Svar till revisionen angående Granskning av vården för patienter med höftfraktur

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Produktionsstyrelsen 2013-02-12 5 Dnr PS 2012-0078 Svar till revisionen angående Granskning av vården för patienter med höftfraktur Förslag till beslut Produktionsstyrelsen beslutar att avge svar till landstingsrevisionen enligt bilaga. Produktionsstyrelsen beslutar att till produktionsstyrelsens sammanträde i september 2013 begära en redovisning av resultatet av genomförda åtgärder inom vårdkedjan för patienter med höftfraktur. Ärendet Produktionsstyrelsen överlämnar följande svar till landstingets revisorer. Vårdkedjan för patienter med höftfraktur som vårdas på Akademiska sjukhuset har granskats. Inalles 51 patientjournaler granskades och dessutom genomfördes intervjuer av befattningshavare med olika ansvarsområden i hela vårdprocessen för patienter med höftfraktur. Detta innefattande handläggningen från diagnos och behandlingsbeslut på akutmottagningen fram till beslut om rehabiliteringsvård efter att patienterna slutvårdats på ortopedisk avdelning. Revisionen fann brister inom huvudsakligen 4 områden: 1. lång väntan innan beslutad operation genomfördes 2. avsaknad av viktiga delar i patientdokumentationen, särskilt avseende läkemedelsordinationer 3. bristande användning av rutiner för överföring av information till kommunerna 4. avsaknad av systematik avseende återrapportering av resultat från befintliga kvalitetsregister Genomgång och analys av revisionens synpunkter har utförts av verksamhetschefen för ortopediska kliniken på Akademiska sjukhuset samt av sektionschef med ansvar för operationsflödet vid samma klinik. Sammanfattande bedömning: Vad avser punkt 1-3 instämmer ortopediska kliniken i kritiken och har upprättat handlingsplaner för att korrigera flera av de brister som identifieras. Bl.a. har det s.k. Höftspåret initierats med avsikt att specifikt identifiera orsaker till lång väntetid till Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

LANDSTINGET I UPPSALA LÄN Föredragningspromemoria Sammanträdesdatum Sida Produktionsstyrelsen 2013-02-12 operation. Viss förbättring har uppnåtts men arbetet fortsätter med intention att nå rikssnittet på cirka 23 timmar. Verksamheten instämmer ej i bedömning gällande punkt 4, man redovisar tydliga planer för regelbunden återrapportering av resultat från register till verksamheten. Chefläkarens synpunkt är att ortogeriatriska avdelningen tillfört ett kvalitetstillskott i vården av patienter med höftfraktur i akt och mening att underlätta och förbättra rehabiliteringen efter operation. Landstingets chefläkare ansvarar för att i sina löpande kontakter med chefläkare inom Akademiska sjukhuset följa förbättringsarbetet i denna vårdkedja. Resultatet av de uppgjorda handlingsplanerna redovisas till produktionsstyrelsen senast till sammanträdet i september 2013. Kopia till: Landstingsrevisionen Chefläkare, Anders Dolk Sjukhusdirektören, Akademiska sjukhuset Verksamhetschef ortopedi, Katarina Lönn Bilaga 5 Ordförandes sign Justerandes sign Utdragsbestyrkande

ÄRENDE 5. 2013-01-24 Dnr PS 2012-0078 Anders Dolk Tfn 07607217651 E-post anders.dolk@lul.se Landstingets revisorer Revisionssvar avseende Granskning av vården för patienter med höftfrakturer Produktionsstyrelsen överlämnar följande svar till landstingets revisorer. Vårdkedjan för patienter med höftfraktur som vårdas på Akademiska sjukhuset har granskats. Inalles 51 patientjournaler granskades och dessutom genomfördes intervjuer av befattningshavare med olika ansvarsområden i hela vårdprocessen för patienter med höftfraktur. Detta innefattande handläggningen från diagnos och behandlingsbeslut på akutmottagningen fram till beslut om rehabiliteringsvård efter att patienterna slutvårdats på ortopedisk avdelning. Revisionen fann brister inom huvudsakligen 4 områden: 1. lång väntan innan beslutad operation genomfördes 2. avsaknad av viktiga delar i patientdokumentationen, särskilt avseende läkemedelsordinationer 3. bristande användning av rutiner för överföring av information till kommunerna 4. avsaknad av systematik avseende återrapportering av resultat från befintliga kvalitetsregister Genomgång och analys av revisionens synpunkter har utförts av verksamhetschefen för ortopediska kliniken på Akademiska sjukhuset samt av sektionschef med ansvar för operationsflödet vid samma klinik. Sammanfattande bedömning: Vad avser punkt 1-3 instämmer ortopediska kliniken i kritiken och har upprättat handlingsplaner för att korrigera flera av de brister som identifieras. Bl.a. har det s.k. Höftspåret initierats med avsikt att specifikt identifiera orsaker till lång väntetid till operation. Viss förbättring har uppnåtts men arbetet fortsätter med intention att nå rikssnittet på cirka 23 timmar. Verksamheten instämmer ej i bedömning gällande punkt 4, man redovisar tydliga planer för regelbunden återrapportering av resultat från register till verksamheten. Landstingets ledningskontor Slottsgränd 2A Box 602 751 25 Uppsala tfn vx 018-611 00 00 fax 018-611 60 10 org nr 232100-0024 www.lul.se

2 (2) Chefläkarens synpunkt är att ortogeriatriska avdelningen tillfört ett kvalitetstillskott i vården av patienter med höftfraktur i akt och mening att underlätta och förbättra rehabiliteringen efter operation. Förslag till beslut: Landstingets chefläkare ansvarar för att i sina löpande kontakter med chefläkare inom Akademiska sjukhuset följa förbättringsarbetet i denna vårdkedja. Resultatet av de uppgjorda handlingsplanerna redovisas till produktionsstyrelsen senast till sammanträdet i september 2013. Anders Dolk Chefläkare Landstinget i Uppsala Län För Landstinget i Uppsala län Namn Ordföranden Namn Direktören

2013-01-15 Till produktionsstyrelsen Utlåtande över Gransking av vården för patienter med höftfrakturer År 2012 genomförde BDO AB en granskning av vården för patienter med höftfrakturer i Landstinget i Uppsala län. Brister konstaterades och jag har som verksamhetschef för verksamhetsområde ortopedi ombetts att ge ett utlåtande med förklaringar och förslag om åtgärder för att avhjälpa bristerna. Lång väntan innan operation Väntan har de senaste åren successivt kortats, men är fortfarande över rikssnittet. Frågan är ständigt aktuell och prioriterad, väntetiderna rapporteras vid klinikens dagliga styrningsmöten och vi hoppas på en fortsatt förbättring. Avsaknad av viktiga delar i patientdokumentationen Vår ambition är att undvika dubbeldokumentation och att den som har rätt kompetens dokumenterar. Läkemedelsberättelser skrivs av avdelningsapotekaren i journalen, men förs inte alltid över till epikrisen. Vi kommer därför att införa en ny rutin där sekreterarna infogar läkemedelsberättelsen i epikrisen. Apotekaren ansvarar för att patienten eller anhöriga/boende får läkemedelsberättelse och information om medicinering. Uppgifter om mobilisering, rehabiliteringsplan och hjälpmedelsbehov dokumenteras i journalen av sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Analogt med läkemedelsberättelser inför vi nu en rutin att avdelningssekreterarna infogar denna information i epikrisen. Ett dokumentationsprojekt pågår inom verksamhetsområdet. Bristande användning av rutiner för överföring av information till kommunerna Vi använder Prator för informationsöverföring mellan oss och kommunerna och Cosmic med primärvården. Rapportering av mobilisering och rehabilitering samt hjälpmedelsbehov ansvarar sjukgymnaster och arbetsterapeuter för. Denna rapportering sker både i Prator och via telefonkontakt förutom i journalen. Vi välkomnar självklart samarbete med kommunerna om hur denna information kan förbättras. Önskvärt vore att Cosmic kunde användas för informationsöverföring till kommunerna. Det vore bättre än att som nu ha Prator, ett ytterligare system. Avsaknad av systematik vad gäller återrapportering av resultat från befintliga kvalitetsregister Här vill jag anmäla en något avvikande mening, även om vi förstås kan förbättra oss ytterligare.

Vi återkopplar resultat i interna och nationella kvalitetsregister regelbundet på läkarmöten, i aktuella läkargrupper och via avdelningschefer till personalen på deras arbetsplatsträffar. Rikshöft, som är ett höftfrakturregister, redovisar mycket sparsamt med klinik- och landstingsspecifika data. Vi gick med 2011-09-09, varför Årsrapport 2011 som utkom precis före jul 2012, är den första rapport där vi har resultat med. Dessa kommer redovisas på ett läkarmöte i vår. Dessutom är rapporten spridd inom kliniken. Vi har också ett internt höftprotesregister och är sen ca 35 år med i det nationella höftprotesregistret. Vi registrerar också alla infektioner efter proteskirurgi i ett eget register. Resultaten från dessa register dras regelbundet på våra läkarmöten. Vi bedriver också registerforskning och även dessa data sprids. Resultat i Nysam liksom öppna jämförelser förs ut i verksamheten. Optimerad vård för alla patienter med höftfraktur enligt ortogeriatriskt koncept Vid tidpunkten för granskningen hade vi 16 vårdplatser för ortogeriatriska patienter på 70 D2. Sedan senhösten 2012 har vi utökat vårdplatserna till 23, varför fler patienter får tillgång till den optimerade vården med till exempel apotekare och medicinskt / geriatriskt stöd. På avdelningen vårdas akut inlagda ortopedpatienter som är äldre än 80 år, alternativt äldre än 75 år med minst en systemsjukdom. För att ge alla höftfrakturpatienter samma vård som på den ortogeriatriska avdelningen krävs ökad resurstilldelning, framförallt av apotekare och medicinskt / geriatriskt stöd. Dock är behovet att dessa resurser mindre i de yngre åldersgrupperna, så nyttan motiverar inte säkert kostnaden. Vi hoppas på fortsatt stöd från Akademiska sjukhuset och Landstinget för att kunna upprätthålla denna mycket lyckosamma satsning som har lett till ökad patientsäkerhet och en dramatisk minskning av avvikelser. Vi samarbetar också med geriatriken för att förbättra flödet för denna utsatta patientgrupp. Övrigt Vi välkomnar och deltar gärna i en uppföljning och utvärdering av Höftspåret Kortare väntetid för medicinskt färdigbehandlade patienter till kommunala vårdformer skulle vi uppskatta mycket Jag håller med om kritiken av MedControl Denna rapport är godkänd av sjukhusdirektör Lennart Persson. Verksamhetsområde ortopedi Katarina Lönn Verksamhetschef

Bäste Lennart I en granskning av vården av patienter med höftfrakturer l landstinget i Uppsala län har kritig lämnats. Denna kritik sammanfattas i nedanstående punkter. Lång väntan inom operation Avsaknad av viktiga delar av patientdokumentation Bristande användning av rutiner för överföring av information till kommunen Brister i avvikelsehanteringen Systematik för återrapportering av rapporter från kvalitetsregister Jag väljer att kommentera den första punkten eftersom det är den del av kritiken som jag jobbat direkt med. Vi har under det senaste året kartlagt och utvärderat vården av våra patienter med höftfraktur, både genom litteraturstudier och genom analys av egna framtagna data. Det finns svagt eller inget vetenskapligt stöd för att väntetiden till operation är kausalt kopplat till mortalitet men bättre stöd för att denna tid spelar roll för ett antal komplikationer och hälsoekonomiska aspekter, såsom risk för trycksår och vårdtid. Samtidigt är det av humanitära skäl mycket önskvärt att dessa utsatta patienter får den hjälp de behöver så snabbt som möjligt. Det finns också vetenskapligt stöd för att den perioperativa optimeringen av patienten spelar roll för flertalet utfallsparametrar. Detta sammanfattar jag på följande sätt: Det är viktigt att höftfrakturpatienter blir opererade i rimlig tid men det är minst lika viktigt att patienten under väntetiden och efter operationen får en optimerad behandling och omhändertagande. Denna vård bör fokusera på adekvat vätsketerapi, nutrition, tidig mobilisering och farmaceutisk optimering av patientens grundsjukdomar. För att uppnå en vård i enlighet med denna analys har vi sedan ca 1,5 år arbetat med en omorganisation av verksamheten. Vi har skapat en ortogeriatrisk vårdavdelning för att ge möjlighet att samla de speciella resurser som behövs. Samtidigt har vi arbetet för att korta väntetiderna till operation genom att införa ett höftspår och genom att hålla medvetenheten om att vi prioriterar dessa patienter hög bland personalen som planerar våra operationsprogram. Detta görs blandannat genom att redovisa väntetider regelbundet. Vi rapporterar våra patienter till nationella kvalitetsregistret RIKSHÖFT sedan mitten av 2010. Tyvärr var våra resultat avseende väntetid bland de sämsta i landet under 2011, med endast 83% av patienterna opererade inom 48 timmar. På traumasektionen har vi därför satt ett mål som vi anser är realistiskt att uppnå med oförändrade resurser. 2012 har vi en målsättning att operera 80% av alla patienter med höftfrakturer inom 36 timmar. Klara vi det målet kommer medelväntetiden att ha förbättrats med mer än 5 timmar från 2011 års resultat på 34,1 timme till ca 29 timmar. Detta kommer dock inte att uppnå resultat som är i närheten av rikets genomsnitts resultat på 22,5 timmar. I en analys av patienter opererade mellan november 2011 och juni 2012 ser vi ut att ligga nära det uppsatta målet. Vi har också analyserat effekten av vår höftspårsreform och

funnit att den tid som patienterna är inskriven på akuten minskat från 4 timmar till 2,9 timmar. Vi har ambitionen att fortsätta detta förändrings arbete. För att lyckas korta tiderna ytterligare tror jag att det behövs strukturella förändringar på cop. Tex har vi svårt att klara målsättningen under helgerna. En dedikerad sal för almänortopedi under lördag och söndag står sedan länge på önskelistan. Ofta har vi relativt komplicerade ryggkirurgiska ingrepp både lördag och söndag fm vilket gör att våra frakturpatienter blir liggande. I vår analys ser vi att patienter som kommer till akuten under fredagen har de längsta väntetiderna. Sammantaget är vi glada åt de framsteg som gjorts. Vi har dock orosmoln under uppseglande. Det kvalitetsförbättringar vi uppnått genom att införa en ortogeriatriskt avdelning med ökat internmedicinskt stöd hotas. Den internist som jobbat med oss under ett knappt år, och gjort ett fantastiskt jobb, har slutat bland annat pga att arbetsbelastningen upplevts som ohållbar. Reformen och hennes arbete har bidragit till att avdelningen förbättrat sitt rykte och något oväntat förvandlats till en populär arbetsplats där det numera går relativt ätt att rekrytera personal. Dr Bodzays bedömning är att motsvarande patientgrupp på en medicnavdelning skulle skötas av två internister och den åsikten delas av den geriatriker som också delvis jobbat på avdelningen. Vi jobbar på att rekrytera ersättare och för första gången upplever vi ett genuint stöd från geriatrikerna men i nuläget är det stor risks att vi hamnar i en situation där de 23 multisjuka patienterna kommer att rondas av vikarierande underläkare och ortopeder som inte har den kliniska kompetens som dessa patienter behöver. Detta vore mycket olyckligt. Med vänlig hälsning Kenneth Jonsson Sektionschef Ortopedkliniken

Granskning av vården av patienter med höftfraktur i Landstinget i Uppsala län 2012-10-24 BDO Consulting Group AB

SAMMANFATTNING Landstinget i Uppsala län har uppmärksammat vissa frågor runt vårdprocessen vid höftfraktur. Varje år drabbas många personer av denna frakturtyp, särskilt i högre åldrar. Enligt nationella siffror disponeras cirka 25 procent av vårdplatserna vid ortopedavdelningarna av denna patientgrupp. I Öppna jämförelser för år 2011 (avser resultat från år 2010) redovisas att väntetiderna för operation, efter att patienten kommit in till sjukhuset, är bland de högsta i landet vid Akademiska sjukhuset i Uppsala (UAS). Den övergripande frågan har under uppdragets gång varit huruvida Landstinget i Uppsala län bedriver ett ändamålsenligt omhändertagande av patienter med höftfrakturer. Ett led i granskningen har varit att genomföra intervjuer med närmast ansvariga och representanter inom olika delar i denna vårdkedja, för att klargöra vilken problembild de uppfattar och vilka förbättringsåtgärder som planeras. De intervjuade representerade prehospital vård, akutmottagning, operation och vårdavdelning, rehabilitering, primärvård samt kommunala vårdhem. På revisionsfrågorna har både direkta som indirekta svar erhållits. De intervjuade har även besvarat andra frågor som har synliggjort bl.a. det förebyggande arbetet av fall, trycksår och nutrition. Det har redovisats styrkor och svagheter inom vården och hur dessa direkt och indirekt berör patienter med höftfraktur. För att söka svar på ställda revisionsfrågor och belysa olika delar inom vårdkedjan för patienter med höftfraktur, har även ett flertal dokument studerats. Dokumentstudierna och intervjuerna kompletterades med en granskning av 51 journaler på UAS. SLUTSATSER Det har utvecklats en vårdkedja kallad Höftspår inom UAS. Detta arbete har tydliggjort vilket ansvar olika delar av organisationen ska ha samt har till flera delar inneburit en rationalisering. I granskningen framkommer att det fortsatt finns delar i Höftspår som kan förbättras ytterligare. Exempel på detta är väntetid på akuten men framför allt den genomsnittliga väntetiden innan patient med höftfraktur blir föremål för operation. I granskningen har iakttagelser gjorts att det saknas ofta väsentliga delar i dokumentation kring patienternas läkemedelsanvändning vid inskrivning, mobilisering, rehabiliteringsplaner samt om att patienten erhåller en läkemedelsberättelse vid utskrivning. Detta är viktiga delar som kan påverka patientsäkerheten. Olika IT-system inom kommun respektive landsting, t.ex. Cosmic inom landstinget och Sibel på vårdhem, medför kommunikationsproblem och merarbete för att överbrygga problemet. Prator är ett ITbaserat kommunikationsverktyg som kan överbrygga vissa delar av kommunikationsproblemen mellan Cosmic och Sibel men det förutsätter dels att inloggning av patienten sker från landstingets sida, dels att rutinen finns att alltid logga in patient även i Prator. Både inloggning och rutin brister från landstingets sida, viket försvårar effektiv hantering av patientinformation. Systemet för avvikelsehantering har brister. Läkargruppen som tjänstgör på olika kliniker har svårigheter att göra en avvikelserapportering om den inträffar utanför huvudarbetsplatsen beroende på organisatoriska gränser i rapporteringssystemet. Detta är en brist som påverkar motiveringen att rapportera avvikelser. Ortopedkliniken har rapporterat resultat till Nysam i flera år och till Rikshöft sedan 2010. Av vad som framkommer från intervjuerna saknas det systematik i återkoppling av resultat från dessa kvalitetsregister till berörda personalgrupper. Det innebär att den möjlighet som står till buds att ta vara på erfa- 2 (32)

renheter och jämförelser som dessa register erbjuder som grund för ett systematiskt förbättringsarbete inte till fullo kommer kliniken och patienterna till fördel. För att ytterligare förstärka grunderna i ett systematiskt och långsiktigt förbättringsarbete är mångas erfarenhet att jämförelser med andra sjukhus utgör en viktig del i kunskapsutbyte och lärande. REKOMMENDATIONER Bedömningen utifrån vad som framkommer i granskningen och med utgångspunkt i det material vi tagit del av är att arbeta vidare med planering för att prioritera patienter med höftfraktur. Patientgruppen är ofta multisjuk med en förhållandevis stor risk att drabbas av komplikationer som ökar vid förlängd väntan på operation. Det framstår som att flera ortopedläkare är engagerade i att förbättra vården för denna patientgrupp och med lämpligt stöd av klinikledningen bör detta arbete kunna fortskrida på olika sätt. Det är angeläget att det sker en fortlöpande dialog mellan olika inblandade kliniker som ska fördela operationsresurser på planerad respektive jourtid för att förbättra olika delar i tillgängligheten av operationsresurser. Med utgångspunkt i vad som redovisats i denna rapport rekommenderar vi därför att ansvariga för hälso- och sjukvården i landstinget att: Utvärdera projekt Höftspår speciellt med inriktning på den tid det tar från att patienten kommer till sjukhus till dess operation sker eftersom denna väntetid fortsatt bedöms vara lång. Läkemedelsberättelser saknas. Det bör därför införas rutiner på UAS, så att läkarna kompletterar informationen i epikrisen avseende ändrad medicinering under vårdtid, samt angivande av biverkningar och ordinationer efter utskrivning. Återkoppla resultat från olika kvalitetsregister till berörda yrkesgrupper som grund för lärande och förbättringsarbete. Rutiner bör framtas kring när och hur återkoppling av dessa resultat bör ske. Genomföra uppföljning och utvärdering av Höftspåret med samtliga berörda delar i organisationen på UAS samt prehospitalt och i efterförlopp till sjukhusvistelsen. Detta skulle kunna bana väg för ytterligare förbättrings- och effektivitetsarbetet för patienter med höftfraktur. I analogi med den vård som patienter får på den nybildade Ortogeriatriska avdelningen även tillse att patienter på övriga avdelningar erhåller likvärdigvård. Förbättring av dokumentationen i Prator och journal avseende mobilisering, läkemedelsanvändning och vid utskrivning läkemedelsberättelse samt plan för rehabilitering. För att underlätta i den fortsatta uppföljningen av rehabilitering bör det framgå från UAS mer utförligt hur, när och till vilken grad en patient har mobiliserats postoperativt samt rekommendationer för fortsatt rehabiliteringsarbete. Fortsätta utbyta och lära av erfarenheter med andra vårdgivare som lyckats väl med att rationalisera vårdprocessen för patienter med höftfraktur. Västerviks sjukhus är ett av flera goda exempel som med tydligt patientfokus har förändrat vårdflödet med bestående goda effekter. Förkorta väntetid för medicinskt färdigbehandlade patienter till kommunala vårdformer. Det ligger i kommunernas eget intresse att förbättra sina möjligheter att ta emot dessa patienter på ett tidigare stadium utav både ekonomiska och för patienten rehabiliteringsmässiga skäl. På detta sätt kan det även minska risken för sekundära följdtillstånd med förlängd och kostsam vård som följd. Innehållsförteckning 3 (32)

1 UPPDRAGET... 5 1.1 BAKGRUND... 5 1.2 SYFTE... 5 1.3 REVISIONSFRÅGOR... 5 1.4 PROJEKTORGANISATION... 5 2 METOD OCH UNDERLAG FÖR REVISIONEN... 6 2.1 GRANSKNINGSMETODIK... 6 2.2 DOKUMENTSTUDIER OCH INTERVJUER... 6 2.3 URVALSFÖRFARANDET INFÖR JOURNALGRANSKNINGEN... 6 3 REVISIONSKRITERIER... 7 4 UTGÅNGSPUNKTER FÖR GRANSKNINGEN... 7 5 REDOVISNING AV IAKTTAGELSER... 12 5.1 IAKTTAGELSER FRÅN UPPSALA AKADEMISKA SJUKHUS (UAS)... 12 5.1.1 Arbetet med vårdkedjan för höftfrakturpatienter... 12 5.1.2 Riktlinjer internt och externt... 12 5.1.3 Arbetet med nutrition, smärta, fall och trycksår... 13 5.1.4 Rapportering till kvalitetsregister... 13 5.1.5 Återrapportering av data från register... 14 5.1.6 Systematiskt förbättringsarbete... 14 5.1.7 Förebyggande arbete... 14 5.1.8 Övrigt... 14 5.1.9 Kommentarer... 15 5.2 IAKTTAGELSER FRÅN PRIMÄRVÅRDEN... 15 5.2.1 Arbetet med vårdkedjan för höftfrakturpatienter... 15 5.2.2 Riktlinjer internt och externt... 16 5.2.3 Arbetet med nutrition, smärta, fall och trycksår... 16 5.2.4 Rapportering till kvalitetsregister... 16 5.2.5 Återrapportering av data från register... 16 5.2.6 Systematiskt förbättringsarbete... 17 5.2.7 Förebyggande arbete... 17 5.2.8 Övrigt... 17 5.2.9 Kommentarer... 18 5.3 IAKTTAGELSER FRÅN KOMMUNAL VERKSAMHET... 19 5.3.1 Arbetet med vårdkedjan för höftfrakturpatienter... 19 5.3.2 Rehabiliteringsarbete... 19 5.3.3 Riktlinjer internt och externt... 20 5.3.4 Arbetet med nutrition, smärta, fall och trycksår... 20 5.3.5 Rapportering till kvalitetsregister... 21 5.3.6 Återrapportering av data från register... 21 5.3.7 Systematiskt förbättringsarbete... 22 5.3.8 Förebyggande arbete... 22 5.3.9 Övrigt... 22 5.3.10 Kommentarer... 23 5.4 IAKTTAGELSER VID JOURNALGRANSKNINGEN... 24 5.4.1 Kommentarer... 25 5.5 IAKTTAGELSER VID REDOVISNING AV RESULTAT... 25 5.6 IAKTTAGELSER FRÅN ARBETET MED HÖFTFRAKTURER VID VÄSTERVIKS SJUKHUS... 27 6 SLUTSATSER OCH UNDERLAG FÖR REKOMMENDATIONER... 28 6.1 SLUTSATSER... 28 6.1.1... 28 6.2 REKOMMENDATIONER... 29 4 (32)

1 UPPDRAGET 1.1 Bakgrund Landstinget i Uppsala län har uppmärksammat vissa frågor runt vårdprocessen vid höftfraktur. Varje år drabbas många personer av denna frakturtyp, särskilt i högre åldrar. Genom det ökade antalet äldre stiger också antalet höftfrakturer i befolkningen. Höftfrakturer utgör också den grupp av kirurgiska sjukdomar som konsumerar mest vård genom hela vårdkedjan. Enligt nationella siffror disponeras cirka 25 procent av vårdplatserna vid ortopedavdelningarna av denna patientgrupp. I Öppna jämförelser för år 2011 (avser resultat från år 2010) redovisas att väntetiderna för operation, efter att patienten kommit in till sjukhuset, är bland de högsta i landet vid Akademiska sjukhuset i Uppsala. I Öppna jämförelser redovisas också hur stor andel som är tillbaka i ursprungligt boende efter fyra månader. Denna siffra är en resultatindikator som speglar samtliga delar av behandlingskedjan från det akuta omhändertagandet till den slutliga rehabiliteringen. Även här redovisar Landstinget i Uppsala län lägre andel än genomsnittet. 1.2 Syfte Syftet är att belysa i vilken utsträckning landstinget bedriver ett ändamålsenligt omhändertagande av patienter med höftfraktur. Med detta som bakgrund kan riktas insatser med lämpliga förbättringsåtgärder. En viktig del är att tydliggöra i vilken omfattning det bedrivs förebyggande insatser. Uppsala Akademiska Sjukhus (UAS) är det enda sjukhuset i landstinget som ansvarar för omhändertagandet av patienter med höftfraktur. 1.3 Revisionsfrågor Den övergripande revisionsfrågan utifrån ovanstående bakgrundsbeskrivning är: Bedriver landstinget ett ändamålsenligt omhändertagande av patienter med höftfrakturer? Inom ramen för granskningens övergripande syfte bör denna omfatta följande moment samt lämna svar på bl.a. följande frågeställningar: Arbetar landstinget i enlighet med de nationella riktlinjer som finns? Finns länsövergripande vårdprogram för denna patientgrupp? Sker systematisk registrering och uppföljning i kvalitetsregister? På vilket sätt vidtas åtgärder utifrån resultaten i kvalitetsregister? I vilken utsträckning bidrar/medverkar landstinget till förebyggande insatser? 1.4 Projektorganisation BDO Consulting Group ABs projektorganisation har bestått av Bo Anderson som uppdragsansvarig, Dag Ström, Uppdragsledare, Senior konsult och MD, Johan Alkstedt, Specialistläkare inom ortopedisk kirurgi samt verksamhetschef, Bo Lindblom Senior konsult och MD samt Mai-Mai Björklund, Senior konsult. 5 (32)

2 METOD OCH UNDERLAG FÖR REVISIONEN 2.1 Granskningsmetodik BDO arbetar med en strukturerad process men strävar samtidigt efter att upprätthålla flexibilitet i genomförandet. Enligt vår erfarenhet leder ett dynamiskt synsätt i kombination med ett stabilt ramverk till bättre resultat. För uppdraget har BDO tillämpat god revisionssed och SKYREV:s rekommendationer och vägledningar för kommunala yrkesrevisorer. 2.2 Dokumentstudier och intervjuer För att söka svar på ställda revisionsfrågor och belysa olika delar i vårdkedjan för patienter med höftfraktur, har ett flertal dokument studerats. Två områden av speciellt intresse utgör väntetid till operation samt andel av patienterna med återgång till tidigare boende efter fyra månader. Följande dokument utgör en del av det material som ligger till underlag för granskningen: Socialstyrelsens riktlinjer för vård och behandling av höftfraktur, 2003. Vårdprogram för höftfraktur som används i Uppsala och andra landsting/regioner. Gällande rutiner för operation av patienter med höftfraktur vid Akademiska sjukhuset. Rikshöft Nationellt kvalitetsregister för höftfraktur. Årsrapport 2009, 2010 och 2011. NYSAM Nyckeltal 2011. Punktprevalensmätning av trycksår, SKL, våren 2012. Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet, Socialstyrelsen/Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) 2009, 2010 resp. 2011. Landstingets/sjukhusets egen statistik beträffande vård vid höftfraktur med särskilt fokus på väntetid till operation och återgång till tidigare boende. Re-Aktion! Kunskapsunderlag för att identifiera personer med risk för fall och fallskador. Svensk sjuksköterskeförenings kampanj för att göra vården säkrare. Uppdaterad september 2011. SKL:s åtgärdspaket som bland annat innefattar Vårdrelaterade urinvägsinfektioner, Postoperativa sårinfektioner, Läkemedelsfel i vårdens övergångar, Läkemedelsrelaterade problem, Falloch fallskador, Trycksår samt Undernäring. Reviderade 2011. En utvärdering av två vårdhundsprojekt i äldreomsorgen i Uppsala kommun från 2011. Höftspår - en kvalitetshöjning för höftfrakturpatienten. Susanna Ingendoh Husevik, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala Universitet. Vt 2011. Folkhälsoarbetet i Uppsala län. Revisionsrapport oktober/november 2009. För att belysa olika perspektiv i vårdkedjan för patienter med höftfraktur genomfördes intervjuer med ett flertal representanter för olika delar i vårdkedjan. Dessa omfattade prehospital vård, akutmottagning, operation och vårdavdelning, rehabilitering, primärvård samt kommunala vårdhem. 2.3 Urvalsförfarandet inför journalgranskningen 51 patientjournaler granskades på UAS. Urvalskriteriet på de patienter som ingick i journalgranskningen var: 25 patienter (ålder +65) som inkom till ortopedikliniken med höftledsfraktur. De valdes ut konsekutivt med start den 7 november 2011 samt 26 patienter (ålder +65) som inkom till ortopedikliniken med höftledsfraktur. De valdes ut konsekutivt med start den 6 februari 2012. De specifika tillämpningarna och anpassningar som gjorts redovisas i detalj i bilaga 1. 6 (32)

3 REVISIONSKRITERIER Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisorernas analyser, slutsatser och bedömningar. För uppdraget specifika revisionskriterier hämtas från: Att förebygga vårdrelaterade infektioner. Ett kunskapsunderlag, Socialstyrelsen, 2006. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Insatser för att främja mer jämlik hälso- och sjukvård. Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting, juni 2011. Min guide till säker vård. Socialstyrelsen, juli 2011. Nationella indikatorer för God vård (Socialstyrelsen, november 2009). Patientsäkerhetslagen (2010:659). Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9). Socialstyrelsens föreskrifter om journalhantering och journalföring i hälso- och sjukvården (SOSFS 2008:14). Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård (SOSFS 2005:27). Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården (SOSFS 2000:1). Socialstyrelsens föreskrift om Basal hygien inom hälso- och sjukvården m.m. (SOSFS 2007:19). Vårdskador inom somatisk slutenvård (Socialstyrelsen, juni 2008). Interna styrdokument PM och interna riktlinjer för patienter med höftfraktur. 4 UTGÅNGSPUNKTER FÖR GRANSKNINGEN Patienter med höftfraktur utgör den grupp av alla typer av kirurgiska sjukdomar som konsumerar mest vård genom hela vårdkedjan. Risken att vid 50 års ålder få en höftfraktur under resterande livstid är 23 procent för kvinnor och 11 procent för män. Patienter som drabbas idag har en medelålder på 83 år och har ofta andra sjukdomar i tillägg. Könsfördelningen för patienterna är 70 procent kvinnor och 30 procent män. Vårdkedjan kräver stora resurser för såväl sjukvård som kommunal omsorg. Var fjärde säng på Sveriges ortopedkliniker är ständigt belagd av en patient med höftfraktur. Kostnaderna i Sverige beräknas uppgå till 2,3 miljarder kronor årligen. 7 (32)

Diagram 1. Visar antal höftfrakturer under år 2011 per 1000 invånare. Källa Nysam 2011. Under 1990-talet har det skett en ökning av antalet höftfrakturer. En vanlig orsak till detta är manifest osteoporos. Årligen drabbas omkring 18 000 patienter av höftfraktur i Sverige. I cirka 7 procent av dessa fall drabbas patienter som redan finns inskrivna inom vården. År 2011 opererades 466 höftfrakturpatienter vid Akademiska sjukhuset. Medelvårdtiden i Sverige har successivt sjunkit från att år 1951 har varit 139 dagar till 32 dagar år 1970. Idag är medelvårdtiden för höftfraktur mellan 9-10 dagar. Diagram 2. Medelvårdtider - Öppna jämförelser. Resultat avser år 2010. Källa Patientregistret, Socialstyrelsen. En svårighet att mäta och jämföra vårdtid, är att olika sjukhus och landsting har olika former för var och hur patienterna vårdas i vårdkedjan. Detta kan medföra att registrering och redovisning av vårdtid inte är helt jämförbar mellan olika sjukhus. I Rikshöft, som är det nationella kvalitetsregistret för patienter med höftfraktur, följs patienterna fram till fyra månader efter operation. Ur ett medicinskt perspektiv finns Socialstyrelsens riktlinjer för vård och behandling av höftfraktur från 2003. En viktig del i att följa resultat och ge rekommendationer för fortsatta riktlinjer utgör det 8 (32)

arbete som Rikshöft genomför. I de rapporter som kommer ut årligen återfinns rekommendationer som baseras på de resultat som fortlöpande samlas in samt annan relevant forskning. Ur detta perspektiv är det av största vikt att de inrapporterande ortopediska enheterna har en kontinuerlig och systematisk återrapportering av dessa resultat för att på så vis kunna styra mot best practice och utmönstra mindre kvalitativa och effektiva metoder. Diagram 3. Medelväntetid för höftfrakturer räknat från ankomst till akutmottagning till operation. Källa: Nysam 2011. I det lokala arbetet inom Landstinget i Uppsala län har det bedrivits ett förbättringsprojekt kallat Höftspår som trädde i kraft december 2010. Som en följd av detta har det skapats lokala rutiner för en lång rad olika delar i vårdkedjan för patienter med höftfraktur. I detta arbete har alla berörda enheter skapat rutiner för att arbeta flödesorienterat och där kommunikation med andra vårdenheter ingår, snarare än att man enbart ser till vilka delar av vården som isolerat sker inom det egna ansvarsområdet. Detta har sin grund i att rationalisera flödet och reducera ledtiderna. Det har i studier 1 visats att en förlängd väntan på operation medför ökad risk för såväl morbiditet och mortalitet. En av de risker som är påtaglig för denna patientgrupp är just risken att drabbas av tryckskada/trycksår. I de regelbundet återkommande punktprevalensmätningarna av förekomsten av tryckskada/trycksår som SKL ansvarar för, visar att just riskpatienter av olika slag inom sjukhusens samtliga verksamheter drabbas i alltför stor omfattning av detta. Patienter med höftfraktur utgör en av dessa riskgrupper. 1 Early Operation on Patients with a Hip Fracture Improved the Ability to Return to Independent Living. A Prospective Study of 850 Patients. AmerN. Al-Ani, MD. 9 (32)

Diagram 4. Andel riskpatienter med tryckskada/trycksår. Punktprevalensmätning, Vt 2012. Källa: SKL Att under vårdtiden drabbas av en vårdrelaterad infektion (VRI) utgör en annan risk för patienter. Förlängd vårdtid, långvarig användning av kateter-a-demeur (KAD), bristande följsamhet hos vårdpersonal till basala hygienrutiner och klädregler är alla faktorer som medför ökad risk för patienter att drabbas av en VRI. Det genomförs två årliga punktprevalensmätningar av VRI som rapporteras in till SKL, där resultaten sammanställs och jämförs med andra sjukhus och landstings resultat. Diagram 5. Förekomst av vårdrelaterade infektioner redovisade på landstingnivå. Punktprevalensmätning Vt 2012. Källa: SKL. Under vårvintern 2012 har det inom den ortopediska kliniken bildats en Ortogeriatrisk vårdavdelning med 23 vårdplatser, varav sex platser för handkirurgi. Här arbetar förutom en ortoped även en specialist inom allmän internmedicin samt en apotekare utöver övrig personalen. Detta medför att multisjuka 10 (32)

patienter får ett förbättrat omhändertagande ur ett helhetsperspektiv. Speciellt gäller detta exempelvis läkemedelsbehandling och vätskebalans, vilket medför att risken för patienter att drabbas av påverkan av njurfunktionen har kraftigt reducerats. Denna nybildade avdelning vårdar flera patientgrupper utöver patienter med höftfraktur, vilket medför att det fortfarande vårdas patienter med höftfraktur på den vanliga ortopedavdelningen. Efter vårdtiden på sjukhuset går patienterna vidare till vårdhem i kommunal regi eller åter till eget boende. Information mellan slutenvård och kommunal vård samt primärvård kan ske via Prator som är ett IT-stöd för att överföra lämpliga delar mellan de olika organisatoriska delarna i vårdkedjan. Den andel av patienterna som återgår till sitt ursprungliga boende 4 månader efter operation för höftfraktur, varierar mellan de olika landstingen i Sverige, som rapporterat år 2010till Rikshöft. Andelen uppgår till mellan 72 87 procent med ett medelvärde på 79 procent. I Uppsala utgör andelen 72 procent för år 2010. Resultat för senare tid har inte redovisats. Diagram 6. Andel patienter som är åter till ursprungligt boende 4 månader efter operation för höftfraktur år 2010. Källa: Rikshöft Nationella höftfrakturregistret. Det förekommer flera olika delar i det förebyggande hälsoarbetet inom landsting och kommun som direkt eller indirekt kan anses minska risken för befolkningen att falla och drabbas av höftfraktur. Dessa olika delar beskrivs under respektive område senare i rapporten. 11 (32)

5 REDOVISNING AV IAKTTAGELSER Ett led i granskningen har varit att genomföra intervjuer med närmast ansvariga i olika delar av vårdkedjan för patienter med höftfraktur, för att klargöra vilken problembild de uppfattar och vilka förbättringsåtgärder som planeras. 5.1 Iakttagelser från Uppsala Akademiska Sjukhus (UAS) Verksamhetscheferna inom ortopedi, ambulanssjukvård, akutsjukvård, trauma och rehabiliteringsmedicin har intervjuats. Dessutom har medicinskt ledningsansvariga läkare (MLA) och andra ansvariga för vårdprocessen, intervjuats samt en ambulansöverläkare. 5.1.1 Arbetet med vårdkedjan för höftfrakturpatienter Under 2010 initierades ett arbete med höftfrakturprocessen. I detta deltog samtliga berörda kliniker som ortopedkliniken, ambulansverksamheten, akutmottagning, röntgenkliniken, narkos och operationsavdelning. Detta arbete har resulterat i ett speciellt Höftspår. De patienter som kommer in via Höftspår märks med ett gult armband. Tanken är patienten ska erhålla smärtlindring med nervblockad redan vid ankomst till akuten, samt snabbt förberedas för att gå vidare till avdelning/röntgen. Det nålsöga som finns är för patienten att komma till operation. Det är stor konkurrens om det operationsutrymme som finns tillgängligt. Därför händer det att andra patienter prioriteras före patient med höftfraktur, vilket leder till förlängd väntan på operation. Prioriteringen av operationsutrymme sker i första hand på operationsavdelning. Att satsa på tidig operation inom 12-24 timmar kräver en stor flexibilitet för de som planerar operation än om man väntar något dygn. Det ska givetvis även beaktas att det tillgängliga operationsutrymmet prioriteras mellan flera olika patientgrupper som alla är i akut behov av kirurgiska ingrepp. För att tydliggöra olika insatser i vårdkedjan, har det arbetats fram ett stort antal PM där det framgår vad olika avdelningar och yrkesgrupper ska göra. Det nålsöga som anges vara huvudsaklig orsak till lång väntetid till operation är just svårigheten för patienter att komma till operation. I uppföljning från ortopedkliniken vid UAS framkommer att antalet medicinskt färdigbehandlade patienter i väntan på utskrivning till kommunala vårdformer förefaller ha ökat markant vid jämförelse mellan år 2011 och 2012. I ekonomiska termer är utfallet för januari-juli 2012 lika stort som för hela år 2011. Detta speglar samtliga patientgrupper och således inte enbart patienter med höftfraktur. Denna väntan innebär ännu ett nålsöga för patienten, där mobilisering och rehabiliteringsarbetet riskerar att fördröjas. Detta kan i sin tur medföra försämrade förutsättningar för postoperativ återhämtning för patienten. Risken för sekundära följtillstånd så som trycksår, vårdrelaterade infektioner, proppar och lunginflammation är dessutom större. I tillägg påverkas sannolikt även patientens egen upplevda livskvalitet. 5.1.2 Riktlinjer internt och externt Inom ortopeden finns det PM med interna riktlinjer, men det saknas riktlinjer som är mer övergripande och gränsöverstigande. Vad gäller mobiliseringen, så ska den i praktiken ske dygnet efter operation, helst direkt efter operation. Det har under intervjuerna framkommit att det inom UAS saknas tydliga incitament att skynda på mobiliseringen. I praktiken är det dagen efter som en patient ska ställa sig upp. Även kateter ska rutinmässigt utvärderas att tas bort dagen efter operation. 12 (32)

Smärtlindring sker enligt rutiner vid alla ambulanstransporter. Vid ankomst till akutmottagningen flyttas patienten över på en särskild madrass, för att senare läggas i en säng vid flytt till vårdavdelningen. 5.1.3 Arbetet med nutrition, smärta, fall och trycksår UAS deltar i de olika åtgärdsprogram som SKL har inom ramen för den nationella satsningen för ökad patientsäkerhet. Dessa inriktar sig bl.a. på att förebygga undernutrition, fall, tryckskador och trycksår. Andra viktiga områden är att förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar samt att förebygga vårdrelaterade infektioner. Erfarenheterna är entydiga på att detta medför också minskad risk för fall och tryckskador. Riskbedömning av patienter med höftfraktur, ska enligt uppgift ske direkt på akutmottagningen då patienten anländer. Det finns ett PM som anger att patient ska erhålla smärtlindring i form av en nervblockad redan på akuten. Någon statistik på i vilken omfattning detta sker har inte redovisats men vid intervjuerna framkommer att man tror att de flesta patienterna erhåller detta. På Ortogeriatriska- och handkirurgiska avdelningen, arbetar det en läkare, specialist inom allmänmedicin och internmedicin, sedan 1 mars 2012. Tack vare detta erhåller patienter ofta en grundlig genomgång av såväl sina läkemedel som risk för vätskebrist. Detta har enligt intervjuer redan medfört att man tycker sig se mindre problem med att patienter drabbas av njurpåverkan. Utöver denna läkarresurs finns också en ortopedläkare schemalagd på avdelningen. En utmaning är att omvårdnadspersonal ofta har en mycket kort professionell egen erfarenhet och en stor andel av sjuksköterskorna är nyexaminerade under det senaste året. För fem år sedan skrev och forskade en sjuksköterska inom UAS på temat omvårdnad av höftpatienter. Inom UAS finns det en professor som forskar om trycksår. 5.1.4 Rapportering till kvalitetsregister Rapportering sker till Rikshöft med resultat från och med år 2010. En läkare samt en sjuksköterska som arbetar 25 procent är ansvariga för inrapportering av data. Sekreterarstöd finns även att tillgå i detta arbete. Sedan många år rapporterar kliniken nyckeltal till Nysam som är en samverkan kring nyckeltal mellan flera landsting i Sverige. Höftprotesoperationer registreras i ett annat register. Dessutom sker inrapportering till Senior alert, vilket omfattar fall, trycksår samt nutrition. UAS deltar i de nationellt förekommande mätningarna av förekomsten av trycksår, vårdrelaterade infektioner samt basala hygienrutiner och klädregler. Det har genomförts lokal registrering av data för patienter med höftfraktur. Denna registrering har skett under perioden november 2011 till mars 2012. Redovisning av resultat sker senare i rapporten. Det finns inget specifikt kvalitetsregister för ambulansverksamheten. Däremot kan ansvarig med hjälp av ambulansens journalsystem få ut journaler och utvärdera hela kedjan genom olika sökord (exempelvis höft, hjärta m.m.) i motsats till Cosmic som i nuläget inte förmår att leverera utdata. 13 (32)

5.1.5 Återrapportering av data från register Enligt intervjuer framkommer att data från Riskhöft inte har återrapporterats eftersom det är så nyligen UAS har startat med rapporteringen. När det gäller övriga kvalitetsregister framkommer delade meningar om i vilken mån man uppfattar att resultat återkopplas till läkarkollegiet. I flera fall kan läkarna inte dra sig till minnes att resultat redovisats, medan andra tycker sig ha uppfattat att data från register diskuteras på läkarmöten, t.ex. infektioner. 5.1.6 Systematiskt förbättringsarbete Det finns framför allt två arbeten inom Ortopedkliniken som man kommer att fokusera på: 1. Tillsammans med MAS på Ortogeriatriska avdelningen fastställa rutiner efter att avdelningen varit i funktion i 6 månader. Man kommer sträva efter att fastställa rutiner enligt best case. 2. Tillsammans med den geriatriska verksamheten starta ett projekt som handlar om att geriatriken ska ta över patienter ett dygn postoperativt. Detta medför att geriatriken behöver förkorta sina egna vårdtider för att bereda plats. Medelvårdtiden är cirka tre veckor på ortopedpatienter. På geriatriken finns redan andra patientgrupper som: o Strokerehabilitering o Ortopedrehabilitering o Medicinrehabilitering vårdas redan nu inom medicinkliniken. Inom operationsavdelningen bedrevs ett förbättringsarbete under våren 2012 som kallades Bättre flyt på operation. Under hösten 2012 finns ett motsvarande arbete inom akutmottagningen som kallas Akut förbättring. 5.1.7 Förebyggande arbete Enligt av vad som framkommer vid intervjuer ligger man i Uppsala väl till med att utreda och behandla osteoporos. Det är en enkel undersökning med förskrivna remisser och det har tidigare funnits en rutin att inom vården erbjuda dessa patienter en bentäthetsmätning. Detta görs inte längre. Det diskuteras för närvarande frågor om vilken del av organisationen som ska ha ansvar för dessa utredningar och behandlingar. Inom ambulanssjukvården försöker man kartlägga var fallen sker genom statistik på hämtningsadresser. Iakttagelser görs även i hemmen, t.ex. om fall inträffat p.g.a. mattkant. Det görs dock inte systematiskt vilket försvårar uppföljning av dessa iakttagelser. 5.1.8 Övrigt På UAS finns ingen rutinmässig planerad uppföljning av patienter med höftfraktur utöver den enkät som patienter får besvara efter 4 månader. Detta stämmer väl överens med hur vårdhemmen samt vad granskande läkare såg i samband med journalgranskningen. Enligt uppgift vid intervjuer går man alltid igenom patienternas läkemedelslista i samband med vårdtillfället. Detta sker mer grundligt då patienten vårdas på den nybildade ortogeriatriska vårdavdelningen än vad som är fallet på den vanliga ortopedavdelningen. 14 (32)

Avvikelserapportering sker på förekommen anledning i MedControl inom UAS, med undantag från ambulansverksamheten som rapporterar i Synergi. I motsats till MedControl kan man inom Synergi även utföra riskanalyser samt uppföljning (audits). I höst ska alla patientgrupper intervjuas med enkät 2 om hur man upplever omhändertagandet under ambulansvården. 5.1.9 Kommentarer Intrycket efter intervjun med företrädare för ambulansverksamheten är att det är en väl fungerande verksamhet med god struktur. Personalen har god kompetens i ambulanserna och vanligen begränsade körtider tack vare geografiska förutsättningar. Medicinskt ansvarig läkare har varit med i utformningen av hela vårdkedjan för patienter med höftfraktur. Några regelbundna möten för uppföljning av vårdkedjan har man däremot inte och man känner inte till några resultat till följd av att man infört Höftspår. Tid från ankomst till akutmottagning till operation framstår vara det nålsöga som fortfarande är den huvudsakliga anledningen till att väntetiden för patienter med höftfraktur är förhållandevis lång. I och med den nya Ortogeriatriska- och handkirurgavdelningen, där det finns en apotekare samt en läkare med specialistkompetens inom invärtesmedicin och allmänmedicin, har det skett en stor kvalitetshöjning. En stor del av vårdproblemen hos aktuell patientgrupp, är av geriatrisk/invärtesmedicinsk karaktär t.ex. multifarmaci, vätskebalans och nutrition. En brist på kliniken är att inte alla patienter med höftfraktur får samma vård p.g.a. att platserna inte räcker till och att denna princip för hur vården utformas inte i samma omfattning gäller övriga ortopedavdelningar. Ortopedkliniken har varit med i Nysam och rapporterat resultat sedan flera år, men har först sedan år 2010 börjat rapportera till Rikshöft. Det framkommer att det inte finns någon regelbunden redovisning av resultat och erfarenheter från dessa register till olika personalgrupper. 5.2 Iakttagelser från primärvården För att bilda sig en uppfattning i vilka avseenden som primärvården berörs av patienter som drabbats av höftfrakturer, har ett urval av verksamhetschefer och allmänläkare på olika vårdcentraler intervjuats. Vissa av dessa läkare har även haft ett ansvar på vårdhem inom kommunen. Frågeställningarna har även inriktats på i vilken omfattning det bedrivs förebyggande arbete inom primärvården för att patienter ska slippa drabbas av, i detta fall, höftfraktur. 5.2.1 Arbetet med vårdkedjan för höftfrakturpatienter Patienter som drabbas av höftfraktur kommer vanligen direkt in till sjukhusets akutmottagning. Därför blir primärvården endast inkopplade i de akuta fall då man har ett ansvar på något vårdhem och en patient har fallit och där det föreligger misstanke på frakturskada. I dessa fall kan då allmänläkaren skriva en remiss som skickas elektroniskt in till sjukhusets akutmottagning. Patienten transporteras därefter i vanlig ordning in med hjälp av ambulans. Det finns inom primärvården inget specifikt arbete för patienter med höftfraktur. Däremot har allmänläkarna s.k. husläkardagar två dagar per termin där man går igenom olika diagnosområden. 2 Patientnöjdhet. 15 (32)

5.2.2 Riktlinjer internt och externt Sjukgymnasten och sjuksköterskan som nämns ovan, har varit delaktig i ett arbete med att ta fram ett processtänk där man ser till hela flödet. Detta arbete har utgått från UAS och även omfattat det prehospitala omhändertagandet samt vården som inträder efter avslutad sjukhusvistelse med fortsatt rehabilitering i olika boendeformer. Det allmänna intrycket är att riktlinjer för patienter med höftfraktur inte är väl kända inom primärvården av förklarliga skäl som redovisats ovan. 5.2.3 Arbetet med nutrition, smärta, fall och trycksår Det sker ingen särskild riskbedömning för höftfrakturpatienter inom primärvården av vad som framkommer vid intervjuerna. De kommunala vårdhemmen och hemtjänsten arbetar med olika riskbedömningar för patienter som kan drabbas av fall med frakturer som följd. Läkare med ansvar för patienter på de olika vårdhemmen, kan delta i riskbedömning av boendemiljön, av patienter på ronderna samt på initiativ av personal på vårdhemmen. Riskbedömningen kring fall görs även då det är aktuellt med en ändring av enskilda patienters läkemedelbehandling. Arbetet kring nutrition betraktas ingå i primärvårdens ansvar. Frågan lyfts på förekommen anledning där man identifierar att en patient utgör risk att drabbas av undernäring. I dessa fall kopplas en dietist in för att hjälpa till med kostråd. Om benskörhet föreligger genomförs en bentäthetsmätning. Det fallförebyggande arbetet beaktas vid enskilda patienters besök på vårdcentralen. Speciellt då det hos äldre och multisjuka patienter utvärderas om justering av läkemedel, är det av speciellt intresse att bedöma risker för blodtryckssänkning och yrsel och därmed ökad risk för fall. Läkemedel som används i smärtlindrande syfte är speciellt viktiga att utvärdera, då risken för att drabbas av yrsel och sänkt uppmärksamhetsförmåga är större med fallrisk som följd. Trycksår kan vara aktuella vid vissa tillfällen men enligt uppgift har de då oftast uppkommit i samband med vård på sjukhus, vårdhem eller hos patient som är svårt sjuk med nedsatt rörlighet och som bor i eget boende. 5.2.4 Rapportering till kvalitetsregister Allmänläkare rapporterar inte in uppgifter till kvalitetsregister som berörs i denna granskning av höftfrakturer. Det inkluderar även Senior alert som inriktar sig på vårdprevention med faktorer som fall och fallrisk, trycksår samt nutrition. Detta arbete genomförs av sjuksköterskorna på de kommunala vårdhemmen. 5.2.5 Återrapportering av data från register Det finns ett avvikelsesystem, kallat MedControl. I detta rapporteras olika typer av avvikelser. Vid allvarliga fall eller där det föreligger risk för patient att drabbas av vårdskada finns rutiner för att dessa ska anmälas enligt Lex Maria. Det framkommer att återrapportering inte är vanligt förekommande av samlade data från denna typ av rapportering. Det sker däremot regelbundna uppföljningar på arbets- 16 (32)

platsträffar och planeringsdagar med avstämningar av flödet på Kaizen-ärenden och redovisade resultat. 5.2.6 Systematiskt förbättringsarbete Inom alla särskilda boendeformer genomförs en läkemedelsgenomgång inom ramen för äldresatsningen. Apotekare har tillsammans med läkare gått igenom enskilda patienters läkemedel som grund för att kunna bedöma om lämpliga justeringar ska göras. Detta gäller alla boenden oavsett om de drivs i privat eller offentlig regi inom Uppsala län. 5.2.7 Förebyggande arbete Läkare inom primärvården som är ansvariga för vårdhemmen samarbetar med sjuksköterskorna på vårdhemmen kring frågor om fall och fallrisk samt nutrition. Vanligen är det sjuksköterskorna som tar upp en frågeställning som diskuteras med läkaren vid rond eller på förekommen anledning. Sjuksköterskorna är de som rapporterar in i kvalitetsregistret Senior alert. I arbetet ingår att bl.a. förebygga överbehandling med många läkemedel. Vidare pågår arbete med att förebygga diabetes och undernutrition samt att se över enskilda patienters behov av larm. Detta ingår som en del i det generella arbetet med äldre multisjuka patienter och utifrån en ansats att ha ett geriatriskt helhetsperspektiv. Det kan även ske en genomgång av hemmiljön, vilket inte genomförs systematiskt. Det finns vårdprogram för benskörhet inom landstinget. Det är inte föremål för en generell screening utan om misstanke på benskörhet föreligger genomförs en bentäthetsmätning. Det framkommer vid intervjuerna att det föreligger oklarheter kring vem som ska ha kostnadsansvar för att behandla benskörhet med läkemedel. Denna behandling är kostsam och därför framstår det som att man insätter behandling där tydlig indikation föreligger, men inte där det är i förebyggande syfte. Man försöker följa landstingets lista för rekommenderade läkemedel. Landstinget i Uppsala län ligger bland de landsting som enligt uppgift sätter in mest profylax inom osteoporos i Sverige. Enligt en av läkarna finns det av ekonomiska skäl en diskussion om var gränsen går mellan primärvård och sluten vård när det gäller att förskriva dessa läkemedel. Till följd av detta så fungerar i nuläget inte programmet för osteoporosprofylax optimalt. Alla patienter som besöker en vårdcentral, erhåller ett frågeformulär där rökning tas upp. Om patienten röker tas denna fråga upp vid läkarbesöket och patienten erbjuds rökavvänjning. Rökning är väl känt att öka risken för benskörhet och på detta vis arbetar man förebyggande. 5.2.8 Övrigt Postoperativ uppföljning är sällan aktuellt inom primärvården, då kommunernas verksamhet tar över ansvaret för rehabilitering av patienter som drabbats av höftfraktur. Patienter som är boende i kommunens olika boendeformer och hemsjukvården sköts av kommunens personal. Ansvarig läkare kommer från primärvården och utför regelbundet ronder på berörda vårdhem. Vad gäller läkemedelslista/läkemedelsgenomgång, så finns det uppsatta mål att följa. Det ska enligt styrkort inom primärvården, genomföras en årlig läkemedelsgenomgång hos patienter som är äldre än 17 (32)

75 år. Detta ska läkaren registrera så att resultatet kan följas upp. Ibland kan apotekare göra denna genomgång via ett uppföljningssystem som kallas Pascal och som omfattar både sluten och öppen vård. Läkemedelsgenomgångar på vårdhem sker alltid i samband med inskrivning av en patient och sker en gång per år i samband med förnyelse av läkemedel. Strukturerad genomgång görs av sjuksköterskan. Utöver dessa tidpunkter görs den vid behov. Läkaren går igenom enskilda patienters smärtstillande läkemedel efter att de har opererats. Det finns ett instrument som heter PHASE-20 3, där sjuksköterskan intervjuar patient eller vårdpersonal om bl.a. glömska, yrsel, illamående, och oro och som kan ha betydelse och ligga till grund för läkemedelsbehandling. När det gäller avvikelsehantering så skrivs en avvikelse då det i förhållande till UAS uppstått problem med kommunikationen mellan primärvård och sjukhuset. I förhållande till kommunen är det svårare eftersom det föreligger olika IT-system. Då får avvikelsen skickas på traditionellt vis via vanlig postgång. Något som försvårar kommunikationen och arbetet mellan primärvården och kommunen är att parterna har olika journalsystem: Sibel respektive Cosmic. Läkaren som genomför en rond, för sina journalanteckningar i Cosmic, vilket vårdhemmet sedan inte har någon tillgång till. Ett annat problem som lyfts fram, är att det inte finns någon möjlighet för vårdpersonal att följa upp provsvar utan måste kontakta allmänläkaren för att erhålla dessa. Det finns ett system som kallas Prator i vilket viss information snabbt och effektivt kan förmedlas mellan primärvård, slutenvård och kommunala boenden. Det framkommer synpunkter på att detta fungerar tillfredställande och har betydelse för informationsöverföringen mellan olika vårdaktörer som har ett gemensamt ansvar för en enskild patient. Det är utvalda delar av information som kan förmedlas och utgörs inte av en fullständig journal. Till följd av olika huvudmannagränser mellan kommuner och landsting, får enligt lagstiftningen inte patientinformation överföras fritt. Detta kan i vissa fall utgöra en risk för patientsäkerheten och står i motsats till lagstiftningen avseende att uppfylla den personliga integriteten. 5.2.9 Kommentarer Det är inom primärvården olika i vilken omfattning läkare kommer i kontakt med patienter som drabbats av höftfrakturer och som bor i särskilda boenden eller i hemmet. I de fall då allmänläkare har ansvar för kommunalt särskild boende så sker det däremot. Kommunikationsproblem med informationsöverföringen mellan kommun och landsting är något som nämns i ett flertal intervjuer. Det framförs att om inte information kring en patient kan samordnas och att överföringen säkerställs, så kan detta utgöra en patientsäkerhetsrisk. Det bedrivs förebyggande arbete inom primärvården av olika slag. Dessa inriktar sig i första hand mot faktorer som i sin tur kan leda till att patienter inte drabbas sekundärt av trauma med höftfraktur som följd. Dessa förebyggande åtgärder innefattar bl.a. rökavvänjning, nutritionsbehandling, läkemedelsgenomgångar, benskörhetsbehandling på förekommen anledning. Något specifikt förebyggande program som inriktar sig på höftfrakturer har inte redovisats vid intervjuerna inom primärvården. 3 PHASE-20 är en symtomskattningsskala som används för att på ett systematiskt sätt identifiera symtom som kan vara relaterade till äldres läkemedelsbehandling. 18 (32)

5.3 Iakttagelser från kommunal verksamhet Verksamhetschef, sjukgymnast och sjuksköterska på olika vårdhem samt MAS (medicinskt ansvarig sköterska) för äldreboenden har intervjuats. 5.3.1 Arbetet med vårdkedjan för höftfrakturpatienter Då patient/boende skadar sig får sjukgymnasten på vårdhemmet, om denne finns på plats, hjälpa till och bedöma om det blivit någon höftfraktur eller inte, utifrån t.ex. smärta vid rörelse. Vid osäkerhet skickas alltid patienten till UAS. Det är sjuksköterskan som tar kontakt med de anhöriga, antingen så att de kan följa med från vårdhemmet eller möta upp vid akuten. Om patienten inte är tillräckligt pigg för att själv åka ambulans in till UAS, så är vårdpersonalen medföljande till akuten via ambulans. Patienten ska på UAS bli inskriven i ett ärendehanteringssystem som heter Prator. Det är ett IT-stöd som möjliggör för kommun och landsting att kunna kommunicera med varandra. Där kan bl.a. inskrivningsorsak utläsas. När patienten väl är inskriven i Prator kan exempelvis sjukgymnast, sjuksköterska eller arbetsterapeut från vårdhemmet skriva in mer information om patienten. Detta underlättar även för vårdhemmet senare vid utskrivning. I Prator kan det då framgå om patienten har fått rullstol eller andra hjälpmedel på UAS och därmed behöver inte arbetsterapeuten beställa ytterligare en. Tyvärr fungerar inte alltid inskrivningen i Prator vid UAS. Det förutsätter att UAS startar inskrivningen så att vårdhemmet kan följa upp och lägga in kompletterande information om patienten. Uppfattningen är att inställningen från UAS sida är att information ofta inte behövs och med påföljd att rapporten därifrån kan vara knapphändig. På UAS tycks det förutsättas att vårdhemmen har tillräcklig information om vad som behövs, vilket inte alls är fallet. Patienten kan då få gå flera dagar i onödan utan hjälpmedel som egentligen kunde ha beställts direkt, om all information funnits med från sjukgymnasten eller arbetsterapeuten på UAS. Detta orsakar mycket onödigt extraarbete och kan leda till försenad mobilisering m.m. Vad beträffar utskrivningar från UAS, så framkommer det en uppfattning bland de intervjuade att det förefaller vara stor belastning på UAS under fredag eftermiddagar vilket leder till många utskrivningar då. 5.3.2 Rehabiliteringsarbete Rutinen är att sjukgymnasten på vårdhemmet påbörjar rehabilitering omedelbart efter patientens återkomst från operation, oavsett vad eller om man fått information om mobilisering via epikrisen. Smärta, stelhet och lunginflammation m.m. kan motverkas om patienten får röra på sig så fort och så mycket som möjligt vid återvändandet till vårdhemmet. Man tar framför allt hänsyn till patientens smärta. Målet är alltid att få patienten att komma upp och stå, för att sen successivt ta steg och öka gångsträckan. Sjukgymnasten använder främst gåbord för att få patienten att stå och sen kunna återgå till rullator eller till full gångfrihet beroende på vad det var patienten hade eller gjorde innan höftoperationen. Om sjukgymnasten inte finns på plats kan arbetsterapeuten ta över rehabiliteringen tillfälligt och en träningslista finns upprättad så att även övrig vårdpersonal kan genomföra den vardagliga rehabiliteringen. 19 (32)

5.3.3 Riktlinjer internt och externt Som sjukgymnast arbetar man utifrån sjukgymnastgruppens riktlinjer samt de som utgivits från Socialstyrelsen. Dessa riktlinjer handlar om belastning och att mobilisera så mycket och så snart som möjligt för att undvika postoperativa komplikationer. I övrigt nämns också Senior alert samt att det görs en riskbedömning. Det finns lokala riktlinjer som kallas För den som faller ofta samt hur man ska göra med avvikelsehanteringen i samband med fall. Rehabilitering av höftfrakturpatienter står högt på prioritetslistan. När det kommer till externa riktlinjer rekommenderar MAS desamma som UAS. Det finns länkar till dessa vårdriktlinjer. Övriga riktlinjer som följs är vårdhandboken 4. Utöver dessa finns enskilda interna rehabiliteringsplaner på de olika vårdhemmen. 5.3.4 Arbetet med nutrition, smärta, fall och trycksår Arbetet sker i enlighet med Senior alert. Alla sjuksköterskor på vårdhemmen ska rapportera in i Senior alert. Under intervjuerna framkommer vikten av teamarbete. Fortfarande är det sjuksköterskorna som har ansvaret för att skriva in i Senior alert. Däremot är målsättningen att vårdpersonalen ska bli mer delaktiga och få lämna information som sjuksköterskan sedan infogar i Senior alert. Det är ett övergripande och bra arbete inom samtliga områden inom samma vårdhem, enligt intervjuade företrädare. Lokalerna har stora utrymmen, är utan trösklar och har god belysning. Det finns armstöd vid toalettstolarna och höj- och sänkbara handfat. Det finns goda resurser för hjälpmedel. Avseende arbetet med nutrition, så har man sett över hela måltidssituationen på ett av vårdhemmen. Personalen äter numera alltid ihop med patienterna 5. Alla patienter har börjat äta bättre sen dess och personalen kan se förändring av matintag direkt. Patienterna vägs en gång i månaden samt oftare om risk bedöms föreligga. Även verksamhetschefen är involverad i måltidssituationen och samarbetar med Socialstyrelsen 6 kring detta. MAS bekräftar att cheferna ute på vårdhemmen har arbetat aktivt med att förbättra matsituationen. På ett av vårdhemmen tar sjuksköterskan tillsammans med övrig vårdpersonalen fram ett kostintyg. Detta sker i samband med patientens inflyttning på vårdhemmet. Här vägs patienterna varannan månad som utgångspunkt och utöver det vid behov. Det är sjuksköterskan som har ansvar då patienterna upplever smärta. Däremot arbetar man inte efter något speciellt smärt -program. Vad gäller fallrisker, så utbildas personalen i fallprevention. På ett av vårdhemmen leds denna utbildning av sjukgymnast och arbetsterapeut samt att möten hålls för all personal en gång per månad. Under detta möte genomgås högriskpatienterna rörande bl.a. hjälpmedel, medicinering, kosthållning och skor. Det sker även genomgång av möblering inne på patientens rum, om patienten har vätskedrivande läkemedel som leder till många toalettbesök och därmed ökad risk för fall. Dialog förs med de anhöriga om en patient faller mycket och de informeras om vad man på vårdhemmet gjort för att undvika fall. Anhöriga erbjuds att köpa höftskyddsbyxor till patienten, vilka kan beställas av vårdhemmet. 4 Vårdhandboken, Inera AB. Se http://www.vardhandboken.se/ 5 Demensboendena startade januari 2011 och omvårdnadsboendena efter sommaren 2011. 6 Verksamhetschefen tillsammans med en kollega från ett annat vårdboende har blivit utsedda att delta i en referensgrupp som handlar om måltider och äldre, med deltagare från hela landet. 20 (32)

Mattor rekommenderas inte i patienternas rum men det kan förekomma i gemensamma dagrum. Nytt för år 2012 är att fallrapporterna samt avvikelser ska inrapporteras i Sibel. I arbetet med att förebygga trycksår, sker samarbete i team inom vårdpersonalen; sjukgymnast, arbetsterapeut och sjuksköterska som ser över bl.a. kost. Vårdpersonal måste ge signaler om rodnader uppstår hos patienten. Det finns rörliga sängar där man kan sänka fotändan på sängen och luftmadrasser som är trycksårförebyggande, samt kilkuddar om det behövs. Personal byter ofta viloställning på patienterna. På ett annat vårdhem finns specifika vändscheman för de patienter som inte kan vända sig själva. Vid rodnad på patient avlastas tryck och sjuksköterskan kontaktas för vidare åtgärd. Uppfattningen är att de flesta sår uppstår på UAS och att det är något som patienten har med sig tillbaka till vårdhemmet. Detta har dock inte kunnat verifieras m.h.a. någon statistik, utan baseras på att sittdynor i rullstol måste bytas ut mot en med bättre tryckavlastande egenskaper samt att en tryckavlastande (antidecubitus) madrass läggs i sängen. Alternativt uppstår sår på sommaren då det är fler vikarier på vårdhemmet samt att det samtidigt är varmare klimat. Det generella arbetet med att förebygga trycksår har omfattat föreläsningar, vårdprogram från UAS och utbildning från sårcentrum, vilket för tillfället har uppehåll. 5.3.5 Rapportering till kvalitetsregister Rapportering sker till Senior alert sedan cirka ett år tillbaka. Det är sjuksköterskorna på vårdhemmen som har fått utbildning i detta och som ansvarar för att rapportera. Det rapporteras även till Svenska palliativregistret. Det innebär att när en patient avlidit så rapporteras bl.a. uppföljningen av smärtlindring, trycksårsinformation och annan relevant information som ingår i detta kvalitetsregister. Det finns även ett register inom kommunen, kallat Fallrapport, som personalen fyller i så snart en patient fallit. I fallrapporten framgår om var och när patienten föll samt orsak; balanssvårighet, läkemedel, oro, trötthet o.s.v. Sjuksköterskan blir sedan ansvarig att skriva in detta i Senior alert. Om en patient faller så bedömer sjukgymnasten om det är ett engångstillfälle eller om patienten fallit ofta. Dessa observationer skriver sjukgymnasten in i fallrapporten och lämnar den vidare till närmaste chef, som i detta fall är verksamhetschefen. Eventuella åtgärder för att förebygga flera fall, diskuteras alltid i team. Fallrapporten lämnas vidare till MAS om kontakt med läkare och/ eller UAS har tagits. MAS registrerar rapporten och lämnar sedan tillbaka rapporten till verksamhetschefen och läkaren som går ronder på vårdhemmet. 5.3.6 Återrapportering av data från register Återrapportering sker av fallprevention, åtgärdsplan och genomgång en gång i månaden under personalmöte där man går igenom varje patient som är mest akut eller som har fallit mest. Detta arbete ingår i UVB:s 7 äldreomsorg. 7 Uppsala produktion vård och bildning. 21 (32)

Sjukgymnasten sammanställer statistisk varje kvartal som fördelas på kön, tidpunkt på dygn då fallet inträffat, eventuella skador och åtgärd samt förebyggande insatser som gjorts. Denna statistik lämnas vidare till verksamhetschefen som i sin tur lämnar statistiken till uppdragskontoret, till MAS samt till affärsområdeschefen för Äldreboende. MAS jämför fall mellan tertial och enheter, därefter får verksamhetscheferna se över boendemiljö, förebyggande arbete m.m. Vid avvikelser åtgärdar man dessa. Arbetet sker på ett övergripande plan samt på enskild enhet. 5.3.7 Systematiskt förbättringsarbete Sjukgymnasten på ett av vårdhemmen försöker fånga upp de som behöver balans- och styrketräning som sekundärt leder till minskad fallrisk. Man har ett vardagsnära rehabiliteringssätt, viket innebär att patienten får göra det de klarar av i vardagen, vilket bidrar till bättre balans, kondition, koordination och styrka. Detta sker kontinuerligt i det vardagliga arbetet, så att patienterna inte blir passiva: Ett exempel är att de boende får försöka gå upp själva på morgonen, klä på sig och gå på toaletten. Det ökar även livskvaliteten för de boende då de känner att de klarar av mycket själva. På ett av vårdhemmen har man en Arbetsplatsträff var fjärde vecka på varje avdelning där fallpreventionsfrågor ingår. Arbetsplatsträffen är ett personalmöte där alla är samlade och under första timmen går sjukgymnasten och arbetsterapeuten igenom fallprevention. På mötet deltar även verksamhetschefen, sjuksköterskan och omvårdnadspersonal från varje avdelning och där hela teamet diskuterar vad som kan förbättras. Varje individs behov identifieras och vid inflyttning går man igenom läkemedel, bostadsförhållanden och patientens fotbeklädnad. På detta sätt kan förutsättningarna göras bättre för patienten. Uppfattningen är att det systematiska förbättringsarbetet sker regelbundet, men samtidigt att det kan bli bättre. Ovan redovisade exempel utgör närmast förbättringar i det vardagliga arbetet, men det redovisas inte i egentlig mening några konkreta exempel på systematiskt förbättringsarbete. 5.3.8 Förebyggande arbete Det förebyggande arbete sker fortlöpande på ett av vårdhemmen inom samtliga områden för nutrition, smärta, fall och trycksår. 5.3.9 Övrigt Inga av de intervjuade inom kommunen hade varit med om att patienter kallas till postoperativ uppföljning till UAS. På ett av vårdhemmen finns läkemedelslistan både inlåst och tillgänglig ute på medicinvagnarna. Då patienterna hämtas med ambulans kan personalen ta kopia av läkemedelslistan som finns tillgänglig och lämna över till ambulanspersonalen, såvida inte en sjuksköterska finns på plats. Läkemedelslistan brukar inte innehålla några förändringar efter höftoperation annat än med tillägg av smärtstillande medicin. Sjuksköterskan på ett av vårdhemmen gör alltid i ordning en läkemedelslista i samband med inskrivning av en patient. Denna får läkaren kontrollera så att vårdpersonalen sedan kan få en signeringslista. I samband med inskrivning på vårdhemmen sker även en genomgång av patientens läkemedelslista. 22 (32)

Det är fastställt att denna genomgång ska ske en gång per år ihop med läkare och i bästa fall även med en apotekare. Utöver dessa fasta tillfällen sker övriga genomgångar vid behov. Enligt överenskommelse ska det även finnas en läkemedelslista ute på vårdhemmen. Ett problem som kan uppstå då patient skrivs ut från UAS är i de fall läkare skickar med några dagars extra läkemedel med patienten i ApoDos 8. Om information saknas i ApoDos, vilket förekommer, så kan det hända att patienten i flera dagar går utan uppdaterad läkemedelslista eftersom sjuksköterskan på vårdhemmet inte kan få tillgång till information om de nyinsatta läkemedlen. Hanteringen av avvikelsehantering går till så att vårdpersonal skriver om vad som har hänt, lämnar detta i en rapport till sin chef som i sin tur bestämmer vem som ska bli ansvarig för rapporten. Det kan vara arbetsterapeut, sjukgymnast eller sjuksköterska. Verksamhetschefen skriver en rapport, registrerar denna och skickar den till MAS, som sedan får avgöra om det är en allvarlig avvikelse eller om det är tillräckligt att bara registrera den. Därefter skickas rapporten tillbaka till verksamhetschefen. Rapporten finns än så länge bara i pappersform men den ska börja läggas in i digital form i Sibel. Vårdhemmet arbetar med att delta i mätningarna av förekomst av trycksår inom vårdhem. 5.3.10 Kommentarer Genom en satsning på teamarbete, kontinuerlig uppföljning och förebyggande arbete har vårdhemmen goda förutsättningar att minska problem med nutrition, fall och trycksår, vilka annars leder till risker för patienterna. Enligt de intervjuade inom kommunen brister informationen kring patientens mobilisering på UAS och i epikrisen, där det oftast bara framgår att patienten har mobiliserats men inte när, hur eller hur mycket. Detta kunde bekräftas vid journalgranskningen, där det i patienternas journaler vanligen saknades information kring mobiliseringen. Sibel är IT-/journalsystemet som används inom vårdhemmen, medan det är Cosmic som används inom landstinget. Detta är två system som inte kommunicerar med varandra. Lösningen blir att utskrifter skickas med patient då denne återvänder till vårdhemmet efter en operation på UAS. Saknas denna utskrift måste personal på vårdhemmet efterlysa dessa journalhandlingar, vilket är både ineffektivt och tidsfördröjande. Prator är ett IT-baserat kommunikationsverktyg som används i gränssnittet mellan kommun och landsting. För att kommunen/vårdhemmen ska kunna ta del av informationen i Prator förutsätter det att landstinget/uas loggar in höftpatienten vid inskrivningen. Sker inte denna inloggning kan inte heller kommunen/vårdhemmen varken lägga in tilläggsinformation om aktuell patient, eller ta del av någon information alls förrän en utskrift erhålls postoperativt vid utskrivning av patient. Någon postoperativa uppföljning genomförs inte rutinmässigt på UAS för patienter med höftfraktur. Allmänläkaren tar över det medicinska ansvaret och går ronder på vårdhemmen. Avseende Senior alert framkommer synpunkter på att det inte fungerar tillfredsställande och det finns utrymme för förbättring. Det är stort fokus kring sjuksköterskan och hennes ansvar. Målet är att få det till att bli hela vårdpersonalens ansvar. Genom Senior alert kan personalen själv gå in och söka på kommunens resultat och den egna verksamheten och jämföra. Detta sökarbete måste de själva göra 8 ApoDos: Patientens läkemedel förpackas och levereras i påsar som innehåller de läkemedel som personen ska ta vid ett och samma tillfälle. Påsarna är märkta med namn, födelsedata, innehåll, datum och klockslag när den aktuella dosen ska tas. 23 (32)

och på eget initiativ därför sker det alltför sällan. I patientsäkerhetsberättelser ska allt redovisas, inte bara i statistik, utan även förbättringsarbeten som har genomförts. 5.4 Iakttagelser vid journalgranskningen Vid bedömning av journaluppgifter har i första hand läkaranteckningar bedömts. Det har skrivits väldigt få daganteckningar som berört den ortopediska vården. Om de funnits beror det på att någon komplikation inträffat och då ofta av invärtesmedicinsk karaktär. I epikrisen som är den handling som följer patient vid utskrivning, har det varit bristfällig eller avsaknad av beskrivning av mobilisering i så gott som samtliga fall. Detsamma gäller kommentar kring smärta och andra postoperativa besvär. Angiven smärtskattning har vi inte funnit i någon läkaranteckning. Diagnosen osteoporos fanns i några fall, oftast redan vid inskrivningen. Ställningstaganden till och planering av osteoporosutredningar fanns inte dokumenterade. Inte heller nutritionsbedömningar. Att patient var tobaksrökare var angivet i några enstaka fall, men inte om rökavvänjning hade rekommenderats och arrangerats. Samtliga granskade journaler saknade dokumentation om rehabiliteringsplan i epikrisen. Vid inskrivning fanns oftast, men inte alltid, aktuella läkemedel angivna. Läkemedelsberättelser saknades i samtliga epikriser, vilket ska utgöra en beskrivning av ändringar av medicinering under vårdtiden, angivande av eventuella biverkningar samt ordinationer efter utskrivning. I många fall var det redogjort för ordinationer efter utskrivning i listform. Vid angivande av KVÅ-kod avvek en patient där man valt att operera med ocementerad halvprotes NFB09, vilket är en metod som inte rekommenderas i Rikshöft p.g.a. av sämre resultat. I övrigt var det rekommenderade implantat som användes vilket även var väldokumenterat. Vid diagnoser vid utskrivning anges de diagnoser som fanns vid inskrivning och om något relevant tillkommit som påverkat vårdförloppet och rehabiliteringsprognos. Det noteras vid journalgranskningen att två patienter drabbats av tryckskada/trycksår i samband med vårdtiden samt att två patienter drabbats av postoperativa infektioner. I journalgranskningen noterades tid från ankomst till sjukhus till den tidpunkt då patienten opererades. Detta utfall redovisas i nedanstående tabell. Den måste med hänsyn till det starkt begränsade antalet ingående patienter tolkas med stor försiktighet och kan ej per automatik generaliseras för hela patientgruppen. Tabell 2. Tid i timmar från ankomst till sjukhus till operation. Källa: Journalgranskning av 51 journaler i Cosmic vid UAS från nov-dec 2011 & feb-mar 2012. 24 (32)

5.4.1 Kommentarer I majoriteten av fallen har vården varit medicinskt adekvat. I de flesta journaler har det funnits brister i dokumentationen framför allt gällande medicinering, mobilisering, rehabilitering och smärta. Dokumentation kring läkemedel framstår som bristfällig och måste anses kunna utgöra en patientsäkerhetsrisk. Vårt intryck från journalgenomgången var att väntetiderna till operation var kortare våren 2012 än hösten 2011. Antingen är detta ett uttryck för att arbetet med att prioritera denna patientgrupp varit framgångsrikt eller så spelar det starkt begränsade urvalet i journalgranskningen och slumpen in. 5.5 Iakttagelser vid redovisning av resultat Det har genomförts lokala mätningar av hur lång tid det tar för patienter med höftfraktur som kommer till akutmottagningen vid UAS tills de opereras. Mätningarna har genomförts från november 2011 till mars 2012. Det antal patienter som ingår är 147 med en könsfördelning på 31 procent män och 69 procent kvinnor och med en genomsnittsålder på 81 år. Olika ledtiderna redovisas i nedanstående diagram. Diagram 7. Den tid som patienter med höftfraktur vistas på akutmottagningen. Källa: Egen mätning inom UAS. En vanligt förekommande uppfattning vid intervjuerna var att patienterna vistas kort tid på akutmottagningen. Ofta anges en uppskattad tid på cirka 30 minuter, medan mätningen tyder på att det är mer vanligt förekommande att denna tid uppgår till en eller flera timmars vistelsetid på akutmottagningen. 25 (32)

Den totala väntetid det tar för en patient med höftfraktur att bli opererad efter att ha kommit till akutmottaningen visas i samma mätning i nedanstående diagram. Diagram 8. Tid till operation från ankomst till akutmottagning mätt i timmar. Källa: Egen mätning inom UAS. Studie 9 visar på att förlängd väntan på operation ökar förekomsten av bland annat trycksår, medför förlängd vårdtid samt reducerad förmåga att återvända till eget boende. Den mätning som genomfördes redovisade även vilken veckodag som patienterna kom till sjukhusets akutmottagning. Det visar sig att väntetiden för operation skiljer sig markant beroende på vilken veckodag patienten kommer. Diagram 9. Visar på skillnad i tid till operation beroende på vilken veckodag patienten ankommer till sjukhuset. Källa: Egen mätning inom UAS. 9 Early Operation on Patients with a Hip Fracture Improved the Ability to Return to Independent Living A Prospective Study of 850 Patients. AmerN. Al-Ani, MD. 26 (32)

Vid intervjuer framkommer det att det är vanligt förekommande att patienter som drabbas av cervikala höftfrakturer opereras direkt med protes. I nedanstående tabell redovisas hur vanligt detta är vid UAS i förhållande till andra sjukhus i Sverige. Diagram 10. Andel vid frakturtillfället protesersatta cervikala höftfrakturer. Källa: Nysam 2011. 5.6 Iakttagelser från arbetet med höftfrakturer vid Västerviks sjukhus I granskningen har utvalts ett sjukhus vid vilket ett framgångsrikt arbete genomförs för patienter med höftfraktur. Detta arbete har även vidmakthållits över tid. Vid ortopedkliniken på Västerviks sjukhus behandlas årligen cirka 200 patienter med höftfraktur. Medelväntetiden från ankomst till sjukhuset och till operation har under flera år legat på cirka 24 timmar i riket. På Västerviks sjukhus har denna tid halverats. Genom ett kliniköverskridande och tvärprofessionellt teamarbete har man mer än halverat väntetiden till operation av höftfrakturer. Stora vinster har gjorts genom ett LEAN koncept som har tydligt patientfokus och inte ett primärt resursfokus. I utvecklingsarbetet bildades en arbetsgrupp med representanter från ambulans, röntgen, ortopeden, akuten och operation där man tittade på allt från ett effektivt omhändertagande till att göra rätt saker direkt samt identifiera och slopa för patienten icke värdeskapande delar i processen. Detta höftteam arbetar aktivt med att optimera omhändertagandet från det att ambulansen hämtar upp patienten tills patienten är rehabiliterad och tillbaka till sitt ursprungliga boende. När ambulansen meddelar akuten att man kommer in med en misstänkt höftfraktur, ringer akuten till vårdavdelningen och rekvirerar en avdelningssäng 10 som patienten läggs i direkt, dels för att undvika onödiga flyttmoment som är smärtsamma för patienten, dels för att öka effektiviteten. Man tar prover samtidigt som EKG och förbereder för operation och sedan skickas patienten omgående till röntgen. Detta medför stor skillnad mot tidigare arbetssätt då patienten kunde hamna på en brits i väntan på en läkare, vilket kunde ta flera timmar. Arbetssättet i teamet är dynamiskt och från och med år 2012 ingår även representanter från kommunerna i teamet. Visionen är att Västerviks sjukhus ska erbjuda Sveriges bästa höftfrakturvård före, under och efter operation. I Öppna jämförelser med resultat från 2011 10 Madrasstypen kallas Optimal 5 zon och det är en speciell trycksårsförebyggande madrass. Denna madrass används till sjukhusets samtliga patienter. 27 (32)