Instuderingsanvisningar Martin Lardén: Från brott till genombrott. Kognitiv beteendeterapi för tonåringar med psykosociala problem.

KAROLINSKA INSTITUTET Institutionen för neuropsykologi Sektionen för beroendeforskning Introduktionsutbildning i Kognitiv beteendeterapi 5 p Instuderingsanvisningar Martin Lardén: Från brott till genombrott. Kognitiv beteendeterapi för tonåringar med psykosociala problem. Gothia, 2002 Kap 1: Ett olösligt problem Hur vanligt är det med brott mot liv och hälsa hos ungdomar 15-20 år och hur vanligt är det att ungdomar återfaller i brott? Första kapitlet handlar om varför Lardén skrivit boken och varför detta är ett angeläget ämne. Under 1998 begicks 31% av alla lagförda brott mot liv och hälsa av ungdomar mellan 20-30 år. Den totala andelen som återfaller i brott har de senaste åren legat på runt 40%. Ser man på dem som dömts till vård inom socialtjänsten ligger återfallsprocenten på 75%. Just ungdomsbrottsligheten och återfallsförbrytare är därför angeläget att åtgärda. Fungerar behandling? Under 70-talet trodde man att nothing works. Vad lönade sig straff eller behandling? Det gick inte att ställa dessa begrepp kategoriskt mot varandra. Straff generellt ökar återfallsfrekvensen, behandlingar kan öka, minska eller inte påverka återfallsfrekvensen alls. Det är därför viktigare att prata om vad som fungerar. Lardén: Från brott till genombrott instuderingsanvisningar KBT 5 p, Magoulias, aug 2006 1

ART-manualen har fått vissa tillägg och anpassningar på Sundbo LVU-hem. Vilka? På Sundbo, ett LVU-hem är mer än hälften första eller andra generationens invandrare. Man beslöt sig på slutet av 90-talet att satsa på Aggression Replacement Training (ART) som en behandlingsmetod med tre delkomponenter: interpersonell färdighetsträning, ilskekontrollträning och moralutbildning. Det är ett manualbaserat behandlingsprogram som man inte behöver vara högutbildad för att administrera. I Lardéns bok diskuteras de olika strategierna ingående för att personalen ska kunna vara mera flexibel vid användande av manualen för ART. Kapitlet om social problemlösning presenteras metoder som inte bara ingår i ART, utan i de flesta KBTbaserade behandlingsprogram för ungdomar med antisocial problematik. Lardén har kapitlet om kognitiv omstrukturering som ett komplement till moralutbildningen, som ingår i ART, för att utmana den kriminella logiken. En ytterligare anpassning har gjorts av ART på Sundbo, för att också kunna motivera klienterna och för att kunna ge behandlingen i individuell form. Varför kan man läsa boken med behållning även utanför Sundbo? De är tillämpbara metoder för olika problem i tonåren för både pojkar och flickor. Man kan anpassa teknikerna till vuxna. Särskild uppmärksamhet måste ges till motiverande arbete med dessa ungdomar, skriver Lardén. Konfrontativa tekniker har ofta blivit ett hinder i dessa sammanhang. Utöver dessa delar bör man också arbeta multisystemiskt med ungdomars nätverk. Kap 2: Ett psykologiskt perspektiv på ungdomskriminalitet Vilka faktorer eller mekanismer kan man förändra för att hjälpa ungdomar till en prosocial utveckling? Kazdin anger fyra kriterier för lovande behandlingar. Begreppsbildning, alltså en teori om hur mekanismen/erna hänger ihop med problemet (en rational om hur man tror att det fungerar). Grundforskning, att det finns empiriskt stöd för att mekanismerna är mätbara och bidrar till problemet oberoende av behandlingsstudier. Preliminära utfall, att behandlingen bevisligen bidrar till förändring av problemet. Samband mellan process och utfall, att det finns belägg för ett samand mellan mekanismer man tror är verksamma och förändring av problemet. Lardén diskuterar meta-analyser där man försökt bedöma värdet av rehabiliterande insatser för ungdomskriminella. Oftast har man haft återfall i kriminalitet som en kritisk variabel. Man har sedan jämfört behandlingsgruppens medelvärde med kontrollgruppens och studerat effektstorleken. Lardén: Från brott till genombrott instuderingsanvisningar KBT 5 p, Magoulias, aug 2006 2

Sju punkter sammanfattar Hollin och medarbetares slutsatser om två metaanalytiska studier: vilka? 1. Behandling ska vara inriktad mot tydliga målproblem och på medium-risk till högrisk-klienter. 2. Strukturerade program mer effektiva än ostrukturerade. 3. Bäst är program inriktade på beteendeförändring tillsammans med ett kognitiv komponent som fokuserar på attityder. 4. Generellt sett är psykodynamiska och klientcentrerade modeller olämpliga för ungdomskriminella. 5. Institutionsbehandling är sämre än ute i samhället generellt, men om behandlingen har en strukturell länk till samhällsbaserade interventioner är det bra. 6. De bästa programmen har en hög behandlingsintegritet, tränad personal och med behandlingsansvariga involverade i samtliga delar. 7. De bästa programmen innehåller familjearbete. Andrews och Bonta (1998) talar om tre huvudprinciper för framgångsrik behandling vilka? 1. Riskprincipen att ungdomar bör differentieras utifrån hur stor risk de löper att återfalla i kriminalitet, och att behandling av unga förövare är mest effektiv om man koncentrerar sig på högriskgruppen. Högriskfaktorer är: tidig debut av antisocialt beteende, antisociala attityder och värderingar, umgänge med andra kriminella, temperament och andra personliga faktorer som sensationssökande beteende och låg begåvning, familjefaktorer som kriminella föräldrar, dålig tillsyn och övergrepp, låg utbildningsnivå och yrkeserfarenhet. 2. Behovsprincipen att man bör inrikta sig på dynamiska faktorer (sådana som går att förändra) som har betydelse för risken att återfalla i kriminalitet. Ex. prokriminella attityder, kriminellt umgänge, missbruk, antisocial personlighet, färdigheter i problemlösning samt ilska och fientlighet. 3. Responsivitetsprincipen att ha en pedagogik som har störst möjlighet att främja inlärning för den aktuella gruppen. I första hand beteendeterapi, social inlärningsteori och kognitiv beteendeterapi. Just multimodal interpersonell färdighetsträning, som ART, förespråkas. Bandura har en social kognitiv teori där han talar om mekanismer som selektivt aktiverar eller kopplar bort den interna kontrollen av beteendet. Nämn några sådana! 1. Moraliskt rättfärdigande det som är brottsligt görs hedervärt genom kognitiv omstrukturering. 2. Förskönande etikettering. 3. Fördelaktig jämförelse. 4. Felplacering av ansvaret. 5. Bortseende från eller vantolkning av konsekvenser. 6. Amhumanisering. 7. Attribution av skuld. Lardén: Från brott till genombrott instuderingsanvisningar KBT 5 p, Magoulias, aug 2006 3

Andrews och Bonta har utvecklat en social inlärningsteori för tillämpning på antisocialitet som de valt att kalla Psychology of criminal conduct (PCC) som har fem faktorer som förklarar varför någon uppvisar antisocialt beteende, en faktor om omständigheter under vilket brottet begås samt fyra personliga faktorer. Redogör för faktorerna! 1. Den omedelbara situationen, där de utlösande stimuli bestämmer sannolikheten för ett visst beteende, ihop med konsekvenserna (förstärkningen) som individen förväntar sig, beroende på det unika situationen och individens förstärkningshistoria, som också hänger samman med de fyra övriga faktorerna (Lardén skriver inte exakt så här, men jag uppfattar det så). 2. Beteendehistoria om individen har en lång kriminell historia har det antisociala beteendet sannolikt förstärkts, vilket ökar sannolikheten för fortsatt beteende av samma slag. 3. Antisocial personlighet kännetecknat av impulsivitet, egocentricitet, att han inte bryr sig särskilt mycket om hur hans beteende påverkar andra och ett sökande efter spänningsupplevelser. Andrews och Bonta menar att dessa drag är dynamiska och föränderliga. 4. Antisocialt umgänge om man umgås med kriminella ökar sannolikheten för antisocialt beteende. 5. Antisociala attityder värderingar som understöder kriminellt beteende (se t ex Bandura ovan). De tre sista faktorerna är föränderliga och är alltså de som kan påverkas. I antisocial utveckling talar man om riskfaktorer och skyddsfaktorer som avgör individens vulnerabilitet (sårbarhet). Man talar om återhämtningsförmåga när man beskriver de som trots exponering för skadlig påverkan anpassar sig positivt (maskrosbarn). Ungefär hälften av de barn som i förskoleåldern uppvisar antisociala riskfaktorer kommer att uppvisa antisociala problem i vuxen ålder. Det finns många orsaker, såväl biologiska, psykologiska som sociala faktorer. Det finns sannolikt genetiskt arv eller orsaker från tidiga barndomen för en del, särskilt om debuten i antisocialt beteende skett tidigt. I ungdomskriminalitet talar man om utvecklingsbanor, att mindre allvarliga symtom föregår allvarligare och att det som inträffar senare är ett resultat av tidigare händelser och erfarenheter. Kelley och medarbetare talar om fem faktorer för att undvika att utvecklas antisocialt vilka? 1. Interpersonell problemlösning att lära sig lösa konflikter på ett icke aggressivt sätt. 2. Ärlighet - har betydelse för att utveckla prosociala beteenden. 3. Respekt för auktoriteter för att de ska fungera som prosociala modeller. 4. Respekt för egendom att skilja på mitt och ditt, lära sig förhandla och kompromissa senare. 5. Oberoende att barnet pendlar mellan oberoende och omhändertagande och att inte bli oberoende för tidigt. Lardén: Från brott till genombrott instuderingsanvisningar KBT 5 p, Magoulias, aug 2006 4

Om detta inte lyckas sker en gradvis utveckling till antisocialitet, genom 1. Auktoritetskonflikt oftast pga barnets svåra temperament. 2. Kovert antisociala beteenden utan våld mot andra (lögn, snatteri, vandalisering, anlagda bränder, inbrott). 3. Overt genom aggressiva handlingar (mobbning, fysiska slagsmål, mer uttalat våld och övergrepp). Familjen kan bidra till den antisociala utvecklingen genom olika steg i en tvångsteori (coercion theory) som utvecklats av Patterson och medarbetare. Utvecklingen sker i fyra steg, redogör för dessa! Tvånget (coercion) utgör själva kärnan i utvecklingen. Barnet använder aggressiva beteenden för att tvinga fram det den vill. Tvånget utvecklas och befästs när barnet använder aversiva beteendemässiga strategier för att hantera andra människor och bemöts så att det blir framgångsrikt över tid och över situation. Steg 1: Förmår inte föräldrarna hämma barnets tvingande beteenden och lära det nödvändiga prosociala färdigheter för att hävda sig, ökar risken för att barnet ska påbörja en antisocial utveckling. Steg 2: Innebär att barnet fortsätter att uppvisa ett beteendemönster där det med aggressiva medel försöker tilltvinga sig det den vill eller inte vill göra. Otillräckliga prosociala färdigheter leder till att det misslyckas i skolan och blir utstött av normala kamrater. Antisociala barn riskerar att göra mindre bra ifrån sig i skolan. Antisociala barn riskerar att bli avvisade av normala kamrater. Steg 3: det finns en dragning mot kamratgrupper och miljöer där barnets avvikande repertoar mer kommer till sin rätt. Steg 4: Motsvarar det fullt utvecklade antisociala mönstret. En modell för behandling för att kunna hantera aggression bygger på sociokognitiv utveckling (Kazdin). Beskriv den! Social problemlösning behandlar den kognitiva processen och kognitiv omstrukturering bearbetar det kognitiva innehållet. Aggressiva barn har man visat förlitar sig mera på scheman (grundantaganden) än på stimuli i den aktuella situationen. De värderar dessutom aggressiva handlingar mer positivt och blir därmed mer benägna att ta till aggressiva beteenden vid en konflikt. Scheman utgörs av en bladning av kognitioner och emotioner och kan därför ge upphov till starka affekter (hög arousal alltså hög autonom aktivitet) när de aktiveras. Lardén: Från brott till genombrott instuderingsanvisningar KBT 5 p, Magoulias, aug 2006 5

Vilka beståndsdelar i ett behandlingsprogram ansåg Lardén skulle finnas? Block 1: Motivation. Detta block bygger på KBT-synsätt och motiverande intervju. Block 2: Social problemlösning. Att lära klienterna hur de ska tänka konstruktivt före, under och efter situationer som är mer eller mindre problematiska. Block 3: Kognitiv omstrukturering: Att medvetandegöra och utmana antisociala tankemönster och ersätta dessa med prosociala alternativa tankar präglade av ett moget moralistiskt resonerande. Block 4: Multisystemiskt arbete. Att bygga upp ett prosocialt nätverk för överföringsträning (generalisering). Kap 3. Skapa och vidmakthålla motivation Lardén skisserar en enkel modell för motivationsprocessen som han kallar fyra F. Vad står detta för? Att det är svårt att motivera antisociala ungdomar betyder inte att det är omöjligt. Det måste dock integreras i varje del av behandlingsprocessen, skriver Lardén. Han har en enkel modell för motivationsprocessen som han kallar fyra F. Det står för Förtroende, Feedback, Förstärkning och Förändring. Förtroende handlar om att klienten måste känna förtroende både för behandlaren och behandlingen. Åtminstone måste klienten känna att han/hon inte motarbetas av behandlaren. Eftersom den unge upplever sig som offret har han/hon rätt att agera som han/hon vill och ju mer bestraffande omgivningen är, desto mer måste han/hon bryta mot detta. Motiverande samtal är en metod som kan lösa upp dessa bedrägligt logiska tankemönster, skriver Lardén. Man eftersträvar en samarbetsrelation, eftersom målet är att den unge förändrar sig själv genom analyserande och problemlösning. Feedback innebär att klienten behöver få svar på sina frågor och funderingar, få feedback från tester och få höra vad terapeuten anser om hans/hennes ansträngningar. Terapeuten måste vara öppen och ärlig. Feedbacken får inte vara för negativ, idealet är om det är fyra gånger så mycket positiv som negativ feedback. Feedback ska vara specifik och konstruktiv, kritik ska riktas mot beteenden, inte personen. Fokus ska vara på att förstärka de beteenden man vill se mer av, genom rätt feedback. Förstärkning innebär att klienten får något positivt eller slipper något negativt genom att engagera sig i behandlingen. All förstärkning måste vara kontingent dvs det är prosociala beteenden som förstärks, belönas eller ges uppmärksamhet. Varje steg ska förstärkas (shaping) och förstärkningarna måste varieras så de inte förlorar i styrka. De allra flesta gruppadministrerade behandlingsprogram och många individuellt administrerade har också poängsystem som bidrar med yttre förstärkning för följsamhet. Lardén menar att man inte ska vara rädd att använda sig av sådana system som komplement, de är ofta effektiva. Lardén: Från brott till genombrott instuderingsanvisningar KBT 5 p, Magoulias, aug 2006 6

Förändring: Klienten måste känna att behandlingen verkligen leder till förändring i positiv riktning. Ofta sker dock förändringarna långsamt och i små steg, varför det är viktigt att inte bara förlita sig på naturliga förstärkningar för dessa, utan uppmärksamma klienten på dessa. Det är viktigt att bevara kvaliteten på alla fyra F under hela behandlingsprocessen för att nå resultat. Behandlingen skall präglas av ömsesidig respekt. Lardén talar om att terapeuten skall vara en god prosocial modell för klienten. Hur då? Terapeuten ska bidra med sona nomotetiska kunskaper till klientens idiografiska, för att hjälpa klienten utforska, förändra och förbättra sitt beteende. Terapeuten får inte vara avståndstagande eller rädd, men får inte heller bli för mycket kompis, utan skall bevara ramarna och sin professionalitet. Idealet är en coping -modell, inte en mästarmodell, för att klienten skall ha störst benägenhet att vilja förändras i samma riktning. Terapeuten skall inte försöka argumentera för att övertyga, eftersom det snarast ökar motståndet, utan skall låta klientens egna funderingar ges utrymme. Det är viktigt att inte falla i fällan av att vilja visa sig på styva linan som terapeut, även om en viss utmaning kan vara stimulerande för klienten. Multimodalitet är viktig i behandlingen. Vad är det? Man optimerar klientens möjligheter att uppleva förändring genom att engagera så många sinnen som möjligt, vilket också underlättar minnet. Rollspel, övningar och beteendeexperiment kompletterar det kognitiva arbetet. Ekologisk validitet är viktigt. Vad är det? Beteendeexperiment och övningar skall struktureras efter den relevanta miljön. De måste dessutom vara ekologiskt valida, dvs att den utgår från individens egen livsmiljö och att de nya beteendena skall fungera för just honom utifrån just hans biologiska, psykologiska och sociala förutsättningar. Prochaska och DiClimente (1986) har beskrivit fem stadier av motivation för att förändra ett missbruksbeteende, vilka då? Vilken betydelse har dessa? Prochaska och DiClimente har fem stadier av motivation för att förändra ett missbruksbeteende, som kan hjälpa en bestämma vilken typ av intervention man bör sätta in vid viss tidpunkt. Det första stadiet kallas Prekontemplation och innebär att individen varken är medveten eller bekymrad över sitt beteende, eller dess konsekvenser. De söker inte hjälp, men andra kanske agerar så de dyker upp i tvångsvård. Lardén: Från brott till genombrott instuderingsanvisningar KBT 5 p, Magoulias, aug 2006 7

Det andra stadiet kallas, där klienten är ambivalent och pendlar mellan att vilja fortsätta som hittills och att vilja förändra sitt beteende. Vissa negativa konsekvenser av beteendet har börjat visa sig, samtidigt som klienten kan se fördelar med förändring. Samtidigt upplever klienten positiva konsekvenser av beteendet och kan frukta konsekvenser av en förändring. Beslut: Här tar klienten beslutet att satsa på en förändring. Handling: Motivationen för förändring är så stark att klienten agerar för en förändring. Vidmakthållande: Beteendemönstret har upprätthållits en längre tid och det nya beteendet leder till tillräckligt många positiva konsekvenser för att vidmakthållas. Återfall i missbruk kan dock ske även här. Motiverande samtal är mest lämpat i det kontemplativa stadiet, där ambivalensen är som störst. Här lyfter man fram de negativa konsekvenserna av att fortsätta med ett skadligt beteende, samt de positiva konsekvenser som en förändring skulle föra med sig. (Viktigt att tänka på är dock att utröna klientens egna uppfattning om vad som är negativt respektive positivt och inte vara beskäftig och lägga orden i munnen på klienten). Ambivalensen kan dock bli tydlig även under senare faser i behandlingen och måste då beaktas. Samtidigt får detta inte inbjuda till passivitet, utan det är viktigt att driva på behandlingsarbetet i någon utsträckning. Det är viktigt att inte låta modeller om förändring överskugga verkligheten, inte heller bör man göra det så lätt för sig som att hävda att samtliga i ungdomsvården befinner sig i prekontemplationsstadiet, dvs inte alls är motiverade till förändring. Brott och våldshandlingar som följt med missbruksbeteendet är oftast oönskade konsekvenser av missbruket och kan lyftas fram. Lardén tar upp Miller och Rollnicks bok Motiverande samtal. Han menar att det är viktigt att komma ihåg att aldrig så effektiva kbt-tekniker fungerar inte om klienten inte är redo för förändring. Lardén menar att motiverande samtal är värdefullt både i kontemplationsstadiet och senare under själva behandlingsarbetet. Lardén beskriver fem principer i motiverande samtal, vilka då? 1. Visa empati: (Här är jag inte överens med Lardén i att det skall vara ett varmt empatiskt förhållningssätt). Det viktiga är att terapeuten har ett aktivt lyssnande och verkligen anstränger sig för att förstå. Lyssnandet skall vara icke-dömande och man ska lyfta fram klientens tillgångar. Man behöver inte hålla med klienten, utan det viktiga är att försöka förstå vad klienten menar på ett neutralt sätt. Lardén: Från brott till genombrott instuderingsanvisningar KBT 5 p, Magoulias, aug 2006 8

2. Visa på skillnaden mellan nuvarande och önskad situation (utveckla ambivalens). Lardén skriver i motiverande intervju konfronterar man klienten med de problem han ställt till med genom att peka på vilka negativa konsekvenser problemet inneburit och vad han har förlorat som ett resultat av det antisociala beteendet. (Håller inte med konfrontera är inte fruktbart och att skriva någon på näsan om konsekvenser kanske bara ökar motståndet och frågan är vilka konsekvenser som av klienten upplevs som negativa och kan utgöra ena sidan av ambivalens). Man försöker utveckla en kognitiv dissonans mellan beteendets konsekvenser och individens värderingar, attityder och grundantaganden. Det finns en fara i att kalla klientens sätt att resonera som rationaliseringar och tankeförvrängningar och därmed bli för ivrig att hjälpa klienten innan klienten är beredd. Syftet är att lyfta fram klientens egna mål och skapa en kraft och vilja till förändring genom att tydliggöra gapet mellan beteende och värderingar. 3. Undvik argumentation: Det är en av de vanligaste fällorna i arbetet med ungdomar och terapeuten förlorar ofrånkomligen dessa samtal. Klienten kanske tiger, men samtycker inte och man har istället stärkt försvaren mot förändring. 4. Följ med klientens motstånd (rulla med motståndet): I samarbetsanda lyssnar terapeuten och ber klienten utveckla hur han/hon menar. Genom att sammanfatta skickligt kan terapeuten sätta klientens uppgifter i en ny ram (reframing) som ger nya perspektiv och ökar möjligheten till förändring. Det finns en uttala tilltro i motiverande samtal till klientens förmåga att själv kunna hitta lösningar. 5. Stöd själv-effektivitet: Själveffektivitet, ett begrepp myntat av Bandura, kan ses som klientens värdering av sin kompentens att utföra en viss uppgift i en specifik situation (notera skillnaden mot det man brukar kalla självförtroende, detta är mer precist). Det finns fyra källor för uppskattning av själveffektivitet: a) hur man tidigare utfört beteendet, b) observation av hur andra gör det, c) instruktion och d) känslomässig arousal eller anspänning (om man inte är rädd, arg eller förtvivlad som Lilla Kanin uttrycker det). Det gäller alltså för klienten att känna att han har de resurser som behövs för att hantera de svårigheter han ställs inför. Här hjälper instruktioner, modellering och övning. Miller och Rollnick talar om hur dessa principer tillämpas för att öka motivationen för förändring. Det viktigaste är att locka fram självmotiverande påståenden (det vi nu kallar förändringsprat). Lardén tar upp fyra exempel på sådana självmotiverande påståenden (uttrycka förändringsprat), vilka då? 1. Uppmärksamma problem (uttalanden som visar att individen vet att det finns ett problem) 2. Uttrycka att man är bekymrad 3. Intention (avsikt) till förändring 4. Optimism om förändring Lardén: Från brott till genombrott instuderingsanvisningar KBT 5 p, Magoulias, aug 2006 9

Det finns några viktiga aspekter runt ramarna för samtalet (sessionen) som Lardén tar upp. Nämn några! Ramarna måste tydliggöras, presentera sig själv och förutsättningarna och förväntningarna om kontakten, hur lång tid man har och om tystnadsplikten. Det är bra om sessionerna har en tydlig struktur, att man gör upp en agenda gemensamt, tar upp tidigare hemuppgift, talar om vad som hänt sedan sist, temat för dagens session, ny hemuppgift och en summering av sessionen. Lardén nämner sedan de viktigaste färdigheterna i motiverande samtal fast på sitt sätt. Det kan ni läsa i Miller och Rollnick! (Öppna frågor, reflektioner, bekräftelser och summeringar). Hästskon eller analys av för- och nackdelar är en metod som Lardén också förespråkar. Vad innebär den? Det står inte tydligt i Lardén tycker jag, men viktigt här är att det är klienten som formulerar vilka fördelar det finns med det nuvarande (problemet), sedan vilka nackdelar som finns sedan gå över till om klienten skulle göra en förändring, vilka nackdelar skulle finnas med det, samt slutligen vilka fördelar med förändring som finns. Beck, Newman, Wright och Liese (1993) nämner tre viktiga kriterier för bra behandlingsmål, vilka då? 1. De bör sättas upp i samverkan mellan klient och terapeut. 2. De bör vara uttryckta i positiva termer och relaterade till avhållsamhet från kriminalitet och missbruk. 3. De skall vara konkreta och beskrivna i termer av mätbara beteenden. Nästa steg är att diskutera hur målen skall uppnås och vilka eventuella hinder som finns på vägen. Lardén förespråkar en problemlösningsmodell (se nästa kapitel). Sokratisk frågeteknik tar Lardén upp. Vad är det? Detta är en central teknik vid kognitiv omstrukturering och går ut på att ställa frågor till klienten, som gör det möjligt för klienten att själv formulera svaren. Det är viktigt att detta görs respektfullt, så inte klienten känner sig nedvärderad. Kapitlet avslutas med en fallbeskrivning från Sundbo, Muhammed. Lardén: Från brott till genombrott instuderingsanvisningar KBT 5 p, Magoulias, aug 2006 10

Kap 4: Social problemlösning Social problemlösningsträning har visat sig vara en av de mest lovande metoderna för behandling av barn och ungdomar med antisociala problem, enligt Kazdin (1987). Enligt Andrews och Bonta (1998) spelar det också stor roll för vuxna lagöverträdare. Kenneth Dodge (1986) har studerat aggressiva och icke aggressiva barn och utgår från en modell om hur barn bearbetar social information. Den innehåller sex steg, vilka? 1. Inkodning av inre och yttre stimuli, ett selektivt uppmärksammande av yttre och inre signaler. Vad är det som händer? Vad uppfattar barbet? 2. Tolkning och mental representation av dessa stimuli, tolkning utifrån tidigare erfarenheter och egna känslor eller utifrån andras reaktioner. Hur förstår barnet detta? 3. Klargörande eller urval av lösningar, beslut om vad de önskar hända, målet. Vad vill barnet att det ska hända? 4. Responstillgänglighet eller responskonstruktion, söker efter respons i långtidsminnet eller konstruerar en ny. Vad kan barnet göra? 5. Responsbeslut, värderar responserna och val av en. Val av en strategi. 6. Beteendemässigt agerande, utför responsen. Utföra! Egentligen är modellen inte medveten och dessutom cirkulär, eftersom den ständigt pågår. De situationer där ett irrationellt eller automatiserat tänkande tenderar att dominera situationer är situationer relaterade till hög känslomässig (autonom) arousal. Negativ känslomässig arousal och fientliga tolkningar av en situation är intrapersonella betingelser som tenderar att väcka handlingar som styrs av schematiska grundantaganden. Ju fler sådana situationer, desto mer kommer detta att dominera och resulterar det i aggressiva handlingar skapar det en viktig grund för asocialt beteende. Slaby och Guerra (1988) fann specifika färdighetsbrister som hade samband med aggressivt beteende. Vilka då? 1. Att definiera sociala händelser utifrån en uppfattning om fientlighet 2. Att sätta upp ett mål utifrån ett fientligt utgångsperspektiv 3. Söka för lite fakta eller ta in för lite information 4. Generera få alternativa lösningar 5. Generera få konsekvenser för en alternativ lösning 6. Ofta prioritera en ineffektiv aggressiv/fientlig lösning Sociala kognitiva problemlösningsfärdigheter innefattar en hel rad olika färdigheter, vilka? 1. Medvetenhet om och förmåga att känna igen problem 2. Förmåga att skilja observationer från tolkningar (att inte veta vad den andra tänker) 3. Tänka på alternativa lösningar (ju fler alternativ, desto större chans att ett lyckas) 4. Konsekvenstänkande (att tänka efter innan) Lardén: Från brott till genombrott instuderingsanvisningar KBT 5 p, Magoulias, aug 2006 11

5. Tänka i termer av orsak och verkan (mer om vad en annan vill uppnå än karaktären hos personen, skilja på sak och person) 6. Tänka i termer av medel och mål (målmedveten, strukturerad, steg för steg) 7. Perspektivtagande (relaterat till empati) Problemlösning presenteras på ett enkelt sätt för klienten, som ett sätt att stanna upp och tänka efter innan man agerar. Sedan ställa sig följande frågor: a) Vad är mitt problem? Vad vill jag? b) Vilka fakta finns det? Vad behöver jag veta? c) Hur ska jag kunna lösa situationen? Vad har jag för alternativ? d) Vad kommer att ske om jag väljer den ena eller andra lösningen? e) Vad ska jag välja och hur kan jag bedöma hur det gick? Dessa punkter skrivs ned på ett papper och tränas med hjälp av exempel, t exatt köpa en bil. Varje tillfälle att rollspela utförandet av en viss lösning bör tas tillvara, säger Lardén. Det är viktigt att kunna dela upp problemet i mindre beståndsdelar. En medvetenhet om och förmågan att känna igen problem tränas bäst i vardagssituationer, där problemen uppstår. Vanliga misstag klienter kan göra är att inte skilja på sak och person, att inte se när problemet uppstod (långt innan det går över styr) och svårigheter att se konsekvenser av beteendet, oftast genom att prioritera kortsiktiga konsekvenser. Förmågan att skilja observationer från tolkningar är viktig. Alla har vi olika fördomar och det finns en pedagogisk poäng att medvetandegöra dem. Man kan ta en viss situation och helt enkelt lista vad som är observationer (två oberoende betraktare ser samma sak) och vad som är tolkningar. Ett egocentriskt perspektiv spelar en central roll i ofullständig sociomoralisk utveckling (se kapitel 5). Det är därför viktigt att diskutera detta i samband med olika problemsituationer. Man kan också träna perspektivtagande med hjälp av färdiga övningar. Det viktiga är att låta eleven anta andra personers perspektiv och att träna sig på att se problemsituationer ur olika synvinklar, gärna i form av rollspel. Interpersonell färdighetsträning är viktigt att träna, eftersom om klienten kommer åter till sin gamla miljö med ett nytt beteende, kommer det vara viktigt att kunna stå på sig mot krafterna att behandla honom/henne som vanligt. Den gyllene medelvägen förespråkas här, dvs att varken uppträda undfallande eller aggressivt. Detta övas genom att ställa frågan: Om någon vill att du ska göra något du inte vill göra, hur ska du då ta dig ur den situationen? Man diskuterar sedan konsekvenserna på kort och på lång sikt av olika handlingsalternativ. Helst bör detta rollspelas, men viktigt är då att tänka högt och att formulera flera alternativ till handling. Andra viktiga färdigheter som tränas i rollspelet är ögonkontakt, medvetet kroppsspråk och att lyssna till vad den andre säger. Lardén: Från brott till genombrott instuderingsanvisningar KBT 5 p, Magoulias, aug 2006 12

Återfallsprevention är en evidensbaserad metod för arbete med missbruksklienter. Vad går det ut på? Marlatt och Gordon (1985) utarbetade en modell och behandling av återfall i missbruk. Det går ut på att identifiera yttre och inre stimuli för återfall, dvs risksituationer och analysera dessa för att ta fram tankar och känslor som talar om för klienten att risk för återfall finns. Därefter får klienten träna alternativa sätt att handskas med dessa stimuli, s k copingfärdigheter. De vanligaste orsakerna till återfall i missbruk är negativa känslomässiga tillstånd och interpersonella konflikter. Detsamma gäller bland vuxna sexualbrottslingar. Viktigt här är att skilja på kortsiktiga och långsiktiga konsekvenser. Interpersonella (som gäller relationer till andra) och intrapersonella (som gäller känslor inom individen) högriskstimuli kan aktivera drogrelaterade grundantaganden som via automatiska tankar kan väcka drogsug. Dessa tankar och antaganden kan bearbetas med kognitiv omstrukturering. Att kunna skilja på bakslag och fullständig återgång till missbruk är viktigt, att kunna hantera tankar och känslor på ett nytt sätt, inte tänka i generella termer allt är ändå förstört, det är ingen idé etc). Att analysera och hantera risksituationer är ett viktigt arbete, genom att se på tidigare återfall och genom att föra dagbok. Att analysera kedjan enligt S-O-R-K (stimuli/trigger organism (vad händer inom individen i form av tankar och känslor) reaktion (vad gjorde du) konsekvens (vad blev resultatet på kort och lång sikt) är ofta fruktbart, parat med sokratiskt frågesätt. (Mitt tillägg). Sammanfattningsvis, skriver Lardén, spelar social problemlösningsförmåga en central roll för individens möjligheter till ett positivt och konstruktivt umgänge med andra människor. Viktiga aspekter av problemlösningsprocessen är bl a förmåga att upptäcka problem, att kunna skilja ut faktisk information från egna tolkningar och att kunna anta andra människors perspektiv. Att träna på prosociala sätt att hävda sina rättigheter och sin integritet är viktigt för att kunna bryta en antisocial utveckling. Återfallsprevention är ett konstruktivt sätt att förbereda sig inför risksituationer i vardagen och för att lära in bra sätt att hantera dessa risksituationer. Kapitlet avslutas med en fallbeskrivning (Ali). Kap 5: Kognitiv omstrukturering Många ungdomar har lärt sig att använda våld som en generell copingteknik i en rad olika situationer. Om våld eller hot om våld varit en framgångsrik strategi vid ett antal tillfällen kommer det också utifrån individens eget perspektiv att vara den bästa lösningen när man ställs inför andra situationer som väcker frustration. Att ta till våld kan således upplevas som det ända tillförlitliga sättet att känna självsäkerhet och styrka. Attityder, grundantaganden och tankemönster hos våldsamma individer understödjer deras våldsamma beteenden. Dessa typer av attityder, föreställningar och tankemönster kan göra att våld ses som ett normalt, befogat och nödvändigt beteende. Lardén: Från brott till genombrott instuderingsanvisningar KBT 5 p, Magoulias, aug 2006 13

Ungefär hälften av alla antisociala barn blir ungdomskriminella och mellan hälften och två tredjedelar av alla ungdomskriminella blir vuxna förbrytare. Att kriminella ungdomar i moraliska frågor resonerar på en utvecklingsmässigt lägre nivå och generellt uppvisar mer omoget moraliskt resonerande än icke-kriminella ungdomar är sedan länge känt i litteraturen. Det finns dock undantag, varför en individuell utredning alltid är befogad. Kohlbergs modell för sociomoralisk utveckling tar både Goldstein och Lardén upp. Vilka faser finns i denna och vad kännetecknar dessa faser? Stadium ett och två representerar en omogen eller ytlig moralisk utveckling, medan stadium tre och fyra representerar ett moget eller genomtänkt moraliskt resonerande och bör vara normen för varje kultur. Kännetecknande för den omogna moralbedömningen är ett egocentriskt perspektiv, dvs man utgår från egna och bortser från andra människors önskningar och behov. Mogen moral kräver att man kan anta andras perspektiv vilket i sin tur kräver att man har förmåga att decentrera, dvs att se till flera aspekter av samma situation. Decentrering genererar de logiska och moraliska förutsättningarna för jämlikhet och ömsesidighet. Dessutom spelar den empatiska förmågan en viktig roll för den emotionella motivationen till moralisk utveckling. Stadium ett (Makt den starke har rätt) är ytligt på så sätt att konkreta och fysiska skäl används för att rättfärdiga moraliska värderingar t ex pappa bestämmer för han är större. Stadium två (Överenskommelser jag kliar din rygg om du kliar min) är mer psykologiskt, men är fortfarande ytligt på ett pragmatiskt sätt. Här kan ungdomar säga att skälet till att de ska hålla sina löften är att försäkra sig om att andra håller sina löften till dem och gör bra och snälla saker till dem och att andra inte ska bli arga på dem. Stadium tre (Ömsesidighet gör mot andra som du vill att de ska göra mot dig) här går man längre än det pragmatiska tänkandet och når en ömsesidighet i sitt synsätt. Stadium fyra (System bidrar du till samhället) här finns en insikt om behovet av allmänt accepterade, konsekventa normer och ömsesidiga krav. Gibbs och Potter har föreslagit några typiska kognitiva förvrängningar hos antisociala ungdomar, vilka? Det främsta bland dessa är självcentrerade tankefel som avspeglar ett mycket egocentriskt perspektiv. Här finns en inställning till livets erfarenheter som säger jag först, bara jag. Normalt sett minskar det egocentriska perspektivet med ökad erfarenhet när barn ser sitt egetintresse i ljuset av andras välgång och välbefinnande. Att inte stänga av sina egna synpunkter helt och hållet är en underdrift när det gäller asociala ungdomar, vars egocentriska synsätt normalt fortsätter vara lika uttalat som i barndomen. Lardén: Från brott till genombrott instuderingsanvisningar KBT 5 p, Magoulias, aug 2006 14

Att förutsätta det värsta är en annan vanligt förekommande kognitiv förvrängning som är kännetecknande för aggressiva ungdomar. Uppfattningen att deras eget eller andras beteende inte kan förändras, tron på det sämsta hos människor och motiv samt i största allmänhet en föreställning om att det värsta verkligen händer i livet. Både självcentrering och att förutsätta det värsta görs till bekväma och acceptabla förvrängningar när de åtföljs av en externaliserande syn på omvärlden är mycket lite eller ingenting är mitt fel! En tredje kronisk kognitiv förvrängning hos ilskna, aggressiva ungdomar är alltså att skylla på andra. Man finner också tankefelet att bagatellisera/felbenämna, ett felaktigt tankesätt som gör att man skildrar asocialt beteende som harmlöst, acceptabelt eller till och med beundransvärt. Belöningarna för ett kriminellt beteende förstärker inte bara det kriminella beteendet, utan också det kognitiva beteende (tankarna) som ger mening och motiv åt handlingen. Här kommer den s k kognitiva omstruktureringen in. Vad är syftet med tekniker för kognitiv omstrukturering? Huvudsyftet med tekniker för kognitiv omstrukturering är att lära klienten mer adaptiva tankemönster. Detta gör terapeuten genom att hjälpa klienterna känna igen sina förvrängda tankemönster, att uppmärksamma hur dessa leder till negativa konsekvenser för individen och omgivningen och att sedan försöka ersätta dysfunktionella tankar med mer korrekta och adaptiva tankemönster. Man försöker skapa en kognitiv dissonans mellan klientens faktiska beteende och hans värderingar, attityder och grundantaganden. Lardén skriver att det för kriminella ungdomar är viktigt att arbeta mycket med den beteendemässiga komponenten, men att i den kognititiva omstruktureringen bör terapeuten vara med styrande och strukturerad än vad som rekommenderas för vuxna. Interventionsprocessen beskriver Lardén i fyra faser. Vilka? 1. Ta fram kognitiva data som är nödvändiga för att se mönster av automatiska tankar, orealistiska föreställningar och förvrängd informationsbearbetning 2. Hjälpa klienterna att analysera innehållet i sina kognitioner 3. Utmana dysfunktionella kognitioner och felaktig bearbetningsstil, samt utforska alternativa antaganden, föreställningar och orsaksförklaringar. 4. Sätta upp beteendeexperiment som ska utföras av klienten föra att pröva identifierade dysfunktionella antaganden och föreställningar. Lardén beskriver hur man kan ta fram kognitiva data genom att neutralt locka fram resonemanget tankemässigt i olika situationer. Man kan använda tankerapport där klienten får beskriva situation, tanke, känsla. Man kan också hjälpa till i benämningen av olika känslor, gradera känslorna visuellt och man kan använda sig av korta fallbeskrivningar eller klientens egna domskäl och förhörsprotokoll. Lardén: Från brott till genombrott instuderingsanvisningar KBT 5 p, Magoulias, aug 2006 15

Därefter följer en analys av kognitionerna för att identifiera specifika mönster av maladaptiva negativa automatiska tankar., som i sin tur antas återspegla djupare föreställningar och attityder. Man kan analysera i form av cirkeldiagram eller i form av sekvensmodell. Cirkeldiagram förutsätter ett gott samarbete och god introspektiv förmåga, medan sekvensmodellen är mer konkret och enkel. Man kan identifiera typiska teman och använda downward arrow -teknik för att komma åt den mest centrala känslan (om det är sant, vad innebär det för mig?) Denna teknik är dock ganska knepig att använda, särskilt med ungdomar, utan att de känner sig ifrågasatta. Man tränar också klienten att skilja mellan observationer och tolkningar. När det gäller att utmana de dysfunktionella kognitionerna används bevisföring (vad talar för respektive emot att tanken är sann?), alternativa tolkningar (kan man se det hela på annat sätt?) och träning i kognitiv självkontroll (självinstruktionsträning), som innebär en analys av vad som triggrar ett oönskat beteende och försök att tillämpa ett annat i rollspel med en problemlösningsstrategi. Slutligen skall alternativa tolkningar och föreställningar prövas i verkligheten, med hjälp av beteendeexperiment (utifrån Thomas tvivlaren som inte trodde förrän han själv fick se det). Det gäller att vara specifik i sina hypoteser och i sin observation för att dessa skall bli meningsfulla. Viktigt är dock att beakta att ungdomar inte sällan har korrekta förväntningar om negativa konsekvenser från omgivningen, det är inte bara så enkelt som att om klienten förändras så blir livet helt annorlunda. Men det fråntar inte klienten ansvaret för sin del. Kapitlet avslutas med en fallbeskrivning, Mikael. Kap 6: Kognitiv beteendeterapi i praktiken Detta kapitel läsers kursivt. Här tar Lardén upp behandlingsplanering, utvärdering och hur en gruppbehandling kan läggas upp. Lardén: Från brott till genombrott instuderingsanvisningar KBT 5 p, Magoulias, aug 2006 16