Rapport från projektet Genombrott i samverkan

Rapport från projektet Genombrott i samverkan Ett samverkansprojekt mellan Vårdcentralerna i Sundbyberg Primärvårdsrehab och Äldre- och omsorgsförvaltningen I projektgruppen deltog: Isabel Gustafson Kaija Nopola Anita Wärmé Barbro Seth-Fransson Kristina Helsing-Strömberg Maria Tyberg Cecilia Engelbrecht Strand Solveig Strand AnnaKarin Johansson Verksamhetschef Kronans vårdcentral Distriktssköterska Kronans vårdcentral Verksamhetschef Rissne vårdcentral Vårdcentralsföreståndare Hallonbergens vårdcentral Arbetsterapeut Primärvårdsrehab Enhetschef och arbetsterapeut Jakobsbergsgeriatriken Verksamhetschef område äldre MAS Undersköterska ASIH

Rapport från projektet Genombrott i samverkan Inledning Projektet startade vintern 2005 och är ett av två projekt om samverkan mellan aktörerna runt patient/brukare i den öppna vården och omsorgen i nordvästra delen av Stockholms län. I projektet i Sundbyberg deltog de tre vårdcentralerna, Primärvårdsrehab, ASIH och Jakobsbergsgeriatriken och i. Sammanfattning Samverkansgruppen började med en beskrivning/presentation av våra olika verksamheter, framför allt då i brukar/patientperspektiv. Vi tyckte att det var viktigt att öka kunskapen om varandras vardag på de olika arbetsplatserna. Vad kan vi göra för att förbättra samarbetet mellan de olika instanserna? Hur ska tillgängligheten för den enskilde kunna bli bättre utifrån detta? Målet i projektet var att öka tryggheten för brukarna/patienterna samt att göra kontakten mellan vårdgivarna lättare. Öka kännedom om varandras arbete och öka möjligheterna till direktkontakt mellan varandra, för att inte förlora tid, men även öka den medicinska säkerheten och vår egen trygghet i samarbetet. Vi har gjort olika små kartläggningar bla flödesrapport angående hembesökskontakter hos en grupp brukare/patienter och en enkät till personal inom de olika verksamheterna för att utröna kännedom om varandra och hur samarbetet ser ut. Statistik rörande inläggning på sjukhus har också granskats där vi fann att målen mindre inläggning på sjukhus och färre akutbesök inte kunde ses som relevanta mål för projektet. Vi har startat upp med Hemvårdsplanering hemma hos patienten/brukaren när behov finns för de vårdgivarorganisationer som är aktuella vid varje tillfälle. Vi har även initierat Dialogmöten som är en mötesform där personal från Vårdcentral, hemtjänst, primärvårdsrehab etc kan närvara. Detta dels för att vi ska få större förståelse, inblick och kunnande om varandras olika kompetenser och möjligheter när det gäller våra gemensamma hjälptagare. Hur ser verkligheten ut? En kontaktpärm Personalsamverkan i Sundbyberg har tagits fram för de olika verksamheterna, där finns information om verksamhet och kontaktvägar. Arbetet i gruppen har fortskridit med regelbundna träffar och idéerna har tidvis varit många och kreativa. 2006-06-28 2

Områdesbeskrivning I Sundbyberg finns i befolkningen främst äldre som behöver insatser både från hemsjukvård, ASIH och hemtjänst samt av och till rehabiliteringsinsatser och hjälpmedel. För sjukvårdsinsatser och rehabiliteringsinsatser ansvarar landstingets utförare och för hemtjänsten ansvarar. Hälso- och sjukvård Inom Sundbybergs finns tre vårdcentraler. Kronans vårdcentral för centrala Sundbyberg och Lilla Alby, Rissne vårdcentral för Duvbo och Rissne och Hallonbergens vårdcentral för Ursvik, Hallonbergen och Ör. Rehabiliteringsinsatser i öppen vård inklusive hjälpmedelsutprovning ombesörjes av en sammanhållen organisation, Primärvårdsrehab, som har sin bas i Hallonbergens centrum i anslutning till vårdcentralen. Avancerad sjukvård i hemmet, ASIH ansvarar för den hemsjukvård som ges till svårt sjuka sundbybergare som väljer att få sin vård i det egna hemmet. ASIH har också ansvar för den basala hemsjukvården på kvällar och nätter och även helgdagar för områdena Rissne och Hallonbergen/Ör/Ursvik. Behovet av geriatrisk sluten vård hos den äldre befolkningen i Sundbyberg tillgodoses huvudsakligen av Jakobsbergsgeriatriken. Hemtjänst Sundbybergs hemtjänst är indelad i 7 arbetslag för biståndsbedömda insatser dagtid 07.00-21.00 och två nattpatruller för insatser 21.00-07.00. En enhetschef ansvarar för fyra arbetslag som försörjer följande geografiska områden; Ör, Ursvik, Hallonbergen, Rissne, Duvbo och en central del kring Fredsgatan. Nattpatrullerna och tre arbetslags insatser i Lilla Alby, centrala Sundbyberg, Storskogen, Tulemarken ansvarar en annan enhetschef för. Problembeskrivning När flera vårdgivare och vårdorganisationer möts i den enskildes hem behövs dels en tydlighet i ansvarsområden men också goda kunskaper om varandras uppdrag. För att åstadkomma kvalitativt goda insatser och en säker vård krävs, goda relationer, dialog och samsyn om vad som ska åstadkommas. I detta ligger att information ges och att samråd sker med den enskilde brukaren/patienten. Projektgruppen beskriver problembilden på följande sätt: Dålig kunskap om varandra Kommunikationsproblem Onödiga besök på akutmottagning Många och olika vårdgivare begränsad samordning Tillgängligheten för den enskilde är bristfällig Personalenkäten om samverkan, kännedomen om varandra och hur kontakterna fungerar, bekräftar att åtgärder utifrån problemområdena behövs. Enkäten visar också att det finns en god grund att bygga på ( 55% upplevde att samverkan fungerade bra och 70% uppgav att de hade bra kännedom om vad andra gör). Av enkätsvaren framgår att behovet av förbättrade kontaktformer och vägar behövs. 2006-06-28 3

Syfte Att samordna och förbättra vård och omsorg för sundbybergsbor i det egna hemmet. Mål Att öka vårdtagarnas känsla av kontinuitet i vård och omsorg. Öka brukarnas/patienternas trygghet Minska antalet akuta inläggningar Förbättra informationsöverföringen mellan vårdgivarna Öka kunskap om varandra Mätningar Antal hembesökskontakter i den enskildes hem Vi har gjort en liten kartläggning angående hembesökskontakter över tid hos en grupp brukare/ patienter. Kommunen valde ut en grupp som hade mycket insatser från dem enligt vårdnivåerna 7,8 och 9 inom hemtjänsten. Syftet var att se hur många olika personer som var hos den enskilde under de två veckor som studien pågick. Patient/brukare fick innan vi började, information angående projektet och fick godkänna om de ville delta. Vad som förvånade oss efter dessa veckor var att denna grupp hade få insatser från vårdcentral och ASIH. Vi kunde även se att en brukare kunde ha uppåt 30 olika personer hos sig på två veckor. Slutsatsen av detta var bla att dessa hjälptagare hade hemtjänst flera ggr per dygn inkl nattpatrull och att man oftast måste vara två personer hos dessa personer vid varje tillfälle. Vi valde att inte fortsätta mäta hembesökskontakter hos någon ny grupp. Behov av sjukhusvård Statistik angående sundbybergares inläggning på sjukhus för en viss period togs fram och studerades. Vid granskningen fann gruppen att de som sökt vid många tillfällen och för icke akuta diagnoser var patienter som antingen hade en svår personlighetsstörning/ psykiatrisk diagnos eller var patienter som ej varit i kontakt med vårdcentralen överhuvudtaget, utan troligen gick hos privatläkare. Vi fann att målen mindre inläggning på sjukhus och färre akutbesök inte kunde ses som relevanta mål. Personalenkät om samverkan Enkät om samverkan gick ut till medarbetare inom de tre vårdcentralerna, hemtjänsten, Primärvårdsrehab, ASIH och Jakobsbergsgeriatriken. 157 personer besvarade enkäten. Frågor och resultat redovisas nedan Hur upplever du att samverkan fungerar med följande grupper?(se ovan) Resultat: 55 % upplevde att samverkan med de andra enheterna fungerade bra eller ganska bra, 37% hade svarat vet ej/0 svar och 8 % tyckte att samverkan inte var bra. Hur väl känner du till vad följande verksamheter kan erbjuda patient/brukaren? Resultat: 70 % hade bra eller ganska bra kännedom om vad andra gör, 16 % vet ej/o svar och 14% att kännedomen inte är bra Har du haft kontakt med någon av följande verksamheter angående en patient/brukare? 2006-06-28 4

Vem/vilka av dessa verksamheter har kontaktat dig angående en patient/brukare Resultat (samtliga kontakter med andra verksamheter): 47 % har svarat att de haft kontakt och 53% att de inte haft någon kontakt eller inte besvarat frågan. Utifrån att mer än hälften tyckte att samverkan fungerade bra finns både en god grund att stå på och en stor utvecklingspotential. Enkäten bekräftar också behovet av att öka kunskapen om varandra och förbättra kontaktformer och vägar. Förändringar Dialogmöten Under september 2005 genomförde projektgruppen fyra dialogmöten på vårdcentralerna. Två möten på Kronans vårdcentral och ett möte vardera på vårdcentralerna i Hallonbergen och Rissne. På mötena träffades personal (undersköterskor, distriktssköterskor och från en enhet även distriktsläkare) samt enhetschefer från hemtjänst, representanter från Primärvårdsrehab och ASIH samt representanter från projektgruppen. Följande lyftes fram vid dialogmötena: Viktigt med förståelse för varandras arbetsområden och arbetssituation Öka kunskapen om varandra Förslag! Att byta arbetsplats en dag för att se hur andras arbetssituation är Önskemål om att kontakten med Primärvårdsrehab kan ske mer planerat Utveckla dokumentationen kring den enskilde kontaktbok Vara tillgängliga för varandra och utveckla samarbetet Viktigt med biståndsbedömarens uppföljning efter genomförd rehabilitering Viktigt hitta former för samarbetsmöten även om det är svårt att hinna med Utarbeta ett informationsmaterial som kan ges till brukarna/patienterna Rehabiliterande arbetssätt viktigt i vårdarbetet Fler gemensamma hembesök planerade möten dit frågor kan kanaliseras Viktigt för tryggheten att det är lätt att få tag på distriktssköterskan vid akuta behov Viktigt med kontakt med slutna vården före utskrivning för att få information om patientens medicinska omvårdnadsbehov Att mötas i vårdplanering hos en person med hemrehabbehov är en god investering Önskemål om bättre samarbete kring läkemedelshanteringen Finns det öppningar för ett givande och tagande mellan hemsjukvård och hemtjänst? Kartlägg brukares/patienters oförmåga att inte klara sin egenvård Kontaktpärm Projektgruppen har kommit fram till att det ibland kan vara svårt att komma i kontakt med varandra snabbt när det gäller någon gemensam brukarepatient. Vi har nu gjort pärmar innehållande telefon/faxlistor med lätt tillgängliga telefonnummer för alla verksamheter som ingår i projektet. Dessa pärmar Personalsamverkan i Sundbyberg ska finnas på alla vårdcentraler, hemtjänstlokaler, personligt stöd (assistentorganisationen inom kommunen), biståndsenheten ASIH, primärvårdrehab och Jakobsbergsgeriatriken. Viktigt att pärmarna uppdateras regelbundet så att byten av telefonnr mm noteras. Kontaktlista med plats för telefonnummer till de olika vårdgivarorganisationerna kommer att erbjudas alla brukare/patienter, att finnas hemma hos dem. Det ger möjlighet att skriva upp 2006-06-28 5

det för varje brukare/patient aktuella telefonnumren. Detta för att det ska vara lätt för den enskilde att komma i kontakt med rätt instans. Kontaktlistan redovisas i bilaga 1. Hemvårdsplanering Under ett av de lärande seminarier som arrangerats under projektet diskuterade projektgruppen arbetsformer för vårdplanering. Idéer kom då fram om att vårdplaneringen bör ske i den enskildes hem. Gruppen etablerade ett för Sundbyberg nytt begrepp hemvårdsplanering. Vi gick därefter vidare och listade, av vilka orsaker/vilka tillfällen hemvårdplanering var en lämplig metod: Problem med läkemedelshanteringen den enskilde klarar inte längre av att hantera sin medicinering Upprepade urinvägsinfektioner Personer med hjärtsvikt Personer med fallrisk MRSA-smittbärare Personer som skrivs ut från geriatrisk klinik Personer där anhöriga behöver stöd Kol (kronisk obstruktiv lungsjukdom) Personer med problem kring näringsintag ex diabetiker, avmagring mm Kognitiva störningar, oro och aggressivitet Projektgruppen tog fram en checklista att användas i samband med hemvårdplanering. Denna lista utvecklades sedan till ett planeringsverktyg inför hemvårdsplanering. Pilotförsök med hemvårdsplanering På en av vårdcentralerna tog kontaktpersoner för projektgruppen in synpunkter från övriga distriktssköterskor om det nya planeringsverktyget och motiverade dessa till att öppna upp för direktkontakt i förekommande fall med hemtjänstpersonal. Nya möten mellan hemtjänstchefer, DSK, MAS och vårdcentralschef för att ringa in lämpliga ärenden till hemvårdsplanering samt diskutera utförandet av dessa. Formulärets utformning fastställdes. En uppföljningsblankett togs fram och fastställdes efter diskussion med handledare och enhetschef för hemtjänsten. Även distriktsläkarna informerades om hemvårdsplaneringens syfte. Resultat Hemvårdsplanering Hemvårdsplanering har kommit igång. Arbetet fortskrider med att göra detta arbetsverktyg känt så att nya ärenden automatiskt kommer i fråga för hemvårdsplanering. Även om vi redan från början lagt stor vikt vid att förankra Genombrottprojektets syfte och resultat hos övrig personal fortsätter arbetet med detta. Vidare har det beslutats att hemtjänstens kontaktperson ska vara ansvarig för att lämna ut och samla in den anonyma enkäten till brukaren/patienten för uppföljningen. Vi ser fram emot att handläggningen av varje ärende ska kännas lättare och framförallt tryggare för både brukare och personal. Planeringsdokumentet för hemvårdsplanering redovisas i bilaga 2 och utvärderingsblanketten i bilaga 3 2006-06-28 6

Kontaktpärm och kontaktlista Alla vårdcentraler i Sundbyberg, Primärvårdsrehab, ASIH, Jakobsbergsgeriatriken, arbetslagen i hemtjänst, enheten för personligt stöd samt biståndsenheten har fått var sin pärm Personalsamverkan i Sundbyberg. I de två sista flikarna i pärmen finns blanketter för kontaktlista och planeringsverktyget för hemvårdsplanering. Hur går vi vidare? Projektgruppen behålls som samordnande länk och pådrivare i utvecklingen av samverkan inom Sundbyberg Prioriterade områden att arbeta vidare med: Kunskapsbrister om varandras uppdrag och myndighetsutövning Kunskapsinhämtning Fortsätta med Dialogmöten Brist på samsyn kring mötes- och samarbetsformer i individärenden Öka användningen av hemvårdsplanering Utarbeta rutiner kring kontaktbok hos brukaren/patienten Brist på samsyn kring delegeringsförfarande och egen vård Diskutera egenvårdsbegreppet hur gör vi med mellanläget (patienten klarar av att ta läkemedel ibland) Tillsammans utarbeta riktlinje/rutiner för hur delegering av medicinska arbetsuppgifter ska hanteras Reflektion Projektgruppen konstaterar att samverkansarbetet inneburit att knutar löst upp och att gruppen hittat vägar till samverkan. Mycket arbete återstår. Arbetssättet med hemvårdsplanering måste spridas till fler vårdcentraler och arbetslag i hemtjänsten. Informationsarbetet måste fortsätta. Gruppen konstaterar att samverkan inte alla gånger är lätt men att tillfredställelsen är stor när steg i rätt riktning tas! 2006-06-28 7

Bilaga 1 K o n t a k t l i s t a Viktiga telefonnummer för. Vårdcentralen i. Distriktsläkare.. Distriktssköterska: ASIH... Hemtjänsten i kommunen Sjukgymnastik... Arbetsterapeut... Sjukvårdsupplysningen: 08/320 100 Mars 2006 Samverkan Primärvård/ASHI

Primärvård/ASIH/Primärvårdsrehab Bilaga 2 UPPGIFTER INFÖR HEMVÅRDSPLANERING Personnummer... Namn... Adress:... Anhöriga:... Övrigt socialt nätverk:... Insatser från närstående:... Pågående insatser från hemtjänst...... Pågående insatser från hemsjukvård...... Längd:... Vikt... 2006-03-30

Primärvård/ASIH/Primärvårdsrehab Bilaga 2 HEMVÅRDSPLANERING Datum: Behov Hemtjänst Primärvård ASIH Primärvårdsrehab Biståndshandläggare Planerad Åtgärdat Dsk/Dl åtgärd Medicinska problem Kognitiv svikt Demens Alkohol Tobak Födointag Läkemedel Hudvård Sårvård Inkontinens Förstoppning Hygien, påklädning mm Förflyttning Fallrisk Inaktivitet Hjälpmedelsbehov 2006-03-30

Primärvård/ASIH/Primärvårdsrehab Bilaga 3 i Sundbyberg Till Dig som erbjuds hemvårdsplanering För att öka samordningen av hjälpen i hemmet har du erbjudits hemvårdsplanering med hemtjänst, distriktsköterska och ev också sjukgymnast eller arbetsterapeut. För att få en uppfattning om effekten av hemvårdsplaneringen så önskar vi att Du besvarar frågorna nedan. A. Hur skattar du ditt välbefinnade på en skala 1-5 1 = mycket dåligt välbefinnande 5 = mycket gott välbefinnande _ 1 2 3 4 5 Sätt ett kryss på linjen där du tycker att ditt välbefinnande ligger B. Vet du vart du kan vända dig med frågor om ditt hälsotillstånd försämras? Ja Nej C. Upplever du att du är trygg med det stöd du får i hemmet? Helt trygg Delvis Inte alls Övriga synpunkter:......... Ifylld före hemvårdsplanering:... Datum Ifylld efter hemvårdsplanering:... Datum