1 Formkontroll för äldre - forskningsprogram Kerstin Frändin, med dr, leg sjukgymnast BAKGRUND Människans kropp är gjord för att vara i rörelse och behöver användas för att kunna bibehålla en god funktion! Det finns idag betydande bevis för att hälsovinsterna av fysisk aktivitet är i stort sett lika för äldre personer som för övriga åldersgrupper (1). Starka belägg finns för att kondition (2), muskelstyrka (3,4), gångfunktion (5) och balansförmåga (6,7) förbättras av träning oavsett ålder och att en onödig försämring av funktionsförmågan kan bromsas upp (8,9). Antalet år utan funktionshinder är fler hos personer som fortsätter att vara aktiva (10) och aktiva äldre personer har också mindre risk för depression och en högre grad av livskvalitet (11) jämfört med jämnåriga personer, som är mindre aktiva. Studier har även påvisat samband mellan fysisk träning och minskad risk för demens (12). Mycket tyder på att kroniska sjukdomar i samband med åldrande beror på fysisk inaktivitet snarare än på åldrandet i sig (13). I en översiktsartikel av Fiatarone (14) fastslås en minskad risk för exempelvis hjärtkärlsjukdom, typ 2 diabetes, osteoporos, stroke och vissa cancerformer hos personer som är fysiskt aktiva. Studier har också visat ett klart samband mellan låg fysisk aktivitet och dödlighet (15,16) och låg fysisk aktivitetsnivå och nedsatt muskelstyrka har visat sig kunna förutsäga framtida funktionsnedsättning (17). Av en longitudinell studie inom H-70 i Göteborg, IVÄG-projektet (18), framkom att låg gånghastighet vid 70 års ålder var kopplat till beroende i aktiviteter i dagliga livet (ADL) sex år senare (19) och vid en uppföljning vid 86 års ålder framgick att de som avlidit under perioden hade varit mindre fysiskt aktiva och presterat sämre i funktionstester som gånghastighet och muskelstyrka redan vid 76 års ålder jämfört med dem som uppnått 86 år (Frändin, opublicerade data). Det är således av största vikt att nå människor i tid. Det är aldrig för sent att börja träna, att få effekt av en ökad aktivitetsnivå. Personer som under sina yrkesverksamma år varit lågaktiva och först i pensionsåldern satsar på en högre aktivitetsnivå märker till en början en större effekt än de som hela livet varit fysiskt aktiva och därför redan har en god prestationsförmåga. Många äldre har själva negativa förväntningar beträffande åldrandet och har en föreställning om att man har gjort sitt och ska vila på äldre dagar. De måste därför få tillgång till information om normalt åldrande och om hur de själva genom en aktiv livsstil kan påverka sin situation. Det gäller att åtminstone bibehålla en reservkapacitet så att man efter tillfällig sjukdomsperiod fortfarande befinner sig ovanför tröskeln för hjälpberoende. En riskgrupp som kräver extra uppmärksamhet är äldre med tendens att falla och här är det av avgörande betydelse att fånga upp riskpersoner i ett tidigt skede så att fallolyckor kan undvikas. Av studier framgår att de flesta personer, som ådragit sig höftfraktur, redan före frakturen varit fysiskt inaktiva och i dålig fysisk form (20).
2 Det gäller för var och en att hitta aktiviteter som man trivs med så att man fortsätter med dem för att det är roligt och inte bara för att det är nyttigt. För personer som aldrig tidigare tränat kan vardagliga aktiviteter som promenader vara passande och baserat på ett flertal vetenskapliga studier rekommenderas minst 30 minuters promenad per dag (14). Människor är olika och medan somliga helst tränar enskilt föredrar andra gemenskapen i en gruppaktivitet. Promenadgrupper, arrangerade av exempelvis pensionärsföreningar, har visat sig vara mycket populära och kan skräddarsys när det gäller promenadens längd och mål (21). Gruppgymnastik med olika inriktning kan vara ett annat alternativ. Satsningen på styrketräning för äldre i gym-miljö inom det s.k. FRÄS-projektet i Göteborg fick ett mycket positivt gensvar. Deltagarna själva framhöll positiva faktorer som träning utifrån individuella behov i gemenskap med andra och överraskande god effekt på muskelstyrka och uthållighet (22). I Marks kommun pågår sedan våren 2008 ett hälsofrämjande projekt baserat på konceptet Formkontroll, som innebär att äldre människor inbjuds till sjukgymnastisk bedömning av sin fysiska form och aktivitetsnivå. Utifrån resultatet formuleras mål i samråd med deltagaren och individuellt anpassade träningsprogram och aktiviteter planeras. Uppföljning och revidering av träningen sker fortlöpande. I de egna lokalerna erbjuds t.ex. styrketräning och riktade gymnastikgrupper (balans, styrka, kondition) medan slussning kan ske till promenadgrupper, vattengymnastik och en mängd andra aktiviteter. I lokalen erbjuds också föreläsningar om t.ex. normalt åldrande, träningsbarhet och kost eller om andra ämnen som deltagarna själva vill ha belysta. Möjlighet finns också till kulturella aktiviteter och social samvaro. Trots klara evidens för nyttan av fysisk aktivitet på äldre dar saknas studier avseende långsiktig uppföljning av individuellt anpassad aktivitet där även hälsoekonomiska aspekter beaktas. Syftet med denna studie är att beskriva effekten av individuellt anpassade träningsråd och aktiviteter utifrån sjukgymnastisk bedömning inom konceptet Formkontroll på livskvalitet, aktivitetsmönster och konsumtion av hemtjänst och sjukvård hos lågaktiva personer 75 år eller äldre. METOD Etthundrafemtio personer, boende i Marks kommun, randomiseras till interventionsgrupp respektive kontrollgrupp. Stratifiering görs utifrån kön. Inklusionskriterier: Ålder 75 år, gångare som klarar trappa, aktivitetsnivå 1 eller 2 på en 6-gradig skala (23), god förmåga att förstå instruktion. Exklusionskriterier: Institutionsboende, allvarliga hälsoproblem, hemtjänst med undantag för trygghetslarm och hjälp med inköp. För att uppnå ovanstående antal kommer initialt 300 personer att inkluderas. Procedur Urvalet görs slumpmässigt utifrån befolkningsregister. Inbjudan till studien sker via brev, som följs upp med telefonsamtal och i vissa fall med hembesök. Beslut om deltagande baseras på ovannämnda kriterier, kartlagda utifrån en kort intervju, och alla som tackar ja får en tid för testning enligt nedan. Efter testningen sker slumpning till respektive grupp. Testning genomförs veckan före start liksom veckan direkt efter avslutad intervention och för kontrollgruppen med motsvarande tidsintervall. Beträffande konsumtion av hemtjänst och sjukvård görs en uppföljning även två år efter avslutad intervention. Interventionen beräknas pågå under sex månader.
3 Mätinstrument Fysisk aktivitetsnivå bedöms utifrån en 6-gradig skala (23), som visat sig vara valid (24). Sociala och komplexa dagliga aktiviteter mäts utifrån Frenchay Activities Index (FAI) (25). FAI består av 15 items, som bedöms från 0-3 (0 = aldrig och 3 anger det mest frekventa värdet), och kan indelas i fem domäner (hemarbete inomhus: laga mat huvudmåltider, diska, tvätta kläder, lätt hushållsarbete och tungt hushållsarbete; hemarbete utomhus: handla och trädgårdsskötsel; utomhusaktiviteter: promenera, köra bil/åka buss, sociala aktiviteter och utflykter; hobby/arbete: hushållsskötsel/bilvård, utöva hobbyverksamhet, läsa böcker och arbeta) med ett totalt maximalt värde på 45. FAI har visat sig ha god validitet, speciellt hos medelålders och äldre människor (26), och vara reliabelt (27). Hälsorelaterad livskvalitet mäts med SF-36, ett instrument som mäter fysiska och psykologiska aspekter av hälsa (28). I SF-36 ingår åtta domäner (fysisk funktion, fysisk roll, kroppssmärta, allmän hälsa, vitalitet, social funktion, emotionell roll och psykologisk hälsa). Den totala poängsumman är 100, vilket indikerar en hög grad av upplevd hälsa. Den svenska versionen är validerad av Persson et al (29) och Sullivan et al (30). SF-36 används som underlag för att beräkna vunna QALY (kvalitetsjusterade levnadsår) i en hälsoekonomisk analys (31). Fysisk prestationsförmåga testas med Six minutes walking test (32), där deltagaren går inomhus i sex minuter och den tillryggalagda sträckan noteras. Inställning till träning bedöms utifrån en grafisk skattningsskala, en modifierad Visuell Analog Skala (VAS) (33-34). Tilltro till egen förmåga mäts med instrumentet Falls Efficacy Scale International (FES(I)) (35). Konsumtion av hemtjänst och sjukvård registreras utifrån intervju med deltagaren, vid det första tillfället avseende det senaste halvåret före studiestart. Analys Antalet deltagare baseras på en powerberäkning utifrån två av de ingående instrumenten, SF36 (36) och Six minutes walking test (37), som visade att 75 deltagare per grupp bör räcka för 80% power. För färre deltagare krävs en högre grad av förändring, men 50 deltagare skulle ev. kunna vara tillräckligt för båda instrumenten. I den hälsoekonomiska analysen kommer kostnader för interventionen att ställas mot förbättrad livskvalitet uttryckt i vunna QALY och ändrade kostnader för konsumtion av hemtjänst och hälso- och sjukvård. Kostnadseffektiviteten kommer att uttryckas i kostnader per vunnet QALY.
4 Intervention Utgångspunkten är en Formkontroll hos sjukgymnast, som innefattar följande: Intervju avseende fysisk aktivitetsnivå och aktivitetsmönster Test av funktioner som kondition, muskelstyrka, gångförmåga, balans och ledrörlighet Formulering av mål i samråd med respektive deltagare Skräddarsydda träningsprogram och råd om hemträning och lämpliga aktiviteter. Fortlöpande uppföljning, revidering, även slussning till aktiviteter utanför huset. Arbetsplan Studiestart i januari 2009, varefter deltagarna successivt knyts till projektet. Rekrytering av deltagare och därpå följande intervention och eftermätning beräknas pågå under hela år 2009, varefter analys av data och färdigställande av en rapport genomförs under år 2010. Den långsiktiga uppföljningen av hemtjänst- och sjukvårdskonsumtion kan ev. göras utanför projektets ram. Betydelse Om studien kan påvisa ökad livskvalitet, förbättrad funktion och förhöjd aktivitetsnivå hos äldre inaktiva människor som fått möjlighet till individuellt anpassad träning och aktivitet utifrån formkontroll, skulle detta arbetssätt kunna bli en modell för individanpassade, hälsofrämjande insatser för äldre i kommun och region. Därigenom skulle onödig funktionsnedsättning kunna förebyggas och en socialt aktiv livsstil främjas. Projektet ligger också i linje med det Regeringsuppdrag, som nyligen givits Statens folkhälsoinstitut, där det gäller att ta fram förslag på fysiska aktivitetsprogram anpassade för äldres behov. Etik Studien har godkänts av Regionala etikprövningsnämnden i Göteborg. Organisation och resurser Verksamheten på Framnäs bekostas via stimulansmedel av Marks kommun. En sjukgymnast, avlönad med stimulansmedel, anställes för att genomföra urval, tester, databearbetning och analys samt rapportering. Tjänstgöring halvtid i två år (beräknat på 25.000 kr/mån heltid + 50 % sociala kostnader) blir 18.750 kr/mån x 24 mån = 450.000 kr för två år. Därutöver resekostnader, c:a 20.000 kr. Medel för ovanstående söks av Marks kommun ur stimulansmedel. ÄldreVäst Sjuhärad (ÄVS) bekostar handledningsinsatser av Kerstin Frändin, vetenskaplig ledare, c:a 25.000 kr för hälsoekonomisk konsultation, statistikerhjälp vid dataanalys och tillhandahåller arbetsplats, nätverk och en lärande miljö. REFERENSER 1. Bauman AE, Smith BJ. Healthy ageing: what role can physical activity play? MJA 2000; 173: 88-90. 2. Mazzeo RS, Cavanagh P, Evans WJ, Fiatarone M, Hagberg J, McAuley E, Startzell J. Exercise and physical activity for older adults. Position stand. Am Coll Sports Med 1998; 30(6): 992-1008.
3. McCartney N, Hicks A, Martin J, Webber C. Long-term resistance training in the elderly: effects on dynamic strength, exercise capacity, muscle, and bone. J Gerontol Biol Sci 1995; 50A: B97-104. 4. Lexell J, Downham DY, Larsson Y, Bruhn E, Morsing B. Heavy-resistance training in older Scandinavian men and women: short- and long-term effects on arm and leg muscles. Scand J Med Sci Sports1995; 3: 329-41. 5. Helbostad J, Sletvold O, Moe-Nilssen R. Effects of home exercises and group training on functional abilities in home-dwelling older persons with mobility- and balance problems. A randomized study. Aging Clin Exp 2004; 85(6): 993-9. 6. Judge JO, Lindsey C, Underwood M, Winsemius D. Balance improvements in older women: effects of exercise training. Phys Ther 1993; 73: 254-62. 7. Campbell A, Robertson M, Gardner M, Norton R, Tilyard M, Buchner D. Randomised controlled trial of a general practice programme of home based exercise to prevent falls in elderly women. BMJ 1997; 315: 1065-9. 8. Rantanen T, Guralnik J, Sakari-Rantala R, Leveille S, Simonsick EM, Ling S, Fried LP. Disability, physical activity, and muscle strength in older women: the Women s Health and Aging Study. Arch Phys Med Rehabil 1999; 80: 130-5. 9. Fries JF. Measuring and monitoring success in compressing morbidity. Ann Int Med 2003; 139: 455-9. 10. Leveille SG, Guralnik JM, Ferrucci L, Langlois JA. Aging successfully until death in old age: opportunities for increasing active life expectancy. Am J Epidemiol 1999; 149: 654-64. 11. Acree SL, Longfors J, Fjeldstad AS, Fjeldstad C, Schank B, Nickel KJ, Montgomery PS et al. Physical activity is related to quality of life in older adults. Health Qual Life Outcomes 2006:4:37-41. 12. Larson EB, Wang L, Bowen JD, McCormick WC, Teri L, Crane P, Kukull W. Exercise is associated with reduced risk for incident dementia among persons 65 years of age and older. Ann Intern Med 2006;144:73-81. 13. Booth FW, Chakravarthy MV, Gordon SE, Spangenburg EE. Waging war on physical inactivity: using modern molecular ammunition against an ancient enemy. J Appl Physiol 2002; 93: 3-30. 14. Fiatarone Singh MA. Exercise comes of age: Rationale and recommendations for a geriatric exercise prescription. J Gerontol 2002; 57A(5): M262-82. 15. Lee IM, Skerrett J. Physical activity and all-cause mortality: what is the doseresponse relation? Med Sci Sports Exerc 2001; 33: S459-71. 16. Blair SN, Kohl HW, Paffenbarger RS, Clark DG, Cooper KH, Gibbons LW. Physical fitness and all-cause mortality: a prospective study of healthy men and women. JAMA 1989; 262: 2395-401. 17. Stuck A, Wathtert J, Nikolaus T, Bula C, Hohmann C, Beck J. Risk factors for functional status decline in community-living elderly people: a systematic literature review. Soc Sci Med 1999; 48: 445-69. 18. Eriksson BG, Mellström D, Svanborg A. A medical-social intervention in a 70- year-old Swedish population. A general presentation of methodological experience. Compr Gerontol C 1987; 1: 49-56. 19. Sonn U, Frändin K, Grimby G. Instrumental activities of daily living related to impairments and functional limitations in 70-year-olds and changes between 70 and 76 years of age. Scand J Rehab Med 1995; 27: 119-28. 20. Jarnlo GB, Thorngren KG. Standing balance in hip fracture patients. Acta Orthop Scand 1991; 62: 427-34. 5
21. Sonn U, Frändin K, Eriksson BG, Mellström D. Walk and talk! Walking groups as a successful tool of intervention for the elderly. Nordic Physiotherapy Theory and Practice 1995; Special Issue WCPT: 38-43. 22. Rydeskog A, Frändin K, Hansson Scherman M. Elderly people s experiences of resistance training. Advances in Physiotherapy 2005; 7: 162-9. 23. Mattiasson-Nilo I, Sonn U, Johannesson K, Gosman-Hedström G, Persson GB, Grimby G. Domestic activities in elderly women and men. Aging 1990; 2: 191-8. 24. Frändin K, Grimby G. Assessment of physical activity, fitness and performance in 76-year-olds. Scand J Med Sci Sports 1994; 4: 41-6. 25. Holbrook M, Skilbeck CE. An activities index for use with stroke patients. Age Ageing 1983 May;12(2):166-70. 26. Bond MJ, Harris RD, Smith DS, Clark MS. An examination of the factor structure of the Frenchay Activities Index. Disabil Rehabil 1992 Jan- Mar;14(1):27-9. 27. Turnbull JC, Kersten P, Habib M, McLellan L, Mullee MA, George S. Validation of the Frenchay Activities Index in a general population aged 16 years and older. Arch Phys Med Rehabil 2000 Aug;81(8):1034-8. 28. Ware J, Snow K, Kosinski M, Gandek B. SF-36. Health survey: manual and interpretation guide.. Boston, Massachusetts: The Health Institute, New England Medical Center; 1993. 29. Persson LO, Karlsson J, Bengtsson C, Steen B, Sullivan M. The Swedish SF-36 Health Survey II. Evaluation of clinical validity: results from population studies of elderly and women in Gothenborg. J Clin Epidemiol 1998 Nov;51(11):1095-103. 30. Sullivan M, Karlsson J, Ware JE, Jr. The Swedish SF-36 Health Survey--I. Evaluation of data quality, scaling assumptions, reliability and construct validity across general populations in Sweden. Soc Sci Med 1995 Nov;41(10):1349-58. 31. Brazier JE, Roberts J, Deverill M. The estimation of a preference-based singleindex measure of health from the SF-36. Health Econ 2002; 21: 271-92. 32. Cooper, K.H., A means of assessing maximal oxygen intake - correlation between field and treadmill testing. J Am Med Assoc, 1968; 203: 201-6. 33. Svensson E. Comparison of the quality of assessment using continuous and discrete ordinal rating scales. Biometr J 2000; 42: 417-34. 34. Hagberg LA, Lindahl B, Nyberg L, Hellénius ML. Importance of enjoyment when promoting physical exercise. Scand j med Sci Sports 2008;?:?. 35. Yardley L, Beyer N, Hauer K, Kempen G, Piot-Ziegler C, Todd C. Development and initial validation of the Falls Efficacy Scale-International (FES-I). Age Ageing. 2005 Nov;34(6):614-9. 36. Buchner DM, Cress ME, de Lateur BJ, Esselman PC, Margherita AJ, Price R, Wagner EH. A comparison of the effects of three types of endurance training on balance and other fall risk factors in older adults. Agin Clin Exp Res 1997; 9: 112-9. 37. Steffen TM, Hacker TA, Mollinger L. Age- and gender-related test performance in community-dwelling elderly people: Six-minute walk test, Berg balance scale, Timed up and go test, and gait speeds. Phys Ther 2002; 82(2): 128-37. 6