Projektarbete för ST i allmänmedicin Författare: Christoffer Sandberg, ST-läkare, Samariterhemmets VC, Uppsala Handledare: Mats Gulliksson, MD, PhD, distriktsläkare, Kungsgärdets VC, Uppsala Studier i kognitiv beteendeterapi (KBT) som sekundärprevention efter insjuknande i kranskärlssjukdom Sammanfattning Kognitiv beteendeterapi (KBT) med fokus på stresshantering har visat sig vara en effektiv sekundärpreventiv åtgärd efter insjuknande i kranskärlssjukdom. I Secondary Prevention in Uppsala Primary Health Care Project (SUPRIM) gjordes en randomiserad kontrollerad klinisk studie av KBTintervention i grupp under 1 år som visade en nästan halverad risk för återinsjuknande i ny hjärtinfarkt efter drygt nio års uppföljning. Mer specifikt vad som förändras i patientens beteende med KBT och hur detta är kopplat till metabola förändringar är ännu oklart. Obearbetat material från SUPRIM-studien har använts i detta projekt för att försöka öka förståelsen av detta. De 362 SUPRIM-deltagarna, patienter som haft en första kranskärlssjukdom, randomiserades till att delta i KBT (192) (20 gruppträffar à 2 timmar under ett år) eller till kontrollgrupp (173). I övrigt fick deltagarna i bägge grupper likvärdig sekundärprevention enligt gängse riktlinjer. Alla deltagare genomförde en videoinspelad strukturerad intervju (VSI) vid baslinjen, och efter 2 år (dvs 1 år efter att KBT-gruppens behandling avslutats), vid vilken patientens stressnivå skattades. VSI är en välvaliderad prediktor för kranskärlssjukdom. VSI-skattningar för de 214 patienter som genomfört bägge intervjuer har studerats. Efter 2 år visade det sig att bägge grupper fick en lägre VSI-skattning jämfört med baslinjeskattningen, talande för att stressnivån sjunkit. Förändringen var störst i KBT-gruppen, men skillnaden var inte signifikant. VSI-skattningen delades upp i fyra olika subkategorier (psykomotorik, talkaraktäristika, aggressivitet och faktainnehåll) för att se om det fanns mer specifika områden där en tydligare skillnad framträdde mellan de bägge grupperna. Resultaten för de tre förstnämnda subkategorierna blev detsamma som för den totala VSI-skattningen, dvs en lägre skattning efter två år, något större skillnad i KBT-gruppen men skillnaden var ej signifikant. Faktainnehåll (dvs patientens egen uppfattning om sitt beteende) var den enda subkategorin där sänkningen av genomsnittspoängen var signifikant större i KBT-gruppen. Efter analyser är slutsatsen att stressnivåskattning med VSI inte säkert kan monitorera förändring i psykosociala riskfaktorer. Åtminstone inte när förändringen åstadkommits med KBT mot stress och aggressivitet som i SUPRIM-studien. KBT gör bevisligen nytta, men VSI förefaller inte kunna påvisa annat än tendenser till lägre stressnivå hos patienterna som fått KBT jämfört med kontrollgruppen. KBT borde även angripit andra delar av de psykosociala riskfaktorerna, vilka återstår att studera.
2 Bakgrund I primärvården omhändertas de flesta patienter som utremitteras från sjukhusvård efter ett insjuknande i kranskärlssjukdom. Primärvården har till uppgift, att genom sekundärprevention, i möjligaste mån reducera risken för ett återinsjuknande i en ny kranskärlshändelse för dessa (nedan kallade hjärtpatienter). De traditionella riskfaktorer sekundärpreventionen ska angripa och monitorera innefattar: rökning, vikt, motion, kost, blodfetter och blodtryck. I Sverige är man relativt framgångsrik med detta, t.ex. har nästan alla hjärtpatienter välreglerat blodtryck och frekvensen rökare är endast hälften jämfört med övriga befolkningen. Förutom traditionella riskfaktorer har tidigare studier visat att även vardagslivets stress och psykosociala faktorer stor betydelse vid kranskärlssjukdom. I Secondary Prevention in Uppsala Primary Health Care Project (SUPRIM) har man visat på stor effekt av en specifik kognitiv beteendeterapi (KBT) riktad mot psykosociala riskfaktorer [1]. Hos hälften av hjärtpatienterna behandlades förutom de traditionella riskfaktorerna även de psykosociala riskfaktorerna med hjälp av en ettårig KBT-intervention i grupp med fokus på stresshantering av vardagslivets stress och minskad aggressivitet. Denna sekundärpreventiva behandling visade en mycket kraftfull och långvarig effekt. Uppföljning efter drygt nio år visade en nästan halverad risk för återinsjuknande i ny kranskärlshändelse för de hjärtpatienter som fått KBT jämfört med kontrollgruppen. Enligt vårdprogrammen i Sverige är det numera relativt vanligt att hjärtpatienter erbjuds olika former av sekundärprevention vad gäller psykosociala riskfaktorer, t.ex. i form av psykiska och sociala stödåtgärder, hjärtgrupper etc. Däremot finns inte någon standardiserad metod för att monitorera de psykosociala riskfaktorerna eller för att utvärdera effekten av en behandling riktad mot dessa. I SUPRIM-studien monitorerades förutom en lång rad traditionella riskfaktorer, även psykosociala riskfaktorer med hjälp av en videoinspelad strukturerad intervju (VSI), en välvaliderad prediktor för hjärtinfarkt. VSI innebär en strukturerad intervju som videofilmas, utifrån videoupptagningen skattades intervjusvaren och patienternas beteende med avseende på stress, aggressivitet och en del andra faktorer. Samtliga deltagare (både de som fick KBT och kontrollgruppen) genomgick VSI 2 ggr, först innan randomiseringen påbörjades, därefter 2 år senare, dvs ett år efter det att KBT-behandlingen avslutats. Dessa SUPRIM-data har inte tidigare bearbetats. För att försöka förstå effekten av KBTinterventionen och vad den faktiskt gör med patienterna och deras beteende har detta projektarbete studerat dessa VSI-skattningar. Studien blir en utvärdering av VSI som riskmarkör för psykosociala riskfaktorer för kranskärlssjukdom. Metod och urval Deltagarna i SUPRIM-studien rekryterades bland patienter som skrevs ut från Akademiska sjukhuset i Uppsala mellan 1 maj 1996 och 31 augusti 2002 efter ett förstagångsinsjuknande i kranskärlssjukdom (hjärtinfarkt, PCI eller bypass-operation). Inklusionskriterierna var: 75 år eller yngre, bosatt i sjukhusets upptagningsområde, att vara i tillräckligt gott skick för att bli utremitterad till primärvårdsläkare inom ett år efter sjukhusinläggningen, att inte ha deltagit i liknande program tidigare, att kunna tala svenska samt att acceptera randomisering till behandlingsgrupp. Alla som uppfyllde dessa kriterier tillfrågades om deltagande och detta resulterade i att 362 deltagare var villiga att delta i studien.
3 SUPRIM-deltagarna genomgick en mängd olika undersökningar (bl.a. skattningsformulär, fysikaliska undersökningar och blodprover) vid 5 tillfällen under en tvåårig uppföljningsperiod. Därtill finns också tillgång till data vad gäller hårda ändpunkter (död eller ny kranskärlshändelse), under i genomsnitt nio års uppföljning. Deltagarna randomiserades till att delta i KBT-interventionsgrupp (192) eller kontrollgrupp (170). KBT skedde i könsseparerade grupper och var speciellt anpassad för hjärtinfarktpatienter med fokus på att hantera vardagslivets stress. Sessionerna leddes av psykolog eller psykologassistent och omfattade 20 tillfällen under 1 års tid. Utöver KBT så var all övrig sekundärprevention och allt annat omhändertagande helt likvärdigt mellan de två grupperna. Alla deltagare skulle vid 2 tillfällen genomföra en VSI. Första tillfället var vid baslinjeundersökningen efter utremitteringen till primärvården, och det andra tillfället cirka 2 år senare. VSI utvecklades för att användas i the Recurrent Coronary Prevention Project (RCPP) [2]. Data från RCPP-studien har visat att VSI är en prediktor för hårda ändpunkter hos manliga patienter med en tidigare hjärtinfarkt [3,4]. VSI har översatts till en svensk version (bilaga 1)och har använts i tidigare studier [5]. Intervjun genomförs av en tränad observatör och spelas samtidigt in på video. Med enstaka undantag är det samma person som genomfört alla intervjuer. Den bandade versionen utvärderas och poängsätts därefter av en annan person, som också varit en och samma. Förutom faktainnehållet i patientens svar, så bedöms även kroppsspråk och verbalt beteende. Intervjun poängsätts enligt ett formulär (bilaga 2) på 38 punkter där patienten kan få mellan 0 och 6 poäng. Ju mer stressfyllt eller aggressivt beteende en patient har under en viss punkt, desto högre poäng. Tre frågor ströks (nr 13, 14 och 20) eftersom de inte bedömdes ha någon relevans. Övriga frågor grupperades i fyra kategorier: Innehåll (fråga 1-12), Psykomotorik (fråga 15-19), Talkaraktäristika (21-34) och Aggressivitet (35-38). I kategorin Innehåll är det patientens egen uppfattning av sin stressnivå som skattas. I de tre övriga kategorierna är det bedömarens observationer av patientens beteende som ligger till grund för skattningen. Projektet har tittat endast på de patienter som genomförde bägge intervjuer. Av 362 patienter, genomförde 214 (59 %) båda intervjuerna. Av dessa hade 112 randomiserats till KBT, 102 till kontrollgrupp. Av bortfallet på 148 patienter har 15 st dött under studiens gång, 32 st har uteblivit vid det ena eller båda intervjutillfällen. Resterande 101 patienter har en eller två saknade intervjuer av annan oklar anledning. Förändringar i VSI-resultat från första till andra intervjutillfället analyserades. Förändringen för KBTgruppen jämfördes med förändringen för kontrollgruppen. Denna analys gjordes dels för det totala VSI-resultatet, dels för resultatet i var och en av de fyra kategorierna som VSI delats upp i (Innehåll, Psykomotorik, Talkaraktäristika och Aggressivitet). Förändringen i det totala VSI-resultatet analyserades även justerat för hur frekvent patienterna deltog i KBT. För alla analyser är det förändringen i genomsnittlig poäng för de ingående punkterna som analyserats. Resultaten har analyserats med hjälp av statistikprogrammet SAS software. En skillnad har betraktats som signifikant när p<0,05.
4 Forskningsetiska aspekter Enbart material från SUPRIM-studien användes. SUPRIM är granskat och godkänt flera gånger under projektets gång, först av Forskningsetikkommittén och senare av Regionala Etikprövningsnämnden i Uppsala. Resultat Det fanns inte några signifikanta skillnader mellan de bägge grupperna i vare sig baslinjedata eller vid 2-årsuppföljningen vad gäller en lång rad faktorer eller traditionella riskfaktorer såsom: ålder, kön, civilstånd, utbildningsgrad, rökvanor, alkoholvanor, motionsvanor, blodtryck, kolesterolvärden, tidigare sjukdomar, vikt etc. Stressnivåskattning med VSI vid baslinjen visade ingen signifikant skillnad mellan KBT-gruppen och kontrollgruppen. Den minimala skillnad i VSI-skattning som trots allt uppträder justerar statistikprogrammet för så att ingen hänsyn behöver tas till olika utgångsvärden. Vid den andra VSI-undersökningen skattar bägge grupper sin stressnivå lägre än vid baslinjen. KBTgruppen minskade mer än kontrollgruppen, men skillnaden var inte signifikant (P=0.12). När VSIskattningen delas upp i de fyra olika subkategorierna (Psykomotorik, Talkaraktäristika, Aggressivitet och Faktainnehåll) blev resultatet likartat, dvs KBT-gruppen fick inom varje subkategori en större förändring mot en lägre stressnivå jämfört med kontrollgruppen. Alla skillnader var dock små, och bara i subkategorin faktainnehåll var skillnaden signifikant (P=0.03). Resultatet talar för att det ett år efter avslutad KBT finns en tendens att KBT-patienterna själva uppfattar sig som mindre stressade än vad kontrollgruppens patienter gör, skillnaden var dock liten. Resultaten analyserades även justerat för hur frekvent patienterna deltog i KBT. Av de 192 som fick KBT deltog 184 i minst 50 % av sessionerna och 173 patienter i minst 75 % av sessionerna. Då visade VSI-resultaten att stressnivån sjönk mer för de som deltog i hög utsträckning i KBT jämfört med de som deltagit färre gånger eller inte alls. Här fanns svaga signifikanta skillnader. Diskussion Slutsatsen i arbetet är att stressnivåskattning med VSI, som för kranskärlssjukdom är en välvaliderad prediktor, inte tycks ha samma träffsäkerhet vad gäller att monitorera psykosociala riskfaktorer. Åtminstone inte med den KBT som gavs i SUPRIM-studien. Med VSI kan vi inte utläsa annat än en svag trend mot lägre stressnivå hos patienterna som fått KBT. Denna minskning i stressnivå står inte i proportion till den nytta som tillägg av KBT har visat. Förutsatt att VSI de facto ger en bra uppskattning av stressnivån, så har stressnivån inte förändrats nämnvärt. Det finns olika möjliga förklaringar till studiens resultat. Det är möjligt att stressnivån bara utgör en relativt liten del av de psykosociala riskfaktorerna och att KBT även angripit andra delar av de psykosociala riskfaktorerna, vilka återstår att studera. En annan möjlighet är att stressnivån utgör en större del av de psykosociala riskfaktorerna men att VSI inte är instrumentet för att fånga upp förändringen i stressnivå. Frågan återstår, vad KBT-interventionen faktiskt gör som skyddar patienterna mot återinsjuknande. Det har inte i SUPRIM gått att finna någon annan särskild förklaring till varför KBT varit så effektivt. KBT-gruppen har ju t.ex. inte fått bättre blodtryck, mindre övervikt, bättre kolesterolvärden etc.
5 KBT är precis som många andra behandlingsprogram, medicinska eller psykologiska, något av en svart låda, dvs programmet innehåller en rad komponenter. Det är ännu okänt vilka av dessa som har preventiv effekt och vilka som inte har det, eller om det möjligen är så att alla komponenter behövs för att programmet ska fungera. SUPRIM-materialet behöver studeras vidare för att se om man kan utröna mer om vad av detta som gäller. För detta åtgår mer tid och det får fortgå utanför detta ST-projekt. Materialet är stort och intressanta frågeställningar står på kö att utforskas. VSI skulle kunna nagelfaras ytterligare. Skulle det t.ex. finnas skillnader i enstaka frågor som sticker ut? Skulle frågorna kunna grupperas på ett annat sätt för att tydligare hitta förändringar i patienternas beteenden? Hur har det gått för dem som skattade allra högst på VSI? Det skulle även vara intressant att följa upp med uppdaterade data om dödsfall och nya kranskärlshändelser. När det gäller vad i KBT-innehållet som faktiskt har preventiv effekt så finns ingen jämförelse med någon annan typ av behandling. Det skulle vara intressant att försöka värdera den skyddande effekten av enbart det sociala sammanhang som det innebär att träffas i grupp 20 ggr första året efter debut av kranskärlssjukdom. Hur skulle det ha gått för en grupp som under samma tillfällen träffats med helt annan agenda, kanske lagat mat, haft bokcirkel eller spelat boule? De psykosociala riskfaktorerna för kranskärlssjukdom och återinsjuknande i kranskärlssjukdom är sannolikt flera och komplexa. Flera studier har visat att de psykosociala riskfaktorerna har stor betydelse och i SUPRIM-studien dessutom att de går att angripa framgångsrikt. Tillägg av KBT i sekundärprevention är en effektiv behandling trots att man inte vet den bakomliggande mekanismen men detta är inte ovanligt inom sjukvården. En parallell är t.ex. en annan riskfaktor för kranskärlssjukdom, hyperkolesterolemi. Statinbehandling sänker kolesterolvärden och minskar risken att återinsjukna i kranskärlssjukdom men det är omtvistat om det enbart är sänkningen av kolesterolvärden som är det som skyddar hjärtat. Avslutningsvis konstaterar jag att det faktum att vi framgångsrikt kan angripa de psykosociala riskfaktorerna för kranskärlssjukdom inger stort hopp om att kunna behandla dem ännu effektivare i framtiden i takt med att vi lär oss mer! Intressekonflikter Inga. Referenser 1. Gulliksson M, Burell G, Vessby B, Lundin L, Toss H, Svärdsudd K. Randomized Controlled Trial of Cognitive Behavioral Therapy vs Standard Treatment to Prevent Recurrent Heart Cardiovascular Events in Patients With Coronary Heart Disease, 2011. 2. Friedman M, Thoresen CE, Gill JJ, Ulmer DK, Thompson L, Powell LH, Price V, Elek SR, Rabin DD, Breall WS, Piaget G, Dixon T, Bourg E, Levy RA, Tasto DL. Feasibility of altering type A behavior pattern after myocardial infarction. Recurrent Coronary Prevention Project Study: methods, baseline results and preliminary findings, 1982. 3. Brackett CD, Powell LH. Psychosocial and physiological predictors of sudden cardiac death after healing of acute myocardial infarction, 1988. 4. Powell LH, Thoresen CE. Behavioral and physiologic determinants of long-term prognosis after myocardial infarction, 1985. 5. Öhman A, Burell G, Ramund B, Fleischmann N. Decomposing Coronary-Prone Behavior: Dimensions of Type A Behavior in the Videotaped Structured Interview, 1992.