är att det är något fler hjärtstoppsprotokoll som kommer in. Observera att siffrorna är svårtolkade med hänsyn till begränsat patientantal. Kranskärlssjukdom Beskrivning: RIKS-HIA är ett nationellt kvalitetsregister för akut hjärtsjukvård sedan 1995. From 27 ingår samtliga 74 enheter som vårdar akuta hjärtinfarktpatienter i Sverige i RIKS-HIA. För att åskådliggöra sjukhusens följsamhet av nationella riktlinjer vid akut kranskärlssjukdom redovisas sedan 25 ett kvalitetsindex. Detta index baseras på nio rekommenderade åtgärder med hög prioritet. Sjukhusen får för varje åtgärd,,5 eller 1 poäng beroende på hur hög andel av patienterna i varje målgrupp som behandlats enligt nationella riktlinjer. I urvalet ingår endast patienter under 8 år med hjärtinfarkt. Punkt 8 och 9 är regionspecifika och redovisas gemensamt för Stockholms läns landsting. Från och med 28 är RIKS-HIA sammanslaget med SCAAR, SEPHIA och thoraxkirurgiska registret till Swedeheart. Tidsperiod: Datakälla: Swedeheart/RIKS-HIA. Täckningsgrad 1 av HIA-vårdade patienter på Capio S:t Görans Sjukhus. Täckningsgrad 98 för hela sjukhuset för alla patienter med hjärtinfarkt som huvuddiagnos. Kvalitetsindex Utfall C S:t G Utfall C S:t G 21 1.ACE-hämmare 1 1 2.Kranskärlsröntgen vid NSTEMI 1 1 3.ASA mm 1 1 4.Beta blockad 1,5 5.Clopidogrel vid NSTEMI 1 1 6.Lipidsänkare 1,5 7.Lågmolekylärt heparin. LMWH 1 1 8.Tid till reperfusion vid STEMI,5,5 9.Andel reperfusionbehandlade vid STEMI,5,5 Poäng enligt RIKS-HIA:s kvalitetsindex 8 7 Tid till reperfusion CStG Riket Mediantid från akuten till start av reperfusion 25 minuter 91 minuter KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Hjärtstopp, Kranskärlssjukdom 23

KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Analys: Capio S:t Görans Sjukhus uppvisar återigen mycket fina kvalitetsdata för. Sjukhuset redovisar sedan flera år en mycket hög jämn kvalitet och har bland de bästa resultaten i landet. I jämförelse med 21 har poängen ökat från 7 poäng till 8 poäng. Avseende på de sju första parametrarna som är sjukhusspecifika har kvalitetsindexpoäng stigit med 1 poäng. Skälet till detta är att andelen patienter som behandlas med lipidsänkare efter hjärtinfarkt har stigit från 93 för 21 till 96 för. Detta har två orsaker. Typ 2 hjärtinfarkter (hjärtinfarkt sekundärt till annan sjukdom) särredovisas nu i RIKS-HIA/ SWEDEHEART vilket sker enligt förslag från Capio S:t Görans Sjukhus. Dessa patienter har ingen generell indikation för att behandlas med lipidsänkande läkemedel. Det är därför rimligt att andelen patienter som behandlas med lipidsänkande läkemedel blir högre. Vid genomgång av kvalitetsdata bedömer vi att det ej föreligger någon underbehandling med lipidsänkare under 21. Vidare har andelen patienter som behandlas med Beta-blockad ökat från 89,6 till 93. Detta tolkas framförallt vara beroende av slumpen då vi vid genomgång av kvalitetsdata inte har funnit en underbehandling med Beta-blockad eller tidigare. Det bör dock noteras att generell behandling med Betablockad efter akuta koronara syndom, vilket har en stark tradition i Sverige, ifrågasätts i European Society of Cardiology s senaste riktlinjer för akuta koronara syndrom. Täckningsgraden för andelen hjärtinfarktpatienter oavsett ålder är 98 för patienter med hjärtinfarkt som huvuddiagnos. För regionspecifika parametrar uppnår Stockholm inte full poäng för tid till reperfusion och andelen patienter som erhållit reperfusionsbehandling. För att uppnå en poäng för tid till reperfusion krävs minst 9 uppnådda måltider vilket är ett mycket högt värde. För Stockholm som region erhöll 86 av patienterna reperfusionsbehandling inom måltiden. För Capio S:t Görans sjukhus som enskild enhet erhöll 9 av patienterna reperfusionsbehandling inom måltiden. Mediantid för dörr till nål för ST-höjningsinfarktpatienter på Capio S:t Göran var 25 minuter vilket är en utmärkt tid och ett mått på en mycket välfungerande vårdkedja. Detta är även bättre än förra årets resultat som var 35 minuter vilket även det är ett mycket bra resultat. I Swedeheart går det i nuläget ej att särskilja patienter som kommer under dagtid eller jourtid. För att uppnå full poäng för andelen patienter som erhållit reperfusionsbehandling krävs att 85 av samtliga patienter med SThöjningsinfarkt erhåller denna behandling. Stockholmsregionen uppnår här gemensamt 82 medan Capio S:t Görans sjukhus som enskild enhet uppnår målvärdet 88. SHIP gruppen (Stockholms HIA- och PCI-ansvariga läkare) har denna vårdprocess som fokusområde för att i framtiden kunna erbjuda ännu bättre vård till patienter med akut koronart syndrom. Genusperspektiv: Patienter av kvinnlig kön erhåller i lite mindre utsträckning akut reperfusionsbehandling enligt Capio S:t Görans sjukhus data från. Detta är ett observandum men bedöms i huvudsak bero av slumpen men då det totala antalet patienter är endast 82 varav 19 kvinnor där 14 fått akut reperfusionsbehandling. En möjlig bidragande faktor kan vara att kvinnopopulationen är generellt sett är äldre och därmed oftare multisjuka med möjliga kontraindikationer mot akut reperfusionsbehandling. Medelåldern för kvinnor var 79 år och för män 69 år för patienter vårdad för hjärtinfarkt på Capio S:t Görans sjukhus. Täckningsgraden är mycket hög, totalt 98 men relaterad till kön något lägre för kvinnor (95) i jämförelse med män (1 ). Även detta bedöms sannolikt i huvudsak sammanhänga med att kvinnorna i genomsnitt är äldre och därmed oftare multisjuka. Deltagande i sekundärprevention efter hjärtinfarkt Beskrivning: Uppföljning av patienter yngre än 75 år som haft hjärtinfarkt och registrerats i RIKS-HIA. Tidsperiod:, gäller uppföljning inom 12 månader. Datakälla: SEPHIA (Del av Swedeheart) CStG Riket Deltagande i fysiskt träningsprogram 9 51 Deltagande i hjärtskola 6 62 Analys: Capio S:t Görans Sjukhus deltar sedan drygt 2 år i registrering och uppföljning av sekundärprevention efter hjärtinfarkt i SEPHIA. I jämförelse med hela riket har vi en hög deltagandefrekvens i fysiska träningsprogram samt en lika hög andel som deltar i hjärtskola RiksSvikt Beskrivning: Resultat med avseende på bakgrundskarakteristika och behandling för patienter som registrerats i RiksSvikt samt täckningsgrad för registret Tidsperiod: Datakälla: RiksSvikt, nationellt kvalitetsregister för hjärtsvikt. Antal vårdtillfällen eller mottagningsbesök som registrerats i RiksSvikt 21 323 321 Under registrerades 323 vårdtillfällen eller öppenvårdsbesök, med huvuddiagnos hjärtsvikt, i RiksSvikt. 2 24 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Deltagande i sekundär prevention efter hjärtinfarkt, RiksSvikt

KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD 9 Analys: Samtliga registrerade patienter har genomgått ekokardiografi. De bakomliggande orsakerna till patienternas hjärtsvikt är framförallt hypertoni och ischemisk hjärtsjukdom. Som primär etiologi noteras således ischemisk hjärtsjukdom i 26 av fallen, hypertoni i 9 och dilaterad kardiomyopati i 26. Drygt 1 av pat. hade tidigare eller pågående problematiskt alkoholdrickande. 49 av patienterna hade förmaksflimmer, 46 hypertoni, 13 tidigare stroke och 2 diabetes. 1 har tidigare genomgått CABG och 14 PCI. Åldersfördelningen visar övervägande äldre patienter - över 56 är 7-9 år, drygt 35 4-7 år. Drygt 7 av patienterna är män. 3 av de som registrerats behandlades för nydebuterad hjärtsvikt. Behandlingsanalysen visar att andelen patienter behandlade med ACE-hämmare är 72, jämfört med rikets 59, och AngiotensinReceptorBlockerare 35, jämfört med rikets 25. Att andelen ACE-hämmare + ARB är över 1 förklaras av att en liten andel av patienterna har dubbel RAAS-blockad (både ACE-hämmare och ARB). Andelen patienter behandlade med betablockad har ökat under till 95 från 9 21. Detta kan jämföras med andelen patienter i riket, i RiksSvikt som behandlas med betablockad som är 86. Andel diuretikabehandlade patienter är lägre i år (55 ) jämfört med 21 (76 ) vilket sannolikt avspeglar en bättre individualisering av sviktbehandlingen med undvikande av onödig dehydrering av patienter med hjärtsvikt, där ACEhämmare, ARB och aldosteronhämning har en bättre dokumenterad effekt. 36 av de registrerade patienterna har behandling med spironolakton. Täckningsgrad: 23 av patienterna som haft ett vårdtillfälle eller ett mottagningsbesök på kardiologisektionen med huvuddiagnos I5. (kronisk hjärtsvikt) eller I5.9 (hjärtsvikt ospecificerad) under är registrerade i RiksSvikt. Detta är väsentligen oförändrat med förra året. Vi har försökt förenkla och förtydliga de obligatoriska parametrarna i blanketten för att underlätta ifyllandet, men utan att vi hittills har lyckats höja andelen registrerade patienter Vi kommer under 212 att gå ut med upprepade informationsaktiviteter för att försöka förbättra rutinerna för ifyllande av RiksSvikt-blanketterna under 212. Felkällor: Den låga täckningsgraden gör att vi inte vet om frekvenssiffrorna ovan är representativa för hela hjärtsviktspopulationen som vårdats på kardiologisektionen. Komplikationer vid pacemakerinläggning Beskrivning: komplikationsandel vid pacemakerinläggning Tidsperiod: -1-1 -12-31 Datakälla: Pacemakerregistret, Täckningsgrad 1. Andel komplikationer vid pacemakerinläggning 21 Capio S:t Göran 2,47 3,14 Nationellt 6,2 6, Analys: Sjukhuset har få komplikationer vid pacemakerinläggning. Komplikationer under 5 anses vara ett mycket bra resultat. Hittills upptäckta komplikationer i år ligger på något lägre nivå än föregående år. Sammanlagt 1 komplikationer har registrerats vilket motsvarar 2,47. De komplikationer som har registrerats är: 3 fall av infektioner 1 fall av elektroddislokation 3 pneumothorax 1 dosfickejustering 2 djupventrombos Nationella diabetesregistret Nationella Diabetes Registret, NDR, skapades 1996 av Svensk förening för Diabetologi som ett svar på S:t Vincent deklarationen, vars syfte var att påverka Europas länder att minska sjuklighet till följd av diabetes. Registerhållare är läkare vid Diabetescentrum vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg. Årligen rapporteras vikt, HbA1c (= mått på blodsockerkontroll), blodfetter, kreatininvärde, förekomst av mikroalbuminuri, blodtryck, aktuell behandling, resultat av ögonbottenfoto och fotstatus. Sedan 1 september anges HbA1c i IFCC-enheten mmol/mol. (52 mmol/mol motsvarar HbA1c Mono S 6., 57 mmol/mol 6.5 ). Uppgifter från NDR 21-12-31-12-31 gällande för Endokrint Centrum. Antal patienter inrapporterade 857, varav 772 med diabetes typ 1 (473 män, 31 kvinnor), 78 med diabetes typ 2 (41 män, 37 kvinnor). (5 patienter med oklar/sekundär diabetes). KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Komplikationer vid pacemakerinläggning, Nationella diabetesregistret 25

KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD Medelvärde för HbA1c, mmol/mol 62 (6.9 ) CStG Totalt Män Kvinnor Riket 21 mottagning. (I den officiella årsrapporten rapporteras endast typ 1 diabetes). Uppgifterna för riket är lästa ur en graf vilket ger större osäkerhet. Diabetes typ I HbA1c 52 mmol/mol 25 28 2 18 HbA1c 57 mmol/mol 39 43 34 27 Diabetes typ II Diabetes typ I BT <13/8 HbA1c 52 mmol/l 29 44 14 31 HbA1c 57 mmol/l 46 61 3 4 Diabetes typ II BT <13/8 Andel patienter med blodtrycksbehandling Andel patienter med lipidbehandling 39 34 46 59 35 34 35 39 Typ I 44 39 44 Typ II 76 59 Typ I 36 32 37 Typ II 59 51 48 47 Analys: HbA1c-resultatet för Endokrint Centrum är bättre jämfört med riket. Jämfört med 21 har det skett en antydd förbättring av HbA1c. HbA1c är sämre för kvinnor jämfört med män. Samtliga diabetiker erbjuds samma behandling och vård oavsett kön. Möjligen skulle kvinnors dubbelarbete, i form av yrkesarbete och huvudansvar för hem och barn, ha betydelse för skillnaden, då det i samband med besök framkommer att kvinnor ofta inte prioriterar sin egen hälsa. För att fastställa om det är så krävs närmare studier. Det är svårare att göra någon analys för patienter med diabetes typ 2, då vi aktivt har remitterat ut dessa varvid vi bara har ett fåtal och endast de med specialistbehov går kvar på mottagningen. Detta avspeglas i årets resultat då både metabol kontroll och blodtryck är sämre jämfört med 21. P.g.a av lågt antal svårt att beräkna statistik, små variationer kan ge stora förändringar procentuellt. Andelen patienter med blodtryck inom målvärdet är färre jämfört med 21. Blodtryck mäts med manuell manschett och då avrundas det uppmätta värdet till närmaste tio eller femtal. Om målnivån sätts till 13/8 uppnår 71 av individerna med typ 1 diabetes målet. Felkällor: Uppskattningsvis ingår ca 1 patienter i registret. Patienter rapporteras i samband med läkarbesök en gång per år. Dessvärre har alla patienter ej varit på läkarbesök (men sköterskebesök) varvid dessa ej blivit inrapporterade. De patienter som avböjer deltagandet i registret registreras inte heller liksom de patienter som endast har en kort tillfällig kontakt med vår Uppgifterna för Endokrint Centrum är beräknade siffervärden vilket ger ett säkrare och mer korrekt resultat. IBD-register SWIBREG Tidsperiod: -1-1 -12-31 Datakälla: Health Solutions Målet med SWIBREG är att utöka kunskapen om Inflammatorisk tarmsjukdom, risker kopplade till sjukdomen och utfallet av medicinsk och kirurgisk behandling, för att på sikt förbättra vården för den enskilda patienten. På sikt vill man underlätta för forskning om sjukdomen registerbaserad forskning såväl som skapande av forskningsformulär direkt i registret. Nationella riktlinjer för behandling planeras att läggas in som stödfunktion. Registret är indelat i 3 nivåer: A. Nationellt med basala epidemiologiska data B. Nationellt med kvalitets-/uppföljningsparametrar C. Möjlighet till samkörningar i samband med projekt och studier samt att kunna utforma egna moduler vid behov. Genom att registrera val av behandling, behandlingssvar, samt eventuella läkemedelsbiverkningar kommer vi att få en nationell bas för vård av IBD-patienter. Detta kommer att betyda alltmer när nya behandlingsmetoder som biologisk terapi (t ex anti-tnf) och leukocytaferes har introducerats under senare år. SWIBREG möjliggör forskning med kompletterande data till öppenvårds- och slutenvårdsregister, att studera prognos och naturalförlopp hos patienter med IBD men också resultat av medicinsk och kirurgisk behandling. På sikt leder detta till ökade möjligheter att skräddarsy uppföljning och behandling av patienter. Analys: Idag har vi 255 patienter registrerade i SWIBREG. Målet är att alla IBD-patienter ska registreras under 212. Under har registrering pågått, men tyvärr inte riktigt i den takt vi förväntade oss. Vi har ca 4 IBD-patientbesök på mottagning och slutenvård. För att uppnå att alla aktuella patienter förs in i registret krävs förbättrade rutiner. Vi kommer därför att under 212 utbilda alla gastroenterologer och systematiskt se till att de har tid för att utföra denna registrering efter att patienten givit sitt medgivande. 2 26 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD IBD-register SWIBREG

9 Avvikelserapportering Tidsperiod: Datakälla: Registrerade avvikelser i det elektroniska avvikelsesystemet Alpha Quest. Täckningsgrad 1. 21 Antal 94 86 Bedömda avvikelser fördelade per kategori Brister i vårddokumentation och informationsöverföring 22,9 26,6 Patientolycksfall 45,5 42,9 Brister i läkemedelshanteringen 8,7 6,7 Bristande vård 11,6 13, Bristande tillgänglighet 4,8 6,5 Fel på eller felaktigt hanterande av medicinteknisk produkt 2,2 1,3 Hot och våld,15 Mer än en klassificering 2,2 1,1 Bristande bemötande 1,9 1,5 Avsiktligt destruktiva handlingar hos patient,15,4 Avsteg från sekretess och tystnadsplikt,15 Avvikelser fördelade per allvarlighetsgrad: Mindre 51 43 Måttlig 42 49 Betydande 6 7 Katastrofal 1 1 Analys: I likhet med föregående år ses en ökning av det totala antalet avvikelserapporter även under. Detta stämmer väl med klinikens ambition att avdramatisera avvikelserapportering och istället uppmuntra till ökad rapportering och förbättringsförslag. Varje avvikelse visar på en brist i verksamheten och samtidigt på en möjlighet till förbättring. Avvikelserapporteringen är därför en värdefull källa för vårt förbättringsoch utvecklingsarbete. Detta betonas vid introduktionen av all nyanställd personal och under så har även en kortfattad lathund tagits fram om hur man anmäler en avvikelse samt vad man ska tänka på, som sedan distribuerats till samtliga avdelningar och mottagningar. avvikelser som hamnat under kategorin Patientolycksfall rör sig om fallincidenter. Att andelen avvikelser under kategorin Patientolycksfall ökar ser vi snarast som en positiv effekt av att medicinkliniken alltsedan 26 arbetar mycket aktivt med fallförebyggande arbete och information om att avvikelserapporter ska skrivas vid fallincidenter. Vi har även fortsatt granskningen av underkategorier, som rör vårddokumentation och informationsöverföring, som påbörjades under 21 i syfte att identifiera och initiera förbättringsprojekt för att i detta avseende förbättra patientsäkerheten. Detta har till exempel lett till att vissa funktioner i vårt elektroniska journalsystem förbättrats. Det är därför glädjande att notera att andelen avvikelser i kategorin Brister i vårddokumentation och informationsöverföring minskat även under. Flertalet av medicinklinikens avvikelserapporter är av mindre eller måttligt allvarlig karaktär. För alla avvikelser av allvarlig eller komplex karaktär görs en händelseanalys för att klarlägga de bakomliggande orsakerna och ge möjlighet att sätta in förbättringsåtgärder. Avvikelserna poängsätts via en matris vid bedömningen och de som generar en hög poäng (8 eller högre) bör diskuteras med verksamhetschef/chefläkare för ställningstagande till händelse/riskanalys eller Lex Maria-anmälan. Även avvikelse med lägre riskvärde kan vara aktuell för risk- eller händelseanalys om sannolikheten för upprepande är mycket stor eller om allvarlighetsgraden är katastrofal. Då vårt elektroniska avvikelsesystem erbjuder begränsad tillgång till statistik tas kvartalsvis manuellt fram statistik som gås igenom på kvartalsuppföljningarna. Denna statistik ger oss möjlighet att se samband och variationer, vilket har lett till att vi under har påbörjat ett förbättringsarbete för att få fler avvikelser bedömda i rätt tid och bedömda med samsyn. Ett led i detta arbete är att en lathund tagits fram till cheferna som handlägger alla avvikelser med tips och stöd. Detta arbete kommer att fortsätta under 212. En viktig aspekt om vi ska kunna få se en fortsatt ökning av antalet avvikelserapporter även under 212 är att anmälarna får återkoppling. Idag finns ingen möjlighet att följa andel återkopplade avvikelser. Arbete har därför påbörjats med att få in denna variabel i avvikelsesystemet, så att det dokumenteras. Den stora gruppen avvikelserapporter finns även under under kategorierna Patientolycksfall och Brister i vårddokumentation och informationsöverföring. De allra flesta Avvikelserapportering 27

Genomförda händelseoch riskanalyser Beskrivning: Antal genomförda händelse- och riskanalyser Tidsperiod: Datakälla: Slutförda händelse- och riskanalyser registreras av klinikens kvalitetscontroller. Täckningsgrad 1. 21 Antal slutförda händelseanalyser 9 9 Antal slutförda riskanalyser 5 7 Antal analyser totalt 14 16 Analys: Vi arbetar aktivt med händelseanalyser och en utredning görs alltid i samband med allvarliga eller komplexa händelser. Händelseanalyser görs regelmässigt för att klarlägga fakta inför ställningstagande till ev anmälning enligt Lex Maria och bifogas alltid i de fall anmälningar görs. Händelseanalyser är också ett sätt för oss att få in patientupplevd kvalitet i patientsäkerhetsarbetet då vi i möjligaste mån tar in synpunkter och upplevelser även från patienten själv och/ eller dennes närstående när vi gör händelseanalyser sedan flera år. s patientsäkerhetsgrupps representanter är utbildade i händelseanalysmetodiken vilket underlättar arbetet. Bland förbättringsförslagen från händelseanalyserna ses information och undervisning inom olika områden, översyn eller revidering alternativt utarbetande av nya rutiner, förbättringsarbeten för specifika patientgrupper, arbete för att göra sjukhuset säkrare, utredningar av sjukvårdsmaterial samt analys av till exempel remisshantering. Under har det arbete som startades 29 med att säkerställa att beslutade förbättringar och åtgärder genomförs inom beslutad tid, fortsatt. Vi kan via ett uppföljningssystem kontinuerligt följa och utvärdera att beslutade åtgärders effekt och resultat för patienterna. Under har flera händelseanalyser genomförts i samverkan med andra vårdgivare, något som är viktigt ur patientsynpunkt då patienterna gynnas av förbättringar i hela vårdkedjan. För att förbättra kvaliteten på de intervjuer som genomförs i samband med en händelseanalys utbildades representanterna i klinikens patientsäkerhetsgrupp 21 i intervjuteknik. Under har utvecklingen fortsatt i form av regelbundna diskussioner i patientsäkerhetsgruppen. Patientsäkerhetsforskarna har länge påpekat att det är lika viktigt att vi drar lärdom av det som vi gör bra som av det som vi gör mindre bra. har vi därför genomfört en händelseanalys där vi kartlagt ett händelseförlopp där utgången för patienten var oviss men där utgången ändå blev positiv. Genom detta har vi kunnat identifiera våra framgångsfaktorer vid den händelsen. Syftet var att kontrollera om händelseanalysmetodiken kan erbjuda oss vägledning i att identifiera orsakerna till när det går bra. Även patienten och hennes make bidrog i analysarbetet genom att lämna sin syn på händelsen. Lärdomen av dessa framgångsfaktorer kommer 212 att komplettera vårt förbättringsarbete. Slutsatsen är att denna händelseanalys har mottagits positivt av både patienten och de involverade medarbetarna. Det är av stor betydelse att även kunna visa sjukvårdspersonal framgångsfaktorer och lära av dem. Ur vår händelsekedja har vi kunnat identifiera framgångsfaktorer såsom: god och direkt kommunikation, erfarna medarbetare, snabba beslut, samsyn och prestigelöshet mellan specialiteterna. Att genomföra en händelseanalys på ett positivt förlopp är ett effektivt arbetssätt som dessutom avdramatiserar händelseanalysmetodiken. Det proaktiva arbetet med riskanalyser är mycket viktigt och medicinkliniken har under utbildat representanterna i patientsäkerhetsgruppen i metodiken. Vi har idag fem riskanalysledare på kliniken, vilket möjliggör genomförande av omfattande riskanalyser. Omfattningen av analyserna har under ökat, vilket har medfört att antalet analyser inte ökat. Värdet av analyserna är dock större då de ger resultat för stora områden och processer. Under har till exempel en riskanalys över läkemedelshanteringen färdigställts. Analysen gav många förbättringsförslag som nu förankrats på hela sjukhuset, inte minst genom den fokusvecka som genomfördes på sjukhuset efter att resultatet av analysen presenterats. Presentationen av riskanalyserna har bidragit till att stärka patientsäkerhetskulturen på kliniken och gett oss möjlighet att upptäcka risker samt förebygga dem innan vi har genomfört omorganisation och tagit nya lokaler i bruk. Under har vi även kunnat involvera patienter/närstående i det proaktiva arbetet. Framförallt genom att intervjua dem i samband med riskanalyser. Deras synpunkter är en viktig källa för att säkerställa att förbättringsförslag gynnar våra patienter. Ibland kan små förändringar som vårdpersonalen inte prioriterat vara av stor vikt för patienternas nöjdhet. Det aktiva arbetet med risk- och händelseanalyser kommer att fortsätta under 212. Fokus kommer även att ligga på att se över om omhändertagandet av personal som varit involverad i negativa händelser kan förbättras. Om vi kan optimera omhändertagandet av personalen, ökar möjligheterna för en bra patientsäkerhetskultur där patienter och närstående ges ett bra stöd och fullgod information. 28 Genomförda händelse- och riskanalyser

Anmälningar till Socialstyrelsen Enskildas klagomål Från och med den 1 januari är det Socialstyrelsen som utreder patienters klagomål. Tidigare kunde även anmälan hälso- och sjukvårdspersonal till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN göras. Tidsperiod: Datakälla: Registrerade anmälningsärenden från Socialstyrelsen, Enheten Enskildas Klagomål. Antal anmälningar absoluta tal Medicin SoS CStG SoS 6 36 (23 kv, 13 män) Medicin 21 SoS + HSAN CStG 21 SoS + HSAN 4,5 + 4 27 (18 kv 9 män) Analys: På medicinkliniken har antalet ärenden till Socialstyrelsen minskat men på sjukhusnivå ser man en ökning på sjukhusnivå jämfört med motsvarande antal anmälningar till HSAN och Enskild anmälan till Socialstyrelsen året innan. En orsak kan vara dubbel dokumentation då ärenden som inte avslutats när HSAN upphörde vid årsskiftet 21/ och överfördes till Socialstyrelsen. Anmälningar enligt Lex Maria Beskrivning: Enligt 3 kap. 5 patientsäkerhetslagen (21:659) ska anmälan till Socialstyrelsen göras vid händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Tidsperiod: Datakälla: Registrerade ärenden hos Socialstyrelsen 21 Anmälningar till Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag (LÖF) Beskrivning: Om någon drabbas av en personskada vid hälso-, sjuk- och tandvård kan enligt patientskadelagen ersättning lämnas efter prövning bl.a. om skada uppkommit som varit möjlig att undvika. Tidsperiod: Datakälla: Rapporterade ärenden från LÖF. Täckningsgrad oviss, då uppgifter från LÖF i vissa fall varit osäker. 21 Antal beslut från PSR 12 6 Varav ersättningsbar skada 3 Analys: Antal anmälningar till LÖF och beslut om ersättningsbara skador har varierat de senaste åren. Landstingens Ömsesidiga försäkringsbolag (LÖF) presenterar årligen detaljerad statistik över verksamhetens anmälda skador. Vi undersöker därvid inkomna ärenden, kategoriserar dem och analyserar skadorna för att upptäcka och förebygga brister i verksamheten, och vidtar om möjligt åtgärder för att förhindra upprepning. Vid enstaka fall har vi genomfört en händelseanalys för att få klarhet kring händelsen. Beslut kan härröra från tidigare mätperiod. Antal 3,5 ( 1 ärende delas med kirurgkliniken) (4 män) 2 (2 män) Analys: Antal anmälningar enligt Lex Maria ligger på samma nivå jämfört med tidigare år. Vid samtliga händelser har händelseanalys genomförts, förbättringsförslag har framtagits och åtgärder för att förhindra upprepning har genomförts. Under har fokus legat på att beslutade åtgärder genomförs inom fastställd tid. Detta kommer att prioriteras även under 212. Anmälningsärenden 29

MRSA Beskrivning: Punktprevalens på alla inneliggande patienter med riskfaktorer för MRSA vid inskrivning enligt sjukhusets vårdprogram. Tidsperiod: Punktprevalens en gång per kvartal under år. Datakälla: Uppgifterna hämtas från patientjournalen. Alla inneliggande patienter på sjukhuset under en viss dag granskas, täckningsgrad: 1 Andel patienter med riskfaktorer för MRSA som fullständigt odlats vid punktprevalens 1 Ej fullständigt 9 MRSA-odlade 8 Fullständigt 7 MRSA-odlade 6 5 4 3 2 1 Medicin Medicin 21 Medicin 29 Analys: Andel av riskpatienter för MRSA som är fullständigt odlade vid punktprevalenserna har de senaste åren ökat på medicinkliniken. Vi har emellertid inte uppnått vårt mål att 1 av riskpatienterna ska vara fullständigt odlade än, var resultatet 94. Fortsatt uppmärksamhet och diskussion kring vikten av fullständiga odlingar på våra enheter kommer därför att fortsätta. Vårdrelaterade infektioner Beskrivning: Andel av inneliggande patienter som bedöms ha en vårdrelaterad infektion. Tidsperiod: Sjukhusgemensam punktprevalensstudie som utförs två gånger per år. Datakälla: Resultatet är hämtat från de senaste gemensamma punktprevalenserna som är gjord på sjukhuset den 5 april och den 25 oktober. Andel patienter med VRI vid punktprevalensstudie 12 Internt förvärvad VRI 11 1 VRI totalt 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Medicin Medicin CStG HT VT HT CStG VT Medicin HT 21 Medicin VT 21 CStG 21 Analys: Vårterminens resultat av punktprevalensmätningen av VRI-förekomst ligger på samma nivå som mätningarna som genomfördes under 21, d.v.s. en lägre andel patienter med VRI jämfört med riket. Höstterminens mätning visar en försämring av resultatet. En djupare analys av dessa journaler har initierats i syfte att identifiera bakomliggande orsaker och samband för att om möjligt kunna genomföra riktade förbättringsarbeten. Siffrorna inkluderar även patienter som hade VRI redan vid ankomst till sjukhuset. Exkluderas dessa patienter är andelen som utvecklat en vårdrelaterad infektion under sjukhusvistelsen 2,5 vid mätningen i april och 6,7 vid mätningen i oktober. Det är framförallt dessa infektioner, som förvärvats hos oss, som vi har möjlighet att arbeta förebyggande emot. 21 MRSA, Vårdrelaterade infektioner

Hygien Beskrivning: Följsamhet till basala hygienrutiner innebär att vi kontrollerar hur stor andel av våra patientsängar som har handdesinfektionsmedel på sänggaveln. Hygien klädsel/ handhygien innebär att vi gör stickprovskontroller för att kontrollera följsamheten till våra klädregler. Tidsperiod: Vid två tillfällen under året Datakälla: Resultatet är hämtat från de sjukhusgemensamma punktprevalenser som har gjorts två gånger under året. öljsamhet till basala hygienrutiner 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Medicin CStG Följer ej rutin Följer rutin Föjsamhet till handdesinfektion vid patientsäng 1 Ej följsamhet 9 8 handdesinfektion Följsamhet handdesinfektion 7 6 5 4 3 2 1 Medicin Medicin 21 CStG Analys: års punktprevalensmätning ligger på en något bättre nivå än föregående år beträffande handdesinfektionsmedel på patienternas sänggavlar. Fortsatt aktivt arbete med att öka användningen av handdesinfektionsmedel är dock väsentligt för att förhindra smittspridning. Följsamheten till gällande arbetsklädsel har minskat de senaste åren (från 95 år 21 till 91 i år). Resultatet är inte tillfredsställande då vårt mål är 1 följsamhet. Vi kommer därför att gå ut med upprepad information och uppmana alla medarbetare att påminna varandra. s enheter utför även egna punktprevalenser i syfte att kontinuerligt följa följsamheten av hygienföreskrifterna. Följsamhet till klädregler 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Medicin Medicin 21 CStG Följer ej klädregler Följer klädregler Hygien 211

Trycksår Beskrivning: Punktprevalensstudie under ett dygn på inneliggande patienter. Andel patienter av totala antalet som är riskbedömda enligt modifierad Nortonskala redovisas i tabell nedan. Tidsperiod: Punktprevalens utförd 21 mars och 4 oktober. Datakälla: Patientjournalen Cambio Cosmic. Täckningsgrad: 1 Andel patienter som är riskbedömda enligt modifierad Nortonskala 1 Ej fullständigt 9 bedömda 8 Fullständigt 7 bedömda 6 5 4 3 2 1 Medicin Medicin 21 CStG Andel patienter som har trycksår enligt definition i regionalt vårdprogram (allvarlighetsgrad 2-4) 1 9 Trycksår 8 Ej trycksår 7 6 5 4 3 2 1 Medicin Medicin 21 CStG Andel patienter med förvärvade trycksår under sjukhusvistelsen 1 9 Trycksår 8 Ej trycksår 7 6 5 4 3 2 1 Medicin Medicin 21 CStG Andel patienter med hög risk för trycksår, enligt Nortonbedömning, och/eller har trycksår grad 1-4 med förebyggande madrass/annan förebyggande åtgärd 1 Ej förebyggande 9 åtgärder 8 Förebyggande åtgärder 7 6 5 4 3 2 1 Medicin VT Medicin HT Analys: I punktprevalensstudien har en mindre andel riskpatienter blivit Nortonbedömda än 21, 55 jämfört med 61 år 21. Andelen är dock betydligt högre än 29 års andel Nortonbedömda patienter var 29. Det är framförallt vårterminens mätning som visade på sämre resultat än år 21 (47 Nortonbedömda riskpatienter), medan resultatet från höstterminens mätning visade att förnyad information och utbildning ger en högre andel Nortonbedömda riskpatienter (66). Vi måste därför fortsätta att arbeta aktivt för att ytterligare höja andelen Nortonbedömda riskpatienter, genom upprepad information och utbildning samt utvärdering av trycksårsförebyggande material. De flesta trycksår finns dock dokumenterade redan vid ankomst till sjukhuset. Vi prioriterar därför att identifiera dessa patienter som redan har trycksår tidigt och att arbeta för att förhindra att trycksåren förvärras. Samtidigt som vårt mål är att inga nya trycksår ska förvärvas under sjukhusvistelsen men nivån för utvecklade trycksår har varit oförändrad vid mätningar de senaste åren. Vanligast är att trycksår utvecklas på häl och i sacrum för sängliggande patienter. 212 Trycksår

Majoriteten (92 vårterminen respektive 82 hösterminen) av riskpatienterna hade preventiva åtgärder insatta vid inspektion i samband med mätningarna. s enheter uppmanar alla medarbetare att genomgå utbildning om bland annat riskbedömning, dokumentation, förebyggande åtgärder och behandling av trycksår enligt kompetensbeskrivning utarbetad av sjukhusets Sårvårdsgrupp. Fallriskbedömning Beskrivning: Mätning avseende antal och andel fallriskbedömda patienter inom 24 timmar efter inskrivning på avdelning beräknat på riskpatienter samt antal och andel patienter med hög risk för fall som har fallförebyggande åtgärder insatta. Tidsperiod: Mätning 8 juni Datakälla: Patientjournaler Täckningsgrad: 1 Andel fallriskbedömda patienter av riskpatienter 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Medicin Medicin 21 CStG Ej fallriskbedömda Fallriskbedömda efter 24h Fallriskbedömda inom 24h Analys: Fallprevention är en del av kvalitetsarbetet. Fallriskbedömning ska göras på de patienter som har en identifierad risk för att falla. Riskfaktorer för fall är ålder 65 år eller äldre och/ eller neurologisk funktionstillstånd och/eller kognitivt sjukdomstillstånd. Punktprevalensen visar att 89,9 av patienter med riskfaktorer för fall var riskbedömda inom 24 h. Om man inkluderar alla patienter oavsett tidsintervall så har 97,5 av patienterna inom kliniken riskbedömts. Detta torde rimligen vara ett resultat av ett mycket aktivt fallförebyggande arbete på kliniken. Till exempel så har alla enheter utsett fallombud, vars uppgift bland annat är att sprida kunskap, gå snubbelronder och göra stickprovskontroller av fallriskbedömningar. Under har vi även gjort en omfattande undersökning av de fallförebyggande hjälpmedel som finns på marknaden för att säkerställa att vi använder oss av relevanta och effektiva hjälpmedel. Undersökningen har lett till att vi införskaffat nya hjälpmedel till kliniken, till exempel larm på sänggrindar. 74 av patienterna som bedömts ha en hög risk att falla har fått fallförebyggande åtgärder insatta. De senaste åren har flera händelseanalyser genomförts efter allvarliga fallolyckor. Då det resultatet är något sämre än 21 års resultat (79 ) kommer vi att fokusera mer på detta under 212. Fortsatt förbättringsarbete på kliniken kommer också att formas utifrån resultat från händelseanalyser vid fallincidenter och från en magisteruppsats som en sjuksköterska på kliniken skrivit. Andel med fallförebyggande åtgärder 1 Ej fallförebyggande 9 8 7 åtgärder Fallförebyggande åtgärder 6 5 4 3 2 1 Medicin Medicin 21 Fallriskbedömning 213

Komplikationer vid koronarangiografi/pci Beskrivning: Andel komplikationer vid koronarangiografi/ PCI jämfört med riket Tidsperiod: -1-1 -12-31 Datakälla: SWEDEHEART. Täckningsgrad 1. Komplikationer vid angiografi (528 st) Komplikationer vid angio+pci (465 st) Riket (totalt angio och angio+pci) Komplikationer på angiolab Komplikationer på avd Lindrig Allvarlig Lindrig Allvarlig,2,4,5,6 1,6,4 1,4 4,5 2,6 / 2,7 7, / 5,4 Totalt: St Göran/ Riket (lab +avd) 1,7 / 2, 7,9 / 6,1 Analys: Sjukhuset har få komplikationer vid enbart koronarangiografi. Av de allvarliga komplikationerna utgörs 3 st av dödsfall till följd av pågående hjärtstopp, 2 av dessa hade normala kranskärl. Tack vare hög andel radialispunktioner (ca 65 ) är blödningskomplikationerna lägre än i riksgenomsnittet. Vid samtidig PCI stiger komplikationsfrekvensen och ligger i nivå med riksgenomsnittet. Lindriga komplikationer utgörs av behandlingskrävande arytmi, hemodynamisk påverkan och bestående sidogrensocklusion (på angiolab), lindrig vaskulär komplikation samt lindrig blödning (på avd). Sammanlagt 29 allvarliga komplikationer är registrerade på 122 procedurer (529 angio och 493 angio+pci), vilket motsvarar 2,8. Av dessa var det 4 st dödsfall, varav de tre som avled på angiolab var i kardiogen chock/hjärtstillestånd vid ankomst. Det fjärde dödsfallet var också en patient som inkom med hjärtstillestånd men avled på IVA pga anoxisk hjärnskada, trots lyckad HLR med LUKAS och återställd stabil cirkulation. De allvarliga komplikationer som registrerats är: Icke-procedurrelaterad död på lab (3) (2 hjärtstopp, 1 kardiogen chock) Icke-procedurrelaterad död på avd (1) (1 hjärtstopp med anoxisk hjärnskada) Procedurrelaterad hjärtinfarkt (symtom+markörstegring) (16) Re-PCI (samma kärl) (1) Neurologisk komplikation (2) Pseudoaneurysm (2) Annan allvarlig komplikation (4) Felkällor: Komplikationer på lab fylls i av operatören direkt efter proceduren men olika tolkning av vad som räknas som komplikation kan göra att siffrorna skiljer sig åt mellan olika sjukhus (t ex bestående sidogrensocklusion, vaskulär komplikation och hemodynamisk påverkan). Komplikationer på avdelning läggs in i efterhand och en betydande underrapportering av samtliga komplikationer förekommer sannolikt på många sjukhus, särskilt de som skickar patienter till hemsjukhuset under vårdtiden. Det finns också traditionellt en allmän underrapportering av lindriga blödningskomplikationer samt av små procedurrelaterade hjärtinfarkter (markörstegringar i kombination med bröstsmärtor under eller efter PCI), beroende på val av biokemisk hjärtskademarkör efter PCI. Många sjukhus har slutat med rutinmässig provtagning efter PCI, i frånvaro av symtom, och man använder därtill CK-MB som biokemisk hjärtskademarkör. Denna markör är avsevärt mindre känslig för att detektera små hjärtmuskelskador i samband med PCI, än Troponinmetoden, som används på Capio S:t Görans Sjukhus. Detta förklarar den högre andelen procedurrelaterade hjärtinfarkter hos oss (16 st eller 3,2 av samtliga PCI) jämfört med riket (,7 ) vilket är en avsevärd underrapportering. Genusperspektiv: Av totalt 1 22 st procedurer var 35 kvinnor och av 493 st PCI var 27 kvinnor. Medelåldern för kvinnor som gjorde PCI, var 72 år, jämfört med 65 år för män. Då antalet komplikationer är så få är det svårt att se några tydliga könsskillnader avseende allvarliga komplikationer. Av de 4 dödsfallen var 2 kvinnor (hjärtstopp, normala kranskärl). Erfarenhetsmässigt kan man möjligen påstå att kateterorsakad spasm och/eller kranskärlsdissektion (som kan orsaka flödespåverkan och procedurrelaterad hjärtinfarkt) är vanligare hos kvinnor, dock kan vi i registret inte se någon ökad andel procedurrelaterade hjärtinfarkter hos kvinnor. 214 Komplikationer vid koronarangiografi/pci

PATIENTFOKUSERAD VÅRD Nutrition Beskrivning: Andel av totala antalet vuxna patienter som inom 48 timmar från inskrivning alternativt ankomst till vårdavdelning blivit nutritionsbedömda enligt vårdprogram. Parametrar som ingår är BMI, ofrivillig viktförlust och ätsvårigheter. Tidsperiod: Punktprevalens 8 juni Datakälla: Patientjournal. Täckningsgrad: 1 Andel patienter som nutritionsbedömts enligt vårdprogram inom 48 timmar från inskrivning (patienter som varit inskrivna minst 48 timmar) 1 Ej fullständigt 9 bedömda 8 Fullständigt 7 bedömda 6 5 4 3 2 1 Medicin Medicin 21 Medicin 29 Analys: Resultatet från årets punktprevalensmätning visar att 73 av patienterna på medicinkliniken var fullständigt nutritionsbedömda inom 48 timmar efter inskrivning. Resultatet är förbättrat jämfört med 21 års värde som var 59. Om man inkluderar alla patienter oavsett tidsintervall så har 78 av patienterna inom kliniken riskbedömts enligt vårdprogrammet. Vi planerar att fortsätta arbetet med att säkerställa att fler sjuksköterskor och undersköterskor genomgår utbildning inklusive kunskapstest för att erhålla kompetensbevis inom nutrition. Andel ADL-oberoende strokepatienter tre månader efter akutfasen Tidsperiod som mätningen avser: -1-1 -9-3 (återinsjuknade inom 28 dagar inkluderade) Datakälla: Riks-Stroke och beräkningar från detta material Datakvalitet / felkällor: Olikheter i dels mortalitetssiffror mellan olika sjukhus, dels olikheter i den relativa kvoten mellan hjärnblödning/ischemisk stroke, eftersom cerebrala blödningar har bättre outcome. Riksgenomsnitt: 8 (21). Andel strokepatienter med funktionsnedsättning i ADL tre månader efter akutfasen bland dem som var ADL-oberoende före insjuknandet: 78 Antal strokepatienter som överlevde och som före insjuknandet var ADL-oberoende, diagnoskod I61, I63 och I64. Antal strokepatienter som var ADLoberoende enligt Riks-Stroke tre månader efter akutfasen. Andel strokepatienter som var ADL-oberoende enligt Riks-Stroke tre månader efter akutfasen. Tot K M Tot K M Tot K M CStG 544 277 267 424 27 217 77, 9 74,7 81,3 Analys: Årets uppmätta värde för funktionsnivåerna i ADL 3 månader efter stroke är något bättre än siffrorna för 21 (76 ), vilket möjligen skulle kunna markera en förbättring i ett mycket viktigt resultatmått för strokeverksamheten. Jämförelsetalet på riksnivå är 8 (21; siffror direkt ur Riks-Strokes resultat). Det bör dock observeras att de resultat som inrapporteras här är baserat på helt andra beräkningsgrunder än Riks-Stroke, vilket är en synnerligen stor svaghet generellt för de kvalitetssiffror som inrapporteras till SLL, vilket gör att all jämförelse är meningslös. Vid direkt jämförelse av jämförbara värden uppnådde Capio St Göran för 82,. Bortfallet i materialet var, utöver avlidna, ca 3,5 där det inte gick att få några uppgifter. Orsaken till en förbättrad nivå i funktionen i ovanstående kohort är naturligtvis multifaktoriell men kan bl.a. inkludera en hög andel patienter som är vårdade vid strokeenhet och låg mortalitet ca 1, samt fungerande rehabiliteringskedja. PATIENTFOKUSERAD VÅRD Nutrition, Andel ADL- oberoende stroke patienter tre månader efter akutfasen 215

PATIENTFOKUSERAD VÅRD Ärenden till Patientvägledare Beskrivning: Sjukhusets patientvägledare tar emot telefonsamtal och mail med frågor eller synpunkter från patienter och anhöriga. Tidsperiod: Datakälla: Registrerade ärenden till Patientvägledaren 21 Antal ärenden 17 128 Analys: Antalet ärenden som inkommer till medicinkliniken via sjukhusets patientvägledare har minskat något jämfört med 21. Sannolikt är det ett utslag för att vi arbetar aktivt med att fånga upp missnöje direkt på den vårdande enheten. Alla patienter får dock information om möjlighet att kontakta patientvägledaren. Information kring detta finns på alla medicinklinikens enheter. Patientvägledaren registrerar samtliga ärenden, oavsett vad som är innehållet i kontakten. Vi tar därför del av samtliga ärenden och arbetar aktivt med att upptäcka och förebygga brister i verksamheten för att förhindra upprepning utifrån patienternas berättelser. Berättelserna är en central del i vårt ständiga förbättringsarbete. Om behov och önskemål finns så ser vi positivt på att stämma möte med patienten och lösa problemen tillsammans. Ärenden till Patientnämnden Beskrivning: Patientnämnden är en fristående och opartisk instans dit man kostnadsfritt kan vända sig med frågor som rör all offentligt finansierad hälso- och sjukvård. Patientnämnden har inga disciplinära befogenheter utan arbetar förebyggande och systematiskt med att utreda problem och söka lösningar. Tidsperiod: Datakälla: Registrerade ärenden från Patientnämnden 21 Antal anmälningar totalt 21 18 Antal skriftliga anmälningar 5 12,5 Ärenden till Patientnämnden Ackumulerat 21 Ackumulerat Behandling 1 5 Bemötande 1 Tillgänglighet 2 2 Omvårdnad 1 2 Samverkan 2 1 Ekonomi 1 2 Juridik 2 2 Information 1 2 Administration 2 1 Rådgivning Totalt 21 18 Analys: Det totala antalet anmälningar till Patientnämnden ligger på ungefär samma nivå som 21. Störst antal ärenden finns inom området behandling. Ärendena analyseras i verksamheten för lärande och utveckling. Ärendena till Patientnämnden ger oss möjlighet att följa patientupplevd kvalitet. För att upplysa patienterna om vart de kan vända sig vid eventuella synpunkter eller anmälningar finns information om detta på alla enheter. Ärendena till Patientnämnden utreds vid behov med hjälp av en händelseanalys. 216 PATIENTFOKUSERAD VÅRD Ärenden till Patientvägledare, Ärenden till Patientnämnden

PATIENTFOKUSERAD VÅRD Patientenkät Indikator Beskrivning: Patientenkäten skickas ut varje månad till slumpvis utvalda patienter. Resultaten visar patientupplevd kvalitet, PUK, för respektive dimension. Tidsperiod: -1-1 21-1-31 Datakälla: Patientenkät Indikator Analys: Resultatet redovisas och diskuteras på arbetsplatsträffar och avdelningskonferenser. Under har svarsfrekvensen gått ned något. Jämfört med 21 är resultatet väsentligen oförändrat. Under 212 fortsätter vi att framför allt följa våra fokusområden, tillgänglighet och patientmedverkan, samt patientens helhetsintryck (dessa finns med i klinikens styrkort). Fördjupningsarbeten avseende patientenkätens resultat planeras och patientsäkerhetsgruppen kommer att involveras för att ta fram en klinikgemensam handlingsplan kring dessa frågor. Tillgängligheten inom slutenvården 85 jämfört med ett genomsnitt på 82 för deltagande sjukhus. Tillgängligheten inom öppen vården 86 jämfört med ett genomsnitt på 79 för deltagande sjukhus. Patientmedverkan inom slutenvården 76 jämfört med ett genomsnitt på 78 för deltagande sjukhus. Patientmedverkan inom öppenvården 82 jämfört med ett genomsnitt på 82 för deltagande sjukhus. Tillgängligheten upplevs således som bättre, men patientmedverkan som något sämre inom slutenvården, jämfört med genomsnittet för alla deltagande sjukhus. Resultat i Patientenkät, PUK 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Bemötande Patientmedverkan Läkemedel Information Fortsatt vård Helhetsintryck 21 PATIENTFOKUSERAD VÅRD Patientenkät Indikator 217

PATIENTFOKUSERAD VÅRD Smärta - Punktprevalens Beskrivning: Mätning avseende förekomst av smärta hos inneliggande patienter vid ett och samma tillfälle på medicinkliniken. Tidsperiod: Mätning 1 maj Datakälla: Smärtombudsgruppen har via enkät som utformats av APS, Smärtkliniken, tillfrågat alla inneliggande patienter, täckningsgrad 96. Undersökningar med enkät där patient muntligen blir tillfrågad och en annan person fyller i svaret kan innebära en risk att objektiviteten för svaret påverkas. De patienter som uppgav smärta som problem inkluderades i vidare studier bl a avseende smärtskattning i vila. De flesta patienter smärtskattades med VAS (Visuell Analog Skala), men enstaka patienter skattades med NRS (Numeric Rating Scale) eller Beteendeskala, vilket också kan påverka resultatet. Totalt tillfrågades 163 patienter varav 6 upplevde smärta som problem. Andel patienter med smärta som problem 1 Upplever smärta 9 som ett problem 8 Smärta ej relaterad till vtf 7 Upplever ej smärta 6 som ett problem 5 4 3 2 1 Medicin Medicin 21 Medicin 29 Analys: Punktprevalensmätningen visade att 6 av 163 patienter (37 ) som tillfrågades upplevde smärta som ett problem. Vid tidigare års mätningar har vi också fått uppgifter på om smärtan har med det aktuella vårdtillfället att göra eller inte. Vid års mätningar saknas klinikspecifik uppgift om det, vilket försvårar analysen. Vi vet att 39 av de 6 patienter som uppgivit smärta som ett problem erhållit smärtstillande läkemedel, men inte hur stor andel av dem som önskat ytterligare smärtstillande. Resultatet visar ändå tydligt att det finns ett förbättringsutrymme. Vi behöver erbjuda smärtlindring oftare och sedan följa upp samt utvärdera angiven smärta hos patienterna efter smärtlindring. Arbetet har påbörjats genom att några enheter gör egna punktprevalenser om smärta. Målet är att samtliga patienter på enheten ska vara VAS-skattade och det skall finnas dokumenterat att man utvärderat given smärtlindring. Viktigt är också att fortsätta med att visa resultaten av punktprevalensmätningarna på arbetsplatsträffar. I nuläget finns ett kompetenskort för smärta som används på flera av medicinklinikens enheter. Vårt mål är att under 212 sprida användningen av kompetenskortet till samtliga enheter på medicinkliniken. 218 PATIENTFOKUSERAD VÅRD Smärta - Punktprevalens

VÅRD I RIMLIG TID Telefontillgänglighet inom öppenvården Beskrivning: Att patienterna får telefonkontakt inom utlovad tid. Tidsperiod: Datakälla: Tele-Q, ett datorbaserat telefonsystem. Täckningsgrad 1 under öppettiden. Tele Q Uppringda innan utlovad tid Uppringda inom utlovad tid Endokrint centrum 71 67 Endoskopicentrum 59 5 Medicinmottagningen 67 5 totalt 66 55 Analys: Vi har under flera år följt parametrarna Fylld kö och Bokade inom 12 minuter. Dessa parametrar visar dock inte hur telefontillgängligheten upplevs ur patienternas aspekt. Vi har därför valt att istället utvärdera antalet samtal där patienten blir uppringd inom bokningsintervallet eller tidigare. Från och med 212-1-1 är bokningsintervallet satt till 2 minuter, vilket ger oss en relevant möjlighet att ringa upp patienten inom den utlovade tiden. Detta tror vi kommer att upplevas som en större tillgänglighet för patienten att vi ringer upp när vi sagt. Detta känns som det viktigaste ur patientsynpunkt. VÅRD I RIMLIG TID Telefontillgänglighet inom öppenvården 219