FALL 1 73-årig kvinna, gift, 2 vuxna barn. Icke rökare. Sparsam alkoholkonsumtion. Appendectomerad vid 17 åå, SÖS. Op ovarialcysta vid 23 åå, DS. Åderbråcksop vid 63 åå, DS. Sökte husläkare för 2 år sedan pga att hon kände sig alltmer trött, hade gångsvårigheter, samt ryggvärk. Röntgen av bröst- och ländrygg visade påtaglig generell urkalkning, men inga kotkompressioner. Bentäthetsmätning visade sänkta värden i ländrygg, måttligt i höftled. Inremiterad till Osteoporosmottagningen, geriatriska kliniken. Sedan 6 månader tillbaka besvärats av lös lerartad avföring, periodvis dagligen. Av sin husläkare blivit rekommenderad att dricka stora mängder mjölk mot sin osteoporos. Patienten tycker själv att mjölkintaget försämrat magbesvären. Frågor att diskutera i gruppen: 1. Vilken eller vilka sjukdomar kan patienten tänkas lida av? 2. Vilka klinkemiska prover kan användas för att komma fram till rätt diagnos? 3. Vilka övriga undersökningar tycker du är nödvändiga i utredningen av denna patient?
FALL 2 Nybesök Gastro mott Socialt Aktuellt Lab Bedömning Återbesök Gift 28-årig kvinna. Har tre barn, 3, 5 och 7 år gamla. Studerar till lärare. Icke rökare. Lågt Hb-värde sedan 6 år tillbaka. Har gjort en del utredningar, bl.a gastroskopi som pat inte klarat att genomföra. Har prövat järntabletter i omgångar utan effekt. Har avföring cirka en gång per dag av normal till möjligen lite lösare konsistens. Brunfärgad. Aldrig haft svart avföring. Inget blod eller slem i avföringen. Har mens 6-7 dagar där mängden minskat senaste åren. Blöder inte igenom mensskydd. Har ej noterat att hon lättare får blåmärken. Hb 71, brukar ligga på 75. Blodstatus visar på mikrocytär hypokrom anemi. Lågt zink och B12. F-Hb x 3 neg. Vad gäller B12-värdet har hon ej hört att detta ska vara lågt tidigare. Har ätit vegetarisk kost under flera månader men har nu återgått till vanlig diet. Pat är mycket stickrädd och är tveksam till undersökningar och utredningar. Remiss för kompletterande labanalyser. Försöker motivera pat till gastroskopi och koloskopi. Insätter Duroferon, Behepan och Folacin. Pat har ej prövat Duroferon sedan sista graviditeten. Då jag skriver recept på Behepan och Folacin känner pat igen dessa och har alltså sannolikt stått på dessa tidigare. Gör det till än viktigare med ovan nämnda utredning. Åter om 2 månader med Hb-kontroll två dagar innan. Återbesök Gastro mott Anteckning Se sköterskeanteckning igår, varit här och med svår möda har man fått ett Hb kapillärt. Visar 118! Och är lite osäkert just med tanke på provtagningsbetingelserna, ev falsk förhöjt. Verkar ändå finnas en stegring av Hb sedan insatt substitution B12, folat, järn. Det pat bevisligen har brist på är B12 med ett förhöjt MMA. Perniciosa? Pat känner sig mindre trött, glad över uppgången, men tycker att det är konstigt eftersom tidigare B12-substitution ej har givit uppgång i Hb. Vi diskuterar gastroskopi, hon verkar inte redo för detta. Lab Retikulocytantal ua. Leverstatus ua. MMA 0,6. B12 117. Folat ua. Thyreoideaprover ua Bedömning Efterforskar om det finns järn taget, förvånansvärt om det inte finns. Nya prover: pepsinogen 1, s-gastrin, nytt Hb och järnstatus. Återbesök om cirka tre månader för utvärdering. Avvaktar undersökningar så länge. Tillägg: Homocystein också förhöjt till 33 µmol/l (ref 5-15).
Frågor: 1. Vilka orsaker kan finnas till anemin och vilken är den troligaste diagnosen? 2. Hur tolkar Du pepsinogen-1 och gastrinvärdena? 3. Vid vilka tillstånd/situationer finns risk för B12-brist? 4. Patienten behandlas även med folat (Folacin) Varför? 5. Vilka analyser skulle du kunna verifiera en järnbrist med? 6. Vad kan man ha för synpunkter på utredningsgången?
FALL 3 Remiss från husläkare till klin kem lab: 16-årig pojke, adopterad från Vietnamn. Sedan småbarnsåren stått på laktoskost. Fått låglaktoslättmjölk som ersättning via apoteket och på detta mått bra. Nu prövat den låglaktosmjölk som handeln saluför men reagerar då med gastrointestinal gasbildning. Klarar däremot både vispgrädde och glass. Detta gör att jag är något osäker på om det rör sig om en laktosintolerans eller om det är någon sorts komjölksöverkänslighet där vissa mjölkprodukter går bra. Frågor: 1. Vilka undersökningar föreslår Du? 2. Vilken kompletterande undersökning kan göras för objektiv diagnos
FALL 4 55-årig kvinna, som 1 mån före aktuellt läkarbesök befanns ha lätt glukosuri. Inga subjektiva besvär från hjärta, lungor eller buk. Har minskat 10 kg i vikt under sista året. Medger visst alkoholbruk under sista åren. Nu diffusa buksmärtor med lös, illaluktande avföring 5 ggr/dag. Lab data ref värden fp-glukos 6,5-7,0 mmol /L (4,0-6,0) tu-glukos lätt ökat (patologiskt) S-Albumin 32 g/l (36-45) tf-fettsyror 160 mmol/d (<50) B-Hb 117 g/l (117-153 ) B-Lpk 7,5x 10 9 /L (3,5-8,8) Frågor: 1. Sannolik diagnos? 2. Föreslå någon/några andra undersökningar, som det vore befogade att göra! 3. Redovisa allmänna riktlinjer för utredning av ett fall som detta!
FALL 5 Kirurg mott DS Remiss från Dr X, Näsby Parks Husläkarmottagning: 30-årig man, kurd. Har haft dagliga besvär, dyspepsi (sura uppstötningar, sveda mm). Blivit betydligt förbättrad på Tagamet (H2-antagonist).Undersökning förmedlas via tolk. Gastroskopi: Gastroskopet går ner trots mycket stora lokala besvär, kräkningar, regurgitationer. Livlig peristaltik. Det går dock att inspektera normal slemhinna i såväl proximala duodenum, bulb, pylorus, själva ventrikeln och oesophagus. Inga patologiska förändringar, normal skopi. Ny remiss från Dr Y, Näsby Park husläkarmott under frågeställningen ulcus? Invandrare från Irak som behandlades med Tagamet med gott resultat för 1 ½ år sedan mot dyspepsi-symptom. Gastroscopi var då ua. Remissen är nu skriven i slutet av november då pat två veckor haft svår värk mitt i epigastriet. Pat har nu blivit bättre. Ätit Novaluzid vid behov men har fortfarande en del besvär. Förnekar NSAID-intag. Gastroscopi med px(=biopsi): Endoscopet går lätt ned i oesophagus via ventrikeln ut i proximala duodenum. Pat ulkar och har der besvärligt under hela undersökningen. Proximala duodenum ua liksom bulben. Det finns dock en recess i bulben som kan vara tecken på gammalt läkt ulcus. Pylorus ter sig mer normal och inte direkt deformerad. Prepyloralt finns några ytliga erosioner och lite lättblödande slemhinna, inget ulcus. Angulusvecket, antrum, corpus och fundus granskas i sin helhet ua. Inga andra patol förändringar. Px från antrum tas för CLO-test, odling och PAD. Luften evakueras och övergångszonen vid oesophagus granskas ua på vägen upp. Bedömning: Erosioner prepyloralt men i övrigt normal gastroscopi. Pat får kapslar Losec 20 mg 1x1 i 14 dagar och utlovar brevbesked Diskussionsunderlag: 1. Förslag på frågor som läkaren bör ställa till patienten. 2. Förslag på utredning/undersökningar som bör göras.