Användarmanual Kvalitetshandboken Författare Carina Lundin Systemförvaltningsrådet Akademiska sjukhuset Reviderat 2012-04-05 Titti Hamström
Innehåll SID Inledning 3 Hitta till och i Kvalitetshandboken 4 Skapa genväg på skrivbordet 5 Om Navet inte fungerar 5 Rutiner för skapande och publicering av dokument 6 Hantering och säkerhet 7 Revidering och uppdatering 7 Ställ in sökväg i Word för att komma åt sjukhusets alla mallar 8 Skriva i dokumentmallen 12 Ändra uppgifter i dokument - huvudet 20 Klistra in text till mallen från annat Word-dokument 23 Uppdatera dokument 24 Revidera dokument 25 Skicka dokument till publiceraren 26 Bilaga 1 Checklista för skapare av dokument 27 Bilaga 2 Checklista för publicerare av dokument 29 Bilaga 3 Checklista för godkännare av dokument 30 Bilaga 4 Flöde vid skapande av dokument Chefernas befogenheter 31 32 12-04-05 Version 1.6 2
Inledning Systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete En viktig del av kvalitetsarbetet är att säkerhetsställa att vården uppnår en förutbestämd kvalitet som grundar sig på den senaste evidensen inom området. Förutsättningar för att vi skall kunna utveckla kvalitet i vården är att det finns ett systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete, men även att det finns ett tydligt ledningssystem. Regler som styr Socialstyrelsens författning Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården 2005:12, God Vård. Denna författning beskriver vårdgivarens, verksamhetschefens och hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar. Kvalitetshandbokens dokumentstyrning Syfte Att beskriva hur dokument skall skapas, godkännas, hanteras, publiceras, revideras och arkiveras. Läs mer under Organisation, Akademiska sjukhuset, Kvalitetshandbokens dokumentstyrning samt lokala rutiner, under respektive division och verksamhetsområde. 12-04-05 Version 1.6 3
Hitta till och i Kvalitetshandboken på intranätet OBS! Detta går att göra även på funktionsinloggningar 12-04-05 Version 1.6 4
Skapa länk direkt till egen enhet Klicka ner dig till din enhet i kvalitetshandboken. Markera och kopiera (ctrl + C) adressfältet uppe i huvudet. Gå till Min sida på navet Klicka på Lägg till länk I rutan Skapa länk klistrar du in (ctrl + v) adressen och döper länken till ex till Kvalitetshandbok CIVA. Klicka Spara. Nu när du sedan skall gå in på din nivå i kvalitetshandboken klickar du på Min sida och så har du länken under Mina länkar. 12-04-05 Version 1.6 5
Hitta till och i Kvalitetshandboken på externa nätet Alla dokument som publiceras på sjukhusnivå publiceras automatiskt på externa sidorna. Alla andra verksamheter för själva avgöra vad som skall publiceras där! www.akademiska.se, under Utbildning och forskning www.lul.se, under För vårdgivare Skapa genväg på skrivbordet genom att lägga upp sökvägen som favorit: Starta Explorer; ex Akademiska sjukhusets hemsida (Navet) kommer upp. Tryck på fliken Organisation, välj det verksamhetsområde du är arbetar inom, ex Allmänpsykiatri under bokstaven A. Klicka på Kvalitetshandbok Tryck på Knappen Favoriter längst upp på dataskärmen - tryck på Lägg till i favoriter. Sökvägen hamnar i favoriter längst till vänster på skärmen markera den och högerklicka på musen - tryck på Skicka till - tryck på till skrivbordet (skapa genväg). Om NAVET inte fungerar och ni måste snabbt komma åt dokument i Kvalitetshandboken använd följande länk/ar: http://www.internt.lul.se/lul/quality.nsf http://notesserver4.lul.se/lul/quality.nsf http://notesserver40.lul.se/lul/quality.nsf 12-04-05 Version 1.6 6
Rutiner för skapande och publicering av dokument Se även Skriva i dokument- mallen (nedan) med lathundar för mer detaljerad instruktion. Skriva/ skapa nytt dokument Initiativ till framtagande av nya dokument kommer vanligen från chefsperson eller annan person med kunskap i ämnet (nya dokument skall alltid förankras hos närmaste chef), se lokal rutin. - Dokument skrivs av den på enheten som har kunskap i området. Dokument kan skrivas av en eller flera personer. (Deras namn skall stå i fältet = Skapat av ). Ta gärna hjälp av andra personer som har kunskap inom området. - Skriv helst direkt i dokument-mallen när du skriver ett dokument. Det går också att skriva texten i ett Word-dokument och sedan klistra in det i mallen. - Var noga med att division, verksamhetsområde, enhet/avd/mott får samma namn och stavning som sjukhusadministrationen bestämt. Är du osäker titta på: Navet/Organisation/Fastställda namn. - Skriv in under vilken kategori dokumentet skall publiceras. Oftast en kategori, men kan publiceras under två. T.ex. om en vårdrutin innehåller även läkemedel läggs det under både rubriken Vård/medicinska riktlinjer och Läkemedel - Titeln på aktuellt dokument bör vara kortfattad och tydlig. Det första ordet bör vara det som är huvudinnehållet i aktuellt dokument. T.ex. hellre Illamående postoperativt istället för Rutiner för postoperativt illamående, eftersom det sorteras i alfabetisk ordning, efter första bokstaven i titeln. - Mallen är förinställd så att texten skrivs i Verdana 11. Tänk på att ändra till Verdana 11 om du klistrar in text från ett annat Worddokument. - Namnge dokumentet exakt som titeln på aktuellt dokument, men ta inte med några tecken så som., ; ( ) etc. - Be den som skall godkänna dokumentet att läsa igenom det och gör eventuella rättningar. - Den som skall godkänna dokumentet är ansvarig för att bedöma om dokumentet behöver samverkas innan godkännande. Kopia på eventuellt samverkansprotokoll bifogas dokumentets original till publiceraren som sedan kan publicera på intranätet. Obs! Om det finns sjukhusövergripande regler/anvisningar inom något område som din avdelning, verksamhetsområde, division vill/skall använda sig av. Be din publicerare att lägga ner dokumentet till din verksamhet. 12-04-05 Version 1.6 7
Inför publicering i Kvalitetshandboken av dokument - Bifoga ditt aktuella dokument i ett mail till divisionens funktionsbrevlådan ex Kvalitetshandbok/PSYK/UAS/LUL - Publiceraren granskar layout och framför allt titeln. - Efter ev. layout/titeljustering skickar publiceraren tillbaka dokumentet till skaparen som skriver ut det på papper. - Skaparen ser till att få det underskrivet av den som skall godkänna innehållet i dokumentet. I den lokala instruktionen för dokumenthantering skall det framgå vem som godkänner rutiner och vem som publicerar. Normalt skall det följa Chefernas befogenheter (se sid 32). Skaparen skickar/lämnar sedan det påskrivna pappersoriginalet till publiceraren samtidigt som han/hon skickar tillbaks det elektroniska originalet med mail och ber om publicering. Obs! Alla versioner, förutom det som skickats till publiceraren, av det aktuella dokumentet skall därefter kastas!!! (Publiceraren spar ETT elektroniskt dokument i notesdatabasen och ETT pappersoriginal som skickas till divisionsassistenten.) Dokumenten samlas i en arkivbox märkt med Ex - Kvalitetshandbok för Neurodivisionen 2009. Handlingen rensas ut efter 2 år. Hantering och säkerhet Det elektroniska dokumentet konverteras till pdf-fil, dvs låses så att ingen kan ändra den text som ligger på intranätet. Alla dokument skall vara skriftligen signerade innan publicering. Dokument som publiceras på webben är märkta med texten: Ett utskrivet dokument är en kopia, giltig version finns alltid på intranätet Daterad underskriven pappersutskrift av dokument betraktas som original. Giltig version är den som är publicerad på intranätet. Om ett dokument ändå måste kopieras/skrivas ut i ytterligare exemplar skall det finnas lokala rutiner som anger hur man säkerställer utbyte av dokumentet vid revidering/uppdatering eller makulering. (Gäller ej för s.k. arbetskopior som är personligen utskrivna inför en specifik arbetsuppgift och som sedan kasseras efter utförd uppgift.) Revidering och uppdatering Den normala giltighetstiden för dokument i kvalitetshandboken är 2 år. Efter att giltighetstiden gått ut skickas ett påminnelsemail till divisionens funktionsbrevlåda. Efter revidering/uppdatering skall dokumentet åter godkännas. Revidering: Ändring av innehållet- ange revideringsdatum. Uppdatering: Innehållet ej ändrat - ange nytt godkännande datum. 12-04-05 Version 1.6 8
För revidering/uppdatering ansvarar den som utarbetat dokumentet. Antingen: - skickar publiceraren över ursprungsdokumentet elektroniskt till dig eller - ber du din publicerare maila en kopia av det dokument som du skall revidera. Observera att det bara finns ett elektroniskt dokument. Alla publicerare kan logga in och ladda ner original(word). Observera att när dokumentet skickas in till publicering meddela att detta dokument skall ersätta redan publicerat (så att inte flera versioner med samma innehåll publiceras). Följ därefter samma rutin/procedur som ovan vid skapande av nytt dokument. 12-04-05 Version 1.6 9
Ställ in sökväg i Word för att komma åt sjukhusets alla mallar (där dokumentmallen finns) 1. Öppna Word 2. Välj Verktyg/Alternativ (i menyraden) 3. Välj fliken Sökvägar 4. Klicka på raden Dokumentmallar för arbetsgrupper 5. Klicka på Ändra 6. Klicka på appl på uashdisk.uas 7. Klicka OK 12-04-05 Version 1.6 10
8. Markera MS Office och klicka OK 9. Du kommer då tillbaka till denna bild. Klicka OK. 10.Därefter måste du stänga hela Word för att sökvägen skall sparas på den här datorn och den aktuella inloggning. 12-04-05 Version 1.6 11
Microsoft Office 2003, ställ in sökväg till AS-mallar 1. Öppna Word 2. Klicka på Verktyg 3. Klicka på Alternativ 4. Klicka på Sökvägar 5. Markera Dokumentmallar för arbetsgrupper 6. Klicka på Ändra 7. Klistra in länken i fältet Mapp: \\lul-net.ad.lul.se\dfslul\appl\msoffice\mallar 8. Tryck OK 9. Stäng ner Word 10. Öppna igen 11. Klicka på Arkiv - Nytt 12. Klicka på Mallar på datorn till höger 13. Fliken Kvalitetsdok 12-04-05 Version 1.6 12
Skriva i dokumentmallen 1. Öppna Word 2. Välj Arkiv - Nytt i menyraden 3. Välj fliken Kvalitetsdok 4. Markera AS_dokumentsystem (Akademiska Sjukhuset) LT_dokumentsystem (Landstinget) LE_dokumnetsystem (Lasarettet i Enköping) PV_dokumentsystem(Primärvården) 5. Klicka OK och mallen öppnar sig. 12-04-05 Version 1.6 13
Ibland (vet inte vid vilka tillfällen) får du upp denna dialogruta när du skall öppna mallen eller senare när du skall öppna ett dokument (skrivet i mallen) du sparat för att fortsätta arbeta i. Klicka på Aktivera makron trots att den står förvald på inaktivera. 12-04-05 Version 1.6 14
Inställningsfliken: Första gången du använder mallen skall du gå direkt till inställningsfliken. Här fyller du i uppgifter som sedan sparas så att du slipper skriva om dessa varje gång du skriver i mallen. Uppgifterna sparas på den inloggning och den dator du skriver på. Om du nästa gång använder annan inloggning eller annan dator måste du fylla i uppgifterna på nytt. (Om uppgifterna inte sparas beror det på inloggningen är kopplad till låst profil (kan ibland vara så på funktionsinloggningar men sällan på personliga inloggningar). Division, verksamhetsområde, enhet/avd/mott: Här fyller du i var du arbetar enligt exemplet ovan. Var noga med att division, verksamhetsområde, enhet/avd/mott får samma namn och stavning som sjukhusadministrationen bestämt. (Är du osäker titta på: Navet/Organisation/Fastställda namn) Tryck sedan på SPARA. (Kan ändras och sparas om igen senare.) Gå tillbaka till Arbetsfliken och klicka OK. Stäng nu Word-programmet helt och öppna mallen på nytt. Då finns det du skrivit i inställningsfliken sparat. Öppna dokument- mallen AS_dokumentsystem på nytt. 12-04-05 Version 1.6 15
Arbetsfliken: Du kommer till arbetsfliken direkt och kan börja skriva in uppgifter till huvudet i ditt dokument. Dokumenttyp: Kryssa för vilken dokumenttyp du skall använda (förklaring av dokumenttyp ges i fältet till vänster). Titel: Här skriver du titeln på ditt dokument. Titeln på dokumentet bör vara kortfattad och tydlig. Det första ordet bör vara det som är huvudinnehållet i aktuellt dokumentet. T.ex. hellre Illamående postoperativt istället för rutiner för postoperativt illamående, eftersom det sorteras in A-Ö index efter första bokstaven i titeln. Kategori Här skall du nu kryssa för vilken kategori ditt dokument skall ligga under på hemsidan. Under en eller två kategorier. Ex en vårdrutin som också innehåller information kring läkemedel. Tabeller Om du redan nu vet att du har behov av tabeller går dessa att infoga här. Observera vilken word-version din dator har. 12-04-05 Version 1.6 16
Godkänt av: Här skrivs den person in som skall godkänna dokumentet. Det kan vara divisionschef, verksamhetschef/chefsöl, medicinskt ansvarig eller avdelningschef beroende dokumentets innehåll. Se lokal rutin. Den som godkänner dokumentet undertecknar originalet. Publicering får ske först när dokumentet är godkänt. OBS! Alla uppgifterna kan ändras senare. Klicka OK Nu kan du skriva in resten i huvudet. Skapat av: Den som skriver/författar dokumentet. Granskat av: Den som granskat innehållets riktighet i dokumentet, men som ej skall godkänna dokumentet. Skapat den: Fyll i aktuellt datum. Godkänt datum: Rätt datum fylls i när den som godkänt har signerat. Förflytta dig sedan med tab-tangenten igen, förbi Reviderat av och Reviderat den tills du står med markören under strecket. 12-04-05 Version 1.6 17
Du kommer då hit Markören, här den grå rutan, står nu under strecket och du kan börja skriva ditt dokument. Teckensnittet i brödtexten skall vara Verdana 11 (är förinställt). Tips! Om du är osäker på vilket typsnitt det är i ditt dokument markera hela texten (ej huvudet) och välj Verdana 11. 12-04-05 Version 1.6 18
Spara sedan dokumentet med exakt lika namn som titeln på ditt dokument. Tänk bara på att ta bort, ; ( ). 12-04-05 Version 1.6 19
Ändra uppgifter i dokument - huvudet Ändra uppgifter i huvudet : Ställ markören nedanför strecket under huvudet Klicka på Ändra uppgifter i menyraden. Klicka på den uppgift du vill ändra. 12-04-05 Version 1.6 20
Skriv in ändringen. Klicka OK. 12-04-05 Version 1.6 21
Då kommer ändringen med även i sidfoten som syns längst ner på alla sidorna. 12-04-05 Version 1.6 22
Klistra in text till mallen från annat Word-dokument Använd dokumentmallen AS_dokumentsystem och fyll i dokument- huvudet. Tabba dig ner där texten skall börja. Öppna ditt word dokument. Markera din text kopiera (CLTR+C) och klistra in (CLTR+V) i den nya mallen. Kontrollera att teckensnittet är Verdana 11. Om man klistrar in text från ett annat Word-dokument i mallen eller t.ex. från ett gammalt dokument kan det ibland hända att det är svårt att i efterhand redigera i texten. När man försöker ställa markören i texten markeras istället hela stycket, och texten hänger ihop som en klump. Tips hur man kan låsa upp textmassan: Markera dokumentmassan med ett klick, tryck ned Ctrl+Skift och tryck sedan på F9 medan de övriga är nedtryckta. Då blir det upplåst. Spara. 12-04-05 Version 1.6 23
Uppdatera dokument - Oförändrat innehåll! Godkäntdatum ändras. Är det någon annan som skall godkänna ändras även detta. OBS! Kräver ny signatur på pappersoriginal! 12-04-05 Version 1.6 24
Revidera dokument Innehållet har ändrats! Skriv in den som reviderat dokumentet och revideringsdatum Är det någon annan som skall godkänna ändras även detta. OBS kräver ny signatur på pappersoriginal 12-04-05 Version 1.6 25
Skicka dokument till publiceraren 4 3 5 1 2 6 1. Använd divisionens funktionsbrevlåda ex Kvalitetshandbok/KIR/UAS/LUL 2. Skriv i Ärende: från vilken avd /verksamhetsområde dokumentet kommer, helst också titeln på dokumentet 3. Tryck på Skapa bilaga (gem) 4. Leta i: ta fram ditt dokument på din dator 5. Markera dokumentet 6. Tryck på Skapa 7. Sänd 12-04-05 Version 1.6 26
Bilaga 1 Akademiska sjukhuset Kapitel 2 Kapitel 3 Division: Verksamhetsområde: Enhet: ID.nr Titel: Skapa nytt eller revidera dokument i kvalitetshandboken - checklista Godkänt av: / Godkänt den: Kategori: Organisation, Skapat av: Granskad av_ Skapat den: Reviderat av: Reviderat den: Dokumenttyp Riktlinjer Finns det redan något skrivet med samma innehåll? Om ja; Är det ett landstings- eller sjukhusövergripande dokument be din publicerare att lägga ner det till din verksamhet. OBS landstings- eller sjukhusövergripande dokument får inte ändras. Checklistor får däremot skapas, dock får inte själva innehållet förändras! - Kan du använda hela innehållet - kontakta den som godkänt innehållet och be om att få använda dokumentet på din enhet (måste skrivas in i mallhuvudet och godkännas även på din enhet). Eller hänvisa i ditt nyskapade dokument att detta gäller även på vår enhet. - Kan du använda delar av innehållet skapa nytt och skriv lika i ditt dokument samt gör de tillägg du behöver för din enhet. Om nej; skapa nytt. Är sidhuvudet korrekt ifyllt? Titel (ej rutin för, pm, riktlinje för) Dokumenttyp (ex Vårdrutin, Riktlinjer, Policy) Division, Verksamhetsområde, Enhet (anger också vilken nivå pm:et publiceras på) Godkänt (datum) Godkänd av, namn och befattning (den eller de som har befogenhet att godkänna) Skapad av (vem har skapat pm:et) Skapad den (datum) Kategori (Läkemedel, Medicintekniska produkter, Organisation, Vård) Skall dokumentet publiceras under en eller flera kategorier? Läkemedel (t ex generella ordinationer, spädningsscheman) Medicinska produkter (t ex respiratorer, inhalationsutrustning) Vård/medicinska riktlinjer (t ex omläggning av sår, förberedelser inför operation) Organisation (t ex personalrutiner, avvikelsehantering) Skall dokumentet publiceras på en eller flera enheter inom divisionen? 12-04-05 Version 1.6 27
Skall dokumentet publiceras på annan nivå än på den egna enheten? Nej Ja, Akademiska sjukhuset skicka till Kvalitetshandbok/ADM/UAS/LUL, Ja, Landstinget i Uppsala län skicka till Kvalitetshandbok/ADM/UAS/LUL, Ja, regionen Övrigt Dokumentmall Hämtas i WORDARKIVNytt. Under fliken Kvalitetshandb ligger dokumentet: AS_dokumentssytem Teckensnitt: Verdana, teckenstorlek: 11 Granskat, godkänt och signerat Av verksamhetschef eller delegerat enligt Chefernas befogenheter (se sid 32). För publicering Skicka dokumentet till funktionsbrevlådan, samt signerat dokument i pappersform till publiceraren. Kopior Radera alla arbetskopior på din dator. Word- dokument och pdf- fil finns lagrat i notesdatabasen i kvalitetshandboken. 12-04-05 Version 1.6 28
Kapitel 4 Bilaga 2 Akademiska sjukhuset Kapitel 5 Division: Verksamhetsområde: Enhet: ID.nr Titel: Publicerare checklista Godkänt av: / Godkänt den: Kategori: Organisation, Skapat av: Granskat av: Skapat den: Reviderat av: Reviderat den: Dokumenttyp Riktlinjer Kontroll av funktionsbrevlådan varje vardag Signerat pappersoriginal skickas till publiceraren samtidigt som den elektroniska Det elektroniska dokument sorteras i verksamhetens mapp i brevlådan eller handläggs direkt Den elektroniska word- filen sparas temporärt på divisionens gemensamma server Ändra filnamn på dokumentet till dess titel ( exakt) samt lägg till godkänt datum i kvalitetshandboken Kontroll av innehåll: Alla dokument i rätt mall? Granskning av layout, titel, text- Verdana 11 mm. Gälla för flera verksamheter/avdelningar? Om synpunkter på layouten, be den som skapat dokumentet ändra och ta ut ett nytt pappersoriginal för signering Skapa en temporär pdf-fil av originaldokumentet som finns i mappen Kvalitetshandboken på divisionens gemensamma server Kontrollera det signerade originalet mot den elektroniska Word-filen och pdf-filen laddas upp till databasen och publiceras Word-filen och pdf-filen tas bort på divisionens gemensamma server Originalet återlämnas till registratorn på divisionen 12-04-05 Version 1.6 29
Kapitel 6 Bilaga 3 Akademiska sjukhuset Kapitel 7 Division: Verksamhetsområde: Enhet: ID.nr Titel: Godkännare checklista Godkänt av: / Godkänt den: Kategori: Organisation, Skapat av: Granskat av: Skapat den: Reviderat av: Reviderat den: Dokumenttyp Riktlinjer Granskning av innehållet Har jag mandat att godkänna? Se Chefernas befogenheter (se sid 32) eller enligt lokal rutin. Sjukhus- eller lanstingsgemensamt dokument? Skicka till sjukhusets funktionsbrevlåda Kvalitetshandbok/ADM/UAS/LUL, Andra avdelningar/enheter/verksamhetsområden? Ta kontakt med andra Avdelningschefer/Enhetschefer/Verksamhetschefer på ledningsgruppsmöten eller annat forum. Behöver innehållet samverkas enligt samverkansavtalet? Vid osäkerhet ta kontakt med personalchefen. 12-04-05 Version 1.6 30
Bilaga 4 Akademiska sjukhuset Kapitel 8 Kapitel 9 Division: Verksamhetsområde: Enhet: ID.nr Titel: Kvalitetshandboken Flöde vid skapande av dokument Godkänt av: / Godkänt den: Kategori: Organisation, Skapat av: Granskat av: Skapat den: Reviderat av: Reviderat den: Dokumenttyp Riktlinjer Avdelningschef/Enhetschef/Verksamhetschef tar vanligtvis initiativ till nytt dokument och skriver ett dokument. Om initiativet kommer från annan person som har kunskap i området skall det alltid förankras hos närmaste chef. Dokumentet skickas sedan, skrivet i Word-mallen AS_dokumentssystem, till funktionsbrevlådan. Skriver ut ett original för granskning av innehållet och lämnar det för godkännande (se Chefernas befogenheter, sid 32). Avdelningschef/Enhetschef/Verksamhetschef prövar om förslaget till nytt dokument är av sådant innehåll och karaktär att det även kan vara giltigt vid andra enheter inom verksamhetsområdet eller om det redan finns publicerat. Originalet signeras av behörig person (se Chefernas befogenheter, sid 32). Publiceraren sparar dokumentet temporärt på divisionens gemensamma server ex. psykgem på gigant/gemensam/kvalitetshandboken. När originalet är signerat lämnas det till publiceraren. Publiceraren skapar en temporär pdf-fil av originaldokumentet som finns i mappen Kvalitetshandboken. Word-filen och pdf-filen laddas upp till databasen och publiceras. Originalet återlämnas till divisionens registrator. 12-04-05 Version 1.6 31
Chefernas befogenheter 12-04-05 Version 1.6 32