Höstmöte med smittskyddet Välkomna! Sidan 1
Vad är Strama Sidan 2
Förskrivare av uthämtade antibiotikarecept* i SLL 2011 Källa: Concise, Apotekens Service AB Tandvård 7% Övriga 8% Närakuter 10% Vårdcentraler 49% Privatläkare 10% Akutsjukhus 16% * J01 exkl metenamin
600 500 Uthämtade antibiotikarecept (J01 exkl metenamin) av invånarna i respektive kommun Källa: Concise, Apotekens Service AB Linjen indikerar det nationella målvärdet 2009-07 - 2010-06 2010-07 - 2011-06 2011-07 - 2012-06 Recept / 1000 invånare 400 300 200 100 0
Faryngotonsillit Sidan 5
Faryngotonsillit Sidan 6
Agens Streptococcus pyogenes Betahemolytiska streptokocker Lancefield gruppa Streptokocker grupp A = GAS Sidan 7
Centor kriterier Halsmandlar med beläggningar Ömma svullna lymfkörtlar i käkvinklarna Feber > 38,5 Frånvaro av hosta Frånvaro av snuva = tilläggskriterium Sidan 8
Andel positiva odlingar kopplat till antal kriterier 1 kriterium=10% 2 kriterier=20% 3 kriterier=40% 4 kriterier=50-60% Sidan 9
Varför skall tonsillit behandlas? Sidan 10
Evidensen ändras Sidan 11
Halsont Effekt av PcV vid 1 centorkriterie och ingen odling Little, P et al. BMJ 1997;314:722 Copyright 1997 BMJ Publishing Group Ltd. Sidan 12
Varför skall tonsillit behandlas? Effekter av antibiotika Om 3-4 kriterier och positivt snabbtest ger 1-2,5 dygns kortare sjukdom. Om 3-4 kriterier och neg snabbtest. Ingen påvisbar effekt av penicillin Lätt/måttlig sjukdom och positivt snabbtest < 16 timmars kortare sjukdom Sidan 13
Minska risk för njurskada eller reumatisk feber? Allvarliga komplikationer som glomerulonefrit och reumatisk feber är idag mycket sällsynt förekommande och motiverar inte i sig behandling. Komplex bakgrund till reumatisk feber Sidan 14
Minska risk för halsböld? Majoriteten av S.p-orsakade peritonsilliter föregås inte av en streptokockfaryngotonsillit För att förebygga en peritonsillit behöver > 120 patienter behandlas Sidan 15
Strep A Strep A tas inte för att upptäcka streptokocker grupp A utan för att hitta de patienter som har nytta av antibiotika. Ta endast snabbtest för streptokocker på de patienter som uppfyller 3 av följande feber >38.5 svullna lymfkörtlar i käkvinklarna belagda tonsiller ingen hosta Sidan 16
Sidan 17
Ta inte snabbtest på övriga Har man halsont med hosta, heshet eller snuva är sannolikheten för att det rör sig om en streptokockorsakad halsfluss väldigt liten. Sidan 18
Streptokocker grupp C och G förekommer i < 5 %, varför det endast i något enstaka fall kan bli aktuellt med odling och/eller antibiotikabehandling efter ett negativt snabbtest Sidan 19
Motverkande budskap! Sidan 20
Symtomen vid faryngotonsillit med negativ svalgodling avseende Streptococcus pyogenes påverkas inte av antibiotikabehandling (evidensgrad 1b). Majoriteten (>80%) av antibiotikabehandlingar bör ha en positiv test/odling som grund. Sidan 21
PRIS Sidan 22
10 diagnoser står för ca 90% av antibiotikarecepten = 53% Pris 59 Vårdcentraler Diagnos % av total AB Recept/1000 inv Cystit 20 33 Tonsillit 17 29 Akut mediaotit 15 25 Sinuit 8 13 Akut bronkit 7 11 Hudinfektion 7 11 ÖLI 6 10 Pneumoni 4 7 Borrelia 3 5 Impetigo 3 4 Sidan 23
Strep-A vid tonsillit och faryngit Primärvårdens infektionsdatabas i Sverige - PRIS 2009 2010 Antal AB % Antal AB % Positiv strep-a 2497 97 7659 95 Negativ strep-a 2487 27 5659 33 Ingen strep-a 9140 70 9636 67 Andel som fått AB utan test 67 41 Mål <5% Mål <20% Sidan 24
PRIS 2010 Tonsillit + Faryngit Andel med neg strep-a som antibiotikabehandlats 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 29 16 52 45 47 30 31 50 55 E 23 27 42 18 39 I 48 20 54 35 26 41 V 49 37 24 51 R 9 19 34 Q 14 43 36 B 46 53 U 25 32 56 17 X 28 J H M 33 F Mål < 5 % Sidan 25
Sidan 26
Handläggning Patienter med misstänkt faryngotonsillit/typiska symtom behöver inte komma på kvällar eller nätter Patienter med virussymtom (snuva, hosta eller heshet) behöver inte undersökas eller testas Patienter med lindriga besvär har liten effekt av antibiotika och behöver därför inte undersökas eller testas Patienter med måttliga/uttalade besvär (>3-4 Centor kriterier) erbjuds undersökning och bör testas och erbjudas behandling vid fynd av S.pyogenes. Lita på resultat av Strep A. Smittspridnings-/epidemiologiska skäl för odling och behandling kan finnas Sidan 27
Sidan 28
Sidan 29
Sidan 30
Svårt gapa, trismus Peritonsillit Ensidiga smärtor. Ensidigt buktande tonsill Majoriteten av S.p-orsakade peritonsilliter föregås inte av en faryngotonsillit Vanligen yngre vuxna Handläggs av öronläkare Sidan 31
Figur 1. < 4 år Andningsvårigheter, svårt svälja saliv? Svåra svalgsmärtor, hög feber? Allmänpåverkan? Telefonrådgivning: Halsont Handläggning Tid för undersökning snarast! > 4 år Andningsvårigheter, svårt svälja saliv? Svåra svalgsmärtor, hög feber?allmänpåverkan? Tid samma dag! Svårt att gapa? Halsont, feber < 38,5 < 3 dagar? Egenvård, sannolik viros. Smärtstillande vb Halsont, feber <38,5 < 4 dagar? Halsont utan feber < 14 dagar? Hosta, snuva, matnings-svårigheter (om barnet inte ammas)? Egenvård, sannolik viros, testa inte med strep A Samtidig hosta, snuva eller heshet? Feber > 38,5 i > 2-3 dagar? Samtidig impetigo, såriga nares? Ge tid för klinisk undersökning, helst dagtid Halsont, feber >38,5, i >2-3 dagar, ingen hosta, snuva, heshet? Halsont utan feber >14 dagar? Sidan 32
Figur 2. Klinisk undersökning efter telefonrådgivning för halsont < 4 år Handläggning > 4 år Svårt svälja? Svåra smärtor, inga blåsor, beläggningar eller stora lymfkörtlar? Andningspåverkan? Epiglottit? Annan diagnos? Pseudokrupp? Svårt svälja? Svåra smärtor, inga blåsor, beläggningar eller stora lymfkörtlar? Andningspåverkan? Opåverkad, lätt/måttlig smärta? Peritonsillit? Föreslå egenvård (Alvedon) Ensidig svullnad? Opåverkad, lätt/måttlig smärta? Blåsor, munhåla, svalg och/eller hosta? Egenvård, Alvedon vb Blåsor i munhåla och/eller svalg? Rodnat svalg, ömmande lymfkörtlar i käkvinklar, feber >38,5 3 dagar? Impetigo, såriga nares? Provtagning med strep A Rodnat svalg, svullna tonsiller, eventuellt beläggningar, ömmande lymfkörtlar i käkvinklar? Feber >38,5 3 dagar? Positiv-erbjud pcv Negativ- sannolikt viros. Om >5 dagars anamnes- överväg ALAT/monospot/ svalgodling Sidan 33
Infektioner i förskolan Enstaka barn handläggs på sedvanligt sätt Vid anhopning av fall (drygt 1/3 av barnen) kan kartläggning och intervention vara motiverad Verifiering av utbrottet Hygienråd Samtidig behandling av barn med symtom och kliniska tecken på streptokockinfektion och positiv odling eller snabbtest Sidan 34
www.antibiotikaellerinte.se Sidan 35
Sidan 36
Astrid Lundevall Distriktsläkare Överläkare Strama Stockholm strama@sll.se Sidan 37