Qulturum Rapport Rökning och KOL i Reftele Elisabeth Ahlenhed Anders Åhre Kjell Lindström Primärvårdens FoU-enhet 2006:2
Författare: Elisabeth Ahlenhed, distriktsköterska Reftele vårdcentral Järnvägsgatan 24 330 21 REFTELE Tfn 0371-58 43 39 elisabeth.ahlenhed@lj.se Anders Åhre, distriktsläkare Reftele vårdcentral Järnvägsgatan 24 330 21 REFTELE Tfn 0371-58 43 35 anders.ahre@lj.se Kjell Lindström, Med Dr, distriktsläkare Primärvårdens FoU-enhet 551 85 JÖNKÖPING Tfn 036-325202 kjell.lindstrom@lj.se
Sammanfattning Kronisk Obstruktiv Lungsjukdom (KOL) är en kronisk, långsamt fortskridande lungsjukdom. Diagnos ställs genom spirometriundersökning. KOL kan i tidigt stadium vara helt utan symtom. Rökning är den viktigaste orsaken till utveckling av KOL. Enligt litteraturen utvecklar minst 15-20% av rökarna KOL. I Reftele har läkaren har haft som rutin att fråga alla patienter över 40 år om rökvanor och ofta gett råd om att sluta röka i samband med läkarbesök under de senaste 7 åren. Han har också genomfört en fortlöpande och systematisk registrering av tobaksvanor på ett strukturerat och sökbart sätt i lab-journalen. År 2004 fanns rökvanor registrerade hos c:a 800 patienter i åldern 40-70 år varav knappt 200 var rökare. Det fanns härigenom goda förutsättningar att inbjuda en hel population rökare till en studie. Syftet med denna studie var att via analys av journaldata, spirometriundersökning och enkätundersökning belysa följande frågeställningar: 1. Hur många röker idag i åldern 40-70 år? 2. Hur många har slutat per år under 2001-2003? 3. Hur många av rökarna har KOL? 4. Hur många av personerna som genomgår spirometriundersökningen lyckas att sluta röka på egen hand eller genom att vårdcentralen erbjuder aktivrökavvänjning? Omkring 20% av personerna mellan 40-70 år var, eller hade tills nyligen varit, rökare. 3-5% hade slutat röka per år under de senaste tre åren. 78 personer (59,5%) kom till spirometriundersökning och fick dessutom information om rökning. 68 av dessa besvarade en enkät om undersökningen och rökvanor 6-12 månader spirometriundersökningen. Flertalet fall hade helt normal spirometri. 7 personer fick diagnosen KOL och 2 personer prekol. Omkring 40% upplevde att spirometriundersökningen skapade oro. Åtminstone 11 personer (16%) bedöms ha slutat till följd av den information och hjälp de fick i samband med studien. Resultaten från denna studie i Reftele bör uppmuntra andra vårdcentraler att fråga om och registrera rökvanor på samma systematiska och strukturerade sätt och att i ökad omfattning genomföra spirometriundersökningar på riskgrupper.
Innehållsförteckning SAMMANFATTNING INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 1 SYFTE... 2 Etiska överväganden... 2 METOD... 2 Analys av journaldata... 2 sköterskebesök... 2 Enkätundersökning... 3 RESULTAT... 3 Bortfall... 3 DISKUSSION... 7 REFERENSER... 8 Bilaga: Frågeformulär
Bakgrund Kronisk Obstruktiv Lungsjukdom (KOL) är en kronisk, långsamt fortskridande lungsjukdom med en lungfunktionsnedsättning som kan uppvisa en viss reversibilitet men inte normaliseras helt efter bronchdilaterande behandling eller steroidbehandling. Den uppvisar heller ingen betydande variation. Diagnos ställs genom att med spirometriundersökning bekräfta luftvägsobstruktion, FEV1/VC < 70% samt FEV1 < 80% av förväntat värde [1]. Kronisk hosta föregår ofta utvecklingen av luftvägsobstruktionen men KOL kan i tidigt stadium vara helt utan symtom. Med försämrad lungfunktion minskar patientens ansträngningsförmåga, men då sjukdomen är långsamt fortskridande, anpassar individen sig ofta gradvis och söker inte sällan sjukvård först när lungfunktionen är påtagligt nedsatt. Avancerad KOL medför andnöd i vila och syrgasbehov. KOL ökar kraftigt och är idag den femte vanligaste dödsorsaken i världen. KOL utgör ungefär 2% av totala antalet dödsfall i Sverige. Rökning är den viktigaste orsaken till utveckling av KOL. Enligt litteraturen utvecklar 15-20% av rökarna KOL, men nya data visar att siffran kan vara så hög som 50% [2]. Prevalensen av KOL ökar nästan linjärt bland rökare efter 40-45 års åldern, från att vara 5% vid 45 års ålder till ungefär 50% vid 75 års ålder [2]. I en aktuell svensk studie hade 27% av rökare i åldern 40-55 år KOL [3]. 61% av rökarna i denna studie kände inte till vad KOL var och att denna sjukdom orsakades av rökning. Rökstopp bromsar hastigheten i lungfunktionsnedsättningen till en nivå som för ickerökare. Kan patienterna identifieras tidigt i sjukdomsförloppet kan intervention förväntas ändra sjukdomsförloppet och prognosen [4]. Vårdcentralen i Reftele har under början av 2000-talet haft ansvar för omkring 3000 invånare varav c:a 1000 i åldern 40-70år. Antalet invånare 2004-12-31 var enl. SCB 2972. Kontinuiteten i personalgruppen har varit god det senaste decenniet. Läkaren har haft som rutin att fråga alla patienter över 40 år om rökvanor och har ofta gett råd om att sluta röka i samband med läkarbesök under de senaste 7 åren. Han har också genomfört en fortlöpande och systematisk registrering av tobaksvanor på ett strukturerat och sökbart sätt i lab-journalen. År 2004 fanns rökvanor registrerade hos c:a 800 patienter i åldern 40-70 år varav knappt 200 var rökare. 1
Syfte Syftet med denna studie var att via analys av journaldata, spirometriundersökning och enkätundersökning belysa följande frågeställningar: 1. Hur många röker idag i åldern 40-70 år? 2. Hur många har slutat per år under 2001-2003? 3. Hur många av rökarna har KOL? 4. Hur många av personerna som genomgår spirometriundersökningen lyckas att sluta röka på egen hand eller genom att vårdcentralen erbjuder aktiv rökavvänjning? Etiska överväganden Projektet har godkänts vid Regionala etikprövningsnämnden i Linköping (Dnr M133-04). Metod Analys av journaldata Initialt genomfördes en bearbetning av tillgängliga data om rökvanor i datajournalen för att sammanställa hur många som röker och hur många som slutat röka under de senaste tre åren. En manuell genomgång av ett urval journaler gjordes för att validera data. Data kompletterades senare med uppgifter som kom fram vid intervjuer i samband med sköterskebesöken. Det visade sig att ett antal av de som kallades hade slutat röka redan innan projektet startade och några hade slutat när de hört om projektet men innan de kom på sköterskebesöket. Sköterskebesök En personlig inbjudan utsändes till de rökare som identifierats via datajournalen med erbjudande om ett besök till sköterska på vårdcentralen för spirometriundersökning inklusive reversibilitetstest för att diagnostisera KOL och för information om rökning och rökslutarstöd. Endast en inbjudan utsändes, de som inte hörde av sig kontaktades inte igen. Syftet med besöket var dels att diagnostisera oupptäckt KOL men också att stimulera till och aktivt stödja rökstopp. De som tackade ja till besök kallades till ett sköterskebesök på c:a en timma. Vid besöket mättes och vägdes patienterna på laboratoriet. Därefter fick de information om innehållet i besöket. Flera patienter uttryckte oro över vad spirometrin skulle visa. Spirometri och frågeformulär För genomförandet av spirometrier användes en Jaeger spirometriapparat som fanns sedan tidigare på vårdcentralen. Sjuksköterskan var på information på Medicinmottagningen på Värnamo sjukhus för att lära sig funktionen. Medicinsk tekniska avdelningen (MTA) på Värnamos sjukhus kontaktades för att göra en genomgång av apparaten innan studien genomfördes. Nya filter och ny skrivare anskaffades och inför varje ny patient har apparaten kalibrerats. Vid spirometriundersökningarna användes näsklämma för att öka tillförlitligheten. Både långsam och snabb spirometri genomfördes. Därefter fick patienten inhalera 4 doser Ventoline Diskus 0.2 mg/inhalation och vänta 15-25 minuter. Under väntetiden 2
fyllde de i ett frågeformulär (bilaga 1) som användes för att fånga bakgrundsfaktorer och symtom. I frågeformuläret frågades bl.a. efter pip och täthet i bröstet, andnöd, hosta och slem i bröstet, astma, rökvanor, hur mycket de rökt och om de var uppvuxna i rökfri miljö. Därefter fick de genomföra en ny spirometri. De flesta patienter satt då de blåste i spirometrin. Några patienter insisterade på att få stå då de blåste, flera av dessa visade sig ha KOL. Spirometriundersökningsresultatet diskuterades med patienten och dokumenterades på vanligt sätt i journalen av sjuksköterskan. Läkare deltog i alla bedömningar och om sjukdom konstaterades erbjöds patienten läkarbesök till sin ordinarie läkare. För diagnosen KOL används stadieindelning enligt ERS [5]. De fick med sig kopior hem av spirometrikurvorna och ordinarie läkare skrev oftast brev till patienten om resultatet. Information om rökning Efter detta använde sjuksköterskan sig av motiverade samtalsmetodik och använde sig av olika pedagogiska hjälpmedel t.ex. trappan där patienten fick motivera ett ev. rökstopp och korset där patienten själv fick berätta vad som var positivt med rökning, själva fundera på vad rökningen ger, vad som skulle hända vid ett försök att sluta röka och hur de skulle kunna genomföra rökstopp. Patienterna fick se en kurva på nikotinberoende i förhållande till andra beroendeframkallande orsaker. Ett samtal på 5-10 minuter fördes om detta. De fick även med sig kopior hem av informationsmaterial om rökning. Sjuksköterskan har skrivit ut nikotinrecept och läkaren recept på Zybantabletter, däremot har knappast några uppföljande återbesök hos sköterska för rökslutarstöd skett. Enstaka patienter har hänvisats till Gislaved Vårdcentral för rökslutarstöd då resurserna för detta inte funnits på Reftele vårdcentral. Enkätundersökning En enkätundersökning med fyra frågor om hur man upplevt undersökningen och hur det gått med rökningen genomfördes 6-12 månader efter spirometriundersökningen. Med enkäten fanns ett svarskuvert till Primärvårdens FoU-enhet i Jönköping. En påminnelse skickades till de som ej svarat inom 3 veckor. Enkätutskick och resultatbearbetning har gjorts vid Primärvårdens FoU-enhet i Jönköping. Resultat Bortfall Totalt fanns journaler med anteckning om rökvanor på 827 personer i denna åldersgrupp, varav 217 hade anteckning om att de slutat röka. Via lab-listan i datajournalen identifierades 168 personer i åldern 40-70 år som hade anteckning om att de var rökare. En av dessa uppgav när han inbjöds att han aldrig hade rökt, troligen hade en felregistrering skett i journalen. Av de 167 personerna med korrekt anteckning om rökning hade 36 personer flyttat till annan ort/varit på tillfälligt besök i Reftele. Dessa inbjöds inte till undersökning. Av de resterande 131 personerna valde 53 (40,5%) att tacka nej eller att inte svara. Av dessa var 25 kvinnor och 28 män. Medelåldern hos både kvinnor och män var 56 år vilket överensstämmer med deltagarnas. I bortfallsgruppen fanns något fler män jämfört med deltagarna. I KOL-gruppen fanns 7 kvinnor och endast 2 män. 3
I figur 1 jämförs antal personer, könsfördelning och åldersfördelning i bortfallet (n=53) med deltagare (n=78) och med de som fått diagnosen KOL eller pre-kol (n=9). Figur 1. Köns- och åldersfördelning för deltagare, bortfall och KOLpatienter 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Deltagare Bortfall KOL och prekol Antal % kvinnor ålder (m) Spontant rökstopp I journaldatabasen identifierades de patienter som varit på vårdcentralen och som var rökare eller som hade varit rökare. C:a 90% av invånarna i åldern 40-70 år bedöms ha varit på minst ett läkarbesök under 2000-2003 och nästan alla (c:a 90%) av dessa har tillfrågats om sina tobaksvanor som också dokumenterats i journalen. Uppgift om tobaksrökning fanns journalförd hos 827 av de c:a 1000 invånare i denna åldersgrupp som funnits i upptagningsområdet under de senaste åren. Ett antal patienter som tidigare varit rökare hade under åren 2001-2003 fått en notering om att de slutat röka. Dessa patienter tillsammans med några som kom till spirometriundersökning och där uppgav att de slutat röka 2002 eller 2003 sammanfattas i tabell I. Tabell I. Antal patienter som slutat röka spontant före studien År Slutat röka Antal % 2001 5 3,2 2002 5 3,2 2003 8 5,1 Sammantaget röker omkring 20% av invånarna i åldern 40-70 år. Vi har via datajournal och intervjuer vid spirometriundersökningarna kännedom om att 3-5% har slutat per år under 2001-2003. Sköterskebesöken 32 patienter (41%) uppgav att de var uppvuxna i rökfri miljö och 39 personer (50%) hade någon rökare i sin nuvarande familj. I tabell II framgår omfattningen av rökvanor i olika deltagargrupper. Ett paketår definieras som en konsumtion motsvarande 20 cigaretter dagligen under ett år. 4
Tabell II. Omfattningen av deltagarnas rökvanor enligt det intervjuformulär som ifylldes vid sköterskebesöket. Deltagare Antal paket/år antal medelvärde spridning Alla 78 25,8 3-72 Kvinnor 49 23,4 5-72 Män 29 29,7 3-60 KOL och PreKOL 9 30,1 14-45 De personer (7 kvinnor och 2 män) som fått KOL-diagnos tycks i genomsnitt ha rökt något mer än övriga grupper. Spirometrierna Flertalet fall hade helt normal spirometri. 6 av spirometrierna fick kompletteras före slutlig bedömning med ny undersökning efter medicinering eller p.g.a. osäkerhet i tolkningen. Sammanlagt fick 7 personer diagnosen KOL och 2 personer prekol, dessa beskrivs närmare i tabell III nedan. Tabell III. Beskrivning av de deltagare som fick diagnosen KOL eller PreKOL. Ålder Kön Paketår Har slutat röka Grad av KOL 58 k 42 nej PreKOL 92 56 k 39 ja PreKOL 87 67 k 14 nej Lindrig KOL 74 67 m 23 nej Medelsvår KOL 67 60 k 45 Börjat igen Medelsvår KOL 62 58 m 45 nej Medelsvår KOL 60 44 k 22 nej Medelsvår KOL 58 48 k 24 nej Medelsvår KOL 56 51 k 17 ja Svår KOL 43 Lungfunktion % av förväntat FEV1-värde Personerna med lindrig KOL och prekol hade få symtom. Några av personerna med medelsvår KOL hade klara symtom av sin sjukdom och speciellt den 51-åriga kvinnan som hade svår KOL. Enkätundersökningen Enkäter utsändes till de 78 personer som deltagit i undersökningen. En av de 78 hade flyttat till Halmstad så enkäten kom i retur. 68 personer (88%) svarade efter en påminnelse. På frågan: Upplevde du att spirometriundersökningen skapade oro? svarade en person (1,5%) ja, mycket, 27 personer (40%) ja, något, 39 personer (57%) svarade nej, inte alls och en minns ej. 5
Frågor och svar om kunskaper om rökning och om hur rökvanorna utvecklats framgår av tabell IV nedan. Tabell IV. Enkätsvar om hur kunskaper om rökning och hur rökvanorna utvecklats. Fråga Har undersökningen lett till att du nu har större kunskaper om sambandet mellan tobaksrökning och lungsjukdomen KOL? Innebar spirometriundersökningen att du blev mera motiverad att sluta röka? Hur har det gått med tobaksrökningen? Jag röker lika mycket som tidigare Jag röker men mindre än tidigare Jag har gjort uppehåll men börjat igen Ja Nej Vet ej n % n % n % 46 68 17 25 5 7 31 46 16 24 21 31 17 25 27 40 2 3 Jag har lyckats sluta röka 22 32 -jag har börjat snusa 5 23 Av de 22 patienter som uppgav att de slutat röka hade hälften slutat innan de kom till undersökningen, fyra hade slutat före 2004 och 7 slutade under 2004 då studien startade. Information om studien spreds i samhället bl.a. genom reportage i tidningar och radio. Vi vet inte hur många av dessa 7 som slutade till följd av studien eller slutade spontant oberoende av studien. Åtminstone 11 av de 68 personer (16%) som besvarade enkäten, möjligen upp till 18 (26%), bedöms ha slutat till följd av den information och hjälp de fick i samband med studien. 6
Diskussion Värderingen av hur många som slutat röka spontant har gjorts genom ett antal uppskattningar varför dessa data är osäkra. Spontant slutar 2% i denna åldersgrupp enl. andra studier [6]. Att några fler (3-5%) patienter har slutat i Reftele beror sannolikt på att läkaren aktivt frågat om tobaksvanor och ibland gett råd om att sluta röka. Den mest kostnadseffektiva åtgärden för läkare på vårdcentral är att fråga alla patienter om rökvanor och att ge information om tobaksrökning, denna enkla åtgärd leder till att 3-5 % slutar röka varje år [7 ]. Resultaten i vår studie överensstämmer med dessa siffror. Spirometriundersökningen stördes ibland av tekniska problem, framförallt med utskrifterna. Detta gjorde att enstaka spirometrier fick göras om. Resultatet av spirometriundersökningen värderades tillsammans med symtom och övrig information när diagnos ställdes. Diagnostiken i denna studie har varit av bra kvalitet jämfört med daglig praktisk verksamhet. Brister i diagnostiken eller genomförandet av spirometrierna kan inte förklara att endast 7 personer (9%) fick diagnosen KOL vilket är färre än i andra populationsundersökningar [2,3]. En förklaring kan vara att hela populationen av rökare mellan 40-70 år har inbjudits i Reftele även om bara 60% deltog. I andra undersökningar har urvalet gjorts genom att man annonserat efter deltagare och man har då möjligen fångat personer med symtom och oro vilka kan vara en högriskgrupp för KOL. En betydande del oroades av inbjudan vilket kan tolkas negativt. Men oro och eftertanke leder ibland till rationella beslut om förändringar och kan då få positiva effekter. Åtminstone 11 personer, möjligen upp till 18 personer, slutade röka till följd av studien, vilket mer än nog motiverar nedlagt arbete och kostnader. Dessutom har troligen ett antal frön såtts som kan resultera i att fler slutar röka under de närmaste åren. Resultaten från denna studie i Reftele bör uppmuntra andra vårdcentraler att fråga om och registrera rökvanor på samma systematiska och strukturerade sätt och att i ökad omfattning genomföra spirometriundersökningar på riskgrupper. 7
Referenser 1. Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Eur Respir J 1995;8:1398-1420. 2. Lundback B, Lindberg A, Lindstrom M et al. Not 15 but 50% of smokers develop COPD? - report from the Ostructive Lung Disease in Northern Sweden studies. Respir Med 2003;97:115-22. 3. Stratelis G, Jakobsson P, Molstad S, Zetterstrom O. Early detection of COPD in primary care: screening by invitation of smokers aged 40 to 55 years. Br J Gen Pract 2004;54:201-6. 4. Behandling av astma och KOL. En systematisk kunskapssammanställning. SBUrapport nr 151. SBU, Stockholm, 2000. 5. Standardization of spirometry: 1994 update. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1995;152(3):1107-36. 6. Osler M, Prescott E, Godtfredsen N, Hein HO, Schnohr P. Gender and Determinants of Smoking Cessation: A Longitudinal Study. Prev Med 1999;29:57-62. 7. Metoder för rökavvänjning. SBU-rapport nr 138. SBU, Stockholm, 1998. 8
BILAGA 1 Frågeformulär Dagens Datum.. Namn.. Född.. Längd Vikt.. Yrke. Arbetsplats Vi vill att Du besvarar dessa frågor för att vi skall få reda på hur det aktuella läget är vad gäller bl.a. symptom från luftvägarna. Pip och täthet i bröstet 1. Har du haft pip eller väsningar i bröstet vid något Nej Ja tillfälle under de senaste 12 månaderna? Om JA Har du haft detta pip eller väsande i bröstet Nej Ja när du inte samtidigt varit förkyld? 2. Har du vaknat med trånghetskänsla i bröstet vid något Nej Ja tillfälle under de senaste 12 månaderna? Andnöd 3. Har du någon gång under de senaste 12 månaderna haft Nej Ja någon attack av andnöd som inträffat på dagtid i vila 4. Har du någon gång under de senaste 12 månaderna haft Nej Ja någon andnödsattack som kommit efter ansträngning 5. Har du vaknat av andnödsattack vid något tillfälle Nej Ja under de senaste 12 månaderna? Hosta och slem i bröstet 6. Har du vaknat av hostattack vid något tillfälle Nej Ja under de senaste 12 månaderna? 7. Brukar du vintertid hosta det första du gör på Nej Ja morgnarna? 8. Brukar du på vintrarna ha hosta dagtid eller nattetid? Nej Ja Om JA Hostar du på det här viset nästan alla dagar Nej Ja under minst 3 månader varje år? 9. Brukar du under vintern få upp slem det första du gör Nej Ja på morgnarna? 10. Brukar du om vintern vanligen få upp slem från bröstet Nej Ja under dagen eller natten? 9
Om JA Får du upp slem på det här viset nästan Nej Ja varje dag under åtminstone 3 månader varje år? Andning 11. Har du någonsin besvär med din andning? Nej Ja Om JA Har du dessa besvär sätt kryss i En ruta A) för jämnan, så att din andning aldrig är riktigt bra? B) återkommande, men avlöst av besvärsfria perioder? C) endast vid enstaka tillfällen? Astma 12. Har du astma? 13. Har någon doktor sagt att du har astma? Nej Nej Ja Ja Rökvanor 14. Jag har aldrig rökt sätt ett kryss i En ruta 15. Jag är rökare (Om du har slutat röka men varit rökare gå till fråga 16) Jag började röka regelbundet när jag var Jag röker i genomsnitt Jag röker i genomsnitt Jag röker i genomsnitt År cigaretter/dag cigarrer/dag gram piptobak/dag 16. Jag har tidigare rökt men röker inte nu Jag började röka regelbundet när jag var Jag slutade röka när jag var Jag rökte i genomsnitt Jag rökte i genomsnitt Jag röker i genomsnitt År År cigaretter/dag cigarrer/dag gram piptobak/dag 10
17. Är du uppvuxen i rökfri miljö? Nej Ja Kommentar 18. Är någon i din familj (make/maka, barn) rökare? Nej Ja Kommentar Andra sjukdomar 19. Har du några kroniska sjukdomar (ex. Hjärtsjukdom, Nej Ja sockersjuka, högt blodtryck)? Om JA - i så fall vilka?.. 20. Har du några andra "krämpor" eller bekymmer? Nej Ja Om JA - i så fall vilka?.. 21. Vilka mediciner har du tagit den sista månaden ( även inhalationsmediciner)? Regelbundet:..... Vid behov:... 22. Har du använt kortisonmedicin i någon form den sista Nej Ja månaden? Om JA - i så fall vilka?.. Tack för att Du har tagit dig tid med att fylla i detta formulär! 11