Uppföljning av kvalitén i läkemedelslistor och läkemedelsbehandling hos äldre patienter i landstinget Gävleborg Najwan Nouri

Institutionen för farmaceutisk biovetenskap Avdelningen för farmakokinetik och läkemedelsterapi Farmaceutiska fakulteten Uppsala universitet Uppföljning av kvalitén i läkemedelslistor och läkemedelsbehandling hos äldre patienter i landstinget Gävleborg Najwan Nouri Handledare: Johanna Sulku, leg. Apotekare. Landstinget Gävleborg (johanna.sulku@lg.se) Erica Blomberg leg. Apotekare. Landstinget Gävleborg (erica.blomberg@lg.se) Examinator: Margareta Hammarlund Udenaes Fördjupningsprojekt i farmakoterapi D, 30 hp Hösttermin 2011 1

Abstract Introduktion: Olika journalsystem i primärvård och slutenvård kan leda till bristande överföring av läkemedelsinformation mellan vårdnivåer samt felaktigheter i patientens läkemedelslista. Ett mål är att varje patient ska få en aktuell läkemedelslista vid mottagningsbesök, som kan förmedlas till andra vårdnivåer. Läkemedelsanvändning hos äldre ökar. För att öka kvalitén i de äldres läkemedelsanvändning har Socialstyrelsen publicerat nationella kvalitetsindikatorer för att följa upp och anpassa behandlingen till den enskilda patienten. Syftet med studien var att 1. Undersöka kvalitén av läkemedelslistorna i primärvådens journalsystem genom att granska aktuella läkemedelslistor för äldre patienter från olika hälsocentraler i Gävleborgs län. 2. Undersöka kvalitén av läkemedelsbehandlingen för hemsjukvårds- och äldreteamspatienter enligt Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer genom att granska deras läkemedelslistor. Material och Metoder: 1. Läkemedelslistor för äldre patienter från landstingets hälsocentraler granskades med avseende på inaktuella ordinationer, ordinationer som borde ha varit tidsbegränsade och dubbletter/tripletter. 2. Läkemedelsbehandling för hemsjukvårds- och äldreteamspatienter granskades enligt Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer. Resultat: 1. Totalt granskades 281 läkemedelslistor varav 50 % var städade. 2. Läkemedelsbehandlingen hos 100 patienter granskades. De undersökta indikatorerna förekom i populationen enligt följande: preparat som borde undvikas 17 % (17/100), olämpliga doseringar 20 % (20/100), polyfarmaci 58 % (58/100), psykofarmaka 37 % (37/100), NSAID 13 %, PPI 32 % (32/100) och antipsykotika 6 % (6/100). Konklusion: Halva studiepopulationen hade städade läkemedelslistor i primärvårdens journalsystem och en liten förbättring märktes på kvalitén av läkemedelslistorna hos de flesta av de undersökta hälsocentralerna vid jämförelse av tidigare mätningar. Det sågs också att äldre behandlas med en del olämpliga läkemedel och doseringar men skillnader i förekomsten av de utvalda indikatorerna mellan de olika patientgrupperna var inte så stora. Indikatorerna förekom oftare hos kvinnor och ApoDos patienter jämfört med män och icke- ApoDos patienter, men skillnaderna var inte så stora. 2

Innehållsförteckning 1. Introduktion... 4 1.1 Äldres läkemedelsbehandling... 4 1.2 Problem vid överföring av läkemedelsinformation... 5 1.3 Var kan fel i läkemedelslistan uppkomma?... 6 1.4 Förebyggande av läkemedelsfelen i Landstinget Gävleborg... 7 1.5 Patientgrupper som behöver extra stöd och uppföljning av läkemedelsbehandlingen... 7 2. Syfte... 8 3. Metod... 8 3.1 Insamling av material... 8 3.1.1 Inklusionskriterier för granskning av läkemedelslistor... 8 3.1.2 Insamling av läkemedelslistor för hemsjukvårds- och äldreteams patienter... 9 3.2 Analys av insamlat material... 9 3.2.1 Bedömning av läkemedelslistorna... 9 3.2.2 Granskning av kvalitén av äldres läkemedelsbehandlingar... 10 4. Resultat... 12 4.1 Granskning av läkemedelslistor... 12 4.2 Granskning av kvalitén av läkemedelsbehandling för hemsjukvårds- och äldreteams patienter... 14 4.2.1 Preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger... 14 4.2.2 Läkemedel med olämpliga doseringar... 14 4.2.3 Läkemedelsinteraktioner... 16 4.2.4 Polyfarmaci... 16 4.2.5 Psykofarmaka... 16 4.2.6 Övrigt (andra utvalda läkemedelsgrupper)... 16 4.2.7 Jämförelse i förekomst av olämpliga läkemedelsterapier mellan ApoDos patienter och Icke-ApoDos patienter... 18 4.2.8 Jämförelse av olämpliga läkemedel hos äldre med avseende på könsskillnader... 20 5. Diskussion... 21 6. Konklusion... 25 7. Referenslista... 26 Bilaga 1. Uppföljning på hälsocentral... 29 Bilaga 2. Indikator dokumentationsmall... 30 Bilaga 3. Läkemedelsgrupper med antikolinerga effekter... 31 Bilaga 4. Samtidig användning av två eller fler preparat inom/mellan läkemedelsgrupperna som medför risk för biverkningar.... 32 Bilaga 5. Resultat från tidigare mätningar.... 33 Bilaga 6. Exempel på några patienters läkemedelslistor från journal III... 34 3

1. Introduktion 1.1 Äldres läkemedelsbehandling I Sverige visar den beräknade befolkningsutvecklingen en förväntad ökning med 50 % av personer över 75 års ålder under de kommande 30 åren [1]. Det är cirka 9 % av befolkningen som är över 75 år och som konsumerar mer än en fjärdedel av den totala läkemedelsanvändningen i Sverige [2]. Ökande ålder leder till ökad sannolikhet att få flera symtom och sjukdomar som i sin tur måste behandlas med flera olika typer av läkemedel [3]. Ålders kroppsförändringar påverkar läkemedelsomsättningen och även dess effekter, vilket medför en ökad känslighet och större risk för biverkningar hos äldre patienter [4]. Läkemedel har många fördelar som är nödvändiga framförallt för äldre patienter så att de klarar av sina dagliga liv [5]. Trots den komplicerade sjukdomsbilden hos de flesta äldre så uppnår de höga åldrar på grund av förbättrad sjukvård och levnadsförhållanden. Vid användning av många läkemedel uppkommer polyfarmaci. Polyfarmaci orsakas av många olika faktorer bl.a. att äldre har flera diagnoser som måste behandlas med läkemedel. Problemen som uppstår i samband med polyfarmaci kan vara att flera läkare är inblandade i behandlingen av just den äldre patienten, kunskapsbrist om hela läkemedelförskrivningen då en gemensam läkemedelslista saknas, ofullständig dokumentation av läkemedelsordination och otillräcklig läkemedelsuppföljning. Polyfarmaci medför en ökad risk för bl.a. interaktioner mellan olika läkemedel, biverkningar som kan feltolkas och vara svåra att identifiera, minskad följsamhet samt svårigheter att bedöma effekten. Polyfarmaci i kombination med sviktande organfunktioner och ökad organkänslighet hos äldre kan ge ökad risk för läkemedelsbiverkningar som är en vanlig typ av läkemedelrelaterade problem [1]. Läkemedelsrelaterade problem (LRP) har identifierats som en vanlig orsak till ökning av både sjuklighet och vårdkonsumtion [6]. LRP var orsaken till var tredje inläggning på medicinska akuten vid Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm och att läkemedelsbiverkningar utgjorde 73 % av alla LRP. Läkemedelsbiverkningar har blivit mycket vanligare på 2000-talet jämfört med 1970-talet vilket har lett till flera akuta inläggningar på sjukhus eller återinläggningar [7]. Det är känt att man inte kan undvika läkemedelsbiverkningar, men de kan minskas genom att öka kunskapen om dem, följa upp och anpassa behandlingen efter den enskilda patienten. 4

För att förbättra och följa upp kvalitén i äldres läkemedelsbehandling har därför Socialstyrelsen publicerat Nationella indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre [8]. 1.2 Problem vid överföring av läkemedelsinformation Sedan slutet av 1980-talet har IT-systemen för sjukvården utvecklats, men det krävs fortfarande mer utveckling för att undvika de problem som finns idag. De problem som vården har är t.ex. att olika delar av patienters journaler finns i olika programvaror och att det saknas kopplingar mellan olika journalsystem och vårdnivåer, vilket gör det svårt för en vårdgivare att få en samlad bild över patientens aktuella läkemedelsbehandling [9, 10]. I landstinget Gävleborg används två olika journalsystem, Melior i slutenvård och Prof Doc Journal III i primärvården. Dessa system kommunicerar inte med varandra, vilket kan leda till bristande överföring av läkemedelsinformation mellan vårdnivåerna (Blomberg och Sulku, personlig kommunikation) 1. Primärvårdens läkare får information om läkemedelsbehandlingen för patientens slutenvårdstillfälle från sjukhuset [4]. Denna information förmedlas via en epikris. Det kan ta från några få dagar till flera veckor innan epikrisen når hälsocentralen och först då har primärvårdsläkaren möjlighet att uppdatera sin läkemedelslista i journalsystemet. Det är oftast lika svårt i slutenvården att veta patientens aktuella läkemedelsbehandling (Blomberg och Sulku, personlig kommunikation) 1. Vårdpersonalen vet inte vilka läkemedel som primärvårdens läkare har förskrivit och patienten själv kan ofta inte informera dem. Socialstyrelsen har undersökt kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning med fokus på läkarnas roll för att kunna bidra till en förbättrad läkemedelsbehandling för äldre [4]. I studien har många läkare intervjuats från olika delar i Sverige samt en enkätundersökning utförts på 625 hälsocentraler. Studien visade att 45 % av hälsocentralerna svarade att det finns fastställda rutiner på vårdcentralerna för att se till att äldre patienter får en lista över sina aktuella läkemedelsordinationer. Det kan vara svårt att som patient förstå vad menas med en aktuell läkemedelslista (Blomberg och Sulku, personlig kommunikation) 1. Det beror på att primärvården och slutenvården har egna läkemedelslistor och att apoteken ger Mina sparade recept till patienten vid varje apoteksbesök. Många patienter uppfattar felaktigt Mina sparade recept som sin läkemedelslista, en lista över aktuella ordinationer. Därför är det viktigt att patienten får sin aktuella läkemedelslista under läkarbesöket. Patienten ska också bli informerad om att ta sina läkemedel efter den aktuella läkemedelslistan och inte förväxla den med apotekets lista Mina sparade recept. 1 Blomberg, E., Sulku, J., Läkemedelenheten i landstinget Gävleborg. Personlig kommunikation. 5

En aktuell läkemedelslista är en utskrift från patientjournalen som innehåller information om patientens aktuella läkemedel dvs. läkemedelsnamn, styrka, dos och behandlingsindikation [11]. Mina sparade recept ger bara överblick över vilka recept som patienten har sparat i apotekets receptregister. Denna lista kan innehålla t.ex. recept på utsatta ordinationer, dubbletter på giltiga ordinationer och inaktuella doseringar. Patienter som får bristfällig information om sin läkemedelsbehandling löper ökad risk för missuppfattning, förväxling och felmedicinering [12]. Dessa bekymmer förekommer oftast hos patienter med hög frekvens av läkemedelsförändringar. Detta i sin tur kan påverka patientsäkerheten och kan leda till allvarliga konsekvenser för patienten och höga kostnader för vården [12]. 1.3 Var kan fel i läkemedelslistan uppkomma? Flera olika studier har visat att det kan bli fel i läkemedelslistan på alla vårdnivåer, t.ex. vid inläggning på sjukhus, vid utskrivning och i primärvård [13, 14, 15, 16,17,18]. En stor systematisk genomgång av 22 studier (omfattande totalt 3755 patienter) där man undersökte hur mycket fel som uppstår vid inläggning på sjukhus, visade att 60-67% av patienterna hade minst ett fel bland angivna läkemedel [13]. Dessutom visar ytterligare tre studier där information från primärvården kompletterades med patientintervjuer, att 63-89% av patienterna hade något fel i sjukhusets läkemedelslista [14, 15,16]. Vid utskrivning av patienter från sjukhus till primärvård förekommer också fel i läkemedelsöverföringen [17]. Det har visats i en studie från Landskrona, där 54 % av patienterna hade minst ett fel i läkemedelslistan vid informationsöverföring vid utskrivning från sjukhuset. Fel i läkemedelslistor förekommer även i primärvården. Enligt en studie hade 76 % av patienterna något fel i läkemedelslistan t.ex. att patienten använde läkemedel som inte fanns registrerade i läkemedelslistan eller tog doser som inte stämde med läkemedelslistan [18]. En åtgärd för att förebygga läkemedelsfelen är att granska och kontrollera om varje patient har en städad läkemedelslista i primärvårdens journalsystem som kan ges till patienten samt kan förmedlas till nästa nivå i vårdkedjan (Blomberg och Sulku, personlig kommunikation) 1. En städad läkemedelslista ska inte innehålla tidsbegränsade ordinationer, dubbletter/tripletter och inaktuella ordinationer, utan bara de läkemedel som patienten använder, se figur 1. Resultatet av granskningen återkopplas till primärvården för att öka kvalitén av läkemedelslistorna i journalsystemet. Denna granskning utgör en del av det patientsäkerhetsarbete som pågår i landstinget Gävleborg. 1 Blomberg, E., Sulku, J., Läkemedelenheten i landstinget Gävleborg. Personlig kommunikation. 6

1.4 Förebyggande av läkemedelsfelen i Landstinget Gävleborg Kliniska apotekare i landstinget Gävleborg har tagit fram en metod för att öka kvalitén i läkemedelslistorna i primärvården (Blomberg och Sulku, personlig kommunikation) 1. Landstingets kliniska apotekare har utbildat majoriteten av familjeläkarna i länet hur de ska hålla läkemedelslistorna i journalsystemet uppdaterade, samt hur ordinationssystemet ska användas för att undvika inaktuella ordinationer och dubbletter i läkemedelslistan. Målet är att varje patient ska ha en städad läkemedelslista i primärvårdens journalsystem. Läkemedelslistan ska ges till patienten på mottagningsbesöket efter uppdatering, samt kan vid behov skickas till andra vårdnivåer. En viktig del av diskussionen med familjeläkare är att motivera dem att alltid ge en aktuell läkemedelslista till patienten vid besöket. För att kunna ge patienten sin aktuella läkemedelslista krävs att läkemedelslistan är städad. Kliniska apotekare i landstinget Gävleborg har tagit fram ett eget uppföljningsinstrument för att mäta kvalitén av läkemedelslistorna på hälsocentralerna, se bilaga 1. Mätningen görs fyra gånger per år och efter varje mätning presenteras resultatet på hälsocentralerna och jämförs med tidigare mätningar. Diskussion om vad som har lett till en positiv respektive negativ effekt på resultatet förs på respektive enhet för att få till förändring. Trots allt detta är det fortfarande önskvärt med ett enhetligt journalsystem för att olika vårdgivare snabbt ska kunna få information om patientens läkemedelsbehandling och lätt kunna följa upp behandlingsresultat, vilket gör vården säkrare [4,19]. 1.5 Patientgrupper som behöver extra stöd och uppföljning av läkemedelsbehandlingen Under de senaste 20 åren har läkemedelsanvändning ökat ständigt hos äldre [8]. Flera studier har visat att vissa irrationella och potentiellt olämpliga läkemedelsbehandlingar uppträder hos äldre bl.a. med antipsykotiska läkemedel, antikolinerga läkemedel samt långverkande lugnande läkemedel och sömnmedel. I del två av denna studie valdes två äldre patientgrupper som ofta har komplicerad sjukdomsbild för att undersöka deras behandlingskvalitet. Dessa patientgrupper är hemsjukvårds- och äldreteamspatienter. Hemsjukvårdspatienter är patienter som behöver sjukvård under en längre tid och pga. funktionshinder eller mediciniska skäl som gör att patienten inte kan ta sig till hälsocentralen. Genom täta hembesök av en distriktssjuksköterska [20, 21] och återrapportering till ansvarig läkare skapas trygghet för patienten 1 Blomberg, E., Sulku, J., Från läkemedelenheten i landstinget Gävleborg. Personlig kommunikation. 7

En studie som utförts i Nässjö primärvårdsområde visade att hemsjukvårdspatienter har många läkemedel och misstanke finns att denna grupp inte alltid får regelbundna uppföljningar och strukturerade läkemedelsgenomgångar [22]. Det man strävar efter är att behandlingen för hemsjukvårdspatienter ska vara patientfokuserad, säker, effektiv, kunskapsbaserad och ändamålsenlig [21]. Äldreteamspatienter är multisjuka/multisviktande patienter från 75 år och äldre, som har vårdats tre eller flera gånger inom sluten sjukvården under den senaste tolvmånadersperioden och har tre eller fler diagnoser från olika sjukdomsgrupper [23]. Äldreteamspatienter är högkonsumenter av vård och omsorg och saknar i många fall sammanhållen planering, samt att ansvar för gruppen är splittrad mellan olika vård- och omsorgsnivåer. I Gävle startades Äldreteam år 2007 och utgick från nio hälsocentraler och 18 hemtjänstenheter för att erbjuda vård och omsorg på rätt nivå och på rätt plats till patienten. 2. Syfte med studien var att: 2.1 Undersöka kvalitén av läkemedelslistorna i primärvådens journalsystem genom att granska aktuella läkemedelslistor för äldre patienter från olika hälsocentraler i Gävleborgs län. 2.2 Undersöka kvalitén av läkemedelsbehandlingen för hemsjukvårds- och äldreteamspatienter enligt Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer genom att granska deras läkemedelslistor. 3. Metod Studien var retrospektiv. Tillstånd om att kunna ta del av handlingar som ingår i patientjournaler (Prof Doc Journal III) för de patienter som ingår i studien införskaffades från respektive verksamhetschef i primärvården. Godkännande från etikprövningsnämnden krävdes inte för att kunna utföra denna studie. 3.1 Insamling av material 3.1.1 Inklusionskriterier för granskning av läkemedelslistor Flera av landstingets hälsocentraler i Gävleborg erbjöds att ta del av studien. Urvalet av patienter vars läkemedelslistor skulle granskas skedde enligt inklusionskriterier: Patienter 65 år med 3 läkemedel i den aktuella läkemedelslistan i journalsystemet Patienter som varit på läkarmottagningsbesöket under juli september 2011 Fem till tio läkemedelslistor valdes ut per läkare 8

3.1.2 Insamling av läkemedelslistor för hemsjukvårds- och äldreteams patienter Alfta och Sätra Din HC kontaktades och informerades om projektet för att granska läkemedelslistorna för deras hemsjukvårds- och äldreteamspatienter utifrån Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. Läkemedelslistorna, oavsett antal läkemedels i listorna, för patienter 65 tillhörande till dessa patientgrupper hämtades i pappersform från hälsocentralerna för granskning. 3.2 Analys av insamlat material 3.2.1 Bedömning av läkemedelslistorna Patienterna screenades för ApoDos, se bilaga 1. Bedömningen av läkemedelslistorna skedde enligt figur 1. Om patienten hade ApoDos undersöktes vidare om patientens journal var märkt med en ApoDos pop up-ruta, ApoDos-symbol i patientmenyn samt om läkemedelslistan var tom i journalen. Pop up-rutan kan läggas till genom en inställning i patientjournalen. Rutan varnar för att patienten har ApoDos när läkemedelslistan öppnas. Om ApoDos patienten hade en tom läkemedelslista i journalen, då bedömdes läkemedelslistan vara städad. Om patienten inte hade ApoDos granskades läkemedelslistan med avseende på om det fanns inaktuella ordinationer (ordinationer som är äldre än ett år i jämförelse med datum för mätningen dvs. ordinationer som var gjorda innan 2010), dubbletter eller tripletter (samma läkemedelspreparat förekommer flera gånger i läkemedelslistan) och ordinationer som borde ha ordinerats som tidsbegränsade (ordinationer som ordineras på fel sätt i ordinationsmodulen genom att ordinera vissa tidsbegränsade preparat som fast stående eller att inte ange sista användningsdatum i ordinationsmodulen så att läkemedelspreparatet inte försvinner från läkemedelslistan automatiskt). Sedan gjordes bedömningen om patientens läkemedelslista var städad eller inte, se figur 1. Det undersöktes även om läkemedelslistan innehöll externa ordinationer (ordinationer som patienten har fått under slutenvårdstillfällen vilka läggs till i läkemedelslistan av primärvårdsläkare för att ge en komplett läkemedelslista) och om behandlingsindikation var angiven för samliga ordinationer. Resultat från varje hälsocentral dokumenterades och bearbetades i ett Excel dokument. Studiepopulationen innehöll fyra patienter som var under 65 år. Dessa patienter exkluderades inte från undersökningen på grund av verksamhetens krav. 9

Bedömning av läkemedelslistor Har patienten ApoDos? Om JA Om Nej Ja Finns ApoDos-symbol i patientmenyn? Är pop up-ruta tillagd? Är läkemedelslistan tom? Finns det tidsbegränsade ordinationer? Finns det Dubbletter/ tripletter? Nej Nej Finns det inaktuella ordinationer? Nej Finns externa ordinationer inlagda? Finns indikation angiven i doseringsrutan Läkemedelslistan är städad Figur 1. Schema över hur bedömningen om läkemedelslistan är städad går till. 3.2.2 Granskning av kvalitén av äldres läkemedelsbehandlingar Läkemedelslistorna för hemsjukvårds- och äldreteamspatienter granskades och förekomsten av utvalda indikatorer enligt Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre (tabell 1) sammanställdes med hjälp av bilaga 2. Andelen antikolinerga läkemedel (bilaga 3) och två eller flera läkemedel inom vissa ATC-grupper (bilaga 4) granskades. Analys av läkemedelskombinationer som kan leda till D-interaktioner utfördes i interaktionsdatabasen Sfinx [24]. Insamlad data bearbetades i ett Excel dokument. Resultaten sammanställdes i en tabell för att undersöka förekomsten av olämpliga läkemedel enligt Socialstyrelsen indikatorer på respektive hälsocentral. Skillnader i behandlingen mellan de två patientgrupperna, män och kvinnor samt mellan ApoDos patienter och icke-apodos patienter undersöktes också. 10

Tabell 1. En del av Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre som studerades hos två patientgrupper (hemsjukvårds- och äldreteamspatienter) i Gävleborgs län 2011. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre Preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger Läkemedel och doseringar Andel personer som använder: Långverkande bensodiazepiner: nitrazepan, diazepam och flunitrazepam Läkemedel med antikolinerga effekter t.ex. atropin, hydroxizin, alimemazin mm. Tramadol Propiomazin Andelen ska vara så låg som möjligt Olämpliga doseringar Paracetamol > 4g/dygn ASA i lågdosberedning > 75 mg/dygn Haloperidol >2 mg/dygn Zopiklon > 7,5 mg/dygn Oxazepam >30 mg/dygn Risperidon >1,5 mg/dygn Andelen ska vara så låg som möjligt. Interaktioner av klinisk betydelse Polyfarmaci Psykofarmaka Övrigt Läkemedelskombinationer som kan leda till D-interaktioner. Andel personer som använder: Tio eller flera läkemedel, stående eller vid behov. Två eller flera läkemedel inom samma terapeutiska ATCgrupp (stående dosering). Tre eller flera psykofarmaka inom ATC-grupperna N05A, N05B, N05C och N06A, stående dosering eller vid behov. Andelen ska vara så låg som möjligt. Andel personer som använder: Oxazepam av alla som behandlas med lugnande. Zopiklon av alla som behandlas med sömnmedel Andelen ska vara så hög som möjligt Andel personer som använder följande som stående: NSAID inom ATC grupperna M01A exkl. M05AX05 PPI (protonpumphämmare) Antipsykotiska läkemedel (N05A exkl. N05AN) 11

4. Resultat 4.1 Granskning av läkemedelslistor Antal patienter vars läkemedelslistor som granskades var 281 från tio landstingsdrivna hälsocentraler från områdena Gävle, Västra Gästrikland och Södra Hälsingland. Populationens medelålder var 75 år (34-92) och 4 % av patienterna hade ApoDos, samt 57 % var kvinnor, se tabell 2. Tabell 2. Studiepopulationen för granskning av läkemedelslistor för perioden juli- september (kvartal tre) 20ll. Antal patienter, deras minimi-, maximi och medelålder, andelen (antal) kvinnor och ApoDos patienter angivna per hälsocentral. Hälsocentral (HC) Tot. Antal patienter (n)/hc Min ålder Max ålder Medel Ålder Andel Kvinnor Andel ApoDos patienter Alfta Din HC 20 66 87 76 55 % (11) 5 % (1) Andersberg Din HC 40 63 90 73 65 % (26) 3 % (1) Arbrå Din HC 15 52 83 67 60 % (9) 0 Hofors Din HC 19 65 84 75 68 % (13) 0 Linden Din HC 20 67 90 77 50 % (10) 10 % (2) Stortorget Din HC 24 65 84 74 58 % (14) 4 % (1) Strömsbro Din HC 33 34 91 74 48 % (16) 9 % (3) Södertull Din HC 45 65 92 77 56 % (25) 2 % (1) Sätra Din HC 20 67 90 77 55 % (11) 0 Sandviken norra Din HC 45 60 92 75 53 % (24) 2 % (1) Totalt 281 34 92 75 57 % (159) 4 % (10) Mindre än femtedel av populationen hade ordinationer som borde ha ordinerats som tidsbegränsade ordinationer (18 %), 17 % hade dubbletter/tripletter och mer än en tredjedel (35 %) av populationen hade inaktuella ordinationer (tabell 3). Andel städade läkemedelslistor för hälsocentralerna varierade mellan intervallet 29-80 %. Totalt antal patienter som anses ha städade läkemedelslistor i landstinget Gävleborg uppgick till 141 patienter, vilket motsvarar 50 %. Ungefär en tredjedel (33 %) av populationen hade behandlingsindikation angivet för samtliga ordinationer, medan 6 % av patienterna hade angivna externa ordinationer i läkemedelslistan (tabell 3 och figur 2). 12

Tabell 3. Andel (antal) läkemedelslistor med ordinationer som borde ha varit tidsbegränsade, dubbletter/trippletter, inaktuella ordinationer, externa ordinationer och ordinationer med angiven indikation samt andel städade läkemedelslistor för perioden juli- september (kvartal tre) 20ll. Hälsocentral (HC) Andel tidsbeg. ord. Andel dubbletter/ tripletter Andel inaktuella ord. Andel externa ord. Andel angiven indikation Andel städade LMs-listor Alfta Din HC 26 % (5) 32 % (6) 42 % (8) 0 16 % (3) 40 % (8) Andersberg Din HC 10 % (4) 18 % (7) 49 % (19) 0 38 % (15) 40 % (16) Arbrå Din HC 13 % (2) 7 % (1) 13 % (2) 0 67 % (10) 80 % (12) Hofors Din HC 14 % (3) 32 % (7) 27 % (6) 5 % (1) 23 % (5) 55 % (12) Linden Din HC 39 % (7) 17 % (3) 22 % (4) 11 % (2) 22 % (4) 55 % (11) Stortorget Din HC 30 % (7) 26 % (6) 52 % (12) 9 % (2) 9 % (2) 29 % (7) Strömsbro Din HC 20 % (6) 20 % (6) 43 % (13) 13 % (4) 30 % (9) 33 % (11) Södertull Din HC 18 % (8) 7 % (3) 30 % (13) 0 61 % (27) 60 % (27) Sätra Din HC 10 % (2) 10 % (2) 40 % (8) 15 % (3) 40 % (8) 55 % (11) Sandviken norra Din HC 14 % (6) 18 % (8) 27 % (12) 11 % (5) 23 % (10) 59 % (26) Totalt (n =281) 18 % (50) 17 % (49) 35 % (97) 6 % (17) 33 % (93) 50 % (141) Tidsbegränsade ordinationer Ja; 50; 18% Dubletter/ tripletter Ja; 49; 17% nej; 231; 82% Ja nej nej; 232; 83% Ja nej Inaktuella ordinationer Städad läkemedelslista Ja; 97; 35% Ja; 141; 50% nej; 184; 65% Ja nej nej; 144; 51% Ja nej Figur 2. Andel läkemedelslistor med ordinationer som borde ha varit tidsbegränsade, dubbletter/trippletter och inaktuella ordinationer samt andel städade läkemedelslistor hos 281 patienter, för perioden juli- september (kvartal tre) 20ll. 13

Bilaga 6 innehåller två exempel på två ostädade läkemedelslistor. Läkemedelslistan för patient 1 innehöll fyra läkemedelspreparat som hade ordinerats innan 2010 och klassas som inaktuella läkemedel. Omeprazol 20 mg förekom två gånger i läkemedelslistan vilket bedömdes som dubblett medan Selexid och Hydrokorison ccs hade ordinerats som faststående i journalen och därför bedömdes vara ordinationer som borde varit ordinerade som tidsbegränsade ordinationer. Patient 2 hade fem läkemedelspreparat som klassificeras som inaktuella ordinationer för att de hade ordinerats innan 2010. Omeprazol bedömdes som dubblett och Cocillana-etyfin borde ha ordinerats som tidsbegränsad ordination. Om Cocillana- etyfin hade ordinerats som fast-vid behov skulle ordinationen bedömts som korrekt ordination. Lasix retard förekommer två gånger i läkemedelslistan men bedöms inte som dubblett för att dosen höjdes från 30 mg till 60 mg enligt journaltexten och därför bedömdes 30 mg som inaktuell ordination. 4.2 Granskning av kvalitén av läkemedelsbehandling för hemsjukvårds- och äldreteams patienter Totalt antal patienter vars läkemedelsbehandling granskades var 100 stycken. Medelåldern för hemsjukvårdspatienter var 83 år (67-98 år) medan medelålder för äldreteamspatienter var något högre, 84 år (72-98 år). Medelåldern för alla var 83 år. Andel kvinnor var något lägre än andel män (48 %) och 64 % av patienterna hade ApoDos. 4.2.1 Preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger Andel patienter som hade preparat som bör undvikas (tabell 1) var 17 % (17 patienter) av hela studiepopulationen. Diazepam och flunitrazepam var vanligast förekommande bland de långverkande bensodiazepinerna. Hydroxizin var vanligaste förekommande bland läkemedel med antikolinerga effekter. Sätra Din HC hade flest patienter med antikolinerga läkemedel, 31 %, jämfört med Alfta Din HC som hade 4 %. Tramadol och propiomazin förekom också men i låga frekvenser, se tabell 4. Ytterligare sågs att det var nästan ingen skillnad i preparat som bör undvikas mellan hemsjukvårds- och äldreteamspatienter, men stor skillnad bland hemsjukvårdspatienter i Alfta och Sätra Din HC, se figur 3 och 4. 4.2.2 Läkemedel med olämpliga doseringar I hela studiepopulationen förekom acetylsalicylsyra och zopiklon i olämpliga doseringar motsvarande 20 % (20 patienter). Mer än halva populationen (51 %) hade acetylsalicylsyra som ordinerat läkemedel och 29 % av dem hade en dos som överskred 75 mg/dygn. En fjärdedel (25 %) av patienterna som stod på zopiklon hade en dos över den rekommenderade gränsen från Socialstyrelsen på 7,5 mg/dygn, se tabell 4. 14

Tabell 4. Förekomst av olämpliga läkemedelsterapier hos hemsjukvårds- och äldreteamspatienter på två hälsocentraler i Gävleborgs län. Urval av Socialstyrelsens indikatorer Total hemsjuk vårds- och äldreteams patienter (n= 100) Total hemsjuk- Vårds patienter (n= 69) Alfta hemsjukvårds patienter (n= 56) Sätra hemsjuk- Vårds patienter (n= 13) Sätra Äldreteams patienter (n= 31) Preparat som bör undvikas 17 % (17) 17 % (12) 13 % (7) 38 % (5) 16 % (5) om inte särskilda skäl föreligger Långverkande bensodiazepiner 2 % (2) 3 % (2) 4 % (2) - - Läkemedel med antikolinerga 9 % (9) 9 % (6) 4 % (2) 31 % (4) 10 % (3) effekter Propiomazin 4 % (4) 4 % (3) 5 % (3) - 3 % (1) Tramadol 4 % (4) - - 8 % (1) 10 % (3) Olämpliga doseringar 20 % (20) 19 % (13) 20 % (11) 15 % (2) 23 % (7) Paracetamol > 4g/dygn - - - - - ASA i lågdosberedning > 75 29 % 26 % (9/35) 28 % (8/29) 17 % (1/6) 38 % (6/16) mg/dygn (15/51) Haloperidol >2 mg/dygn - - - - - Zopiklon > 7,5 mg/dygn 25 % (6/24) 26 % (5/19) 24 % (4/17) 50 % (1/2) 20 % (1/5) Oxazepam >30 mg/dygn - - - - - Risperidon >1,5 mg/dygn - - - - - D-interaktioner 1 % (1) - - - 3 % (1) Polyfarmaci 58 % (58) 64 % (44) 63 % (35) 69 % (9) 45 % (14) Tio eller flera läkemedel. 53 % (53) 58 % (40) 57 % (32) 62 % (8) 42 % (13) Två eller flera läkemedel inom 16 % (16) 16 % (11) 16 % (9) 15 % (2) 16 % (5) samma terapeutiska ATCgrupp. Tre eller flera psykofarmaka. 9 % (9) 12 % (8) 9 % (5) 23 % (3) 3 % (1) Psykofarmaka 37 % (37) 42 % (29) 45 % (25) 31 % (4) 26 % (8) Andelen Oxazepam av N05B 76 % 85 % 82 % (9/11) 100 % (2) 50 % (2/4) (13/17) (11/13) Andelen Zopiklon av N05C 86 % (24/28) 83 % (19/23) 85 % (17/20) 67 % (2/3) 100 % (5) Övrigt NSAID (M01A exkl. 13 % (13) 16 % (11) 18 % (10) 8 % (1) 6 % (2) M05AX05). PPI (proton pump hämmare) 32 % (32) 33 % (23) 34 % (19) 31 % (4) 29 % (9) Antipsykotiska läkemedel (N05A exkl. N05AN) 6 % (6) 7 % (5) 4 % (2) 23 % (3) 3 % (1) Antal patienter för huvudgrupperna är inte summan för antal patienter i underliggande grupper. Det beror på att vissa patienter har fler än en indikator i läkemedelslistan och därför kan en patient räknas flera gånger i de underliggande grupperna men räknas bara en gång i huvudgruppen. Till exempel om en patient har preparat som bör undvikas och samtidigt har både långverkande bensodiazepiner och propiomazin, räknas denna patient i båda de under liggandegrupperna men en gång i huvudgruppen (preparat som bör undvikas). Därför är summan av antal patienter i underliggande grupperna mer än antalet i huvudgruppen. 15

4.2.3 Läkemedelsinteraktioner D-interaktion förekom bara hos en äldreteamspatient. Den läkemedelskombination som ledde till interaktion var digoxin och verapamil, se tabell 4. 4.2.4 Polyfarmaci Medelantal ordinerade läkemedel var 11 (2-27) i populationen. I Alfta var medelantal ordinerade läkemedel 12 (2-27) och i Sätra (hemsjukvårds- och äldreteamspatienter) var det 10 läkemedel (2-23). Vid analys av indikatorn polyfarmaci sågs att mer än halva populationen (53 %) hade tio eller fler ordinerade läkemedel i läkemedelslistorna (summa av både stående och vid behov). Andel patienter som hade två eller fler läkemedel inom samma terapeutiska ATC-grupp var16 % t.ex. två opioider(n02a), två NSAID (M01A), två antidepressiva läkemedel (N06A) eller två diuretika från grupperna (C03A och C03C), se bilaga 4. Ytterligare sågs att ungefär var tionde patient (9 %) hade tre eller fler psykofarmaka. Polyfarmaci var vanligare hos hemsjukvårdspatienter (64 %) än äldreteamspatienter (45 %), se tabell 4 och figur 3. Det visade sig också sig att polyfarmaci var något vanligare bland hemsjukvårdspatienter i Sätra HC jämfört med Alfta HC, se figur 4. 4.2.5 Psykofarmaka Andel patienter som hade något psykofarmaka inom ATC-grupperna N05C och N05B var 37 % av populationen. Andel patienter som hade något lugnande medel var 17 %. Av dem hade 76 % (13/17) oxazepam som ordinerat lugnande medel. Däremot uppgick andel patienter som ordinerats zopiklon som sömnmedel till 86 % (24/28). Andra lugnande och sömnmedel som förekom i patienternas läkemedelslistor var diazepam, flunitrazepam, propiomazin och risperidon. Andelen för oxazepam och zopiklon strävas efter att vara så hög som möjlig enligt Socialstyrelsens indikator, se tabell 4. Vidare sågs att psykofarmaka var vanligare hos hemsjukvårdspatienter än äldreteamspatienter samt vanligare hos Alfta hemsjukvårdspatienter jämfört med Sätra hemsjukvårdspatienter, se figur 3 och 4. 4.2.6 Övrigt (andra utvalda läkemedelsgrupper) Även andra utvalda läkemedelsgrupper som har betydelse för äldres behandling har undersökts i studien. Dessa läkemedelsgrupper var NSAID, protonpumphämmare och antipsykotiska läkemedel. Andel patienter som hade NSAID stående i sin behandling var 13 % t.ex. ibuprofen, ketoprofen och dikofenak. Ungefär en tredjedel (32 %) av populationen hade protonpumpshämmare stående och vanligast förekommande var omeprazol medan lansoprazol endast förekom hos enstaka patienter (2 stycken). Patienter som hade stående antipsykotiska läkemedel utgjorde 6 % av populationen. Antipsykotiska läkemedel som 16

Preparat som bör undvikas Olämpliga doseringar D- interaktioner Polyfarmaci Psykofarmaka NSAID PPI Antipsykotiska läkemedel Andel patienter i % Preparat som bör undvikas Olämpliga doseringar D- interaktioner Polyfarmaci Psykofarmaka NSAID PPI Antipsykotiska läkemedel Andel patienter i % förekom som stående behandling i läkemedelslistorna var risperidon, haloperidol, litum, olanzapin och flupentixol, se tabell 4. Antipsykotiska läkemedel förekom oftare hos patienter på Sätra HC, se figur 4. De utvalda läkemedelsgrupperna användes lite mer bland hemsjukvårdspatienter jämfört med äldreteamspatienter, se figur 3. 80 60 40 20 0 Förekomsten av olämpliga läkemedelsterapier hos hemsjukvårds- och äldreteamspatienter Indikator Hemsjukvårdspatienter (n=69) Äldreteamspatienter (n= 31) Figur 3. Skillnader i förekomst av Socialstyrelsens indikatorer och andra utvalda läkemedelsgrupper mellan hemsjukvårds- och äldreteams patienter. 80 60 40 20 0 Förekomst av olämpliga läkemedel hos patienter från Alfta och Sätra hälsocentraler Indikator Alfta, hemsjukvårdpatienter (n=56) Sätra, hemsjukvårdspatienter (n=13) Sätra, äldreteamspatienter (n= 31) Figur 4. Skillnader i förekomst av Socialstyrelsens indikatorer och andra utvalda läkemedelsgrupper hos patienter från Alfta och Sätra hälsocentral. 17

Preparat som bör undvikas Olämpliga doseringar D- interaktioner Polyfarmaci Psykofarmaka NSAID PPI Antipsykotiska läkemedel Andel patienter i % 4.2.7 Jämförelse i förekomst av olämpliga läkemedelsterapier mellan ApoDos patienter och Icke-ApoDos patienter ApoDos patienter utgjorde 64 % av populationen och medelåldern var 83 år (68-98 år). Det fanns skillnader i förekomsten av de utvalda indikatorerna och läkemedelsgrupperna mellan ApoDos och icke-apodos patienter. ApoDos patienter hade något mer olämpliga läkemedelsbehandlingar jämfört med icke ApoDos patienter, se tabell 5 och figur 5. Tabell 5. Visar förekomst av skillnader i olämpliga läkemedelsterapier mellan ApoDos patienter och icke-apodos patienter i stora drag. Urval av Socialstyrelsens indikatorer ApoDos patienter (n= 64 ) Icke-ApoDos patienter (n= 36) Preparat som bör undvikas om inte 20 % (13) 11 % (4) särskilda skäl föreligger Olämpliga doseringar 23 % (15) 14 % (5) D-interaktioner - 3 % (1) Polyfarmaci 64 % (41) 47 % (17) Psykofarmaka 44 % (28) 25 % (9) NSAID (M01A exkl. M05AX05). 9 % (6) 19 % (7) PPI (proton pump hämmare) 34 % (22) 28 % (10) Antipsykotiska läkemedel (N05A exkl. N05AN) 8 % (5) 3 % (1) Andelen presenteras i procent och motsvarande antal patienter inom parentes 80 60 40 20 0 Skillnader i olämpliga läkemedelsterapier mellan ApoDos patienter och icke-apodos patienter Indikator ApoDos (n=64) Icke-ApoDos (n=36) Figur 5. Förekomsten av Socialstyrelsens indikatorer och andra utvalda läkemedelsgrupper hos ApoDos och icke-apodos patienter. 18

Tabell 6. Könsskillnader i användningen av olämpliga läkemedel för äldre. Utvalda delar av Socialstyrelsens indikatorer Totalt kvinnor (n= 48 ) Totalt män (n= 52 ) hemsjukvårdspatienter Kvinnor Män (n= 33) (n= 36) Äldreteamspatienter Kvinnor Män (n= 15) (n=16) Preparat som bör undvikas om inte 13 % (6) 21 % (11) 15 % (5) 19 % (7) 6 % (1) 25 % (4) särskilda skäl föreligger Lång verkande 4 % (2) - 6 % (2) - - - bensodiazepiner Läkemedel med 8 % (4) 10 % (5) 9 % (3) 8 % (3) 6 % (1) 13 % (2) antikolinerga effekter Propiomazin 7 % (4) - 8 % (3) 6 % (1) Tramadol 4 % (2) 4 % (2) - 2 % (1) 13 % (2) 6 % (1) Olämpliga doseringar 25 % (12) 15 % (8) 21 % (7) 17 % (6) 16 % (5) 13 % (2) Paracetamol > 4g/dygn - - - - - ASA i lågdosberedning > 75 mg/dygn 30 % (9/30) 38 % (6/16) 24 % (5/21) 29 % (4/14) 44 % (4/9) 29 % (2/7) Haloperidol >2 mg/dygn - - - - - - Zopiklon > 7,5 mg/dygn 25 % 27 % 25 % (2/8) 27 % (3/11) 25 % (1/4) - (3/12) (3/11) Oxazepam >30 mg/dygn - - - - - - Risperidon >1,5 mg/dygn - - - - - - D-interaktioner - 2 % (1) - - - 6 % (1) Polyfarmaci 63 % (30) 54 % (28) 67 % (22) 61 % (22) 26 % (8) 38 % (6) Tio eller flera läkemedel. 58 % (28) 48 % (25) 64 % (21) 53 % (19) 47 % (7) 38 % (6) Två eller flera läkemedel 15 % (7) 17 % (9) 12 % (4) 19 % (7) 20 % (3) 13 % (2) inom samma ATC-grupp. Tre eller flera psykofarmaka. 8 % (4) 10 % (5) 12 % (4) 11 % (4) - 6 % (1) Psykofarmaka 44 % (21) 31 % (16) 45 % (15) 39 % (14) 19 % (6) 13 % (2) Andelen Oxazepam av 64 % 100 % (6) 75 % (6/8) 100 % (5/5) 33 % (1/3) 100 % N05B (7/11) (1) Andelen Zopiklon av N05C 85 % (11/13) 86 % (13/15) 78 % (7/9) 86 % (12/14) 100 % (4) 100 % (1) Övrigt NSAID (M01A exkl. 15 % (7) 12 % (6) 18 % (6) 14 % (5) 7 % (1) 6 % (1) M05AX05). PPI (proton pump 31 % (15) 33 % (17) 30 % (10) 36 % (13) 33 % (5) 25 % (4) hämmare) Antipsykotiska läkemedel 10 % (5) 2 % (1) 15 % (5) - - 6 % (1) (N05A exkl. N05AN) Antal patienter för huvudgrupperna är inte summan för antal patienter i underliggande grupper. Det beror på att vissa patienter har fler än en indikator i läkemedelslistan och därför kan en patient räknas flera gånger i de underliggande grupperna men räknas bara en gång i huvudgruppen. Till exempel om en patient har polyfarmaci och samtidigt har både 10 läkemedel och 2 läkemedel inom samma ATC-grupp, räknas denna patient i båda de under liggandegrupperna men en gång i huvudgruppen (polyfarmaci). Därför är summan av antal patienter i underliggande grupperna mer än antalet patienter i huvudgruppen. 19

Preparat som bör undvikas Olämpliga doseringar D- interaktioner Polyfarmaci Psykofarmaka NSAID PPI Antipsykotiska läkemedel Andel patienter i % 4.2.8 Jämförelse av olämpliga läkemedel hos äldre med avseende på könsskillnader Könsskillnader undersöktes för de utvalda indikatorerna och läkemedelsgrupperna. Män utgjorde 52 % av populationen, medelålder var 82 år och medelantal använda läkemedel var 12 stycken. Andelen kvinnor var 48 %, medelålder var 83 år och medelantal använda läkemedel var 11stycken. Undersökningen visade att fler av de utvalda indikatorerna och läkemedelsgrupperna var vanligare hos kvinnorna än hos män. Olämpliga doseringar, polyfarmaci, psykofarmaka, NSAID och antipsykotiska läkemedel förekom oftare hos kvinnorna, medan preparat som bör undvikas och protonpumphämmare förekom oftare hos män. Ingen statistik har beräknats på skillnaderna. Vidare sågs att andel män som använde högre doser av ASA och zopiklon av det totala antal patienter som har ordinerats läkemedlet var något högre. Dessutom var andelen som använder oxazepam/zopiklon som lugnande/sömnmedel högre hos män, se tabell 6 och figur 6. Olämpliga läkemedel till äldre, könsuppdelat 80 60 40 20 0 Indikator Kvinnor (n= 48 ) Män (n= 52 ) Figur 6. Förekomst av olämpliga läkemedel hos äldre med avseende på könsskillnader. 20

5. Diskussion Alla patienter bör ha en städad läkemedelslista i journalsystemet och ska få en aktuell, uppdaterad läkemedelslista vid läkarbesök. Under besöket ska patienten även bli informerad om alla förändringar som har skett i läkemedelslistan t.ex. förändringar i doseringar, läkemedelspreparat och formuleringar mm. Detta gör att patientens följsamhet ökar, bättre effekt av läkemedlen och mindre biverkningar. Dessutom kan det underlätta för läkarna i slutenvården att ordinera läkemedel genom att de kan ta del av patientens aktuella behandling. I denna studie studerades andelen städade läkemedelslistor i primärvårdens journalsystem. Mätningen av andel städade läkemedelslistor har utförts på tio hälsocentraler (281 läkemedelslistor) av totalt 27 landstingsdrivna hälsocentraler och 50 % av läkemedelslistorna ansågs vara städade. Tidigare mätningar från kvartal 1 (47 %) och kvartal 2 (47 %) visade likartade siffror. Det visar inte så stora förbättringar i andel städade läkemedelslistor under de tre kvartalen. Spridningen mellan hälsocentralerna i andel städade läkemedelslistor för kvartal tre låg inom intervallet 29-80 %, medan spridningen i resultatet från kvartal ett och kvartal två låg inom intervallerna 20-64 % respektive 42-57 % (bilaga 5). Vid jämförelse av spridningen i resultatet av alla tre kvartal ser man inte heller tydliga förbättringar i andel städade läkemedelslistor. Däremot kunde en tydlig förbättring ses hos enskilda hälsocentraler som t.ex. Arbrå Din HC, Sätra Din HC, Linden Din HC mm. (figur 7 i bilaga 5). För några av hälsocentralerna hade resultatet försämrats jämfört med resultatet från tidigare mätningar. Försämringen kan bero på tidsbrist, ordinationer från olika vårdgivare och bristande kontinuitet. Det fanns några svagheter i metoden för dessa mätningar som kan ha påverkat resultatet, bl.a. få antal granskade läkemedelslistor (5 stycken per läkare). En ytterligare faktor som kan påverka är att en del läkare jobbar effektivt med att hålla läkemedelslistorna aktuella medan vissa inte är lika motiverade och eftersom resultatet presenteras på hälsocentralsnivå kommer läkarna inom samma hälsocentral att påverka varandras resultat och därmed det totala resultatet för hälsocentralen. Metoden kan förbättras genom att öka antalet läkemedelslistor per läkare samt att redovisa resultatet på individnivå dvs. per läkare. Det kan förhoppningsvis leda till en förbättring som kan märkas över tiden. Svårigheten med denna undersökning var vid bedömning av vissa läkemedelslistor som innehöll samma läkemedel flera gånger i läkemedelslista med olika styrkor. Bristen på 21

informationen för orsaken till dosändringen för patienten ledde till svårighet vid bedömningen om läkemedlet är inaktuellt eller om patienten ska ha två styrkor av läkemedlet för att uppnå måldosen. Fördjupning i journalanteckningar och diskussion med annan apotekare krävdes för att göra bedömningen. Några få patienter (4 stycken) hade lägre ålder än den bestämda enligt inklusionskriterierna. Dessa patienter inkluderades ändå i undersökningen, då alla patienter ska ha en städad läkemedelslista i journalsystemet. Kraven på ålder 65 år i denna studie var för att denna patientgrupp generellt sett har fler läkemedel än yngre patienter. De fyra patienterna utgjorde en liten del av studiepopulationen och påverkade inte resultatet för andel städade läkemedelslistor. Metodens styrkor är att resultatet återkopplas till hälsocentralerna och jämförelse görs med tidigare mätningar samt resultat från andra hälsocentraler. Detta stimulerar hälsocentralerna att jobba mer med sina läkemedelslistor för att förbättra sina resultat, vilket i sin tur leder till ökad kvalitén i läkemedelslistorna. Resultatet av dessa mätningar visar hälsocentralerna hur stort är andel städade läkemedelslistor som finns i dagsläget samt belyser problemet med bristande information om patientens aktuella läkemedelsbehandlingar. Det som vill förmedlas med denna studie är att varje vårdgivare måste ta ansvar för den läkemedelsinformation som lämnas till patienten och till nästa vårdnivå, dessutom sätta krav på att varje patient ska få en aktuell läkemedelslista efter läkarbesöket. Eftersom uppgifter om patientens aktuella läkemedelsbehandling inte finns tillgängliga i ett datasystem för alla vårdgivare, är det viktigt att informera patienten om att alltid ta med sig sin läkemedelslista vid alla sjukvårdsbesök. Just nu pågår det flera insatser både på nationell och landstigsnivå t.ex. SKL:s satsning för att förebygga läkemedelsfel och andra projekt som bl.a. Håll koll på dina läkemedel och projektet Värdig Äldre Vård 2012 (Väv 12), där fokus ligger på äldre patienter som flyttas mellan olika vårdgivare [25, 26]. I andra delen av studien analyserades läkemedelsbehandlingen för hemsjukvårds- och äldreteamspatienter specifikt från Alfta och Sätra Din HC. Målet med den delen av studien var att undersöka kvalitén i äldres läkemedelsbehandling utifrån Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer. I studien har endast förekomsten av indikatorerna undersökts utan att ta hänsyn till orsaken bakom ordinationen. De utvalda indikatorerna är relevanta för denna undersökning, då de har stor betydelse för äldres läkemedelsbehandling och speciellt för de utvalda patientgrupperna. 22

Under våren 2011 gjordes en studie på 153 patienter från nio äldreboenden i Jönköpings län för att undersöka förskrivningen av olämpliga läkemedelsterapier utifrån Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer, vilket är en gemensam faktor med denna studie [27]. Medelåldern i Jönköpings studiepopulation var lite högre jämfört med den aktuella studien med observanda att studierna är utförda på olika patientgrupper. Vid jämförelse av resultatet för de två studierna ser man att Gävleborgs län har lägre användning av följande olämpliga läkemedel: långverkande bensodiazepiner, antikolinerga läkemedel, tramadol, propiomazin. Indikatorn andel äldre med olämpliga läkemedel i öppna jämförelser 2011 visar att användandet av bensodiazepiner med lång halveringstid, läkemedel med betydande antikolinerga effekter, det smärtstillande medlet tramadol och sömnmedlet propiomazin är lägre i Gävleborg (10 %) jämfört med Jönköping (14,1%) för personer 80 år och äldre [28]. Den aktuella studien har visat en högre andel olämpliga läkemedel (17 %) jämfört med öppna jämförelser, vilket kan bero på att åldersspannet i studiepopulationen i den här studien var bredare (67-98 år). Högre andel patienter med olämpliga doseringar (Paracetamol > 4g/dygn, ASA i lågdosberedning > 75 mg/dygn, Haloperidol >2 mg/dygn, Zopiklon > 7,5 mg/dygn, Oxazepam >30 mg/dygn och Risperidon >1,5 mg/dygn) har noterats i den aktuella studien jämfört med Jönköpings studie. När det gäller polyfarmaci sågs det små variationer mellan Jönköping och Gävleborg. Enligt Socialstyrelsens indikatorer ska andel psykofarmaka för oxazepam och zopiklon som används som lugnande resp. sömnmedel vara så hög som möjligt. Denna studie visade att Gävleborgs län har högre användning av dessa läkemedel jämfört med Jönköping. Resultatet från denna studie visar att Gävleborg ligger bättre till i användningen av de flesta indikatorerna jämfört med Jönköping, dvs. att de äldre har färre olämpliga läkemedel och bättre användning av psykofarmaka. Vad gäller lokala skillnader i Gävleborg varierade förekomsten av indikatorerna mellan Alfta och Sätra hälsocentral, speciellt preparat som bör undvikas och antipsykotiska läkemedel förekom, men inte så stora skillnader förekom. Detta är svårt att avgöra om hälsocentralerna tar lika mycket hänsyn till indikatorerna vid behandlingen av äldre, då orsaken bakom ordinationen inte har undersökts. Dessutom sågs att indikatorerna förekom oftare hos hemsjukvårdspatienter jämfört med äldreteamspatienter, men skillnaderna var små. Det är 23

svårt att säga att äldreteamspatienter får bättre behandling av sina sjukdomar, då antalet äldreteamspatienter var för få för att kunna dra några slutsatser. ApoDos patienter utgör 64 % av populationen och vid jämförelse med icke-apodos patienter förekom de utvalda indikatorerna oftare hos ApoDos patienter. Detta resultat liknar resultatet från en annan studie som undersökte Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer hos individer med ålder 75 år och äldre, baserade på data från nationella läkemedelsregistret [29]. Även den studien visade att det finns kvalitetsbrister hos ApoDos patient jämfört med icke-apodos patienter. Detta kan bero på högre sjuklighet och mer läkemedelsanvändning hos ApoDos patienter. Eftersom jämlikhet i vården är ett krav i hälso- och sjukvårdslagen har könsskillnader i läkemedelsanvändningen i Sverige undersökts [30]. En studie baserad på individdata från Socialstyrelsens läkemedelregister för åldersgruppen 0-95+ år har undersökt könsskillnader för 75 läkemedelsgrupper. Undersökningen visade att de största könsskillnaderna förekommer i åldersgruppen 20-24 år och minskar med ökande ålder tills att de jämnats ut hos individer över 80 år. I den aktuella studien sågs det små variationer i förekomsten av indikatorerna mellan män och kvinnor, vilket kan relateras till patienter som är under 80 års ålder, då studiepopulationens ålder låg mellan 67-98 år. Samma undersökning visade att kvinnorna hämtade ut mer läkemedel än män, dessutom använder kvinnor mer NSAID och psykofarmaka läkemedel [30]. Liknande resultat har setts i denna studie, dvs. att kvinnorna ordineras fler läkemedel av dessa läkemedelsgrupper än män. Dock kan det finnas skillnader mellan uthämtade läkemedel och ordinerade. Trots denna variation kunde inga större skillnader ses. I denna studie finns några svagheter som t.ex. få antal granskade läkemedelslistor (100 stycken), en del läkemedelslistor (5 stycken) var ostädade då visste man inte vilken som var patientens aktuella behandling, vilket kan ha påverkat resultatet. En styrka i studien är att man har stor spridning i populationsålder. Populationen innehåll patienter från både yngre äldre (65-79 år) och äldre äldre (80+). Dessutom kunde förskrivningsmönstret av indikatorerna jämföras mellan de två deltagna hälsocentraler, ApoDos och icke-apodos patienter och analysera om könsskillnader påverkar förekomsten av indikatorerna. 24

Det krävs ytterligare forskning på detta område för att kunna se hur användning av olämplig läkemedelsbehandling förändras hos äldre efter alla satsningar som pågår nu om att förebygga felmedicinering och förbättra äldres läkemedelsbehandling. Det som bör förbättras till nästa uppföljning är att flera hälsocentraler deltar och en större population för att få mer tillförlitligt resultat. 6. Konklusion Denna studie visar att andel städade läkemedelslistor i primärvårdens journalsystem hos flesta av de undersökta hälsocentralerna har förbättrats under kvartal tre jämfört med tidigare mätningar, samt att halva studiepopulationen har städade läkemedelslistor. Studien visar också att hemsjukvårds och äldreteamspatienter behandlas med en del olämpliga läkemedel och doseringar. Det sågs inte så stora skillnader i förekomsten av de utvalda indikatorerna mellan Alfta och Sätra Din HC. Indikatorerna förekom något oftare hos kvinnor och ApoDos patienter jämfört med män och icke-apodos patienter, men skillnaderna var inte så stora. 25

7. Referenslista 1. Kragh, A., Rekman, E. Läkemedelsgenomgångar på distans ger bättre farmaka bruk bland äldre. Läkartidningen 102: 1143-1149 (2005). 2. Socialstyrelsen. Uppföljning av äldres läkemedelsanvändning. Socialstyrelsen (2004). Elektronisk version nås via: http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/10283/2004-103- 19_200410319.pdf 3. Von Bahr, C. Läkemedelsgenomgång för bättre och säkrare läkemedelsterapi. Ögat på läkemedel 139: 1-8 (2007). 4. Socialstyrelsen. Kvaliteten i äldresläkemedelsanvändning-läkarens roll. Socialstyrelsen (2011). Elektronisk version nås via: http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/18360/2011-6-12.pdf 5. Landstinget västernorrland: Publicerad http://www.lvn.se/pagefiles/4464/metodutv%c3%a4rdering%20av%20l%c3%a4kemed elsgenomg%c3%a5ngar-rapport.pdf [2011-09-09] 6. Fryckstedt, J., Asker-Hagelberg, C. Läkemedelsrelaterade problem vanliga på medicinakuten. Läkartidning 105: 894-898 (2008). 7. Odar-Cederlöf, I., Oskarsson, P.,Öhlen, G., Tesfa,Y., Bergendal, A., Helldén, A., Bergman, U. Läkemedelsbiverkan som orsak till inläggning på sjukhus. Läkartidning 105: 890-893 (2008). 8. Erik Holm, L., Fastom, J., Schmidt, J. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. Socialstyrelsen (2010). 9. Berg, M. Den digitala missen inom sjukvården. Läkartidning 106: 2227 (2009). 10. Sveriges läkarförbund, Läkare behövs i IT-utvecklingen. Läkartidning 108: 767 (2011). 11. Brosius, H. Läkemedelsavstämning mellan patientens läkemedelslista på Hälsocentral, ReceptRegistret på apotek samt patientens uppgift om aktuella ordinationer. C-uppsats i Farmaci 15 hp, Farmaceutprogrammet 180 hp, Linneuniversitet i Kalmar. VT 2010. 12. Ekedahl, A. Stora brister i information om ordinerade läkemedel. Läkartidning 107: 2056 (2010). 26

13. Tam VC, Knowles SR, Cornish PL, Fine N, Marchesano R, Etchells EE. Frequency, type and clinical importance of medication history errors at admission to hospital: a systematic review. CMAJ. 173(5): 510-5 (2005). 14. Larsen MD, Nielsen LP, Jeffery L, Staehr ME. Medication errors on hospital admission. Ugeskr. Laeg. 168(35): 2887-2890 (2006). 15. Raböl R, Arröe GR, Folke F, Madsen KR, Langergaard MT, Larsen AH, Budek T, Andersen JR. Disagreement between physicians' medication records and information given by patients. Ugeskr. Laeg. 168(13):1307-1310 (2006). 16. Andersen SE, Pedersen AB, Bach KF. Medication history on internal medicine wards: assessment of extra information collected from second drug interviews and GP lists. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 12(6):491-498 (2003). 17. Midlöv, P., Bergkvist, A., Bondesson, Å., Eriksson,T., Höglund, P. Medication errors when transferring elderly patients between primary health care and hospital care. Pharm Sci World 27 (2):116-120 (2005). 18. Bedell SE, Jabbour S, Goldberg R, Glaser H, Gobble S, Young-Xu Y, Graboys TB, Ravid S. Discrepancies in the use of medications: their extent and predictors in an outpatient practice. Arch. Intern. Med. 160(14): 2129-34 (2000). 19. Engarås, B., IT borde göra vården säkrare och bättre. Läkartidning 103:626 (2006). 20. Statens offentliga utredningar. Kommunaliserad hemsjukvård Betänkande av utredningen En nationell samordnare för hemsjukvård. Elanders Sverige AB, Stockholm (2011). Elektronisk version nås via: http://www.regeringen.se/content/1/c6/17/11/33/9d9c777c.pdf 21. Nielsen, C., Nielsen, J.F., Lindström, K., Läkemedel i hemsjukvården kartläggning av läkemedelsanvändning och identifiering av läkemedelsrelaterade problem. Primärvårdens FOU enheten (2006). Elektronisk version nås via: http://www.lj.se/info_files/infosida31714/lakemedel_hemvarden.pdf 22. Landstinget Gävleborg. Hemsjukvårdrutin för primärvården i Landstinget Gävleborg. Fastställandedatum 2010-12-06. Elektronisk version nås via: http://www.lg.se/global/jobba_med_oss/vardgivarportalen/halsoval/dokument_och_rutin er/hemsjukvardsrutin_for_primarvarden.pdf 23. Gurner, U., Noren, D., Browin, R., Brinne, A., Äldreteam vision och verklighet uppföljning av samverkansavtal för multisjuka/multisviktande äldre mellan primärvården, Gävle Kommun och Gävlesjukhuset. Landstiget Gävleborg (2010). Elektronisk version nås via: http://www.lg.se/global/jobba_med_oss/vardgivarportalen/aldreteam/aldreteam_gavle_ slutrapport_100409.pdf 27

24. Stockholms läns landsting, interaktionsdatabasen Sfinx (2011). http://www.janusinfo.se/sfinx/interactions/index_menus.jsp 25. Landstinget Gävleborg. http://www.lg.se/jobba-med-oss/vardgivarportalen/vav12/lakemedel/forebyggalakemedelsfel/ [2011-12-27] 26. Landstinget Gävleborg. http://www.lg.se/jobba-med-oss/vardgivarportalen/vav12/lakemedel/aktuellt/hall-kollpa-dina-mediciner/ [2011-12-27] 27. Andersson, L. C. Förskrivning av olämpliga läkemedelsterapier till äldre på särskilda boenden i Jönköpings län. C-uppsats 15 hp, Magisterprogram i klinisk farmaci 120 hp, Uppsalauniversitet. VT 2011. 28. Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Sveriges Kommuner och Landsting http://www.skl.se/vi_arbetar_med/oppnajamforelser/halso-_och_sjukvard_2/ojhs_2011 [2011-12-15] 29. Johnell, K., Fastbom, J., Läkemedelsanvändningen hos äldre brister i kvalitet. Läkartidning 104: 2158-2162 (2007). 30. Loikas, D., Wettermark, B., Euler, M. V., Bergman, U., Weitoft, G. R., Gustafsson, K. S., Stora könsskillnader i användningen av läkemedel. Läkartidning 108: 1957-1962 (2011). 28

Bilaga 1. Uppföljning på hälsocentral 29

Bilaga 2. Indikator dokumentationsmall Enhet: Född (år): Kvinna (K)/ Man (M): Har patienten ApoDos? Namn och datum: 30