Anemier. B12 och folsyrebrist och erytrocyten. Anemier. Anemier. Patientfall 1. Johan Hultdin



Relevanta dokument
Folat, B12. och varför det är farligt och fel att behandla folatbrist med bara B12

Makrocytär anemi. Diagnostik och behandling

REGIONALA MEDICINSKA RIKTLINJER UTREDNING OCH BEHANDLING VID VITAMIN B 12 OCH/ELLER FOLATBRIST

Utredning och behandling av vitamin B12-brist på Nordmanna vårdcentral ( jan 2003 t o m juni )

Anemi & antianemimedel

Anemi & antianemimedel! Jonas Melke HT-13

F-Hb och markörer vid anemidiagnostik

Anemier. Feb 2016 Kristina Wallman

Anemi & antianemimedel Jonas Melke HT-16

Anemi. Anemi. Blodkroppskonstanterna Storlek. Blodkroppskonstanterna Mängd hb. Fariborz Mobarrez. Ställ diagnos före terapi

Take-home. Vid anemi tag prover för att karaktärisera typen! Slösa inte med F-Hb!

Anemi och järnbrist i ett kliniskt perspektiv

B12 och folat 2015, T5. Helene Hallböök

Del 3 medicin. Totalt 5 sidor. Maxpoäng: 13,5p

B12 och folsyra högt och lågt

Anemifall Mouna, 33 årig kvinna. Anamnes Hereditet Kända sjukdomar i släkten? Nej, har inte hört något om den tidigare släkten i Irak.

Regionala riktlinjer för anemiscreening inom basmödrahälsovården

Uppföljning av patienter med nedsatt njurfunktion. Hur används Ferritin och PTH?

Anemi. Järnbrist. Jan Lillienau, Terapigrupp Gastroenterologi

Anemi & antianemimedel

Vitamin B 12 - och folatbrist

Vilken klinisk betydelse har räkning av retikulocyter?

BLODSTATUS??? varför. Yvonne Sköldin

Blodsjukdomar: Anemi och Leukemier Sören Lehmann Professor, överläkare Hematologisektionen, UAS

Laboration blodstatus, röd blodbild Termin 3, läkarprogrammet

Anemi i ett kliniskt perspektiv. Stefan Lindgren, Gastrokliniken, SUS Malmö

Anemi under graviditet

DX Klinisk Medicin. 25 poäng MEQ

Hematologi blodbildning, anemier

Ny anemidiagnostik i Skåne

Hematologi Vad kan påverka resultatet? Mats Bergström Klinisk kemi Eskilstuna

PRODUKTRESUMÉ. Gula till gulorange, prickiga, runda tabletter med brytskåra, märkta med 1. Diameter 8 mm.

Inflammationsanemi. Torbjörn Karlsson. Uppsala Universitet HT 2015

PRODUKTRESUMÉ. Makrocytär, megaloblastisk anemi med folsyrabrist. Profylaktiskt inför och under graviditet vid förhöjd risk för neuralrörsdefekter.

S- Ferritin och B-Hb i tidig graviditet vägleder behov av järnterapi under graviditet:

DX Klinisk Medicin. 20 poäng MEQ 1

För dig med folatbrist. folacin. 1 mg

Workshop morfologi Erytrocyter 8-9 mars Eva Grönlund Klinisk kemi, Karolinska Univ.sjukhuset Yvonne Sköldin Klinisk kemi, Unilabs Sörmland

NPU26838 F α 1 Antitrypsin något äftligt eller ärvt?

PRODUKTRESUMÉ. Gulaktiga till orange runda konvexa tabletter, diameter 7 mm, märkta med 1 på ena sidan och skårade på den andra sidan.

Blodet. Innehåll. Vad är blod? 11/14/2014. Människan: biologi och hälsa SJSE11

Tentamen i morfologisk cellbiologi och hematologi 31/ Avdelningen för kemi och biomedicinsk vetenskap

- Sänkt pris för B-PEth den bästa alkoholmarkören. - Ändrade referensintervall för barn och vuxna: P-Kreatinin P-Ferritin P-Järn P-Transferrin

Blodbrist. Vad beror det på? Läs mer: Sammanfattning

Staffan Sandgren, avdelningschef Medicinkliniken Växjö Håkan Ivarsson, chefläkare primärvården

Profylaktiskt inför och under graviditet hos kvinnor med förhöjd risk för neuralrörsdefekter.

Dugga Klinisk Kemi, DS

Anemi under graviditet

Regionala riktlinjer för anemiscreening

DX Klinisk Medicin. 25 poäng MEQ

Farmakokinetiken av kobolamin (B 12 )

Equalis användarmöte Endokrinologi Johan Hultdin,

1. Vilken eller vilka sjukdomar kan patienten tänkas lida av? 2. Vilka klinkemiska prover kan användas för att komma fram till rätt diagnos?

Information till dig som har järnbrist och har ordinerats Ferinject

Tack för att du har tagit prover via Werlabs. Vi har nu tittat på dina värden, nedan följer en bedömning.

BLODSTATUS och lite till.. Yvonne Sköldin

Alfa 1-antitrypsinbrist

Regionala riktlinjer för anemiscreening inom basmödrahälsovården

Stor M-komponent och interferens med vissa Siemens kemianalyser

2:2 Ange två ytterligare blodprov (förutom serumjärn) som belyser om Börje har järnbrist, samt utfall av bådadera (högt/lågt) vid järnbrist?

Imurel och Inflammatorisk tarmsjukdom. Curt Tysk Medicin kliniken USÖ

OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN

HEMOLYS och ITP 2015, T5. Helene Hallböök

Denna presentation var ursprungligen en diabildsserie, därav den för en ppt-presentation någon ovanliga layouten.

Folix. Indikationer. Texten är baserad på produktresumé: Erol Orala droppar, lösning 10 mg/ml. Aktiv substans: Folsyra, vattenfri

Myoeloproliferativa sjukdomar - Medicinkliniken Ljungby

2 Ange vilken typ av anemi (mikrocytär, normocytär eller makrocytär) som vanligen föreligger vid följande tillstånd. 2p

LILLA JÄRNKOLLSBOKEN. Vägar till bättre livskvalitet

KARTLÄGGNING AV BRIST PÅ VITAMIN B12 HOS METFORMINBEHANDLADE PATIENTER MED TYP 2 DIABETES MELLITUS PÅ TENSTA VÅRDCENTRAL

En ny behandlingsform inom RA

Vårdprogram utarbetat i samarbete mellan hematologisektionen vid Akademiska sjukhuset och Primärvården

Laboration hemostas Termin 3, läkarprogrammet

Järnbestämning med MRT. 21 J Järnbestämning med MRT Röntgenveckan Karlstad Magnus Tengvar Karolinska Solna Centrala Röntgen

Anemiutredning. Varberg 7/ Mikael Olsson, Hallands Sjukhus Varberg

Autoimmuna tarmsjukdomar och graviditet

Esofagus och ventrikelns sjukdomar Jonas Alzén Medicinkliniken Danderyds sjukhus

Nya analysinstrument på NU

Anemi hos barn. Robert Blomgren Överläkare Barn- och ungdomsmedicin Dalarna (Mora/Falun)

Hur mäter man njurfunktionen hos äldre?

Hypotyreos. Låg ämnesomsättning

LOCID Late-Onset Combined Immune Deficiency

EQUALIS kvalitetsmål

Levodopa höjer homocystein i plasma. Behöver vi ge tillskott med vitaminerna B12 och folsyra?

Anemi under graviditet och postpartumperiod

Blodgivares Järnbalans. Karin Schneider

Utredningsfall Sjukhistoria/Frågeställning

Hoechstin mainos Amaryl

HEMATOLOGI PÅ TVÅ TIMMAR!

MabThera (rituximab) patientinformation

PRODUKTRESUMÉ. Hjälpmedel med känd effekt: En ml (20 droppar) lösning innehåller 200 mg glycerol och 600 mg propylenglykol.

Vi tar bort B-EPK ur blodstatus, på grund av att denna analys inte tillför någon klinisk information utöver de övriga analyserna i B- Blodstatus.

Baisse i märgen PRCA

Tentamen. Medicin C, Morfologisk cellbiologi och hematologi, 7,5hp. Kurskod: MC1703. Kursansvarig: Christina Karlsson.

Anemier. Inledning. Definitioner och fysiologi. Symtom

Rolf Zetterström och Sofia Ygberg Centrum för Medfödda Metabola Sjukdomar och Astrid Lindgrens Barnsjukhus Karolinska Universitetssjukhuset

Anemiutredning. Järnbrist och järnbristanemi Norrl Läkemedelsdagarna jan 2013 Gunnar Birgegård

TENTAMEN HOMEOSTAS, Läk 537 T

8 av 10 barnmorskor gav information om folsyra De flesta ansåg sig ha otillräckliga kunskaper

Hydroxocobalamin Alternova

1c. Du bestämmer dig för att komplettera med ytterligare provtagning för att styrka din misstanke. Vilka prover beställer du?

Transkript:

B12 och folsyrebrist och erytrocyten Johan Hultdin Klinisk kemi, laboratoriemedicin Norrlands Universitetssjukhus Umeå Anemier Järnbristanemi Sekundär anemi Megaloblast anemi Hemolytisk anemi johan.hultdin@medbio.umu.se 2010 03 11 Anemier Järnbristanemi Sekundär anemi Megaloblast anemi Hemolytisk anemi Hemolytiska tecken Hemolytiska tecken Anemier Järnbristanemi Sekundär anemi Megaloblast anemi makroblastisk / megaloblastisk Beror på brist på vitamin B12 och /eller folat Perniciös anemi B12 brist pga autoantikroppar Hemolytic anemia Patientfall 1 45 årig man, datakonsult med stressigt arbete. Mångåriga besvär med dyspepsi. Söker för trötthet och utbrändhetskänsla. Sämre i magen än på länge. Sjukskrives. Lab visar Hb 123 g/l, MCV 98. Tyroideastatus samt B Glukos normala. Utvidgad provtagning visar S B12 102 pmol/l, S Folat 9,5 nmol/l. S Homocystein 23 μmol/l. Helicobacter utandningstest(kit) negativt. Insättes på T. Behepan 1 mg 3x1 i 1 månad, därefter 1x1. Får tabl Losec 20mg x1 Kontroll efter 3 mån visar Hb 134 g/l, MCV 92. S Homocystein 8,3 μmol. Mår något bättre men fortfarande trött och känner sig utbränd. Börjar arbeta halvtid. Fortsatt dyspepsi efter avslutad Loseckur varför gastroscopi beställs. 1

B12 - B12 brist etiologi uptake and transport Liver Gastrointestinalt Kronisk gastrit, gastrectomi, eller annan magsäckssjukdom. Pankreassjukdom Tunntarmresektioner. Celiaki, inflammatorisk tarmsjukdom. Autoimmunt Perniciös anemia brist på intrinsic factor pga autoantikroppar mot intrinsic factor eller parietalceller. Autoimmuna thyroideasjukdomar Vitilligo Läkemedel Allt som sänker saltsyran i magsäcken. Lågt intag veganbarn. Infektion Mest hos äldre men fler unga nu? Strikta veganer. Bröstmjölksuppfödda Fiskbandmask, HIV. Övrigt NO 2, lustgas Nomenklatur Proportion i blodet Transportprotein Blir det bättre av att mäta den nya markören holotranskobalamin = B12 bundet till transkobalamin II? Transcobalamin 10 30 % av B 12 i blodet Transcobalamin II Slutsats: Haptocorrins 70 90% av B 12 i blodet R binderare R protein Transcobalamin I Transcobalamin III Cobalophilin Tillför i nuläget inget kliniskt när man kan mätametylmalonsyra och homocystein. Metylmalonsyra Tarmbakterier bildar propionsyra som tas upp B 12 B 2 MTHFR Folat (B9) B 6 Metylen tetrahydrofolatreduktas 2

Methylene Tetrahydrofolate Reductase MTHFR OMIM *236250 Tetramer icke kovalent bundna två vanliga polymorfier, minskad aktivitet 677C>T ger termolabilt enzym 677C>T ikatalytiskadomänen MTHFR 677C>T och 1298A>C MTHFR 677 CC 677 CT Heterozygot 1298 AA 677 TT Homozygot 15 % 20 % 8 % * 1298 AC Heterozygot 26 % 20 % ** 1298 CC Homozygot 11 % * Funktionell folatebrist vid S Folat < 15 nmol/l (ref < 7 nmol/l). 1298A>C regulatoriska domänen ** Sannolikt också något mer utsatta. Mekanismer Folat i födan DNA Metylering RDI för folat ca 400 g/dygn (USA) B12 5,10 Metylentetrahydrofolat MTHFR DNA syntes DNA reparation Misinkorporering av uracil 5 Metyltetrahydrofolat DNA metylering DNA stabilitet Genuttryck Onkogener Tumörsupressorgener Kreatinin Proteiner Fosfolipider Myelinskidor Neurotransmittorer Spermin och spermidin RDI = rekommenderat dagligt intag Borde man inte ha olika RDI beroende på MTHFRgenotyp? Gammal osanning: Folatbrist är ovanligt i Sverige Kom till genom konsensus De vanliga polymorfierna i folatomsättningen var inte kända bland annat. B /Erc Folat vs S /P Folat Alla äldre studier av detta använde sig av mikrobiella metoder. Nutida kliniska metoder är optimerade för att mäta 5 methyl tetrahydrofolat, den huvudsakliga folatformen i plasma. Man ser ingen skillnad i nivåer mellan gamla och nya metoder när man analyserar S /P Folate 3

B Folat, effekt av MTHFR 677C>T Radioassay Mikrobiell p (Wilcoxon) Alla individer 136 143 <0,0001 CC 138 159 0,0001 CT 125 140 0,006 TT 147 130 0,026 Clin Chem 1998 44:1 186 187 MTHFR effekterpåmcv (n = 242) Odds ratio (95% konfidensintervall) för 1 fl ökning av MCV 677 T/T, 1298 C/C Alla Kvinnor och kombinerade heterozygoter Före metotrexat 1.07 1.07 (1.02 1.12) (1.01 1.13) Efter ett år med 1.07 1.08 metotrexat (1.01 1.13) (1.01 1.15) 1298 C/C vs A/A + A/C Efter ett år med 1.1 1.09 Metotrexat (1.01 1.19) (0.99 1.19) Faktorer som ökar homocystein Förändring av homocystein under 9 år hos samma individ, allt analyserat vid samma tillfälle. Ärftliga faktorer MTHFR polymorifer vanligt Cystation beta syntetas ovanligt Anses öka med åldern? Jag håller inte med om det. Lägre hos kvinnor före menopaus Så liten skillnad att olika referensintervall inte ska användas. Skillnaden nog mindre än metodimprecisionen. Faktorer som ökar homocystein Faktorer som ökar homocystein Rökning Kaffe, alla sorter, även bryggkaffe (även koffein ökar) Nedsatt njurfunktion Nedsatt leverfunktion Hög etanolkonsumtion BristpåB 12 och folat, till viss del B 6 Antiepileptiska läkemedel ärnästanalltidantifolater på något sätt. Folat antagonister metotrexat, trimetoprim Rökning Kaffe, alla sorter, även bryggkaffe (även koffein ökar) Nedsatt njurfunktion Nedsatt leverfunktion Hög etanolkonsumtion BristpåB 12 och folat, till viss del B 6 Antiepileptiska läkemedel ärnästanalltidantifolater på något sätt. Folat antagonister metotrexat, trimetoprim 4

Gradvis utveckling folatbrist Gradvis utveckling folatbrist Victor Herbert (1927 2002) Gjorde första heroiska försöket med att åstadkomma folatbrist på människa (på sig själv). Mycket citerat arbete, n= 1. Formulerade även hypotesen om metylfällan (folatfällan methyl trap / folate trap) Trippelkokad mat som blivit folatbristig. Repetitiv provtagning inklusive benmärgar. 1. Minskning av S Folat inom 1 3 veckor., ibland efter 2 månader. Negativ folatbalans. 2. Biokemiska och morfologiska tecken på brist på vävnadsfolat. Milda/måttliga megaloblastiska förändringar kommer i benmärgen. Stora, klumpiga stavkärniga granulocyter ses innan påverkan ses på erytroida prekursorer. Gradvis utveckling folatbrist Gradvis utveckling folatbrist 3. Inom några veckor från benmärgsförändringarna kommer förändringar i perifera blodet. Sker innan det syns i perifera blodet. Ses vid brist på både folat och B12 brist. Hypersegmenterade granulocyter ses innan MCV stiger (inte säkert förhöjt). 4. Makrocytos utan anemi uppkommer. Ofta hypersegmenterade neutrofila. Variable bild, ibland minimala förändringar. 5. Makrocytär anemi. Patienten ofta asymtomatisk. Anisocytos hos en del patienter men inte hos alla. Variabel bild innan MCV stiger mer påtagligt. Gradvis utveckling folatbrist Relativt vanlig! 6. Svår anemi Laktatdehydrogenas ökat vid hematokrit <30 %. Kraftig ökning vid hematokrit <20 %. Vanligare vid B12 brist än vid folatbrist. Megaloblastisk benmärg. MCV slutar eventuellt stiga och kan börja sjunka. Anemisymptom uppkommer: Svaghet, trötthet, koncentrationssvårigheter, huvudvärk, hjärtklappning, andnöd, irritabilitet. Angina pectoris försämras. med reducerad DNA syntes som ger obalanserad cellulär tillväxt med intakt RNA syntes men begränsad celldelning. Oftast orsakad av brist på B vitaminerna B12 och folat (B9). Ca 15% av svenskar över 70 år har B12 brist men inte lika vanligt med megaloblastanemi. Ca 15% över 70 år har folatbrist, oftast i kombination. 5

Perniciös anemi mer ovanligt, autoimmun. Berömd men inte så vanligt orsak till megaloblastanemi. 9 17 nya fall / 100 000 varje år, prevalens 0,13 0,20% Vanligare hos kvinnor, sent i livet. Ofta atrofisk gastrit, brist på intrinsic factor. Ärftlig! Auto antikroppar mot intrinsic factor vanligt. Symptom Neurologiska symptom vanligtast vid B12 brist. Hematologiska symptom ofta sena eller terminala symptom. Varför drabbas vissa patienter av neurologiska skador och vissa av B 12 brist. Märks sent, gradvis utveckling, adaptation. Anemia oftast mer uttalad än symptomen. Trötthet, parestesier, öm tunga. Laboratoriefynd Perifera blodet: Hb ner till 40 g/l i extrema fall. Anemisymptom vid Hb ca 70 80 g/l. MCV högt, Erc makrocytära och normokroma. Ökad fragmentering av Erc, anisocytosis, poikilocytosis. Inclusioner basofil punktering, Howell Jolly kroppar, kärnförande röda. Cabots ring extremt sällsynt. Vita normala/minskade Hypersegmenterade neutrofila ökade. Trombocytopeni förekommer. 6

Laboratoriefynd Benmärg Ökad cellularitet, hyperplastisk benmärg, erytropoesen dominerar. Megaloblaster ses, stora celler md basofil cytoplasma. Sönderfallande kärnor, ökad antal mitoser, karyorrhexis. Granulopoesen visar mognadsstörningar, särskilt ses stora stavkärniga former. Megakaryocyter kan vara minskade eller med avvikande kärnor. Depåjärn ökat, sideroblaster typ I och ev typ II ökade. 7

Laboratoriefynd Laboratoriefynd Järn ökat, ferritin ökat. Haptoglobin lågt. Bilirubin kan vara ökat. Laktate dehydrogenas ökat. S Folat lågt, ibland i nedre refereinsintervallet. S B 12 lågt, normalt eller högt. Mest vanligt med låga värden. P /S Homocystein ökat. S Metylmalonsyra (MMA) ökat. Laboratoriefynd Hematologiska förändringar ofta sent. Pepsinogen och gastrin i serum indikerar nedsatt funktion i magsäcken. Antikroppar mot intrinsic factor eller endomysieantikroppar (glutenintolerans) indikerar autoimmun komponent. Tunntarmsbiopsi indikerar B 12 malabsorption. Ovanstående tester diagnostecerar inte brist, ger information om genes / predisposision. Schillingtestet är insomnat nu. Bör vara nedlagt. Graviditet och B12 / folat Risk för brist: Strikta veganer utan vitamin substitution. Riskdiet för att utveckla B12 brist hos moder och foster! Graviditet http://www.slv.se/sv/folsyra/ Plasmavolymen ökar, max kring vecka 24. Erytropoesen ökar för att förhindra utspädning. Normalisering 1 3 veckor efter partus. Järnbrist vanligtas mikrocytär anemi. Även megaloblastanemi förekommer. Vanligare hos de somfött flera barn förut. Fostret behöver järn, B12 och folat. En mamma med B12 brist som bröstföder sitt barn får en baby med B12 brist. Symptom megaloblastanemi, neurologiska förändringar irreversibla ibland. Kramper I nyföddhetsperioden. 8

Supplementering med folat för att förebygga neuralrörsdefekter www.sbu.se Måste börja minst fyra veckor innan befruktning. För sent när graviditetstestet är positivt. Folat behövs I första trimestern för neuralrör mm. Folat behövs I tredje trimestern för hjärnans utveckling. Changes in CRC-incidence after food folate fortification in the US and Canada: Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007;16(7):1325 1329. Stipulerade effekter av folsyraberikning i Sverige: NTD: 4 5 NTD/år kan förhindras ca. 25 inducerade aborter pga NTD kan undvikas Colorektal cancer: Incidensen av CRC kan öka med 5 10% Dettakan innebära ca 200 400 extra CRC per år i Sverige Fertility S Folate 4.9 nmol/l had an increased risk for spontaneous abortions. OR 1.47 (1.01 2.14) George et al. JAMA 2002 vol 288, 1867-1873 B12 deficiency increases the risk for early and very early recurrent abortions (miscarriages). Eur J Obstet Gynecol Repr Biol 2002 vol 104, 156 159 Reduced fertility in female dental assistants exposed to high levels of laughing gas (lustgas). NEJM 1992 vol 327, 993 997 9

Hur ska man analysera då? Testis biopsy from a patient with aspermia caused by B12 deficiency due to infestation with fish tapeworm (diphyllobotrium latum). Testis biopsy from the same patient demonstrating recovery of sperm production after treatment. www.rondellen.net Algoritmförslag Konklusioner B12 brist förekommer vid låga, normala och höga nivåer av B12 iblod Folatbrist förekommer vid låga nivåerochvid nivåer i nedre referensintervallet. Brist på B12 och folat avslöjas av homocystein. Schedvin G et al, Clin Chem Lab Med 2005;43(10):1065 1068 Metylmalonsyra avslöjar endast B12 brist. Vitamin B12 Folat 10