Akuta infektioner patientfall Emilia Titelman Malin Vading 170913
zccompany
Pneumoni
81-årig man Tid: Rökare, KOL grad 2. Insulin-beh diabetes. Pneumoni x flera. Bor på äldreboende. Akt: Vårdad ortopedkliniken 2 dygn efter falltrauma med kotkompression. Övertages pga feber och andningsbesvär. Temp 38,8 och CRP 156. AF 20/minut, sat 93%, BT 135/85.
Du bedömer att pat har pneumoni. Vilka bakterier vill du täcka med din antibiotikabehandling? 1. pneumokocker 2. H. influenzae 3. mykoplasma 4. E. coli 5. pseudomonas 6. S. aureus
Överväganden inför antibiotikaval Etiologi? Allvarlighetsgrad?
Agens vid pneumoni Samhällsförvärvad Pneumokocker, HI Mykoplasma S.aureus, GAS (ovanligt men allvarligt) Sjukhusförvärvad Inom 2d : samma patogener som vid samhällsförvärvad 3-4 d: som ovan + S. aureus och G- >4 d: som ovan + pseudomonas
Frekvens (%) CRB-65 mortalitet 50 (Infektionsläkarföreningens pneumoniregister 2010) 40 30 20 10 0 Andel Mortalitet 0 1 2 3 4 CRB-65 Confusion Respiration 30/min Blodtryck 90 Ålder 65 år
Du vill täcka pneumokocker och HI med din behandling, vad ordinerar du? 1. Inf. cefotaxim 1g x 3 2. T. amoxicillin 500mg x 3 3. Inj. bensyl-pc 1g x 3 4. Inj. bensyl-pc 3g x 3
Bensyl-pc Preparat Streptokocker S.aureus G+ G- Mykoplasma Enterokocker H.i. E.coli ESBL Pseudomonas Anaerober Bensyl-pc Cefotaxim Pip-taz Meropenem
Andel PNSP av pneumokocker i blod 2015
Bensyl-pc Preparat Streptokocker S.aureus G+ G- Mykoplasma Enterokocker H.i. E.coli ESBL Pseudomonas Anaerober Bensyl-pc Cefotaxim Pip-taz Förstahandsbehandling även till KOL-patienter Meropenem Högre dosering ger effekt även mot HI och PNSP (3g x 3)
Patientkategori Lindrigt sjuk (CRB-65 0-1) - utan KOL Samhällsförvärvad pneumoni Initial behandling PcG 3g x 3 alt PcV 1g x 3 - med KOL Måttligt sjuk (CRB-65 2) - Med eller utan KOL - Svår bakomliggande lungsjd - Misstanke om atypiskt agens PcG 3g x 3 alt amoxicillin 500-750mg x 3 PcG 3g x 3 piperacillin/tazobactam 4g x 4 PcG 3g x 3 + levoflox 500mg x 2 alt erytromycin 1g x 3 Kritiskt sjuk (CRB-65 3-4) cefotaxim 1-2g x 3 + makrolid PcG 3g x 4 + kinolon Nationella vårdprogrammet för samhällsförvärvad pneumoni 2016
Cefotaxim Preparat Streptokocker S.aureus G+ G- Mykoplasma Enterokocker H.i. E.coli ESBL Pseudomonas Anaerober Bensyl-pc Cefotaxim Pip-taz Meropenem Allvarlig pneumoni, CRB 3-4p (+ erytromycin eller kinolon) Nosokomial infektion 2-3d Svårare pneumoni i anslutning till influensa
Piperacillin-tazobaktam G+ G- Preparat Streptokocker S.aureus Mykoplasma Enterokocker H.i. E.coli ESBL Pseudomonas Anaerober Bensyl-pc Cefotaxim Pip-taz Meropenem Pneumoni hos svårt lungsjuka Allvarlig nosokomial pneumoni >4d IVA-patienter med VAP
Säkra odlingar före antibiotika! Smalna av behandlingen enligt odlingssvar
Pat förbättras på bensyl-pc. Det växer pneumokocker i NPH-odling (S för pc, amoxi och doxy) men pneumokockag är negativt. Sputumodling ej tagen. Peroral uppföljning? 1. PcV 2. Amoxicillin 3. Doxycyklin 4. Amoxi-klav
Nyttan av odling vid pneumoni? NPH Korrelerar relativt väl avseende pneumokocker För övriga patogener osäker relevans Sputum Bra vid fynd av 100000 cfu/ml Pneumokock-ag i urin Sensitivitet 60-80%
Perorala luftvägsantibiotika Preparat Streptokocker S.aureus G+ G- Mykoplasma Enterokocker H.i. E.coli ESBL Pseudomonas Anaerober PcV Amoxicillin Amoxi-klav Doxycyklin Levofloxacin
Perorala luftvägsantibiotika Preparat Streptokocker S.aureus G+ G- Mykoplasma Enterokocker H.i. E.coli ESBL Pseudomonas Anaerober PcV Amoxicillin Amoxi-klav Doxycyklin Levofloxacin
Perorala luftvägsantibiotika Preparat Streptokocker S.aureus G+ G- Mykoplasma Enterokocker H.i. E.coli ESBL Pseudomonas Anaerober PcV Amoxicillin Amoxi-klav Doxycyklin Levofloxacin
Perorala luftvägsantibiotika Preparat Streptokocker S.aureus G+ G- Mykoplasma Enterokocker H.i. E.coli ESBL Pseudomonas Anaerober PcV Amoxicillin Amoxi-klav Doxycyklin Levofloxacin
Behandla endast 7dygn!
Tid: Hypotyreos. 29-årig kvinna Akt: Nyss hemkommen från 3v semester i Thailand, där sjukhusvårdad pga diarré. Fått ciprofloxacin i 5 d, blivit bra. Inkommer med feber, huvudvärk och illamående sedan 2 d. Status: AT: Trött. Temp 39,1 BT: 110/75 AF: 20/min Cor: RR, 100/min Buk: Mjuk. Dunköm hö flank Lab: U-sticka: 3+ leu, 1+ alb, 2+ ery, neg nitrit. CRP 190.
Antibiotikaval? 1. Ciprofloxacin 2. Trimetoprim-sulfa 3. Cefotaxim 4. Pip-tazo 5. Meropenem 6. Gentamicin 7. Amikacin
Etiologi Patogen Samhällsförvad UVI Nosokomial UVI E. coli >90% ca 50% Klebsiella Enterobacter Proteus Pseudomonas Enterokocker <10% ca 50%
Resistensfrekvens (R+I) Andel isolat som är resistenta eller intermediära 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% Antibiotikaresistens i blododlingar 2010-2016 Södersjukhuset Escherichia coli År n= Antal patienter 2010 n=285 2011 n=312 2012 n=350 2013 n=394 2014 n=400 0% Ciprofloxacin*Cefotaxim Ceftazidim Piperacillin -tazobactam *För ciprofloxacin redovisas endast R-isolat. ESBL Ertapenem (data from 2016) Antibiotika Imipenem MeropenemTrimetoprimGentamicin Amikacin -sulfa (data from 2014) Resistensstatistik blododlingar 2005-2016 Inga Fröding och Alexandros Petropoulos, Klinisk mikrobiologi Karolinska
Pyelonefrit: ciprofloxacin Betydande risk för resistens, beakta utlandsresa, tidigare ESBL eller cipro-beh Välj annan empirisk beh i allvarligare fall som kräver sjukhusvård
Antibiotikaval vid inläggning pyelonefrit före resistensbesked Preparat Streptokocker G+ G- S.aureus Enterokocker H.i. E.coli ESBL Pseudomonas Mykoplasma Anaerober Gentamicin Cefotaxim Pip-tazo Meropenem Ej gentamicin vid njursvikt eller hörselnedsätting, försiktighet till äldre
Antibiotikaval vid inläggning pyelonefrit före resistensbesked Preparat Streptokocker G+ G- S.aureus Enterokocker H.i. E.coli ESBL Pseudomonas Mykoplasma Anaerober Gentamicin Cefotaxim Pip-tazo Meropenem Cefotaxim: atoxiskt alternativ
ESBL-bärare efter utlandsresa: 24-32% Tängden et al, AAC 2010 Östholm-Balkhed JAC 2013 Kantele et al CID 2015 Lübbert et al, IJMM 2015 Vading et al, JAC 2016 Turistdiarré + antibiotika ökar risken
Riskfaktorer ESBL Känt bärarskap Utlandsresa till region med hög ESBL-förekomst inom 6 mån Sjukhusvård utanför Norden inom 6 mån Upprepade sjukhusvistelser och beh med bredspektrumantibiotika
Blododlingar E. coli Karolinska lab Andel ESBL E. coli i blod 2014 2015 2016 SÖS 4.7 7.4 6.4 Karolinska Huddinge Karolinska Solna 11.0 7,5 10.5 12.0 14.0 10.8 Danderyd 7.3 7.8 8.4
Pyelonefrit med misstanke om ESBL Preparat Streptokocker G+ G- S.aureus Enterokocker H.i. E.coli ESBL Pseudomonas Mykoplasma Anaerober Amikacin 90% Pip-tazo 60% Meropenem 99% Amikacin istället för gentamicin Pip-tazo istället för cefotaxim Meropenem: Säkrast vid svår sepsis/septisk chock men ska ej användas i onödan Diskutera med infektionskonsult
Pat får amikacin och mår bättre redan nästa dag. Besked om ESBL-bildande E. coli i urinodling, R mot cipro och trim-sulfa. Uppföljande peroral behandling? 1. Pivmecillinam 2. Nitrofurantoin 3. Amoxi-klav 4. Perorala alternativ saknas
ESBL-pyelonefrit, po uppföljning Behandling utifrån resistensbesked Ciprofloxacin Trimetoprim-sulfa 30% S, god effekt om känslig stam Pivmecillinam 400mg x 3 i 10-14 d? 90% S Amoxicillin/klav 500/125mg x 3 i 10-14 d? 25-50% S Ertapenem >95% S, bör användas restriktivt
Behandlingstid pyelonefrit 7-10d 10-14d
Hud- och mjukdelsinfektioner zccompany
78-årig kvinna med utbredd erysipelas vä underben, bensyl-pc sedan 1 dygn. Nu mindre feber men rodnaden spridit sig. CRP 157-189. Antibiotikabyte? 1. Nej, fortsätter med bensyl-pc 2. Ja, pcv 3. Ja, klindamycin 4. Ja, kloxacillin 5. Ja, cefotaxim
Erysipelas Preparat Streptokocker Bensyl-Pc + genta G+ G- H.i. E.coli S.aureus Enterokocker Pseudomonas Mykoplasma Anaerober Bensyl-Pc Kloxacillin Erysipelas orsakas av streptokocker Cefotaxim Ingen pc-resistens Klindamcyin Beh: bensyl-pc / pcv
Erysipelas Preparat Streptokocker Bensyl-Pc + genta G+ G- H.i. E.coli S.aureus Enterokocker Pseudomonas Mykoplasma Anaerober Bensyl-Pc Kloxacillin Cefotaxim Klindamcyin
Erysipelas Preparat Streptokocker Bensyl-Pc + genta G+ G- H.i. E.coli S.aureus Enterokocker Pseudomonas Mykoplasma Anaerober Bensyl-Pc Kloxacillin Cefotaxim Klindamycin Bredare behandling än pc är onödig!
zccompany Kvinna född-86 Tid: Iv-missbruk, senast injicerat 2 dygn sedan. Akt: Infekterat sår vä arm, ätit flukloxacillin 750 mg x 3 i 5 dygn. Feber sedan 1,5 dygn, frossat. Kräkts x 1. Ont i ryggen och hela kroppen. AT: Temp 38,9, smärtpåverkad. I vä armveck fluktuerande rodnad. Ingen nackstelhet Cor/pulm: Ausk ua. Sat 98%. AF 26/min. Buk: ua. Lab: CRP 265, LPK 14,1, u-sticka neg, elstatus ua.
Du misstänker infektion orsakad av stafylokocker. Hur gör du med antibiotika nu? 1. Höjer t. flukloxacillin till 1,5 g x 3 2. Kloxacillin 2 g x 3 i.v. 3. K. klindamycin 300 mg x 3 4. Klindamycin 600 mg x 3 i.v. 5. Cefotaxim 1 g x 3 i.v.
Stafylokockinfektioner Preparat Streptokocker Bensyl-Pc + genta G+ G- H.i. E.coli S.aureus Enterokocker Pseudomonas Mykoplasma Anaerober Bensyl-Pc Kloxacillin Cefotaxim Klindamcyin Kloxacillin 1:a handsbehandling vid sårinfektion, abscesser, spondylit, septisk artrit
MIC-fördelning av flukloxacillin testat mot kliniska isolat av S aureus, Grupp A streptokocker och Grupp B streptokocker
Stafylokockinfektioner Preparat Streptokocker Bensyl-Pc + genta G+ G- H.i. E.coli S.aureus Enterokocker Pseudomonas Mykoplasma Anaerober Bensyl-Pc Kloxacillin Cefotaxim Klindamcyin Cefotaxim onödigt brett i de flesta fall Ges vid misstanke om CNS-infektion och övervägs vid septisk artrit och abscesser hos multisjuka äldre
Stafylokockinfektioner Preparat Streptokocker Bensyl-Pc + genta G+ G- H.i. E.coli S.aureus Enterokocker Pseudomonas Mykoplasma Anaerober Bensyl-Pc Kloxacillin Cefotaxim Klindamycin
Klindamycin Stor påverkan på tarmfloran risk för C. difficile Inducibel resistens hos S. aureus OBS! Klindamycinresistens är dubbelt så vanligt som MRSA i Sverige Ej rutinmässigt vid stafylokock-, streptokock- eller blandinfektion Spara till Pc-allergi, MRSA och allvarliga infektioner med toxinbildning (TSSS, SSSS, nekrotiserande fasciit)
Det växer S. aureus i blododling. Pat förbättras initialt på kloxacillin och tömning av abscess men kvarstående ryggvärk samt segt CRP-svar. Åtgärd? 1. Antibiotikabyte till klindamycin 2. Antibiotikabyte till cefotaxim 3. TEE 4. DT rygg 5. MR rygg
S. aureus-sepsis Hög risk för endokardit: TEE ska göras frikostigt Hög risk för septiska nedslag i skelett och leder, frikostig MR vid nytillkomna ryggsmärtor Viktigt ej övergå till p.o. behandling för tidigt
Vilka av följande blododlingsfynd är troligen inte signifikanta? 1. S. aureus i 1/4 flaskor 2. S. aureus i 2/4 flaskor 3. S. epidermidis i 1/4 flaskor 4. S. epidermidis i 4/4 flaskor 5. E. coli i 1/4 flaskor
Svår sepsis / septisk chock zccompany
79-årig man Tid: Op prostatacancer, hypertoni och hjärtsvikt, KAD. Upprepade UVI:er. Nu 2 d feber, frossa och ont i kroppen. Ätit och druckit dåligt. Kräkts och haft enstaka diarré. AT: Medtagen, vaken men ej orienterad. Perifert kall. Ej nackstel. BT 80/50, AF 32/min, Sat 93% Buk: Mjuk, generellt lite öm. Mörk urin i KAD. Pulm: Svårbedömt bedside Cor: RR 120/min, inga blåsljud Hud: Bensår underben, oretat Blodgas: laktat 4,1
Tecken till svår sepsis / septisk chock? hög AF lågt BT högt laktat medvetandepåverkan DIC akut njursvikt/oliguri
Du bedömer att pat har svår sepsis / septisk chock. Antibiotikaval? 1. Bensyl-pc 2. Cefotaxim 3. Pip-tazo 4. Meropenem 5. Gentamicin
Överväganden inför antibiotikaval Etiologi? Allvarlighetsgrad?
Etiologi meningokocker pneumokocker listeria Pneumokocker, HI, mykoplasma G-, anaerober enterokocker S.aureus, GAS G- ffa E. coli, pseudomonas
Allvarlighetsgrad Lindrigt/måttligt sjuk: Täck troligaste agens Kritiskt sjuk: Gardera med bred beh initialt
Svår sepsis: cefotaxim G+ G- Preparat Streptokocker S.aureus Mykoplasma Enterokocker H.i. E.coli ESBL Pseudomonas Anaerober Cefotaxim Pip-taz ~60 % Meropenem Samhällsförvärvad sepsis utan misstanke om bukfokus, ESBL (bärare eller utlandsresa) eller nosokomiala bakterier (tex pseudomonas)
Svår sepsis: piperacillin-tazobaktam G+ G- Preparat Streptokocker S.aureus Mykoplasma Enterokocker H.i. E.coli ESBL Pseudomonas Anaerober Cefotaxim Pip-taz ~60 % Meropenem Misstanke om buk- eller gynfokus Nosokomial infektion, KAD, urologisk sjukdom, misstänkt pseudomonas eller enterokocker Urinvägsfokus + ökad risk för ESBL Beakta tidigare odlingssvar
Svår sepsis: meropenem Preparat Streptokocker S.aureus G+ G- Mykoplasma Enterokocker H.i. E.coli ESBL Pseudomonas Anaerober Cefotaxim Pip-taz ~60 % Meropenem ESBL-bärare med svår sepsis/septisk chock Andra specialfall med resistenta eller ovanliga bakterier IVA-pat med septisk chock eller allvarlig nosokomial infektion Diskutera med infektionskonsult
Aminoglykosid vid sepsis när och varför? 1. Tillägg till bredspektrumantibiotika för snabb avdödning vid svår sepsis/septisk chock 2. Kombination med bensyl-pc för urinvägstäckning vid icke-allvarlig sepsis / oklar infektion
Säkra odlingar före antibiotika! Smalna av behandlingen enligt odlingssvar
Man född -52 Tid: Nedsatt leverfunktion Akt: Ett dygns anamnes på tilltagande smärta höger ben AT: Vaken, orienterad, vilodyspné, smärtpåverkad. Temp 37,6. BT 110/60 Pulm: AF 34, inga krepitationer, sat 92% Hö ben: Svullen fot-ljumske, blåmissfärgat lår Lab: CRP 180, D-dimer 9.1, krea 245, Trombocyter 38, laktat 10,1, LPK 10,3
Du kan inte utesluta nekrotiserande fasciit. Antibiotikabehandling? 1. Bensyl-pc 2. Klindamycin 3. Cefotaxim 4. Gentamicin 5. Meropenem
zccompany Beh nekrotiserande fasciit Karbapenem + klindamycin Om verifierad streptokockgenes: bensyl-pc + klindamycin Fasciotomi
Oklar infektion utan tecken på svår sepsis men behov av inneliggande vård
62-årig kvinna Tid: Depression, hypothyreos, angina. Akt: Legat hemma med feber i 2 dygn, ej ätit och druckit särskilt mycket. Inga fokalsymtom. Status: Trött och blek. Temp 38.9. BT 110/70, HF 100/min, AF 22/min, Sat 97% Buk: mjuk, oöm Pulm: ua Cor: inga blåsljud Lab: CRP 205, LPK 14.3, krea 75
Patienten får O2 och Ringer-acetat. BT nu 120/80. Laktat 1,9. Antibiotikaval? 1. Bensyl-Pc + genta 2. Cefotaxim + genta 3. Pip-tazo + genta 4. Cefotaxim 5. Pip-tazo 6. Avvaktar med antibiotika
Aminoglykosid vid sepsis när och varför? 1. Tillägg till bredspektrumantibiotika för snabb avdödning vid svår sepsis/septisk chock 2. Kombination med bensyl-pc för urinvägstäckning vid icke-allvarlig sepsis / oklar infektion
Oklar sepsis utan cirkulationspåverkan Preparat Streptokocker S.aureus G+ G- Mykoplasma Enterokocker H.i. E.coli ESBL Pseudomonas Anaerober Bensyl-Pc Gentamicin Cefotaxim Pip-tazo Meropenem
Oklar sepsis utan cirkulationspåverkan Preparat Streptokocker S.aureus G+ G- Mykoplasma Enterokocker H.i. E.coli ESBL Pseudomonas Anaerober Bensyl-Pc Gentamicin Cefotaxim Pip-tazo Meropenem
Oklar sepsis utan cirkulationspåverkan Preparat Streptokocker S.aureus G+ G- Mykoplasma Enterokocker H.i. E.coli ESBL Pseudomonas Anaerober Bensyl-Pc Gentamicin Cefotaxim Pip-tazo Meropenem 1:a hand: bensyl-pc + genta B Cefotaxim till njursjuka samt vid hörselnedsättning
Nästa dag då?
Bedöm på nytt avseende inf-fokus, riktad beh Gentamicin ska endast i undantagsfall fortgå Luftvägsfokus: fortsatt bensyl-pc eller byt till po beh Urinvägsfokus: byt till trim-sulfa eller ciprofloxacin så snart resistensbestämning klar
82-årig kvinna Tid: CVL m lätt vä svaghet och afasi. FF, hjärtsvikt, PMR. Akt: Nedsatt AT sedan ett par dygn, inga fokala symtom. Inskickad från boendet. AT: Vaken, lite förvirrad, temp 38.0 AF 16, puls 90, BT 140/70, sat 92% Pulm: Diskreta krep bilat Lab: u-sticka: pos nitrit, lpk +, ery+, alb 0, CRP 71, LPK 7.2
Du bedömer att patienten behöver läggas in. Vilken behandling ger du? 1. Cefotaxim 2. Ciprofloxacin 3. Pivmecillinam 4. Bensyl-Pc + gentamicin 5. Ingen antibiotika
Asymtomatisk bakteriuri vanligt hos äldre 50-70 år 5-15% >70 år 15-20% Sjukhemsboende 25-50% >60 år 5-10% Sjukhemsboende 15-30% Urinsticka Pos: svårtolkad Neg: talar emot UVI
Mkt tveksam koppling mellan bakteriuri och allmänsymtom hos patienter på sjukhem och akuten Sundvall et al BMC Family practise 2011 Nicolle et al Am J Med 2009 Ducharme, N et al. Clin J of Emerg med 2007
Recept / 1000 invånare 800 Uthämtade antibiotikarecept per 1000 invånare och åldersgrupp i SLL 2016 Källa: Concise, e-hälsomyndigheten 700 600 "Aknepreparat" Hud- och mjukdelsantibiotika 500 Urinvägsantibiotika 400 Luftvägsantibiotika 300 200 100 0
Försök identifiera infektionsfokus och ge riktad antibiotika
Om undersökningar dröjer eller fortsatt oklart fokus? Sjukdomsgraden avgör om antibiotika ska ges Om inga tecken till svår sepsis, överväg expektans under observation Följ kliniskt förlopp Be avd-ssk/läk följa upp med extra kontroller Riktad antibiotika vid försämring, rtg- eller odlingsfynd
Sammanfattning
Sammanfattning 1. Värdera allvarlighetsgrad Lindrigt/måttligt sjuk: Täck troligaste agens Kritiskt sjuk: Gardera med bred beh initialt OBS! Bredspektrum-ab inte mer effektiva mot enskilda bakterier
Sammanfattning 1. Värdera allvarlighetsgrad av sjukdom 2. Planera/omvärdera behandlingen
Sammanfattning 1. Värdera allvarlighetsgrad av sjukdom 2. Planera/omvärdera behandlingen 3. Smalna av efter odlingssvar
Sammanfattning 1. Värdera allvarlighetsgrad av sjukdom 2. Planera/omvärdera behandlingen 3. Smalna av efter odlingssvar 4. Behandla inte för länge
Sammanfattning 1. Värdera allvarlighetsgrad av sjukdom 2. Planera/omvärdera behandlingen 3. Smalna av efter odlingssvar 4. Behandlingstider 5. Ring infektionskonsulten frikostigt
Karbapenemer Cefalosporiner Penicilliner Grupp Preparat Streptokocker β-laktamantibiotika G+ G- S.aureus H.i. E.coli ESBL Mykoplasma Enterokocker Pseudomonas Anaerober Indikation 1 PcV 2 Bensyl-Pc* Tonsillit, otit pneumoni, erysipelas 3 Amoxicillin Pneumoni 4 Ampicillin* Meningit Amoxi-klav 5 Flukloxacillin 6 Kloxacillin* 7 Mecillinam UVI Buk-, gyn- & hudinf Hudinf abscesser 8 Piperacillintazobaktam* 60% Sepsis, bukinf 9 Cefotaxim* Ceftriaxon* Cefuroxim* Sepsis, UVI, pneumoni, meningit 10 Ceftazidim* Sepsis/UVI 11 Imipenem* 12 Meropenem* * Intravenöst preparat Svår sepsis, resistenta bakterier
Övriga antibiotikagrupper Grupp Preparat Streptokocker G+ G- S.aureus Enterokocker H.i. E.coli ESBL Pseudomonas Mykoplasma Anaerober Indikation 1 Aminoglykosider Gentamicin* 2 Amikacin* Svår sepsis, endokardit 3 Ciprofloxacin Pyelonefrit 4 Kinoloner Levofloxacin 5 Moxifloxacin Svår pneumoni 6 Folsyraantagonister Trimetoprimsulfa UVI 7 Nitrofurantoin Nitrofurantoin Cystit 8 Tetracykliner Doxycyklin 9 Makrolider Erythromycin Atypisk pneumoni 10 Linkosamider Klindamycin Hudinf 11 Glykopeptider Vankomycin* MRSA 12 Imidazolderivat Metronidazol * Intravenöst preparat Clostridier, bukabscess
Fler fall? www.antibiotikasmart.se
www.antibiotikasmart.se
www.stramastockholm.se