Kos$llägg för undernärda äldre

Relevanta dokument
SBU:s sammanfattning och slutsatser

Design av kliniska studier Johan Sundström

Bilaga till rapport 1 (10)

OM DET FUNNES EVIDENSBASERAT ÄTANDE - VAD SKULLE DET VARA?

en översikt av stegen i en systematisk utvärdering

STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING

Gradering av evidensstyrka ABCD

KAPITEL 6 projektgrupp, externa granskare, bindningar och jäv

Arbetsdokument Nationella riktlinjer

STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING. Sidfot

Sigurd Vitols Medicinskt sakkunnig, SBU Adj. professor, Karolinska institutet

2. Metodik för systematisk litteraturgenomgång

Evidensgradering enligt GRADE

Bilaga 3 till SBU-rapport 1 (7)

SBU-rapport nr

Livsmedel för speciella medicinska ändamål

Kapitel 6: Syntes och evidensgradering

STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING. Råd om mat vs. fakoskt intag ramverk för tolkning av slutsatser om koster

Teori - Mat och näring

Bilaga till rapport 1 (11)

Kosttillägg för undernärda äldre

Livsmedel för speciella medicinska ändamål

Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar

Sigurd Vitols Medicinskt sakkunnig, SBU Adj. professor, Karolinska institutet

SBU:s sammanfattning och slutsatser

SBU:s sammanfattning och slutsatser

SBU-rapport nr

B Johansson; Enheten för onkologi 1. Vad är evidensbaserad vård? Evidensbaserad vård. Birgitta Johansson.

Tidig koordinerad utskrivning och fortsatt rehabilitering i hemmiljö för äldre efter stroke

Utvärdering av metoder och tekniker i Hälso- och sjukvården med verksamhetsbaserad HTA

Blir man fet av socker? Socker och hälsa - Myter, fakta och hur kommer vi vidare?

Swedish Transition Effect Project Supporting Teenagers with ChrONic MEdical conditions

Kosttillskott. Fotbollskonferens Professor em. Björn Ekblom Åstrandslaboratoriet GIH, Stockholm

Studiehandledning. Projektplan för ett evidensbaserat vårdutvecklingsprojekt HT-12

ANTIBIOTIKA hjärta och smärta. Uppdateringar från Tandvårds Strama

Evidens för akupunktur, TENS, fysisk aktivitet / träning och fysikalisk terapi vid långvarig smärta

Komplementär behandling vid ADHD

Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar

Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar

Bilaga 2 till rapport 1 (8)

Metodguiden en webbaserad tjänst med information om olika insatser och bedömningsinstrument.

Riktlinjer för nutritionsbehandling vid hemodialys

En guidad tur i kostdjungeln

2. Metoder för litteratursökning och granskning

Arbetsdokument: Rekommendation om screening för tjock- och ändtarmscancer

Fem årliga rapporter från Riks- Stroke

Systematisering av beprövad erfarenhet när evidens inte räcker till

2.1 Fokuserade frågeställningar. Projektet har tre övergripande frågeställningar: 2.2 Inklusionskriterier och avgränsningar

Rehabilitering av äldre personer med höftfrakturer interdisciplinära team

Underlag för beslut i regionerna

Tillstånd: Enskild tand med ringa till måttlig defekt som medför funktionsstörning Åtgärd: Inlägg metall (gjutet guld)

METAANALYSER. i medicinsk utvärdering

STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING

När pa'enten sä,er agendan! Redovisning av projektet Dirigenter finns som fanns på Geriatriska Kliniken i Norrköping

Tidig koordinerad utskrivning och fortsatt rehabilitering i hemmiljö för äldre efter stroke

Varför är det så svårt att förändra rutiner och arbetssätt?

Arbetsdokument Nationella riktlinjer för lungcancervård

Bilaga 4. SBU-projektet sjukskrivning, mall för dataextraktion för kvalitetsgranskning av studie

Vårdsamordnare för psykisk ohälsa hur fungerar det för primärvårdens patienter? Cecilia Björkelund Enheten för allmänmedicin Göteborgs universitet

Program för att förebygga psykisk ohälsa hos barn. Projektgruppen. Preventionsprogram bygger på förändring av beteenden, tankesätt och relationer

XL-S Medical Fettbindare är ingen mirakelkur vid viktminskning

Rekommendationer (DNSG) Kostrekommendationer och modedieter. Diabetes Nutrition Study Group (DNSG)

XIVSvenska. Stella Cizinsky. Hur skall behandlingen av en dödssjuk pa9ent nedtrappas/avbrytas? Kliniska aspekter. Kardiovaskulära Vårmötet

Bilaga 2. Mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier

KAPITEL 10 projektgrupp, externa granskare, bindningar och jäv

Palliativ strålbehandling. Björn Zackrisson

SBU-rapport 1 okt -09

Erica Schytt. Barnmorska Föreståndare för Centrum för klinisk forskning Dalarna Docent Karolinska Institutet Professor Høgskulen på Vestlandet

Slutsatser om livsmedel, drycker, koster- barnperspek=v. Slutsatser rörande råd om STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING

Arbetsdokument Nationella riktlinjer för lungcancervård

KAPITEL 10 projektgrupp, externa granskare, bindningar och jäv

Tillstånd: Entandslucka i sidosegment som ger funktionsstörning Åtgärd: Implantatstödd krona

Pallia%v vård: Total smärta eller totalt lugn inför döden?

Svar till Föreningen Sveriges habiliteringschefer angående SBUrapporten Autismspektrumtillstånd

Näring för god vård och omsorg en vägledning för att förebygga och behandla undernäring. Elisabet Rothenberg, bitr. professor Högskolan Kristianstad

Radiologi i Na*onella Riktlinjer för Kolorektal cancer

NLL Kost till inneliggande patienter

Ohälsosamma matvanor. Linn Fjäll, leg. die7st

STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING

Att åtgärda undernäring hos äldre patienter i samband med höftfraktur effekter av nutritionsinsatser

Ljusterapi vid depression

Beslutsstödsdokument. Vetenskapligt underlag

Svensk Förening för Psykosocial Onkologi & Rehabiliteringg

PRIORITERINGSETIK I VÅRD OCH OMSORG Pa3en6öreträdare kvalitetsregister

Bilaga IV. Vetenskapliga slutsatser och skäl till ändring av villkoren för godkännanden för försäljning

SBU:s sammanfattning och slutsats

Behandling av depression hos äldre

Arbetsdokument Nationella riktlinjer för lungcancervård

Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar

Arbetsdokument Nationella riktlinjer för tandvård Tillstånd: Idiopatisk ansiktssmärta och atypisk odontalgi Åtgärd: Capsaicinkräm eller Lidokainsalva

Program för att förebygga psykisk ohälsa hos barn

Svenska kardiovaskulära kvalitetsregister fördelar och nackdelar i perspek8v

Utvärdering av ADL-träning efter stroke

STATENS BEREDNING FÖR MEDICINSK UTVÄRDERING SYSTEMATISKA ÖVERSIKTER I TEORI OCH PRAKTIK

Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar

Evidens-Baserad Medicin

Transkript:

Nutri&onsdagen 2015 i Umeå Kos$llägg för undernärda äldre Gunnar Akner

Kos$llägg för undernärda äldre Projektgrupp Gunnar Akner, specialistläkare, professor i geriatrik, Örebro univ., ordförande i projektgruppen Anne- Marie Boström, sjuksköterska, docent, universitetslektor, Karolinska Ins&tutet Benno Krachler, specialistläkare, med dr, Kalix sjukhus Ylva Orrevall, die&st, med dr, vårdutvecklingsledare, Karolinska Universitetssjukhuset Åke Rundgren, specialistläkare, docent i geriatrik, Göteborgs universitet Nils- Eric Sahlin, professor i e&k, Lunds universitet Kansli på SBU Sten AnSla, fil dr, projektledare Harald Gyllensvärd, hälsoekonom Jenny Odenberg, med dr, bitr. projektledare Hanna Olofsson, informa&onsspecialist Anneth Syversson, projektadministratör

Kos$llägg för undernärda äldre Externa granskare Lars Ellegård, specialistläkare, docent i klinisk nutri&on, Göteborgs universitet Gerd Faxén Irving, die&st, med dr, Karolinska Universitetssjukhuset Albert Westergren, sjuksköterska, professor i omvårdnad, Högskolan i Kris&anstad

Uppdrag åt SBU Socialdepartementets projekt Mest sjuka äldre 2011-2014 Sammanställa kunskapsunderlag avseende behandling av definierade hälsoproblem hos äldre personer

Uppdrag åt SBU Tio SBU- rapporter inom de@a uppdrag Smärta i ländryggen Effekter av fysioterapeu&ska metoder mot långvarig smärta i ländryggen hos äldre 2015 HöDfraktur Rehabilitering av äldre personer med hö^frakturer interdisciplinära team 2015 Stroke Tidig koordinerad utskrivning och fortsaa rehabilitering i hemmiljö för äldre e^er stroke 2015 Depression Behandling av depression hos äldre 2015 Undernäring KosSllägg för undernärda äldre 2014 Tromboser / embolier Nyaa och risk med läkemedel för äldre: perorala an&koagulan&a och trombocythämmare 2014 Fall/frakturer Åtgärder för aa förhindra fall och frakturer hos äldre 2014 Sår Svårläkta sår hos äldre preven&on och behandling 2014 Akut omhändertagande Omhändertagande av äldre som inkommer akut &ll sjukhus med fokus på sköra äldre 2013 Urin- inkonknens Behandling av urininkon&nens hos äldre och sköra äldre 2013

DefiniKoner enligt Socialstyrelsens termbank (www.socialstyrelsen.iterm.se) Kos$llägg Komplement &ll vanlig kost när den inte räcker för aa &llfredsställa behovet av energi och näringsämnen Kos$llsko@ Komplement &ll vanlig kost i form av vitaminer, mineraler eller andra ämnen med näringsmässig eller fysiologisk verkan. Innehåller energi (fea, kolhydrater, protein) samt vitaminer och mineraler. Eng. Oral nutri&onal supplements (ONS) Ingår i Food for special medical purposes (FSMP) Tre grupper: Kompleaa Kompleaa sjukdomsspecifika Icke kompleaa Flera former: Drycker Puddingar Pulver + vaaen

Frågeställningar Kan kossllägg påverka följande faktorer på ea posi&vt säa: Kroppens struktur Kroppssammansäaning: Kroppens funk&on Fysisk funk&on: Hälsorelaterad livskvalitet Ex. Kroppsvikt, BMI, fekri kroppsmassa Ex. Muskelstyrka, personlig ADL (padl) Ex. EQ- 5D Överlevnad

Urvalskriterier (5) PopulaKon Deltagare 70 år. Behandling KosSllägg &llsammans med vanlig mat Kontroll Vanlig mat, ev. i kombina&on med placebo Effektmå@ Minst ea av fyra måa måste redovisas i studien Kroppssammansäaning Fysisk funk&on Hälsorelaterad livskvalitet Överlevnad Studiedesign Randomiserad, kontrollerad studie (randomized controlled trial, RCT)

Kroppsvikt (kg) Ofrivillig viktminskning 60 Risksituation 45 15 kg = 25 % viktminskning Funk&on (t.ex. fysisk funktion) Funk&on (t.ex. mental funktion) Undernäringstillstånd Tid mars april maj juni juli

Flödes- schema sökning urval av li@eratur 9 / 475 = 1,9 %

Sammanställning av de nio inkluderade arkklarna (Tabell 4.1)

Det vetenskapliga underlagets styrka GRADE- metoden sedan år 2000 The Grading of Recommenda&ons Asessment, Development and Evalua&on SyDe: Värdera osäkerheten utöver konfidensintervallen för varje resultat (effektmåa) i de olika studierna Vetenskaplig studiekvalitet (risk of bias) Samstämmighet (inconsistency, heterogeneity) Överförbarhet (indirectness of evidence) Precision (imprecision) Snedvriden publicering (publica&on bias) GRADE working group www.gradeworkinggroup.org

Det vetenskapliga underlagets styrka Evidensnivå Stark O Måaligt stark OO Begränsad OOO O&llräcklig GRADE working group We are very confident that the true effect lies close to that of the es&mate of the effect. Further research is very unlikely to change our confidence in the es&mate of effect. We are moderately confident in the effect es&mate. The true effect is likely to be close to the es&mate of the effect, but there is a possibility that it is substan&ally different Further research is likely to have an important impact on our confidence in the es&mate of effect and may change the es&mate. Our confidence in the effect es&mate is limited: The true effect may be substan&ally different from the es&mate of the effect. Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the es&mate of effect and is likely to change the es&mate. We have very liale confidence in the effect es&mate: The true effect is likely to be substan&ally different from the es&mate of effect. Any es&mate of effect is very uncertain.

Resultat A Det finns begränsat vetenskapligt underlag för aa kossllägg kan ha posi&v effekt hos äldre personer med undernärings&llstånd eller risk för deaa &llstånd för två effektmåa: 1. Handgrepps- styrka Tre RCT 1,5 kg e^er 4 månader (0,46-2,50) 13 % e^er 3 månader 1,1 kg Sammanvägd effekt: 1,2 kg

Evidensstyrka för effekt av kos$llägg på handgrepps- styrka Förändrad muskelstyrka hand 4, 3 & 6 mån. Underlag Kosttillägg jämfört med vanlig kost + låg dos: SMD 0,44 (0,21; 0,67) Referenser 3 RCT; SS = (93+98) + (35+41) McMurdo et al 2009; Price et al 2005, Tidermark et al 2004 + (18+17) = 302 Avdrag GRADE-dimensioner Studiekvalitet (risk för bias): -1 Selektion: troligen dold delvis begränsad allokering Behandling: oblindad, lasarett ordinarie boende & endast eget hem, följsamhet (38, 77%, deklaration) Bedömning: oblindad, dynamometer Sammanlagt bortfall: 30%, skillnad 4% Rapportering: oklart Intressekonflikter: oklart, delfinansierat av Nutricia & Nycomed Tidermark, Nutricia Price Samstämmighet (heterogenitet): Delvis hanterat med REM 0 Överförbarhet (indirekt evidens): Oklar definition av tillstånd -1 Precision: 0 Givet Cohens d=0,50 och α=0,05 & dubbelsidigt t-test β=0,01 Publikationsbias: 0 Ej möjligt att bedöma Evidensstyrka: begränsad ++ Övrigt Lågdos ev. underskattad effekt, oklart baslinjeobalans höftleddislokation

Resultat A Det finns begränsat vetenskapligt underlag för aa kossllägg kan ha posi&v effekt hos äldre personer med undernärings&llstånd eller risk för deaa &llstånd 2. Kroppsvikt Åaa RCT Sammanvägd effekt under 3 månader: Rela&vt: minus 1 plus 5 % vikt Absolut: minus 0,1 plus 1,1 kg vikt

Evidensstyrka för effekt av kos$llägg på kroppsvikt Förändrad kroppsvikt: 2 1/2, 2, 12, 4, 3, 3, 6 & 6 mån. Kosttillägg jämfört med vanlig kost + placebo eller låg dos: SMD 0,34 (0,11; 0,58) Underlag Referenser 8 RCT; SS = (21+23) + (34+35) Fiatarone et al 1994; Gazzotti et al 2003; Hampson et al 2003; + (31+33) + (93+98) + (23+25) McMurdo et al 2009; Miller et al 2006; Price et al 2005; Tidermark et + (35+41) + (18+17) + (13+19) al 2004; Volkert et al 1996 = 559 Avdrag GRADE-dimensioner Studiekvalitet (risk för bias): -1 Selektion: troligen dold individ och begränsad allokering, 1 ev. ej dold Behandling: oblindad, lasarett ordinarie boende, särskilt boende, eget hem; följsamhet (99, 80, monitorering, 38, 67, 77, deklaration, 54%) Bedömning: oblindad, oklar datainsamling Sammanlagt bortfall: 22%, skillnad 3% Rapportering: oklart Intressekonflikter: oklart, delfinansierat Nutricia & Nycomed Tidermark, Nutricia Miller, Price Samstämmighet (heterogenitet): Delvis hanterat med REM 0 Överförbarhet (indirekt Oklar definition av tillstånd evidens): -1 Precision: 0 Givet Cohens d=0,50 och α=0,05 & dubbelsidigt t-test β=0,00 Publikationsbias: 0 Ingen indikation med trattdiagram (funnel plot) Övrigt Evidensstyrka: begränsad ++

Resultat B För följande två resultat gör kossllägg ingen skillnad för äldre personer med undernärings&llstånd eller risk för deaa &llstånd: Fekri kroppsmassa Överlevnad

Resultat C För följande elva resultat är det vetenskapliga underlaget o&llräckligt: Fysisk funk&on padl Muskeltyrka i ben Gånghas&ghet på plan mark Gånghas&ghet i trappa Fysisk ak&vitet (accelerometer) Kroppens struktur Body mass index (BMI) Triceps skin fold (TSF) Hälsorelaterad livskvalitet Välbefinnande Totalt energiintag Totalt proteinintag

Resultat Övriga kapitel i rapporten E&ska aspekter Nils- Eric Sahlin Hälsoekonomiska aspekter Harald Gyllensvärd KosSllägg i praxis Konsekvenser av bedömningar

Tidigare meta- analys Cochrane review: Milne et al 2009 Inklusionskriterier Ålder 65 år RCT och kvasi- randomiserade studier Sökningar &ll och med 2007 33 000 abstract 62 studier (0,19 %), 10 187 pa&enter Analys: Fixed Effects Model (FEM). Yaerligare tre andra publicerade meta- analyser

Cochrane review: Milne et al 2009 Slutsatser Liten viktökning Ingen förbäaring av fysisk funk&on Ingen förkortning av vård&d på sjukhus Ev. reducerad mortalitet för undernärda äldre Ev. posi&v effekt på komplika&oner behöver bekrä^as i bäare studier Stora mul&centerstudier behövs

Antal avlidna 8/25 studier (32%) inte medräknade, e^ersom ingen dog i någon grupp Effekterna är likvärdiga i båda grupperna Milne et al 2009

Antal avlidna Föregående bias syns tydligt när studierna sorteras. Milne et al 2009

Antal levande Fel sta&s&sk modell Fixed effects model (FEM) Milne et al 2009

Antal levande Korrekt sta&s&sk modell Random effects model (REM) Milne et al 2009

Andra översikter (Cawood et al 2012) Pa&enter oavsea nutri&onsstatus, ålder 18 år, 36 studier och upp &ll 3 790 pa&enter Slutsatser Ökad handgrepps- styrka Ökad kroppsvikt Färre komplika&oner Färre återinläggningar Ökat intag av protein och energi med liten påverkan på det vanliga ma&ntaget

Andra översikter (Avanell et al 2010) Pa&enter med hö^frakturer, ålder (o^ast 65), 10 studier och upp &ll 470 pa&enter (subgrupp orala kossllägg inklusive hög- mot lågprotein) Slutsatser Ingen effekt på mortalitet Ev. posi&v effekt på lång&ds- komplika&oner Många studier håller låg metodologisk kvalitet

Andra översikter (Beck et al 2012) Pa&enter utskrivna från sjukhus e^er opera&on och/eller vistelse på medicinklinik, ålder ( 65), 6 studier och upp &ll 716 pa&enter Slutsatser Posi&v effekt på kroppsvikt (vid god compliance) Ingen effekt på mortalitet Ingen effekt på återinläggningar Posi&v effekt på energi- intag (vid god compliance)

Mortalitet undernärda (Milne et al 2009)

Överlevnad undernärda (Milne et al 2009)

Konklusion Det saknas &llförlitliga vetenskapliga resultat avseende nyaa respek&ve risk med kossllägg för undernärda äldre och äldre som &llhör en riskgrupp. Resultaten beträffande handgrepps- styrka och kroppsvikt behöver bekrä^as i nya, större studier med bäare vetenskaplig metodik. Användning av kossllägg i klinisk praxis får ske e^er klinisk analys och bedömning av orsak / risk- situa&on respek&ve uppföljning av behandlingseffekt(er) hos de enskilda personerna över &d.

Uppslag för framkda forskning och utveckling

Äldre- vård/omsorg DiagnosKk Orsaks- analys Mätning vs. schablon Risk- screening Risk- screening som grund för behandling? Behandling Individualisering Bör behandling anpassas &ll pa&enternas hälso- fas (akut- subakut- elek&v)? Strukturerad ordina&on Uppföljning Vad? Hur o^a? Vem? Uppslag Kll forskning och utveckling vid behandling av undernäringskllstånd Vetenskap Inklusion För låg inklusionsålder ( 70 år) Ingen defini&on av undernäring Inga mät- kriterier Mycket heterogena grupper Behandling Ej patofysiologi- anpassning Inga dos- respons- studier Oklar följsamhet &ll behandling Stora bor all Uppföljning Icke- blindad uppföljning Olika effektmåa Olika mätmetoder Studiedesign Poten&ell reversibilitet RCT större? Undergrupper? Annan design?