Vad gav spirometrin?

Vad gav spirometrin? En retrospektiv journalstudie vid Munkfors Vårdcentral Vetenskapligt ST-arbete inom Allmänmedicin Frida Lunde, ST-läkare vid Munkfors Vårdcentral frida.lunde@liv.se Vetenskaplig handledare: Mats Arne, med dr, sjukgymnast Klinisk handledare: Marie-Louise Mauritzon, distriktsläkare, länssamordnande studierektor 2014

Sammanfattning Bakgrund: Spirometri är en viktig undersökning för utvärdering och monitorering av lungsjukdomar. Vid misstanke om lungsjukdom bör spirometri utföras för att verifiera sjukdom eller som led i utredning. Spirometriundersökning ställer höga krav på personen som leder patienten genom mätningen för att få god teknisk kvalitet på undersökningen. Resultatet och dess tillförlitlighet skall i sin tur bedömas och eventuellt sker diagnossättning utifrån resultatet. Syfte: Syftet med studien var att undersöka om spirometri medförde diagnossättning och om diagnosen bedömdes korrekt samt kvalitetsgranskning av utförda undersökningar. Frågeställningar: Varför utfördes spirometriundersökningen? Medförde spirometriundersökningen diagnossättning? Utifrån spirometriresultat och journaluppgifter, bedömdes diagnosen vara korrekt ställd? Uppfyllde spirometriundersökningen uppsatta kvalitetskriterier? Metod: Retrospektiv journalstudie där alla spirometriundersökningar utförda under år 2012 vid Munkfors Vårdcentral och relevanta fakta från journaler granskades. Resultat: Under år 2012 genomfördes 81 spirometriundersökningar vid Munkfors Vårdcentral. 67 av 81 spirometrier utfördes på grund av remiss och resten 14 stycken kom från Astma/KOL-sjuksköterskans väntelista. 48 av 81 spirometriundersökningar ledde till diagnossättning där 38 av 48 diagnoser bedömdes vara korrekt ställda. 33 spirometriundersökningar, det vill säga 40%, ledde inte till diagnos, 7 av dem bedömdes kunnat få sjukdomsdiagnos. Tre av de 72 fullständiga spirometrierna (de med mätningar både före och efter luftrörsvidgande) uppfyllde samtliga uppsatta kvalitetskriterier. Slutsats: I många fall ledde inte spirometriundersökningarna till diagnossättning. Kvaliteten på spirometriundersökningarna har potential att bli bättre. MeSH-termer: Asthma, COPD, primary care, diagnosis, spirometry, quality. Innehållsförteckning Innehållsförteckning... 1 Förkortningar... 2 Bakgrund... 2 Frågeställningar:... 3 Material och metod... 3 Orsak, diagnos och stadieindelning... 4 Kvalitetskriterier... 5 Etiska överväganden... 5 Resultat... 6 Resultat av den tekniska kvaliteten... 8 Diskussion... 9 Slutsats... 10 Referenser... 10 Bilaga 1... 11 1

Förkortningar Förklaring till förkortningar som förekommer i studien: VC vitalkapacitet FVC forcerad vitalkapacitet FEV 1 forcerad exspiratorisk volym under första sekunden FEV 1 % ref forcerad exspiratorisk volym under första sekunden i förhållande till referens, i procent FEV 1 /VC max lägsta kvoten av FEV 1 /FVC eller FEV 1 /VC efter bronkdilatation, luftrörsvidgande behandling FET forcerad exspiratorisk tid (forcerad utandningstid i sekunder) EV extrapolerad volym (anger hur snabb starten var) Repro reproducerbarhet (skillnad mellan högsta och näst högsta värdet) Pre före bronkdilatation Post efter bronkdilatation Bakgrund De två stora lungsjukdomarna i befolkningen KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom) och astma, är båda obstruktiva sjukdomar där spirometriundersökning spelar en central roll i diagnostiken. 5-15% av befolkningen i Sverige har KOL och de flesta diagnostiseras och behandlas inom primärvården (1) (2). Största riskfaktorn för att utveckla KOL är tobaksrökning (2) (3). Sjukdomsutvecklingen sker långsamt med strukturella förändringar av små perifera luftrör och destruktion av lungvävnad. Se faktaruta 1 då KOL bör misstänkas och spirometriundersökning beställas. Faktaruta 1 När KOL bör misstänkas: Exponering för luftrörsskadliga ämnen, främst cigarettrök, ålder över 45 samt något av följande: -luftvägssymtom som hosta, sputumproduktion, andfåddhet och eller pip i bröstet -återkommande bronkitepisoder eller långvariga förkylningar -nedsatt prestationsförmåga -lungröntgenbild som inger misstanke om KOL -känd hjärtsjukdom med andfåddhet och nedsatt prestationsförmåga Det finns en stark samvariation mellan hjärtsjukdom och KOL. Hos rökare med känd hjärtsjukdom kan därför diagnosen KOL lätt förbises. Gör spirometri! Läkemedelsverket (4) Diagnosen KOL ställs genom att påvisa obstruktivitet efter bronkdilatation vid spirometriundersökning. Kvoten FEV 1 /VC max <0,7 upp till 65 års ålder och <0,65 för 65 år eller äldre eller genom att ta hänsyn till kön och ålder samt lungans naturliga åldringsprocess, se figur 1, sidan 4. (4) Astma är en inflammatorisk lungsjukdom där obstruktion spontant eller med farmaka kan gå i regress. Prevalensen av astma är omkring 10%, där ungefär hälften har en lindrig sjukdom. Incidensen är högst i småbarnsåldern, därefter sjunkande. Anfall av andnöd eller pipande/väsande andning, nattlig hosta, långdragen hosta, hosta eller pip och väs från luftrören vid fysisk ansträngning eller nedre luftvägssymtom kopplade till exponering av allergen, ansträngning, kall luft eller luftvägsirritanter är symtom som bör föranleda misstanke om astma. (2) Spirometriundersökning med bronkdilatation ingår som en del i diagnostiken för astma, den kan ge diagnos, men oftast inte (5) (6). Om man vid spirometriundersökning eller PEF-kurva kan se en variabel luftvägsobstruktion kan diagnosen astma verifieras. Om diagnosen inte kan ställas vid dessa undersökningar och 2

misstanken ändå kvarstår, kan en provbehandling med kortverkande beta-2-stimulerare provas, vid kliniskt svar på behandling kan diagnosen sättas. Ett annat alternativ är att utföra spirometri med provokation eller steroidtest. Vid steroidtest får patienter inhalera cortison dagligen i 2-3 månader alt oral behandling 2-3 v och därefter görs en ny spirometri för att eventuellt påvisa reversibel obstruktivitet. Se faktaruta 2 för spirometriresultat och PEF talande för astmadiagnos. Faktaruta 2 Spirometri och PEF talande för astmadiagnos: FEV 1 ökar med minst 12% (minst 200 ml) och kvoten FEV 1 /VC normaliseras (>0.70) efter bronkdilatation. PEF ökar med 15%, alternativt minst 60 liter/minut vid bronkdilatation. Dygnsvariabilitet >20% på PEF-kurva talar starkt för astma. Läkemedelsboken (2) Spirometri är en viktig undersökning för utvärdering och monitorering av lungsjukdomar (7) (8). Bra kvalitet på spirometriundersökningen kräver omfattade träning av personal, tillförlitlig utrustning och god patientmedverkan för att resultatet skall bli tillförlitligt (7). För att få god teknisk kvalitet och därigenom ett tillförlitligt resultat på spirometriundersökning bör vissa kriterier vara uppfyllda. Vid forcerad utandning bör, på flöde/volym-kurvan, starten vara brant utan förskjutning upp till toppen, slutet av utandningen bör, på volym/tid-kurvan, ha uppnått platå och samtidig utandningstid för vuxna >6 sekunder samt reproducerbara värden. (9) (10) Vid det vardagliga kliniska arbetet vid Munkfors vårdcentral har det framkommit att spirometribedömningar eventuellt varit lågt prioriterade och att bedömningarna kanske inte alla gånger gjorts korrekt. Munkfors Vårdcentral är en så kallad Utbildningsvårdcentral där tre legitimerade läkare, oftast utbildade i EU-land, erbjuds 6 månaders tjänstgöring som introduktion i det svenska sjukvårdssystemet. Utbildningsläkarna har tillgång till en lärare dagligen, en distriktsläkare som endast skall ha till uppgift att handleda dem. Under 2012 arbetade vid Munkfors Vårdcentral nio olika utbildningsläkare, två AT-läkare (läkare under allmäntjänstgöring, innan legitimation), två ST-läkare (läkare under specialistutbildning), 1,3 distriktsläkare och fyra olika lärare. Syftet med studien var att undersöka om spirometri medförde diagnossättning och om den bedömdes korrekt samt kvalitetsgranskning av utförda undersökningar vid Munkfors Vårdcentral. Frågeställningar: Varför utfördes spirometriundersökningen? Medförde spirometriundersökningen diagnossättning? Utifrån spirometriresultat och journaluppgifter, bedömdes diagnosen vara korrekt ställd? Uppfyllde spirometriundersökningen uppsatta kvalitetskriterier? Material och metod Studien var en retrospektiv journalstudie med deskriptiv design som genomfördes vid Munkfors Vårdcentral där drygt 4000 personer är listade. Spirometrierna utfördes av en och samma astma/kol-sjuksköterska. 3

Samtliga spirometriundersökningar utförda under år 2012 vid Munkfors Vårdcentral eftersöktes via astma/kolsjuksköterskans tidbok. Spirometriundersökningar hämtades från Medikro Spirometry Software (MSS), med referenser enligt ECSC_Z (European Coal and Steel Community för vuxna, Zapletal för barn och ungdom <18 år) och relevanta journaler från Journal III. Kalkylprogrammet Microsoft Excel och statistikprogrammet SPSS användes för att registrera och behandla data. I MSS finns uppgifter kring patientens kön, ålder, BMI, rökning och i de fall där uppgifter fanns om patienten varit rökare registrerades dessa. Spirometrivariabler togs från rapportblad 1 (bilaga 1), där högsta värdena för VC, FVC och FEV 1 redovisas oavsett från vilken sparad mätning de kom från, kvoten FEV 1 /VC max räknas ut från dessa. Övriga värden hämtades från bästa kurvan det vill säga den mätning där summan av FVC och FEV 1 var högst. Även visuell bedömning gjordes av volym/tid-kurvan från bästa kurvan för de första 14 sekunderna. Orsak, diagnos och stadieindelning Vid kontroll av orsak till spirometri fanns remisser med frågeställning astma och/eller KOL. Dessa registrerades som verifiera eller utesluta diagnos vid och det mest framträdande symtom som föranledde remissen, alternativt röntgenfynd eller nikotinism. Om det fanns flera symtom som föranledde remiss registrerades det mest framträdande symtomet. Om sjukdomsdiagnos fanns före spirometriundersökning, men enligt journalanteckning och remiss verkade den diagnosen inte känd av varken patient eller läkare samt att patienten inte stod på läkemedel mot luftvägssjukdom, har dessa har registrerats som verifiera eller utesluta diagnos vid och angivet symtom. I journalerna kontrollerades om patienterna erhöll diagnos, senast 3 månader efter spirometriundersökningen. Vid kontroll om KOL-diagnos eller ingen diagnos bedömdes korrekt, värderades det utifrån ålderns betydelse vid diagnostik av KOL där det tas hänsyn till kön och lungans naturliga åldrande, enligt figur 1. Stadieindelning värderades utifrån läkemedelsverket rekommendationer, enligt figur 2. Vid undersökning om astmadiagnosen bedömdes korrekt eller om patienten skulle kunnat få astmadiagnos, värderades de efter diagnoskriterier från Läkemedelsboken 2014 (2). I de journaler där dokumenterad uppföljning av trolig läkemedelsbehandling på grund av astma ej gjorts, registrerades de som osäkerhet kring eventuell diagnos då journaluppgifter saknas. Vid osäkerhet kring diagnos kontrollerades även äldre spirometriresultat för att om möjligt verifiera diagnosen astma eller KOL. Ålderns betydelse vid diagnostik av KOL FEV 0,78 1 / VC 0,76 0,74 0,72 0,70 0,68 0,66 0,64 0,62 Undre normalgräns svenska män Undre normalgräns svenska kvinnor Diagnostiskt värde för luftvägsobstruktion 0,60 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 Figur 1 Diagnostik av KOL Ålder Figur 1 Diagnostik av KOL Nedre gränsen för förväntat FEV 1 /VC i relation till åldern enligt ett svenskt normalmaterial, med gräns för FEV 1 /VC = 0,7 och 0,65 över 65 år.(hedenström H, et al. Physiopathol Respir 1985;21(6):551-7 and Ups J Sci 1986;91(3):299-310) Läkemedelsverket (4) 4

Stadieindelning av KOL Gränser Benämning enlig GOLD, som föreslås för Sverige Benämning enligt GOLD Tidigare svensk benämning FEV 1 80% pred. Stadium 1 Mild COPD Preklinisk KOL 50% FEV 1 <80% Stadium 2 Moderat COPD Lindrig KOL 30% FEV 1 <50% Stadium 3 Severe COPD Medelsvår KOL FEV 1 <30% eller Stadium 4 Very severe COPD Svår KOL FEV 1 <50% samt definierade negativa prognosfaktorer, se läkemedelsverket (4) Figur 2 Stadieindelning Spirometrisk stadieindelning och benämning enligt en av de två modellerna i den internationella rekommendationen GOLD (3) föreslås för Sverige. Indelningen baseras på spirometrivärden efter bronkdilatation. Kvotkriteriet FEV 1 /VC enlig figur 1 ska vara uppfyllt. Läkemedelsverket (4) Kvalitetskriterier De kvalitetskriterier (9) (10) som registrerades var: Extrapolerad volym EV, starten, skall inte överstiga 0,15 liter. Reproducerbarhet Skillnaden mellan högsta och näst högsta värde av FEV 1 och FVC ska inte överstiga 0,15 liter. Forcerad exspiratorisk tid FET, bör vara över 6 sekunder för vuxna. Visuell bedömning Visuell bedömning av slutet på volym/tid-kurvan, om patienten uppnått platå, det vill säga om sista sekunden under FVC-mätning ej har synlig volymökning, vilket motsvarar <0,025 liter. Bedömningen registrerades som platå uppnådd, nästintill platå eller ej platå uppnådd. Etiska överväganden Denna studie var journalbaserad vilket innebar risk att patienter, astma/kol-sjuksköterskan och läkarkollegor kunde uppleva integritetsintrång. Skriftligt intyg har getts från verksamhetschef att jag under studiens gång fick gå in i de journaler som var berörda. I journalerna lästes uppgifter kring spirometriundersökning genomförd 2012 och vid osäkerhet om diagnos även uppgifter från tidigare spirometriundersökningar och/eller insättning/uppföljning av läkemedel som rörde luftvägarna. Uppgifterna registrerades i excelark med kodade personuppgifter. Kodlista förvarades inlåst och förstördes efter studiens slut för att garantera anonymitet för patienterna. Astma/KOL-sjuksköterskan informerades och godkände muntligt studien innan start och muntlig information gavs till läkarkollegor på vårdcentralen. Uppgifter kring vilken doktor som skrivit remiss eller eventuellt satt diagnos registrerades inte. 5

Resultat Åttioen spirometriundersökningar av 79 olika individer genomfördes år 2012 vid Munkfors Vårdcentral. 67 spirometrier utfördes på grund av remisser och 14 spirometrier genomfördes då patienterna fanns på en väntelista som handhavs av astma/kol-sjuksköterskan. Av de som kom från väntelistan var det tio astmakontroller och fyra KOL-kontroller. Medelåldern på de som genomgick spirometri var 56 år, där den äldsta var 88 år och yngsta var 14 år. Majoriteten av individerna hade ett BMI över normalvikt. 18 individer fick efter 19 spirometrier astmadiagnos, 20 individer erhöll KOL-diagnos samt övriga, 42 spirometrier (41 individer) erhöll annan diagnos än astma- och KOL- eller ingen diagnos, se tabell 1. Tabell 1 Utvalda variabler till de utförda spirometrierna (n=81) Medelvärde för ålder samt ålders- och könsfördelning och medelvärde för Body Mass Index (BMI). Antal registrerade rökare på spirometrirapporten och antal som erhållit ny diagnos. Medelvärde för FEV 1 % av referensvärdet och FEV 1 /VC max för hela materialet, samt uppdelat i registrerade astma- och KOL-diagnoser enligt journal. (SD=standarddeviation) Antal spirometrier n=81 Astma n=19 KOL n=20 Övriga n=42* Ålder, år (SD) Antal <40 år Antal 40-65 år Antal >65 år 56,4 (20,6) 20 22 39 44,5 (22,3) 8 7 4 68,8 (9,1) 0 5 15 55,9 (20,7) 12 10 20 Kön, kvinnor (%) BMI (SD) 51 (63%) 27,7 (6,2) 10 (53%) 28,9 (5,8) 12 (60%) 25,1 (4,0) 29 (69%) 28,4 (7,0) Antal rökare 24** 2 11 11 Ny diagnos 16 3 9 4 FEV 1 % ref (SD) FEV 1 /VC max (SD) 88,5 (22,1) 0,71 (0,14) 97 (11,7) 0,77 (0,08) 68 (22,3) 0,52 (0,12) 92 (21,3) 0,75 (0,11) *Övriga innefattar symtomdiagnos, ångest och de som inte fick diagnos. **Enligt spirometrirapporten under anmärkning fanns det dokumenterat att 14 stycken av icke-rökarna hade varit rökare tidigare, 41 stycken fanns det inget skrivet om och för två fanns det ingen information om rökning eller ej och inget skrivet i anmärkning. För de som hade diagnosen KOL (n=20) var fyra individer i stadium 1, åtta i stadium 2, två i stadium 3 och en i stadium 4. Fem individer kunde inte få stadieindelning då bara prevärden på spirometrin fanns och bronkdilaterande läkemedel var utsatta innan undersökning, tre av de fem hade ej spirometriverifierad diagnos och två hade KOL-diagnos verifierad på spirometri -08 respektive -11. Orsaker till spirometriundersökning delades in i sex olika kategorier, se tabell 2. Under rubrik Metod och material, sidan 4, finns beskrivet hur kategorierna bedömdes. 42 spirometrier (41 individer) utfördes på grund av andningsbesvär eller hosta, elva av dessa 42 fick sjukdomsdiagnos i samband med uppföljning. 30 spirometrier utfördes på 29 individer, som sen tidigare hade astma- eller KOL-diagnos, se tabell 2. Tabell 2 Orsaker till spirometriundersökning Antal som erhöll astma- eller KOL-diagnos, inom parentes ny diagnos och övriga. Orsak Antal Astma KOL Övriga n=42 n=81 n=19 n=20 Verifiera eller utesluta diagnos vid andningsbesvär * 25 2(1) 5(4) 18 Verifiera eller utesluta diagnos vid hosta 17 4(2) 0 13 Verifiera eller utesluta diagnos vid nikotinism 5 0 1(1) 4 Kontroll av astma 19 13 3(3) 3 Kontroll av KOL 11 0 10 1 Annan orsak** 4 0 1(1) 3 *Andningsbesvär innefattade andfåddhet, svårt att andas ut eller in, svårt att ta djupa andetag, pip i luftrören eller täthetskänsla. **Annan orsak innefattade verifiera eller utesluta diagnos vid röntgenfynd, högersvikt och kontroll efter mögelexponering. 6

Av de 81 utförda spirometrierna journalfördes diagnos i 48 fall, se figur 3. 81 spirometrier 48 erhöll diagnos 33 erhöll inte diagnos 38 bedömdes korrekta 10 bedömdes inte korrekta eller osäkra 5 bedömdes korrekta 28 bedömdes inte korrekta eller osäkra 6 osäkra eller inte korrekta KOL-diagnoser 3 osäkra astmadiagnoser Se tabell 3 1 symtomdiagnos som hade kunnat få KOL-diagnos Figur 3 Diagnos eller inte Figuren visar om spirometriundersökningen ledde till diagnossättning i patientens journalanteckning, och om diagnosen eller den icke förekommande diagnosen bedömdes korrekt. Av de 48 spirometrier där det i efterhand hade journalförts en diagnos, bedömdes 38 vara korrekta utifrån spirometriundersökningen och journalanteckningar. Tio diagnoser bedömdes osäkra eller inte korrekta, varav sex var KOL-diagnoser, tre var astmadiagnoser och en var andfåddhetsdiagnos. Av de sex KOL-diagnoser som bedömdes osäkra eller felaktiga skulle en inte fått KOL-diagnos och fem stycken var spirometriundersökningar av dålig tekniskt kvalitet vilket medförde osäkerhet kring diagnos. Två av dessa fem hade inte reproducerbara värden och tre endast pre-värden och inga tidigare spirometrier som kunde verifiera KOL-diagnos. Tre astmadiagnoser bedömdes som osäkra, då de inte kunde verifieras varken spirometriskt eller utifrån journal. En person som fick symtomdiagnosen andfåddhet kunde ha fått diagnosen KOL. I de 33 fall där spirometriundersökningen inte ledde till diagnos i patientjournalen bedömdes det i 5 fall som korrekt, då deras luftvägsbesvär hade gått över. Resterande, 28 av 33, bedömdes inte korrekta eller osäkra, se tabell 3. 7

Tabell 3 Eftergranskning av de som inte erhöll diagnos De som inte fick diagnos vid eller efter spirometriundersökningen. Eftergranskning gjordes av journal och spirometri och bedömning skedde om de kunnat få diagnos. Diagnos? Antal n=33 Ja, symtomdiagnos 7 Ja, astmadiagnos 5 Ja, KOL-diagnos 2 Nej, inga besvär 5 Osäkerhet kring eventuell diagnos då journaluppgifter saknas* 12 Teknisk kvalitet på spirometrin för låg för att kunna uttala sig om eventuell diagnos** 2 *De 12 fall där journaluppgifter saknades för att kunna sätta eventuell diagnos, saknades det i 9 fall journaluppgifter om patienten hade astmadiagnos eller inte, patienterna stod på läkemedel mot astma, men ingen utvärdering fanns, och i 3 fall saknades uppgifter om patienten fortfarande hade hosta eller inte. **De båda spirometriundersökningarna syftade till att verifiera eller utesluta diagnos vid hosta respektive nikotinism, båda individerna var rökare sen 40 respektive 60 år tillbaka. Resultat av den tekniska kvaliteten Tre av de 72 fullständiga spirometrierna (de med mätning både före och efter bronkdilatation) uppfyllde alla uppsatta kvalitetskriterier. Tabell 4 Teknisk kvalitet Medelvärde, Min (lägsta värdet) och Max (högsta värdet) för EV, reproducerbarhet FVC, reproducerbarhet FEV 1 och FET. Antalet spirometrier som hade EV, repro FVC och repro FEV 1 som var <0,15 liter och antal spirometrier där FET var 6 sekunder. Medelvärde Min Max Antal <0,15l EV pre n=81 0,08 0,01 0,24 72 (89%) EV post n=73 0,09 0,01 0,35 64 (88%) Repro FVC pre n=80 0,08 0 0,54 70 (87%) Repro FVC post n=72 0,08 0 0,46 61 (85%) Repro FEV 1 pre n=80 0,05 0 0,19 78 (98%) Repro FEV 1 post n=72 0,06 0 0,36 66 (92%) Antal 6s 58 (72%) 57 (78%) FET pre n=81 FET post n=73 7,1 7,5 2,2 1,8 13,3 13,9 Förklaring av förkortningar se sidan 2. Om hänsyn tas till kriterier enligt tabell 4, det vill säga alla uppsatta kriterier utom visuell bedömning, uppfyllde 44% av de fullständiga spirometrierna dessa. Resultatet av den visuella bedömningen av sista sekunden av FVC på volym/tid-kurvan framkom att 14 uppnådde platå, 12 nästintill platå och 55 uppnådde ej platå på prevärden (n=81). 22 spirometrier uppnådde platå, 9 nästintill platå och 42 uppnådde ej platå på postvärden (n=73). 14 spirometrier uppnådde platå eller nästintill platå på både pre- och postvärden. 8

Diskussion Denna studie gav en inblick i hur det såg ut med diagnossättning och hur den tekniska kvaliteten var vid spirometriundersökningarna vid Munkfors Vårdcentral 2012. Det saknades diagnos vid 33 av 81 undersökningar, en anmärkningsvärt hög siffra då diagnos bör sättas vid alla kontakter. Den tekniska kvaliteten har förbättringspotential, 3 av de 72 fullständiga spirometrierna (de med mätning både före och efter bronkdilatation) uppfyllde samtliga uppsatta tekniska kvalitetsmål. Remisserna kunde varit mer genomtänkta och utförliga, därigenom skulle kvaliteten eventuellt kunna ökas. Frågor att tänka på vid eventuell remisskrivning: Kommer spirometriundersökningen ge ökad information som är av betydelse för patienten? Vad önskas mätas? Bronkdilatation eller inte? Med eller utan pågående KOL- eller astmamedicinering? Orkar/kan denna patient genomföra en spirometri? Har patienten något emot bronkdilatation, luftrörsvidgande? Skulle man helt enkelt kunna utvärdera effekten av medicinering anamnestiskt, utan att patienten ska behöva genomgå spirometriundersökning? Det finns inga aktuella nationella riktlinjer för hur och när uppföljning med spirometriundersökning bör göras vid olika diagnoser. Det skulle vara bra om det fanns riktlinjer att följa, även om man förstås alltid ska göra en individuell bedömning. Det var bara fem remisser under året 2012 som var skrivna på grund av att patienten var rökare. Jag tror att vi skulle kunna hitta fler rökande patienter som vill genomgå spirometriundersökning, dels för att hitta de som har KOL, men också som led i att försöka motivera patienten till rökstopp. Läkarna vid vårdcentralen i Munkfors missade eller fördröjde flera astmadiagnoser på grund av bristande uppföljning och/eller bristande kunskaper. Studier visar att bara 16-17% av astmatiker kan diagnostiseras spirometriskt vid bronkdilatation (5) (6). Eventuellt överskattas betydelsen av spirometriundersökning utan provokation vid astmadiagnostik. Spirometri kan vara diagnostiskt, men oftast är det en samlad bild av anamnes och undersökningar, däribland spirometri, som ger diagnos (4). Att inte sätta diagnos kan leda till inadekvat behandling för patienten. Där det är tveksamheter kring diagnos kan det enligt min uppfattning vara bra att ändå sätta en symtomdiagnos som markering att patienten har besvär, detta som ett led i fortsatt utredning för att verifiera eller utesluta diagnos. Patienten har givetvis också ett eget ansvar att själv söka igen om inte ett symtom går över. Studien visade att läkarna vid Munkfors Vårdcentral inte alla gånger tolkar spirometriresultatet rätt och framförallt inte vet när de ska låta bli att tolka på grund av att den tekniska kvaliteten på spirometrin inte är bra. För att komma till rätta med bristande kunskaper behöver läkarna få kontinuerlig fortbildning. Om en vårdcentral inte har många spirometrier årligen kan det vara svårt att upprätthålla kompetens kring tolkning, kanske inte alla distriktsläkare bör tolka spirometriresultat? Eventuellt är det bättre att någon/några som är intresserade tolkar eller finns tillgängliga för hjälp med tolkning för att bedömningen ska bli så pass korrekt som möjligt. Den tekniska kvaliteten kan bli bättre. Förbättringspotential finns framför allt vad gäller att uppnå platå på volym/tid-kurvan, se kriterier sidan 5. Reproducerbarheten av FEV 1 både pre och post uppfylldes i hög grad, 98 respektive 92%, vilket är utmärkt då man vid analys med större säkerhet kan tolka om det finns reversibilitet eller inte. Om den tekniska kvaliteten blir högre skulle tolkningen av resultatet med större säkerhet bli mer rätt. Detta förutsätter givetvis kunskap hos den som analyserar och tolkar. Det vore intressant för framtida studier att undersöka hur uppföljningen skedde, vilka åtgärder som vidtogs, om eventuell behandling följer rekommendationer samt en utvidgad analys av den tekniska kvaliteten. En styrka i studien var att den genomfördes vid en vårdcentral, vilket gjorde det lättare med interventioner till att förbättra vården för patienter då det framkom områden med förbättringspotential. Dessa områden var diagnostik kring astma/kol, bedömning av resultat och teknisk kvalitet i samband med spirometriundersökning. En till styrka var att alla patienter som genomgått spirometri 2012 med stor sannolikhet hittades då det bara var en sjuksköterska som gjorde undersökningen. Alla patienter som gjorde spirometri hade journalanteckningar vid vårdcentralen i Munkfors och relevanta delar kunde läsas noggrant då det var ett litet 9

studiematerial. Att studiematerialet var litet var också en svaghet, om några diagnoser glömdes bort att sättas, gav det ett till synes stort bortfall. Den tekniska kvaliteten har brister i analysen. Den visuella bedömningen på volym/tidkurvan är endast gjord av författaren, det är fullt möjligt att medbedömare skulle bedömt annorlunda. Den bästa flöde/volym-kurvan har inte visuellt analyserat, det vill säga hur starten var, om det blev en ordentlig peak, eventuella hack i kurvan eller hur slutet såg ut, vilket är en brist. Dessutom har inte de olika tekniska kvaliteterna graderats, olika mått har större betydelse än andra, som exempel har reproducerbarhet för FEV 1 och FVC alt VC efter bronkdilatation avgörande betydelse för om man kan sätta KOL-diagnos eller inte, om KOL är frågeställningen för undersökningen. Vilka tekniska kvaliteter som bör vara uppfyllda för att resultatet ska kunna analyseras och tolkas finns inte beskrivet. Detta bör undersökas i kommande studier. Slutsats Många som genomgick spirometriundersökning vid Munkfors Vårdcentral under 2012 erhöll inte diagnos, vilket kan ha lett till inadekvat behandling eller att vidare utredning inte genomförts. Det finns potential till bättre skrivna remisser, mer korrekta bedömningar av spirometriresultat samt förbättring av den tekniska kvaliteten på spirometriundersökningarna. Referenser 1. Arne M, Lisspers K, Ställberg B, Boman G, Hedenström H, Janson C, Emtner M. How often is diagnosis of COPD confirmed with spirometry? Respiratory Medicine. 2010, ss. 550-556. 2. Janson C, Ställberg B, Hesselmar B. Läkemedelsboken. u.o. : Läkemedelsverket, 2014. 3. GOLD The Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. [Online] 2014. [Citat: den 23 Februari 2014.] http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/gold_pocket2014_jan30.pdf. 4. Läkemedelsverket. Farmakologisk behandling av kroniskt obstruktiv. [Online] 2009. [Citat: den 23 Februari 2014.] http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/kol_rek_webb_bokm.pdf. 5. Schneider A, Gindner L, Tilemann L, Schermer T, Dinant G-J, Meyer F J, Szecsenyi J. Diagnostic accuracy of spirometry in primary care. BMC Pulmonary Medicine 2009, 9:31. 2009. 6. Melbye H, Drivenes E, Dalbak L G, Leinan T, Høegh-Henrichsen S, Østrem A. Asthma, chronic obstructive pulmonary disease, or both? Diagnostic labeling and spirometry. International Journal of COPD. den 16 November 2011, ss. 597-603. 7. Schermer T, Crockett A, Poels P, van Dijke J, Akkermans R, Vlek H, Pieters W. Quality of routine spirometry tests in Dutch general practices. British Journal of General Practice. December 2009, ss. e376-e382. 8. García-Río F, Calle M, Burgos F, Casan P, del Campo F, Galdiz J, Giner J, González- Mangado N, Ortega F, Puente Maestu L. Spirometry. Archivos de Bronconeumologia. September 2013, ss. 388-401. 9. Miller M, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, Crapo R, Enright P, van der Grinten C, Gustafsson P, Jensen R, Johnson D, MacIntyre N, McKay R, Navajas D, Pedersen O, Pellegrino R, Viegi G, Wanger J. Standardisation of spirometry. European Respiratory Journal. 2005; 26: 319 338. 10. Arne, M. Spirometri; checklista 2013-01-01. Landstinget i Värmland, livlinan. [Online] [Citat: den 3 April 2014.] http://livlinan.liv.se/global/verksamheter/divisioner/allmanmedicin/2.%20resurs%20och%20st%c3 %B6d/N%C3%A4tverk/Astma-Kol/Spirometri_checklista_130129x.pdf?epslanguage=sv. 10

Bilaga 1 Landstinget i Värmland S P I R O M E T R I 2012-03-21 vd 14:06 PERSONDATA 35-årig man, BMI 24,7 RÖKNING Nej KLINISK INFORMATION Sjukdomar : Samarbete : Medicinering : Anmärkning: TESTRESULTAT Ref ------- MÄTTA VÄRDEN ------- Normalt område (-----) 95 % värde Pre Post Förändr Pre (O) & Post (X) Resultat område Variabel Förk. Enhet Ecsc_m abs %ref abs %ref abs %pre 20 40 60 80 100 120 140 160 180 %ref Vitalkapacitet VC L 5.33 4.54 85 4.45 84-0.09-2... -*--------... 82-124 Forcerad exp. vitalkapacitet FVC L 5.09 4.94 97 4.85 95-0.09-2... ---*------... 82-123 Forcerad exp. Volym 1,0s FEV1 L 4.21 4.16 99 4.22 100 0.06 1... ----*-----... 81-124 Forcerad exp. Volym 6.0s FEV6 L 5.09 4.94 97 4.83 95-0.11-2... ---*------... 82-123 FEV1 / VC FEV1/VC 0.81 0.92 113 0.95 *117 0.03 3.... -----*.... 88-115 FEV1 / FVC FEV1/FVC 0.81 0.84 104 0.87 108 0.03 3.... ---OX-.... 88-115 FEV1 / FEV6 FEV1/FEV6 0.81 0.84 104 0.87 108 0.03 4.... ---OX-.... 88-115 Exp. toppflöde PEF L/s 9.66 11.52 119 11.96 124 0.44 4... --------OX-... 78-130 Forcerad expiratorisk tid FET s 5.04 6.77 1.73 34........ - Extrapolerad volym EV L 0.11 0.15 0.04 34........ - Reproducerbarhet Förk. Enhet abs %bäst abs %bäst Skillnaden mellan 2 bästa VC L 0.18 4 0.36 8 FVC L 0.12 2 0.01 0 FEV1 L 0.07 2 0.03 1 PEF L/s 0.25 2 0.72 6 VT-kurvor 11