ÖREBRO LÄNS LANDSTING Primärvård och psykiatri Riktlinjer för psykiatrisk vård och behandling Upprättade av Primärvården och psykiatrin Primärvård, psykiatri och habilitering ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Innehållsförteckning Sid Sammanfattning av riktlinjerna med ICD-9 diagnosnummer för primärvård 1987 2 Inledning, förutsättningar och mål 4 DSM-IV. 7 Konfusioner, demenser samt minnesstörningar och övriga kognitiva störningar. 7 Missbruksbehandling.. 10 Schizofreni och andra psykotiska syndrom. 12 Cykloida psykoser 14 Ångestsyndrom 15 Somatoforma syndrom 17 Ätstörningar.. 17 Personlighetsstörningar. 18 Bilaga 1, CIWA-Ar 23 Bilaga 2, Alkoholabstinensbehandling vid Beroendecentrums vårdavdelning 27-1
Sammanfattning av riktlinjerna: Diagnos Konfusioner F05 Demenser F00-03 Hjärnskador, restsymtom 294-??????? Alkoholmissbruk Alkoholberoende F10 Schizofreni F20 Vanföreställningssyndrom F22 Psykotiskt syndrom orsakat av. (somatisk genes) F06 Kortvarig psykos Utvidgad psykos Substansbetingad psykos Psykotiska syndrom UNS 295-298- Manisk episod F30-31 Handläggning på vårdcentral Utredning för att utesluta somatisk genes. Utredning och handläggning enl SPUNK Samverkan med kommunal hemtjänst och sjukvård. Preliminär handläggning av Neurologkliniken: Sekundärprevention, poliklinisk avgiftning, aversionsbehandling somatiska bedömningar LVM bedömningar Lugna sjukdbild med sen känd schiz.diagnos kan få hjälp av d-sköt med medicindelning. Äldre pat med pga sensorisk deprivation paranoida vanföreställningar sköts av d-läkare. Somatisk utredning om pat har lätta symtom som klaras i öppen vård När remiss till Psyk Vid substans/drogrelaterad konfusion. Vid utesluten somatisk genes. SPUNK är inte uppdaterat och behöver revideras men är det Vid psykiatriska komplikationer, konsultation när vi behöver hjälp. Remiss till Neurologkliniken vid neurologiska komplikationer Vid behov av tillnyktring och avgiftning i sluten vård. Vid missbruk och psykisk sjukdom. Socialtjänsten behandlar, handlägger missbruk i övrigt Alla med misstänkt schizofreni ska remitteras till Psykiatrisk klinik. Kan ske omgående. Alla yngre pat med vanföreställningar där inte sensorisk deprivation finns ska omgående remitteras. Äldre pat med kvarstående svår/plågsam symtomatologi trots adekvata medicineringsförsök Vid svåra symtom omgående remiss till Psykiatrisk klinik Omgående remiss till Psykiatrisk klinik Alltid remiss till Psykiatrisk klinik Återremiss Beroende på konfusionsorsak som finns. I lugnt läge För somatisk uppföljning v.b. för aversionsbehandling Efter stabil period med stabil medicinering Eventuellt efter stabil period med stabil medicinering Egentlig depresion F32-33 Dystymi F34 Enkla till medelsvåra d. kan skötas av d-läkare. Antidepressiv medicinering. Ångestdämpande v.b sömnmedicin v.b Antidepressiv medicinering vb ångestdämpande, vb sömnmedicinering stödjande, jagstärkande terapi. Ev kuratorkontakt Djupa depressioner med psykotiska d. symtom, grav hämning, suicidrisk, utebliven medicineffekt, vid rytmisk recidiverande form. Vid invalidiserande symtom vid suicidrisk behov/möjlighet till kognitiv terapi d. med lugn situation kan när specialistbehov inte finns remitteras åter I lugn stationär situation utan vidare behov av specialistvård - 2
Förstämningssyndrom UNS F32 Bipolära syndrom F30 Cyklotymi F34 Cykloida psykoser F23 Paniksyndrom Agorafobi F40-41 Specifik fobi F40.2 Social fobi F40.1 Tvångssyndrom F42.8 Posttraumatiskt stressyndrom F43.1 Generaliserat ångestsyndrom F41.1 Somatoforma syndrom F45 Vid lätta symtom ev antidepressiv medicinering, ev sömn och eller ångestdämpande medicinering, stödterapi, jagstärkande terapi. Rådgivning samt information ev vb medika-mentell symtomlindring Andidepressiv medicinering i första hand. I andra ev ångestdämpande i korttidsterapi. (vid social fobi - terapi i första hand.) Enklare former kan skötas av Primärvård. Antidepressiv medicinering i första hand. Initial krisbearbetning via distriktsläkare eller kurator. Ev antidepressiv medicinering, ev ångestdämpande och ev sömnmedicinering Enklare patienter med lätta symtom/besvär Vid oklar diagnos Vid suicidrisk Remitteras alltid till psykiater Vid misstanke alltid remiss till psykiater Remitteras till Psykiatrin vid svårare symtom med behov av bedömning och ställningstagande till vidare behandling. Måttligt till svåra ska remitteras till Psykiatrin. Vid besvärande symtom kvarstår efter 6 månader. Vid försämring under pågående. Vid dåliga resurser, vid tidigare psyk.problem. Vid ej tidigare bearbetad kris. Instängd vid traumat. Nära att dö. Sett andra lemlästas. Stora psykofarmakakrav. Initial reaktionslöshet. Inadekvat bet. I den akuta situationen. Remitteras till Psykiatrin vid svårare symtom med behov av bedömning och ställningstagande till vidare behandling. Remitteras till Psykiatrin vid svårare symtom med behov av bedömning och ställningstagande till vidare behandling. När behov inte längre finns för specailistvård När behov inte längre finns för specialistvård Efter längre tids stabil situation där inte längre behov finns för specialistvård När specialistvård inte längre behövs. Förbättring så att behov för specialvård inte finns När behov av specialistvård inte längre finns. När specialistbehov inte längre finns. Anorexia nervosa Bulemia nervosa F50 Sömnstörningar F51, G47 Somatisk undersökning/utredning. Pat. med lättare symtom kan skötas av Primärvård. Utredning, bedömning via distriktsläkare. Råd, information, ev lättare medicinering Personlighetsstörningar F60 Behandling/terapi utifrån symtom. Remiss till Psykteam eller Anorexiteam vid medel till svåra symtom. Remiss till Psykiatrin vid sömnstörning i samband med annan psykiatrisk störning. Vid invalidiserande symtom där medicinering inte hjälpt. Vid svårare symtom remiss till Psykiatrin. - 3
Inledning 1996 togs det fram vårdriktlinjer gemensamt av primärvården och psykiatrin inom Örebro och Lekebergs kommuner som då utgjorde upptagningsområde för Örebrokliniken. Idag går vi mot ett allt mer länsövergripande perspektiv i våra verksamheter och som från den centrala ledningen uttalas i begreppet koncerntänkande. Begreppet vård på lika villkor innebär också en tydlig inriktning mot att vi har en tydlig planering och samverkan som tydliggör hur medborgarna ska komma i åtnjutande av den vård som finns inom landstinget och där man via prioriteringar hamnar på rätt vårdnivå. Ansatsen är nu att skapa ett länsövergripande dokument genom att revidera Vårdriktlinjer för psykiatrisk vård i Örebro 1996 (Jan Kolasa, Rolf Hagström). Den nya arbetsgruppen har bestått av Sven Röstlund, Görgen Göstas och Anders Mårtensson. Materialet har tagits fram i samverkan med personer inom verksamheter med nära kontakt med delområdet och i vissa fall innebär det kontakt med verksamheter utanför både Primärvården och Psykiatrin. Implementering av SBU:s rapporter finns med vad gäller förstämningssyndrom och ångestsyndrom. Riktlinjernas syfte är i första hand att tydliggöra förutsättningarna för psykiatrisk vård inom ÖLL vad gäller samverkan mellan primärvård och psykiatri. Målet är att dokumentet ska kunna: Ge ramar för omhändertagande och vårdnivå utan att uppfylla kraven för vårdprogram. Ge samsyn för hanteringen och omhändertagande av patienter så att verksamheterna i samverkan ger ett gott stöd till varandra med patienten i centrum. Ge samsyn gentemot vårdgrannar exempelvis Habiliteringen och Socialtjänsten vad gäller psykiatriska problem. Ge ett stöd för prioriteringar och planering av verksamhet. Viktigt är att hålla dokumentet levande genom successiva revideringar och att det fattas formaliserade beslut om giltighet i respektive ledningsgrupper. Vissa delar exempelvis centrala skattningsskalor mm kan läggas med som bilagor för att utgöra en praktisk hjälp. I en pappersform kan det bli allt för omfångsrikt men med sikte på Intranätet så bör detta kunna hitta en struktur som gör det möjligt. Owe Lindh Primärvårdschef Anders Mårtensson Psykiatrichef - 4
Övergripande mål i kommunikation Målet med riktlinjerna är att få en grund för kommunikationen mellan Primärvården och Psykiatrin. I så stor utsträckning som det är möjligt att få med gemensamma gränsdragningsproblem mot Socialtjänst, Habilitering och somatik. Både primärvården och psykiatrin är beroende av ett fungerande flöde av patienter mellan verksamheterna. Detta uppnås genom tydliga remisser och ett positivt bemötande av de ärenden som kommer till oss. Psykiatrin är remissinstans för primärvården och har ett klart ansvar för de svårast psykiskt sjuka men ska också bistå primärvården med bedömningar, stöd i utredningar och second opinion även till personer med psykiska besvär som ej primärt hör till de svårast sjuka. Grunden i psykiatrins organisation är de allmänpsykiatriska klinikerna och BUPmottagningarna som finns i respektive länsdel. I första hand ska remisser skickas dit förutom när det gäller Beroendecentrum, Dövteamet och Ätstörningsenheten. Övriga verksamheter tar endast patienter på internremiss från våra kliniker och mottagningar. Detta förenklar vart man ska skicka remissen men det innebär att ärendet kan styras till andra resurser om kön till specialenheten är lång. Egenanmälan Remiss Allmpsyk mottagning BUP mottagning Dövteamet Beroendecentrum Ätstörningsenheten Örebro Lindesberg Karlskoga Hallsberg Örebro Lindesberg Karlskoga Hallsberg Från 16 år Alla åldrar Alla åldrar Internremisser inom psykiatrin Psykoterapigrupp Karlakliniken Fysioterapin Lindevillan Traumamott Affektiva mott Rättspsykiatri Charlottateamet Reahbteam Arbetsterapi DBT-sektionen Dagvård - 5
Remisser Remisser till Psykiatrin ska innehålla följande data: Anamnes psykiatrisk och somatisk Aktuella symtom samt prövad och aktuell medicinering Resultat av utredningar Frågeställning Remiss från Psykiatrin till Primärvården Anamnes, status och diagnos Vårdförlopp Resultat av gjorda utredningar Behov av uppföljning Behov av medicinering, nertrappning och eventuell utsättning Vad göra om patienten försämras Somatiska problem Psykiatriska patienter med somatiska besvär behandlas naturligtvis som övriga personer med motsvarande besvär. Vid svårare psykiska besvär finns alltid ett behov av en god samverkan mellan psykiatrin och primärvården för att de olika behandlingarna ska fungera. Det skall finnas utsedd PAL i både psykiatri och primärvård samt klargjorts hur man får kontakt. Det är viktigt att inse att man har ett gemensamt ansvar för patienten och att man kommunicerar när saker inte verkar fungerar samt hjälper varandra att ge akt på både psykiska och somatiska symtom. Vårdplanering Detta är ett verktyg som ska säkerställa att patienten får det den behöver. Detta ska också ske i öppenvård när så är nödvändigt. Vid komplexa problem är det en självklarhet. Samma verktyg som i slutenvården kan användas (Meddix). Prioriteringar I sammanställningen finns det anvisningar för prioriteringar men även i texten under respektive rubrik. En enkel form av sexstegsmodell finns presenterad internationellt och som bl. a. Mårten Gerle på Socialstyrelsen nu diskuterar runt i samband med arbetet kring depressioner. - 6
DSM-IV Sedan 1987 så finns DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder) utgiven av American Psychiatric Association och presenterades då som DSM-III-R för kliniskt bruk. Föregångarna hade enbart använts inom forskningen. Inom psykiatrin har man mer eller mindre använt DSM parallellt med ICD. Idag registrerar vi enligt ICD-10 men använder oss av DSM-IV-TR i arbetet med diagnosticering. Fördelen med DSM är den multiaxiala bedömningen med fem axlar vilket gör att man får ett bredare perspektiv på patienten. Rapporteringen till Socialstyrelsen sker enligt ICD-10 varför detta fortsätter vara grunden. Diskussion har förts om att väga in DSM i ICD men har inte kunnat göras fullt ut. Det svåraste hindret är copyright som APA har och inbringar en hel del pengar årligen. Multiaxial bedömning enligt DSM-IV-TR Systemet består av fem axlar där de två första axlarna är psykiatriska diagnoser med utvecklingsstörningar och personlighetsstörningar på axel II. Syftet är att spegla patienten ur flera perspektiv för att få en så samlad bild som möjligt. Axel I Axel II Axel III Axel IV Axel V Kliniska syndrom Tillstånd aktuella för utredning och behandling Personlighetsstörningar Utvecklingsstörningar Somatisk sjukdom/skada Psykosociala problem och övriga problem relaterade till livsomständigheter. Global skattning av funktionsförmågan (GAF) Konfusioner, demenser samt minnesstörningar och övriga kognitiva störningar Konfusion är en reversibel och tidsbegränsad förändring av medvetandet (grumlat medvetande) med minskad förmåga att bibehålla uppmärksamheten på yttre och inre stimuli och ett fragmenterat tänkande. Konfusionen förväxlas ofta med demens. Medans demens är en mer stadigvarande nedsättning av kognitiva förmågor kan symtomen vid konfusion debutera plötsligt, växla i intensitet under dygnet och mellan olika dagar. (ur Läkemedelsboken 2005/2006) Konfusioner: Orsaken till konfusion kan vara många tex: Somatisk orsak, såsom infektion, urinstämma, förstoppning, cerebral sjukdom (stroke, TC, neurodegenerativa sjd mm), metabol orsak (hyper/hypoglykemi, hyperkalcemi,mm), kardiopulmonell orsak (hypoxi, hypotension mm), smärta. Farmaka och även abstinens från medicin. Alkohol Demens Psykiatrisk sjukdom såsom ångest, depression. - 7
Miljöfaktorer såsom miljöombyte, minskad sensorisk stimulans (ensamhet, mörker, tystnad) Behandling mot konfusion riktas i första hand mot dess orsak. Om man kan utesluta somatisk orsak till konfusionen kan psykiatrisk bedömning bli aktuell. Demenser: Angående demenser, demensutredning hänvisas till demensutredningriktlinjer (SPUNK). Är ej helt uppdaterad fn. Minnesstörningar och övriga kognitiva störningar Lindrigare störningar som kan vara tecken på begynnande demens men även andra sjukdomar enligt ovan. Ålder? Demenspatienter med aggressivt beteende Nedanstående dokument är gammalt och upprättad lokalt i Örebro. Vi anser dock att det är adekvat och att vi kan betrakta det som adekvat i dessa riktlinjer. På sikt bör det revideras tillsammans med Geriatriken precis som SPUNK. Överenskommelse mellan geriatriska och psykiatrisk kliniken Örebro. Reviderat 1998-07-01 Det stora flertalet patienter som idag söker sluten sjukvård på grund av akut förvirringstillstånd, omhändertas på geriatrisk klinik. Det spelar därvid ingen roll om tillståndet beror på demenssjukdom eller annan underliggande somatisk sjukdom. Det finns dock ett antal äldre med förvirringstillstånd och eller demenssjukdom, som har haft svårt att hitta en hemvist i vården. Det rör sig om ett ganska litet antal patienter med uttalat aggressivt beteende. Dessa platsar inte på vanlig geriatrisk vårdavdelning, främst av det skälet att tvångsåtgärder måste tillgripas för att häva aggressiviteten. Tvångsåtgärderna innefattar i första hand tvångsvård och medicinering. Den författning som vården har att luta sig emot är lagen om psykiatrisk tvångsvård (SFS 1991:1128) I denna sägs bland annat (samtliga kriterier måste uppfyllas): 3 Tvångsvård får ges endast om 1. patienten lider av en allvarlig psykisk störning, 2. patienten på grund av sitt psykiska tillstånd och sina personliga förhållanden i övrigt har ett oundgängligt behov av psykiatrisk vård, som inte kan tillgodoses på annat sätt än genom att patienten är intagen på en sjukvårdsinrättning för kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård, och 3. patienten motsätter sig sådan vård som sägs i 2 eller det till följd av patientens psykiska tillstånd finns grundad anledning att anta att vården inte kan ges med hans samtycke. - 8
I Socialstyrelsens kommentar till LPT sägs (sidan 33) Som allvarlig psykisk störning skall räknas tillstånd av psykotisk svårighetsgrad, oavsett etiologi, dvs. tillstånd med störd verklighetsuppfattning och något av symtomen: Förvirring Tankestörningar Hallucinationer Vanföreställningar Exempel på psykotiska tillstånd är organiska psykoser. Sådan psykotiska tillstånd kan tex. uppstå till följd av hjärnskador (demens, tumör, trauma etc.) Demens är inte ett skäl till tvångsvård om tillståndet inte uppvisar något av ovanstående psykotiska symtom. Desorientering kan förklaras av minnesstörning och behöver inte bero på förvirring.vid bedömning av vårdbehovet skall man också ta hänsyn till om patienten till följd av sin psykiska störning är farlig för någon annans personliga hälsa eller fysiska eller psykiska hälsa. De ligger i patientens intresse att han hindras från att skada andra. Det blir alltså här möjligt att förena patientens eget intresse med omgivningen. Riktlinjer för Örebro Kommunen har huvudansvar för omvårdnad av dementa patienter i Örebro, liksom på andra håll i landet. Primärvården har från landstingets sida ansvaret i första linjen när det gäller utredning och behandling av demenssjuka. De geriatriska klinikerna har från slutenvårdens sida ett huvudansvar. Detta ansvar gäller även vid akut behov av inläggning. I några fall uppvisar patienten ett mycket aggressivt beteende. Dessa patienter låter sig inte övertalas att inta lugnande medicinering och går kanske inte heller med på inläggning trots att sådan är oundgängligen påkallad. Vårdintyg enligt LPT skall då skrivas av geriatriker eller allmänläkare och patienten inlägges på psykiatrisk klinik. Samtliga tre kriterier enligt 3 LPT måste vara uppfyllda. När psykiatrin anser att det aggressiva beteendet är behandlat på ett sådant sätt att patienten kan vårdas enligt HSL på en vanlig vårdavdelning ska patienten tas om hand inom geriatriken alternativt kommun/primärvård om slutenvårdsbehov inte längre föreligger. - 9
Missbruksbehandling Kommunen har det grundläggande ansvaret för missbruksvård inklusive tillnyktring. Landstinget ansvarar för avgiftning, specifika medicinska behandlingar ( ex. Subutex, Metadon, Campral) samt för sedvanlig psykiatrisk behandling. De två senare sammanfaller ibland i det som tidigare kallades dubbeldiagnoser men där man idag mer pratar om personer med komplex problematik. Kriterier för remittering till Beroendecentrum Patienter med beroende av alkohol, narkotika och/eller tabletter, där misstanke om allvarligare psykiatrisk störning/sjukdom finnes. Patienter med hormonmissbruk. Patienter med ej alkoholbetingat missbruk enligt ovan utan misstanke på primär eller sekundär psykiatrisk störning/sjukdom men där behov finns av BCs samlade utrednings, behandlings och rehabiliteringsinsatser Patienter med enbart missbruk/överkonsumtion av ovannämnda substanser, där den psykiatriska problematiken bedöms som dominerande och primärt borde ha remitteras till allmänpsykiatrin om man bortser från missbruket. Remiss ställs till Beroendecentrums Länsmottagning. Fördelning inom Beroendecentrum sker där. Obs; spelberoende, sockerberoende m m ingår ej i Beroendecentrums åtaganden. Överföring sker via sedvanlig remiss. Ansvaret för patienten kvarstår hos remittenten till dess mottagande instans bekräftat övertagandet. Tillnyktringsenhet (TNE) drivs på entreprenad för länets kommuner med fyra platser och ansvaret för verksamheten ligger på Allmänpsykiatriska klinikens jourmottagning. Beroendecentrum har ett särskilt entrepenadavtal med Örebro kommun som innebär att man utför aversionsbehandlingar, urinanalyser och LVM-bedömningar för pågående behandlingar inom socialtjänsten vilket i övriga länet utförs av primärvården. Beroendecentrum är deltagare i Örebro län för en drogfri trafik som startat under 2006. Gripna för alkohol/drogpåverkan i trafiken förs till opiatmottagningen för en första undersökning och motivering. Behandlingen sköts av kommunerna. Kriterier för remittering till beroendecentrum för avgiftning Patienter med missbruksperiod där det finns behov av sluten specialistvård alternativt kvalificerad öppenvård för att klara avgiftning. Det gäller speciellt patienter med: Grav beroendeproblematik, som tidigare haft medicinska komplikationer i abstinensfasen (gäller främst alkoholavgiftningar med epilepsi och/eller delirium), samt sådana personer där medicinska komplikationer kan befaras med tanke på missbruksperiodens längd och/eller allmäntillståndet. - 10
Avgiftningsbehov med komplicerade andra psykiatriska eller kroppsliga sjukdomar som gör att avgiftning i öppen vård inte går att genomföra. Avgiftning från narkotika medför sällan medicinskt allvarliga komplikationer. Innan inläggning vill Beroendecentrum att det finns en planering från socialtjänsten, vad som ska ske efter utskrivning. Några dagars avgiftning och sedan direkt ut på gatan medför sällan några vinster. Vad gäller heroinister kan det t.o.m. vara farligt, då toleransen minskar snabbt under en vecka och risk för överdos finnes om narkomanen doserar på samma sätt som tidigare. Undantag kan göras för gravida, ungdomar under 20 år samt vid allvarlig somatisk eller psykisk sjukdom. Patienter som avgiftats följs upp enligt följande: Patienter med beroendesyndrom samt psykiatrisk diagnos följs upp av Beroendecentrum Patienter med beroendesyndrom utan psykiatrisk diagnos remitteras till socialtjänsten. Patienter med beroendesyndrom i behov av medicinsk kontroll och/eller aversionsbehandling remitteras till primärvården. Patienter som ej har alkoholberoendesyndrom men är högkonsumenter och har behov av och är motiverade till sekundär preventionsbehandling remitteras till primärvården. Kriterier för remittering av patient från Beroendecentrum till vårdcentral Överföring sker via sedvanlig remiss. Ansvaret kvarstår hos remittenten tills des mottagande instans bekräftat övertagande. Patient med tablettmissbruk där nedtrappning har uppnått en viss nivå, men där man f n inte anser sig kunna komma längre ner i dos. Den fortsatta medicineringen blir då en kontinuerlig tilldelning av medicin som kan skötas på vårdcentral. Överremittering sker efter att nedtrappningen lett till stabil nivå som varat i två månader. Okomplicerade behandlingar med Antabus eller Campral/Revia, där patienten är i stabilt tillstånd. Körkortsintyg till Länsstyrelsen Narkotika: Sköts av Beroendecentrum. Alkohol med komplicerande sjukdom/faktorer företrädesvis Beroendecentrum Övriga ärenden sköts av primärvården alternativt privata vårdgivare inom primärvårdsområdet. - 11
Schizofreni och andra psykotiska syndrom Schizofreni (ICD-10: F20 - F21.9), Vanföreställningssyndrom (F22, F24), Schizoaffektiva syndrom (F25), Icke organiska psykotiska störningar (F28 - F29) Remiss till psykiatrin: o patienter med psykossymtom eller psykossymtom under utveckling. Avser vanföreställningar, hallucinationer, desorganiserat tal, desorganiserat eller katatont beteende, negativa symtom (affektiv avflackning, utarmat tankeliv eller viljelöshet) och/eller i kombination med maniska eller depressiva episoder. Det är angeläget med en snabb remiss vid misstanke på en psykosutveckling, då psykiatrin har en beredskap för akuta insatser för denna grupp. Psykiatrin sköter denna grupp akut och intermediärt med avseende på den psykiatriska störningen. Remiss från psykiatri till primärvård: o I ett stabilt efterförlopp bör återremiss kunna ske till primärvård för underhållsbehandling. o Denna grupp har inte sällan även somatiska komplikationer som bör behandlas i primärvården. Hjärt- och kärlproblem, övervikt mm Förstämningssyndrom Bipolära syndrom inkl manisk episod (ICD-10 F30, F31) Remiss till psykiatrin: Alla manier, förstagångsinsjuknande såväl som återinsjuknande även vid lättare symtom Om patient maniskt sjuk och vägrar hjälp ställningstagande till LPT. Vid bipolärsjukdom ska patient remitteras till psykiatrin för diagnos, bedömning och ställningstagande till medicinering. Dessa patienter sköts företrädesvis av psykiatrin. Depressiva episoder (F32, F33) Lindrig och medelsvår depression sköts företrädesvis i primärvård. Viktigt med bedömning av suicidrisk och snar uppföljning. Adekvat dosering av farmaka (terapeutisk dosering) eventuellt byte av preparat vid utebliven effekt. Medicinering: se Rekommenderade läkemedel Remiss till psykiatrin: vid dramatiskt snabbt initialförlopp vid psykotiska depressionssymtom vid invalidisering p g a grav hämning vid suicidrisk vid utebliven medicineffekt trots adekvat dosering och byte av preparat - 12
vid rytmiskt recidiverande form. specialfall ( måttlig-svår graviditets/postpartum depression, komplicerande missbruk, schizofrena syndrom eller allvarlig personlighetsstörning. Remiss till primärvården: patient med tidigare recidiverande eller svåra depressioner som stabiliserats sen ett par år. patienter som efter bedömning/behandling ej bedömts ha egentlig depression eller där man från psykiatrin inte kan tillföra något ytterligare. Dystymi (F34.1) Ett kroniskt förstämningstillstånd av depressiv art med flera års varaktighet. Men ej så svårt att det motiverar diagnos svår-medelsvår eller recidiverande depression. Kan dock periodvis gå in i reell depression. Dessa patienter sköts företrädesvis i primärvården. Behandling: Antidepressiva i första hand. Ev icke.beroendeframkallande sömnmedicin vb. Ev ångestdämpande. Farmaka av beroendeutvecklande typ bör undvikas. Remiss till psykiatrin: (många gånger mest för bedömning ej övertagning) Invalidiserande symtom suicidrisk Remiss till primär vård (se depressiva episoder) Cyklotymi (F34.0) Varaktigt instabilt stämningsläge med åtskilliga episoder av depression och hypomani, inga av dem dock så svåra eller långvariga att diagnos bipolär sjukdom eller recidiverande depression kan ställas. Störningen vanligt förekommande hos anhöriga till patienter med bipolär sjukdom. Några patienter utvecklar bipolär sjukdom Patienter sköts i primärvården med information och rådgivning. Ev medicinering vid behov av symtomlindring. Förstämningssyndrom UNS Diagnos som bör undvikas. Remiss till psykiatrin vid oklar diagnos suicidrisk - 13
Cykloida psykoser Cykloida psykoser inordnas i ICD-10 under (F23) Akuta och övergående psykotiska syndrom. ICD-10:s terminologi är: Akut polymorf psykos utan egentlig schizofren sjukdomsbild, som är synonymt med Cykloid psykos utan schizofren sjukdomsbild eller ospecificerad (F23.0), och Akut polymorf psykos med schizofren sjukdomsbild, alternativt Cykloid psykos med schizofren sjukdomsbild (F23.1). Termen cykloid psykos återfinns inte i DSM-IV, men nosologiskt torde Kortvarig psykos (298.8) kunna anses som DSM-IV:s motsvarighet. De cykloida psykoserna sorterar under periodiska affektiva syndrom och är till sin natur bipolära. Terminologin vid periodiska (cykliska) syndrom omfattar begreppen episod, fas eller skov och (fritt) intervall, som tillsammans bildar en period eller cykel. Perioden sträcker sig från början av en episod till början av nästa episod. Cykloida syndrom kännetecknas av att ett affektivt syndrom, depressivt eller maniskt, finns samtidigt med schizofrena symtom eller med varierande grad av förvirring eller med vanföreställningar, som inte är syntyma med grundstämningen. Det innebär en hög grad av polymorfism, som ytterligare accentueras av snabba växlingar mellan extremer inom varje episod. Nedstämdhet växlar med upprymdhet, gråt med skratt, hämning med talförhet, föraningar om straff och död med religiös kallelse... Den bipolära prägeln gäller också mellan episoder, även om störningen kan vara unipolär under flera episoder. Den mångskiftande symtomatologin återspeglas i att syndromet fått flera namn, till exempel schizofreniformt, schizoaffektivt eller tyska Angst-Glückpsychose. Ingen av beteckningarna, inte heller ICD-10:s, fångar det väsentliga i syndromet, nämligen det periodiska förloppet. Beteckningen cykloida episoder är därför mest adekvat. Medan den symtomatiska polymorfismen vid tvärsnittsanalys framstår som svårgripbar och förvillande, blir den i längre perspektiv ett karaktäristiskt och särskiljande drag. Misstanke om cykloid psykos föranleder remiss till psykiatrin, inte minst med tanke på behandlingen. ECT är överlägsen psykofarmaka vid cykloida syndrom med konfusionellt inslag. Vid depressivt färgade syndrom är effekten dålig av både antidepressiva och neuroleptika, liksom av kombinationer av dem. Även här är ECT mest effektiv. Den svaga effekten av antidepressiva torde sammanhänga med att de flesta cykloida syndrom är av psykotisk valör. Vid akuta maniskt färgade cykloida syndrom är kombinationen av haloperidol och litium bättre än varje medel för sig och har hittills varit den optimala behandlingen av dessa tillstånd. Med all sannolikhet kan haloperidol ersättas av något atypiskt neuroleptikum. Eftersom flertalet cykloida syndrom restlöst går tillbaka finns ingen anledning att fortsätta med neuroleptika efter uppnådd remission, allra minst i depåform. Litium kan förebygga nya episoder. - 14
Ångestsyndrom Riktlinjer vid psykiatrisk vård och behandling, Primärvården och psykiatrin, ÖLL I Sverige har flera hundratusen personer så svår ångest att de har problem med sitt dagliga liv. Ångestsjukdomarna, eller syndromen, som några av dem kallas, är så vanliga att de med rätta kan kallas folksjukdomar. Paniksyndrom är den elfte vanligaste orsaken till ohälsa i åldrarna 15-44 år enligt WHO:s uppskattning. För många metoder - men inte alla - som i dag används för att behandla ångestsjukdomar har SBU funnit övertygande vetenskapliga bevis för att de verkligen fungerar. Flera av metoderna med bevisad effekt har utvecklats under de senaste tio åren. För samtliga ångestsyndrom finns behandlingsmetoder med dokumenterad effekt (Evidensstyrka 1). Med undantag för specifika fobier är effekterna av såväl farmakologisk som psykoterapeutisk behandling måttliga. Symtomen lindras men de är sällan som full symtomfrihet uppnås. Med få undantag återkommer symtomen när behandlingen avslutas. Studier av psykodynamiskt inriktade behandlingar saknas nästan helt. Några bensodiazepiner har dokumenterad effekt vid vissa ångestsyndrom. Samtidigt är det väl belagt att preparaten ger betydande problem i form av biverkningar, beroende eller att symtomen förvärras igen efter en tids behandling. Paniksyndrom med eller utan agorafobi F40.01, F41.0 Antidepressiva främst sertralin, paroxetin, imipramin och klomipramin minskar antalet panikattacker. Exponering för de situationer som framkallar panik, lindrar symtomen på agorafobi. KBT inkluderande exponering lindrar symtomen vid paniksyndrom utan agorafobi. Effekten av psykoterapi är mer bestående än effekten av psykofarmaka. Antidepressiva läkemedel kombinerade med KBT har visat förstärkt effekt. Specifik fobi F40.2 Exponering, modellinlärning och deltagande modellinlärning där patienten lär sig hantera det som utlöser fruktan har en god och bestående effekt. Det saknas stöd för effekt vid läkemedelsbehandling. Barn och unga Behandling med exponering har effekt. Social fobi F40.1 Läkemedlen fluvoxamin, sertralin, paroxetin, venlafaxin och escitalopram lindrar symtomen. KBT speciellt i grupp lindrar symtomen. Kombination ger ingen ökad effekt. Barn och unga KBT lindrar med bestående effekt. Läkemedlen fluoxetin, paroxetin, sertralin och fluoxamin har symtomlindrande effekt men är ej godkända för åldersgruppen. - 15
Tvångssyndrom F42.8 Läkemedlen klomipramin, sertralin, paroxetin, fluoxetin och fluvoxamin lindrar symtomen på såväl tvångshandlingar som tvångstankar. Effekten kvarstår så länge som behandlingen pågår men de flesta återfaller när behandlingen avbryts. Beteendeterapi (exponering plus responsprevention) förbättrar symtomen hos cirka hälften av patienterna med tvångshandlingar. Effekten kvarstår vid uppföljningstider upp till två år. Barn och unga Läkemedlen klomipramin, sertralin och fluoxetin lindrar symtomen liksom paroxetin och fluvoxamin. Sertralin, fluxoxamin och klomipramin är godkända för åldersgruppen. Beteendeterapi med eller utan kognitiva inslag har likvärdiga effekter som läkemedel. Kombinationsbehandling ger viss ökad effekt. Posttraumatiskt stressyndrom, PTSD F43.1 Läkemedlen fluoxetin, sertralin och paroxetin lindrar symtomen. Olika former av exponering och KBT lindrar symtomen. EMDR har effekt vid PTSD men ögonrörelserna saknar specifik terapeutisk betydelse. Barn och unga KBT lindra. Generaliserad ångestsyndrom, GAD F41.1 Läkemedlen paroxetin och venlafaxin liksom sertralin och escitalopram lindrar symtomen. KBT har effekt. Barn och unga KBT lindrar med bestående effekt. Läkemedlen fluoxetin, paroxetin, sertralin och fluoxamin har symtomlindrande effekt men är ej godkända för åldersgruppen. Remiss: När det gäller avgränsning så talar man om art och grad. När det gäller ångestsyndrom (art) så är det i sig ingen anledning till remiss till psykiatrin utan avgörande är grad av symtom och funktionsnedsättning. I översikten finns ett försök till angivelse när remiss är rimligt. - 16
Somatoforma syndrom Ätstörningar Anorexia nervosa, bulimia nervosa, ätstörning UNS Diagnostik se DSM IV Lättare ätstörningar (matproblem) är vanliga. Primär bedömning av distriktsläkare. Om problemen är inom normalvariation utan uppfyllda diagnoskriterier ges information och råd, uppföljning via primärvården. Även vid anorexi/bulimi med lättare symtom kan skötas i primärvård om den terapeutiska situationen fungerar bra. Inom Barn och ungdomspsykiatriska kliniken finns Ätstörningsenheten som är lokaliserad till Eriksbergsgården Adolfsberg i Örebro. Tel 019-6022887. Ätstörningsenheten behandlar ätstörningar med kompensatoriskt beteende (som självsvält, kräkningar, överdriven träning, laxantiamissbruk mm) enligt diagnoskriterier DSM IV.(Anorexia nervosa, bulimia nervosa, ätstörning UNS) Ätstörningsenheten behandlar inte patienter med obesitas/överätningsproblem utan kompensatoriskt beteende enl ovan. Vid problem/frågor går det mycket bra att kontakta enheten för diskussion på tel nr enl ovan. Innan remiss skrivs bör utredning göras enligt nedan. Remissen ska innefatta. Anamnes extra viktigt att få med sociala förhållanden, kost och måltidsanamnes, menstruationsanamnes. Somatiskt status (inkl bltr) Längd, vikt, BMI Hb, Lpk, Tpk b-glukos elektrolyter leverstatus vävnadstransglutamenasantikroppar ttg-ak (gluten) på pat yngre än 18 år övriga vb TSH På www.internetmedicin.se finns 2 kortare läsvärda artiklar om anorexi och bulimi. - 17
Tvångsvård Allvarlig psykisk störning är ett juridiskt begrepp och som har ersatt det tidigare sjukdoms- och jämställdhetsbegreppet. Allvarlig psykisk störning är ett samlingsbegrepp som innefattar psykotiska tillstånd, depressioner med självmordsrisk och personlighetsstörningar med impulsgenombrott av psykotisk karaktär eller andra psykotiska episoder eller med starkt tvångsmässigt beteende som exempelvis kleptomani, pyromani och vissa sexuella perversioner. Om störningen är allvarlig avgörs av art och grad där art avser sjukdomstyp och grad avser psykosocial funktionsnivå och hur svåra symtomen är. Neuropsykiatriska tillstånd Personlighetsstörningar Personlighetsstörningar hör till de psykiatriska diagnoser som är svåra att ställa samtidigt som de är ofta förekommande. Patienter på psykiatriska mottagningar har personlighetsstörningar i 60 80 %. Till detta kommer en både inom och utanför psykiatrin rådande diffus uppfattning om begreppet personlighetsstörning som synonymt med farlig patient. Därför är vissa grundläggande klargöranden på sin plats. Emellertid kan avsikten här inte vara att lära ut diagnostik men väl att fästa uppmärksamheten på sådant som är av särskild relevans i mötet med den personlighetsstörda patienten. Det psykiatriska sjukdomsbegreppet baseras på flera kriterier än medicinens i princip enda kriterium, som är det somatiska underlaget. Visserligen kan ett somatiskt underlag påvisas till en del psykiska symtom, men det saknas vid andra. Så väger man in ett flertal olika kriterier, t.ex. de psykiska symtomens svårighetsgrad, den subjektiva sjukdomskänslan, funktionsinskränkning och några kriterier till. Svagheten i det psykiatriska sjukdomsbegreppet ligger i att det inte bygger på enhetliga kriterier. Fyra normer från vilka kriterierna fastställs kan användas: 1. Statistisk norm. Egenskaper som hör till de statistiska ytterområdena blir definitionsmässigt abnorma. 2. Social norm. De som inte uppfyller samhällets normer blir i denna mening abnorma. 3. Ideal norm. Inga psykiska symtom, alltså psykisk hälsa; denna norm kommer i konflikt med den statistiska normen: flertalet människor har från tid till annan psykiska besvär. 4. Autopsykisk norm. Varje individ har ett habituellt sätt att uppleva och bete sig. En avvikelse härifrån tas som tecken på sjukdom, även om det nya tillståndet inte avviker från genomsnittet eller samhällsnormen. - 18
Det torde betraktas som rimligt att kalla allvarliga tillstånd, särskilt om de är av psykotisk valör, för sjukdomar. Tvekan kan däremot uppstå vid lindrigare psykiska symtom, i synnerhet om de har uppenbara orsaker i den yttre miljön. Men vill man avskilja psykisk sjukdom från övriga tillstånd med psykiska symtom uppstår problemet hur den senare gruppen ska benämnas, särskilt som det inte är någon principiell skillnad i symtomens art mellan svåra och lindriga tillstånd. Av dessa anledningar har man mer och mer avstått från att använda termen psykisk sjukdom och i stället infört beteckningen psykiska störningar. Nästan alla författningar som gäller psykiatrin använder numera psykisk störning. Namnändringen är förenlig med att ingen psykiatrisk åtgärd är avhängig av om ett tillstånd betecknas som sjukdom eller inte. I praktiken bestäms i stället åtgärderna av symtomens art och grad, deras förlopp, orsaksmönster och konsekvenser. Personlighetsstörningar är störningar i personlighetens utveckling. De ska skiljas från personlighetsförändringar som inte kan spåras till tidiga år utan inträffar senare under livet efter t.ex. hjärnskador. Fyra dimensioner av personligheten kan urskiljas: 1. Kognitioner. 2. Affektivitet. 3. Förhållande till andra människor. 4. Impulskontroll. Personlighetens variationer är näst intill oändliga, och det finns ett flertal personlighetspsykologiska system som används parallellt. De kan indelas i typologiska och dimensionella system. Typologierna innefattar ett antal personlighetstyper. Tillämpningen möter svårigheter eftersom typerna representerar ovanliga ytterligheter. I stället för typer eller kategorier bör man därför tala om personlighetsdrag eller dimensioner och fastställa i vilken grad och i vilka kombinationer de karaktäriserar en människa. Gränsen mellan normala personlighetsdrag och personlighetsstörningar är oskarp. Kriterierna på de specifika personlighetsstörningar som ICD-10 och DSM-IV har uppställt är i huvudsak avsedda för att få enhetliga definitioner i forskning. Personlighetsstörningar bidrar till den individuella sårbarheten genom att de sänker tröskeln för att psykiska störningar ska uppstå och influerar på deras förlopp och behandlingsbarhet när de väl har uppstått. Paranoid personlighetsstörning (F60.0) När personer med paranoid personlighetsstörning kommer i kontakt med sjukvården är det i regel för pålagrade psykiska störningar såsom depression, ångest eller missbruk. Den psykiska störningen kan föranleda remiss till psykiatrin. Paranoida personlighetsstörningar är rätt konstanta genom åren och påverkas föga av behandling. Schizoid personlighetsstörning (F60.1) Tvilling- och familjestudier visar att schizoid personlighetsstörning har gemensam genetisk bakgrund med schizofreni och hela gruppen bildar ett schizofrent spektrum. Ett pålagrat drogmissbruk kan vara en anledning till psykiatrisk vård. Annars kommer schizoida personer sällan i kontakt med vården. - 19
Antisocial personlighetsstörning (F60.2) Flera olika beteckningar har använts: abnorm personlighet, psykopati, sociopati m.fl. De ständiga namnbytena är ett försök att neutralisera negativa värderingar. Genom att den moderna diagnosen antisocial (dyssocial) personlighetsstörning baseras både på antisocialt beteende och personlighetsdrag blir gruppen heterogen. Man kan säga att gruppen rymmer en kärngrupp vars utmärkande drag uppfyller kriterierna för psykopati enligt de metoder som bygger på närmare analys av personlighetsdrag. Alltså uppfyller endast en del av dem med antisocial personlighetsstörning kriterierna för psykopati. Men en stor del av rättspsykiatriskt undersökta har antisocial personlighetsstörning. Personer med antisocial personlighetsstörning söker sällan vård. Och om de söker är det på initiativ av partner, arbetsgivare eller kriminalvården. De förekommer oftast inom missbruksvården. Behandling saknas mot antisocial personlighetsstörning. Emotionellt instabil personlighetsstörning (F60.3) Störningen har två undergrupper: impulsiv och borderlinetyp. Kriterierna på borderlinetypen inkluderar kriterierna på den impulsiva typen. Den här personlighetsstörningen kallas också gränspsykotisk eftersom gränsen till psykos kan överskridas vid belastningar eller drogpåverkan. Remiss till psykiatrin blir aktuell då separationskriser hos borderlinepatienter ofta utlöser panikkänslor, självdestruktivitet med tablettintoxikation och handledsskärningar. Personlighetens instabilitet medför att behandlingsmotivationen växlar. Sannolikt som följd av mognad avtar de instabila personlighetsdragen med åren. Vid uppföljning uppfyller flertalet inte längre kriterierna för personlighetsstörning. Men remiss till psykiatrisk behandling är befogad med tanke på det subjektiva lidandet och det faktum att en del begår självmord. Histrionisk personlighetsstörning (F60.4) Histrioniska personlighetsstörningar har en tendens att utveckla somatiserings- och dissociationssyndrom. Sådana psykiska störningar blir vanligen den primära orsaken till remiss till psykiatrin. Anankastisk personlighetsstörning (F60.5) Den anankastiska personlighetsstörningen är endast i ringa utsträckning tillgänglig för psykoterapi och avtar inte nämnvärt med åren. När ett pålagrat tvångssyndrom blir framgångsrikt behandlat kan dock även den anankastiska personlighetsstörningen avta. Ängslig personlighetsstörning (F60.6) Ängslig personlighetsstörning disponerar för utveckling av paniksyndrom, generaliserat ångestsyndrom, spetsfobi, social fobi och dysmorfofobi. Personlighetsstörningen är tillgänglig för olika former av kognitiv beteendeterapi. Osjälvständig personlighetsstörning (F60.7) Den osjälvständiga personlighetsstörningen förbättras ofta med årens lopp. - 20
Andra specificerade personlighetsstörningar (F60.8) Hit hör t.ex. narcissistisk personlighetsstörning och passiv-aggressiv personlighetsstörning. Schizotyp personlighetsstörning eller schizotyp störning är en DSM-IV-diagnos. ICD-10 klassificerar schizotyp störning (F21) som tillhörig de schizofrena psykoserna. Föreliggande forskningsdata talar för att den schizotypa störningen tämligen entydigt tillhör de schizofrena störningarna. Kort om förhållningssätt och behandling Personlighetsstörningarnas komorbiditet är påfallande hög och omfattar både kliniska syndrom depression, ångest, tvång, missbruk m.m. och förekomsten av ytterligare en personlighetsstörning; en och samma patient kan ha mer än en definierad personlighets-störning. Det senare gäller åtminstone 50 % av patienterna i gruppen personlighetsstörningar. I fråga om personlighetsstörningar måste man extra noga hålla isär krisintervention, alltså akut omhändertagande, och långtidsterapi. Det senare är psykiatrins åliggande, men kräver förståelse för att krisintervention ofta blir nödvändig utanför psykiatrin också om patienten är under psykiatrisk behandling. Det här blir särskilt tydligt när vi har att göra med (emotionellt) instabil personlighetsstörning (borderline-typ), narcissistisk personlighetsstörning eller antisocial personlighetsstörning. T.ex. borderline-patienten som utmärker sig genom att söka akut kanske trots pågående psykiatriska behandlingsinsatser och som presenterar en brokig symtomflora: depressiva symtom, panikattacker, självmordstankar, självskadebeteende (handledsskärningar) m.m. Patienten får med lätthet den undersökande läkaren att känna sig okunnig och hjälplös. Det mest adekvata torde vara att strikt fokusera på situationen: Varför söker patienten just nu? Vad har hänt? Alkohol? Droger? Handläggningen eller behandlingen måste också den styras av det aktuella, och den får bli en åtgärd för stunden, men knappast någon bot. Den kan dock rädda liv. Psykoterapi Fysioterapi Fysioterapins uppdrag; Sjukgymnasterna på Fysioterapin arbetar med psykiatrisk sjukgymnastik. Behandlingarna sker i huvudsak i grupp men det finns också möjlighet till individuella kontakter. Behandlingarna kan bestå av Basal kroppskännedom, avspänning, träning mm. Sjukgymnasterna på Fysioterapin utför inte undersökning/behandling av rörelse- och stödjeorganens sjukdomar/skador, neurologiska sjukdomar/skador, hembesök eller hjälpmedelsutprovningar mm. I dessa fall hänvisas patienten till primärvården. Sjukgymnasterna på Fysioterapin hjälper ofta patienten med den kontakten genom att ringa kollegorna i primärvården och rapportera över. - 21
Primärvårdens uppdrag Primärvårdens sjukgymnaster arbetar med många diagnos- och funktionsområden. Ett område är patienter med psykosomatiska besvär till exempel stress- och utmattningstillstånd. I primärvården förekommer det att man även träffar patienter med psykiska besvär/diagnoser som blir för komplexa och svåra och där man inte har tillräcklig kompetens att erbjuda bra vård. Exempel på sådana patienter är kris- och traumapatienter. Det är då viktigt att man tar kontakt med läkare på VC för att få en samlad bedömning om vilka vidare åtgärder som behöver göras. Det kan handla om behov av bedömning från psykiatrin eller kanske att problematiken är så svår att ärendet behöver tas över av psykiatrin. Inom psykiatrin utgör sällan eller aldrig fysioterapi den enda behandlingen mycket beroende på en ökad komplexitet hos patientgruppen inom psykiatrin. Inom primärvården kan det förekomma i mycket större omfattning. - 22
Bilaga 1 CIWA-Ar (Clin. Inst. Withdrawal Assesment for Alcohol) 1. Illamående och kräkningar Fråga: Är du illamående? Har du kräkts? 0. ej illamående/kräkning 1. lätt illamående 2. antydda taktila förändringar 3. 4. måttligt illamående, med kväljning 5. 6. 7. konstant illamående, kväljningar och kräkningar 2. Tremor utsträckta armar och särade fingrar 0. ingen tremor 1. 2. 3. 4. måttlig tremor med utsträckta armar 5. 6. 7. kraftig tremor trots stöd för armarna 3. Svettning 0. ingen svettning 1. fuktiga handflator 2. 3. 4. synliga svettdroppar på pannan 5. 6. 7. kroppen blöt och svett 4. Ångest - Fråga: känner du dig orolig? 0. ingen ångest, lugn 1. mycket lätt ångest 2. 3. 4. måttlig ångest, eller spänd 5. 6. 7. panikkänsla, mycket stark ångest - 23
5. Psykomotorisk oro 0. normal aktivitet 1. något förhöjd aktivitet 2. 3. måttligt orolig och rastlös 4. 5. 6. kan inte sitta eller ligga alls 6. Taktila förändringar Fråga: Känner du någon klåda eller brännande känsla? Känns det som smådjur på eller under huden? 0. inga taktila förändringar 1. antydda taktila förändringar 2. lätta taktila förändringar 3. 4. måttliga taktila hallucinationer 5. kraftiga taktila hallucinationer 6. mycket kraftiga taktila hallucinationer 7. ständiga taktila hallucinationer 7. Hörselförändringar Fråga: Är dina hörselintryck förstärkta eller skrämmande? Hör du något som oroar dig? Hör du saker som inte finns? 0. inga hörselförändringar 1. antytt förstärkta hörselintryck 2. lätt förstärkta hörselintryck 3. måttligt förstärkta hörselintryck 4. lätta hörselhallucinationer 5. kraftiga hörselhallucinationer 6. mycket kraftiga hörselhallucinationer 7. ständiga hörselhallucinationer 8. Synförändringar Fråga: Känns ljusets styrka eller färg onormalt? Ser du något som oroar dig? Ser du saker som inte finns? 0. inga förändringar 1. antydda synförändringar 2. lätta synförändringar 3. måttliga synförändringar 4. måttliga synhallucinationer 5. kraftiga synhallucinationer 6. mycket kraftiga synhallucinationer 7. ständiga synhallucinationer - 24
9. Huvudvärk Fråga: Har du huvudvärk? Känns det som ett band runt pannan? Obs bedöm inte ev yrsel 0. ingen huvudvärk 1. mycket lätt huvudvärk 2. lätt huvudvärk 3. måttlig huvudvärk 4. kraftig huvudvärk 5. kraftigare huvudvärk 6. mycket kraftig huvudvärk 7. extremt kraftig huvudvärk Orientering Fråga: Vad är dagens datum? Var är vi någonstans? Vem är du? 0. normalt orienterad 1. osäker beträffande datum 2. desorienterad för datum med högst 2 dag. 3. desorienterad för datum med mer än 2 dagar 4. desorienterad för datum, plats och/eller person Tillägg 0. Ingen anamnes på EP eller DT 5. Anamnes på tidigare EP eller DT SUMMA:.. poäng Personnummer:.. Namn:. Läkare: Datum: - 25
- 26
Bilaga 2 Alkoholabstinensbehandling vid Beroendecentrums vårdavdelning ver 2005-12-06 Bedömning sker då pat blåser 0. Skatta alkoholabstinensnivån med CIWA-Ar (försiktighet vid samtidig narkomani), bilaga Blodprover: Hb, Glukos, CRP, K, ALAT, ASAT, GT, PK Om puls > 110 ge 15 mg Sobril., vänta 15-30 min. Om puls nu > 100 utred orsak (hjärtarytmi, ångest ) Abstinensnivå CIWA-Ar inkl tillägg 1 < 15 2 15-20 3 > 20 OBS! Behandlingsnivå 3 ska alltid väljas oavsett CIWA-Ar om: puls > 120, >75 cl sprit/d i > 3 veckor, hypokalemi, pneumoni (CRP>50), högriskpatient och annan komplicerande sjukdom Nivå 1 B-vitamin enligt nedan T Esucos 25 mg 1x3 T Propavan 25 mg 1-2 tn Dag 1 M Tegretol 20 mg/ml 30 ml x1 Dag 2-5 T Tegretol 200 mg 1x2 Nivå 2 B-vitamin enligt nedan T Sobril 10 mg Dag 1 1+1+1+2 Dag 2 1+0+1+1 Dag 3 1+0+0+1 Dag 4 0+0+0+1 T Propavan 25 mg 1-2 tn Om tidigare EP Dag 1 M Tegretol 20 mg/ml 30 ml x 1 Dag 2-5 T Tegretol 200 mg 1x2 Nivå 3 (alltid slutenvård) B-vitamin enligt nedan T Sobril 15 mg Dag 1: 2+1+2+2 Dag 2: 1+1+1+2 Dag 3: 1+1+0+1-27
Dag 4: 1+0+0+1 Dag 1-4: 1-2 vb om puls >100 T Propavan 25 mg 1-2 tn Om tidigare EP Dag 1 M Tegretol 20 mg/ml 30 ml x 1 Dag 2-5 T Tegretol 200 mg 1x2 B-vitamin( Nivå 1-3) Om > 14 dagar alkohol och/eller neurologiska symtom, behandling ska insättas före kolhydratintag: Inj Betabion 50 mg/ml 2 ml x 1 im i 3 dagar, därefter T B-kombin Forte 1 x 2. Om < 14 dagar alkohol och inga neurologiska symtom: T B-kombin Forte 1 x 2 Om predelirium/delirium: M Heminevrin 50 mg/ml, 12 ml var 30:e min till sömn, max 5 ggr. Avbryt om blodtrycksfall. Alternativt T Stesolid 10mg (2+2+4+4 st) var 60 min till sömn, T Catapresan 75 μg 2 st var 4:e tim till lugn/sömn, därefter 1-2x3. Om ej lugn/sömn remiss medicinjour. Om EP-anfall: Rektalvätska Stesolid 10 mg. Om ej bra på max 2 ggr eller inom 20 min, remiss medicinjour. Efter Delerium/Epilepsi: Fortsätt med nivå 3 enligt ovan. Tillägg vid behandling i öppenvård (endast nivå 1 och 2) Daglig delning och alkotest T Antabus 400 mg 2x1 i 3 d. obligatoriskt!!! (OBS leverenzymer < 3 x ref-värde och normalt PK) Förstärkning av behandling (gäller nivå 1-3) T Catapresan 75 μg 1-2 x 3. - 28