Rotavirus sjukdom och vaccination Ann Lindstrand Barnläkare Enheten för Vaccin och Register Sid.
Bakgrund Rotavirus infektion är den globalt enskilt vanligaste etiologin till allvarlig gastroenterit hos barn Av 6.9 miljoner barn som dör under fem års ålder i världen dör 11% pga diarréer Uppskattningsvis ansvarar rotavirus för 453 000 dödsfall per år hos barn yngre än 5 år Sid.
Sjukdomsbörda i Europa Rotavirus är ett stort hälsoproblem i EU Nästan varje barn infekteras med rotavirus innan 5 års ålder 1 av 54 barn sjukhusvårdas varje år pga rotavirus gastroenterit (RVGE) Dödsfall inträffar i EU varje år Risk 1:54 1:7 1:1 Sjukdomsbörda 231 dödsfall 87 000 sjukhusvård 700 000 öppen vård 2,8 milj diarré episoder Sid. Estimated annual burden of rotavirus gastroenteritis in children under 5 years in the European Union (25 countries) Adapted from Soriano-Gabarró M et al. 1
Sjukdomsbördan i Sverige Incidens sjukhusvårdade barn < 5år med RVGE 370-770/100 000 i tidigare studier I Sverige är dödsfall pga rotavirus infektion mycket ovanligt (uppskattas 0,2/100 000 0-<5 år) Peak vid februari-mars men finns året runt Insjuknande vanligast i ålder 6-24 mån 40-60% av alla AGE på sjukhus i Sverige är rotavirus pos Sid.
Smittvägar - hög smittsamhet Fekal-oral smittväg: Person-till-person smitta Objektsmitta t.ex. leksaker Stabilt virus kan överleva i veckor i vatten och på objekt Luftburen? Låg infektionsdos: 10-100 virus partiklar/ml upp till10,000,000,000 virus partiklar/ml utsöndras i avföringen! Asymtomatiska individer kan sprida virus Sid. Bild från: Kari Johansson ECDC
Bild från: Kari Johansson ECDC Rotavirus symtombild Inkubationsperiod ~2-4 dagar Symtom: Diarré och/eller kräkningar Feber Duration: 3-8 dagar Diarré Feber Infektion Kräkning Nosokomiala smitta förekommer Kronisk utsöndring kan utvecklas hos immundefekta barn Virusutsöndring kan kvarstå i veckor -5-4 -3-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Dag från symtomdebut Sid.
Patogenes rotavirus infektion Villusatrofi Selektiv förlust av mogna enterocyter och ökad sekretion i kryptor Viralt enterotoxin (NSP4) Stimulation av enteriska nervsystemet via kemokin mediatorer Extraintestinala Sid. manifestationer viremi, encefalit, förhöjda leverenzymer Bild från: Kari Johansson ECDC
Rotavirus minst 10% komplikationer Komplikation Observationell studie 1987-97* Samhällsförvärvad n=723 (%) Nosokomialt förvärvad n=261 (%) Prospektiv studie sjukhusbaserad 2007-08** = 603 (%) n Hyperton dehydrering S-NA >150 mmol/l Svår dehydrering (>10%) / behov av intensivvård 66 (9.1) 2 (0.8) 32 (5.1) 12 (1.7) 0 Svår dehydrering 22 (3.6) Intensiv vård 3 (0.5) Kramper 29 (4.0) 3 (1.1) 10 (1.7) Encefalit 12 (1.7) 0 1(0,2) Sid. Johansen Scan J Inf Dis 2008;40:958-64 **Rinder Scan Inf J 2014
Incidens SJUKHUSVÅRDADE barn 0-4 år med akut gastroenterit A00-A09, 733/100 000 i medel 2002-2012. 1000 800 600 400 200 0 Bland dessa barn är mellan 40-60% orsakade av rotavirus, dvs 293-440/100 000/år, motsvarande 1529-2294 barn/ år Akut gastroenterit 11,2% (RVGE 4,5-6,7%) av alla sjukhusvårdade Sid. barn<5år/år Totalt Pojkar Flickor
Antal barn 0-<5 år behandlade i AKUT MOTTAGNINGAR OCH SPECIALIST ÖPPENVÅRD för akut gastroenterit 2002-2012 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 Medel incidens 1992/100000/år, dvs 2,71 ggr antalet sjukhusvårdade för AGE Totalt Pojkar Flickor OBS! Uppskattningsvis 30% av dessa Sid. är Rotavirus orsakade dvs runt 3492 barn år 2012
Godkända rotavirusvacciner (orala, levande försvagade) Rotarix (GSK) Monovalent human attenuerad stam (G1P[8]) RotaTeq (Sanofi-MSD) Pentavalent human-bovin (G1,G2, G3, G4, P[8]) 2 doser före 24 veckor 3 doser före 26 veckor Rational: Naturlig infektion ger visst korsskydd, G1 typen vanligast, replikerar i tarmen Rational: Ytproteiner från 5 vanligaste genotyperna, typspecifikt skydd, täcker >90% av infektioner, växer mindre bra i tarmen Sid.
Skyddseffekt placebo-kontrollerade registreringsstudier Rotarix % (95% KI) RotaTeq % (95% KI) All RVGE 73% (27, 91) 72% (65, 78) Allvarlig RVGE 84-96% 98% (88, 100) RVGE hospitalisering 85% (70, 94) 96% (91, 98) *Koch et al Background paper to the recommendation for routine rotavirus vaccination of infants in Germany, Bundesgesundheitsbl Sid. 2013 56:957-984 ** Vesikari et al & Ruiz-Palacios et al NEJM 2006, Vesikari et al Lancet 2007 Armah et al Lancet 2010, Zaman et al Lancet 2010, Madhi et al NEJM 2010
Säkerhet Rekommenderas att alla vaccindoserna ges innan 6 mån ålder för att undvika högsta incidensen av invagination i åldern 5-9 mån God tolerans. För RotaTeq rapporterades ngt ökad frekvens av feber, diarré, kräkningar i vaccin vs placebo. Rotarix som placebo. Utsöndring av vaccinvirus: Rotarix 17-50%, RotaTeq <10% Sid.
Tarminvagination Ovanlig hos barn < 2 år Vanligare hos pojkar Högst incidens mellan 3-9 mån ålder Kan orsakas av att tarmen hakar upp sig på t ex polyper förstorade lymfkörtlar Sid. Kombo LA et al. Pediatrics 2001 Stringer MD et al. Br J Surg 1992 Bild från: Kari Johansson ECDC
Vaccine safety Mexiko, Brasilien, Australien, Tyskland och USA har identifierat en låg ökad risk för invagination 1-5 extra fall per 100,000 vaccinerade* Mexiko Risk -Nytta- Mexiko Rotavirus fall som undviks med vaccination Invagination orsakat av vaccinaiton Rotavirus fall undvikta vs invagination extra Sjukhusvård för RVGE Dödsfall pga RVGE - 12,000-700 + 43 +2 300 to 1 350 to 1 *Rotashield - 1999 invagination ~ 10 extra fall per 100,000 Sid. Bild från: Kari Johansson ECDC
Incidens barn som sjukhusvårdas för invagination 0-<1år i Sverige 2002-2012 100 80 60 40 20 0 Sjunkit från 58 till 41 barn / år sedan 2002 Sid. 9 mån peak incidence Totalt Pojkar Flickor Linjär (Totalt) 66-224/100000 i 6 länder i Europa, 3- Ped Inf Dis 2006; 25: 1: S22-28
Rotavirus sjukdomsbörda i Sverige barn <5år 0-1 dödsfall (??) 1529-2294 Sjukhusvårdade 2328-4656 Besök vid akut och specialistmottagningar, och 14169* i primärvården 56677* hembehandlade Socialstyrelsens sluten och öppenvårdsregister 2012 Sid. + REVEAL 2004-5 + Soriano-Gabarro 2006
Är vaccinet effektivt i rutinanvändning? Finland 1 år efter införandet 80,3% minskas incidens RVGE sjukhusvårdade barn <1 år (95%CI 74,5-84,7) 53,9% minskad incidens total AGE sjukhusvårdade barn < 1år (95% CI 49,8-57,7) 97% vaccin effektivitet i vaccinåldern WHO jan 2013: 80-90% effekt på svår RVGE i lågmortalitetsländer och 40-60% i högmortalitetsländer Sid.
EU/EEA som startat eller ska starta rotavirusvaccination Belgien Estland Finland Frankrike Tyskland Lettland 53 länder I världen tom mars 2014 Sid. Luxemburg Norge UK Österrike Stockholm och Jönköping
Införande av rotavirusvaccination i Jönköpings läns landsting 1 juli 2014 Carin Oldin Barnhälsovårdsöverläkare
From 1 juli 2014 Alla spädbarn som bor i Jönköpings län erbjuds kostnadsfri vaccination mot rotavirusinfektion på barnavårdscentralen from 1 juli 2014. Rotarix är det rotavirusvaccin som är upphandlat i Jönköpings län Oralt levande vaccin i två doser
När ges Rotarix? Barnhälsovården Jönköpings län Dos 1 6 veckor Läkarbesök tidigast vid 6 v och före 12 veckors ålder. (Allra senast före v 16) Dos 2 3 mån Sjuksköterskebesök ges en månad efter den första dosen och före 16 veckors ålder. (Allra senast före v 24) Efter 24 veckors ålder ges inte vaccinet. För tidigt födda barn - födda efter graviditetsvecka 27 kan vaccineras som ovan.
Kontraindikation- avstå Historia av tarminvagination Medfödd missbildning av magtarmkanalen Svår kombinerad immunbrist (SCID ) Överkänslighet mot aktiva substansen Överkänslighet efter tidigare administrering av rotavirusvaccin.
Frågor inför ordination 1. Medfödd tarmmissbildning/invagination? Medfödd missbildning av magtarmkanalen? Tidigare bukoperation eller pågående utredning för magtarmsjukdom? Ansvarig kirurg/barnläkare konsulteras före vaccination
Frågor inför ordination 2. Medfödd immunbrist? Barn i familjen/släkten som insjuknat i immunbristsjukdom eller haft dåligt immunförsvar? Har barnet svårt kliande eksem eller annan hudsjukdom? Har barnet haft många och svåra infektioner? Har barnet haft någon lymfkörtel- eller blodsjukdom? Om immunbrist misstänks skall barnet remitteras för utredning innan rotavirusvaccination påbörjas. Om barnet utreds för immunbristsjukdom eller står på immunsupprimerande behandling skall ansvarig utredande/behandlande läkare kontaktas
Föräldrainformation Första hembesöket Informationsbroschyr 1177 Information och ordination läkarbesök
Jönköpings län - rådgivning Samråd BHV- smittskydd- barnkliniken- 1177 Invagination extremt ovanlig före 3 mån ålder Samma symtom Sannolikt inte mer svårbehandlad PM barnkliniken Anamnes tänka på invagination vid skrikighet små barn fråga om tidigare rotavirusvaccination
Nytt vaccin BHV Jönköpings län Rapportera biverkningar!
Public health England https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/att achment_data/file/224169/rotavirus_q_and_as_for_health care_practitioners_v4_26_july_2013.pdf
0,3% Säsong 2007/2008 (n=576) 0,0% 0,0% Säsong 2010/2011 (n=111) 3,6% 0,0% 0,0% 0,0% 5,6% 0,0% 9,4% G1P[8] G2P[4] 1,8% 0,0% 7,2% 7,2% 0,0% G1P[8] G2P[4] 2,8% G3P[8] 9,9% G3P[8] 78,3% G4P[8] G8P[4] 12,6% 61,3% G4P[8] G8P[4] G9P[8] G9P[8] Genotypning SMI : 2007-2008 EpiRota studie 2010-2011 EuroRotaNet 2011-2012 EuroRotaNet 0,0% 1,3% Säsong 2011/2012 (n=150) 0,0% 0,7% G1P[8] 0,0% 14,7% G2P[4] 17,3% 38,7% G3P[8] G4P[8] Sid. 12,0% 15,3% G8P[4] G9P[8]