AHS AHS. Vårdsamordnare Vårdsamordnare. Vårdsamordnare. Din guide i vården

Transkript

1 AHS AHS Vårdsamordnare Vårdsamordnare Vårdsamordnare Din guide i vården

2 Vårdsamordnare Uppdraget Uppkom i samband med projekt Balans Minska behovet av inläggningar eller besök på akuten av så kallade mångbesökare Dvs. personer som varit inlagda eller besökt akuten >3ggr/6måndader Andra halvåret 2011 visade statistiken att 1563 patienter inom VLL kunde identifieras som mångbesökare Dessa genererade 6287 läkarbesök och 3062 inläggningar fördelade Skellefteå ca 2000/1000 Lycksele ca 1000/450 Umeå ca 3000/1500

3 Vårdsamordnare Viktigt Tanken är inte att dessa patienter aldrig kommer att behöva sjukhusvård men vi kanske kan minska frekvensen och samtidigt höja livskvaliteten för patienten.

4 Alla patienter kommer inte till vårdsamordnaren Barn < 18 år Diagnostiserad svårare kognitiv svikt Svårare psykiatriska sjukdomar Patienter med svårt missbruk Tanken är att vi på sikt ska kunna hänvisa dessa patienter vidare till stöd hos andra vårdgivare.

5 Syftet är också att.. Vårdsamordnaren fungerar som ett personligt stöd till patienten och ska arbeta för kontinuitet i vården Hjälpa patienten att hitta strategier så patienten kan hantera och känna sig trygg med sin sjukdom och sin livssituation.

6 Hur arbetar vårdsamordnaren Patienten identifieras i första hand via rapporter från system cross, alternativt från akutmottagningar eller sjukvårdsrådgivningen. Direktkontakt från läkare/sjukvårdspersonal förekommer också. Vi tar kontakt med patient först via brev med information och erbjudande att få hjälp och sedan med ett efterföljande telefonsamtal. Medverkan är frivillig och kostnadsfri. Vi planerar in ett möte, i första hand ett hembesök.

7 När vi träffar patienten. Ser på patientens totala livssituation för att om möjligt hitta nyckeln till att patienten ofta söker sjukhusvård Utgår från patientens upplevelse av hur det fungerar/inte fungerar, förmåga/kunskap att hantera sin sjukdom, förmåga till egenvård. Vilken hjälp önskar/behöver patienten i sin situation? Vilka förväntningar har patienten på vården? Gör en plan tillsammans med patienten. Vad gör patienten vad gör vårdsamordnaren.

8 Hur arbetar vårdsamordnaren Stötta patienten i förståelsen av sina symtom och sin behandling. Uppmärksamma symtom så patienten får hjälp i tid och av rätt vårdgivare Stötta patienten att följa behandlingsplaner och läkares råd Åtgärdsplan vid försämringar? Ge patienten kunskap om sina mediciner och hur de ska tas. Optimal läkemedelsbehandling? Som vårdsamordnare har vi ett samarbete med kliniska farmaceuter gällande läkemedel

9 Hur arbetar vårdsamordnaren Basen för vården ska vara primärvården Koordinera/initiera vårdkontakter inte bara läkarbesök utan tex. sjukgymnast, arbetsterapeut, dietist eller kurator Besök/frågor till specialistläkare/sjuksköterska Hjälp med andra kontakter tex kommunen, rätt boende? behov av hemtjänst? Sociala kontakter, socialt nätverk, omsorgskontakter (ensamhet) Skaffa sig kontakter inom och utanför organisationen för att på ett så mångsidigt sätt som möjligt hitta individuella lösningar

10 Via telefonen Håller vi kontinuerlig kontakt för att höra hur det går, om patienten fått de kontakter som planerats, den hjälp han/hon behövt, lyssna in symtom, tecken på försämring mm. Patienten kan ringa till vårdsamordnaren under kontorstid må-fre. Patienterna får våra telefonnummer. Vårdsamordnaren bedriver inte någon aktiv sjukvård själv.

11 Resultat Liknande arbetssätt finns redan i södra Sverige Sättet att arbeta har visat på en tydlig minskning av inläggningar och akuta besök och en ökad livskvalitet för dessa patienter.

12 Webbkollen Webbbaserad enkät via SKL där vi har frågat patienter som blivit återinlagda inom 30 dagar vad som gjorde att de hamnade på sjukhus igen. Var fjärde patient skulle vilja ha hembesök från HC och mer hemtjänst. Fjärde vanligaste orsak till att de sökte vård var ensamhet ( andfåddhet, svullna fötter vanligast). Hälften trodde att ett hembesök av läkare/sköterska skulle ha förhindrat inläggning. 75% upplevde inte att man var med och planerade för sin hemgång. Det finns utrymme för förbättringar!