Läkemedelsgenomgång I ordinärt boende - Katrineholm

Läkemedelsgenomgång I ordinärt boende - Katrineholm Stimulansmedelrapport Sune Petersson 2009-06-30 10-03-09 1

Sammanfattning Äldres läkemedelsanvändning är idag omfattande, i synnerhet hos de sköra och därmed mest känsliga äldre i SÄBO. Denna läkemedelsanvändning är inte unik för äldre i särskilda boende utan liknande användning ses hos många äldre i eget boende. En god hälso- och sjukvård och god omvårdnad och omsorg innebär att läkemedelsanvändningen hos äldre är säker och ändamålsenlig. Det finns ett behov av ökad samverkan mellan kommuner och landsting för att uppnå detta. Projektet Läkemedelsgenomgångar för äldre personer i ordinärt boende i Katrineholms kommun är ett försök att hitta en bra samverkansmodell. Projektet syfte är att öka kunskapen om problematiken runt multisjuka/multisviktande äldre hemboendes läkemedelsanvändning och att ta fram underlag till en samverkansmodell för kvalitetssäkring av läkemedelsbehandlingen av äldre personer i ordinärt boende i Katrineholms kommun. Läkare, sjuksköterskor och omvårdnadspersonal informerades om arbetsmodellen innan starten. Totalt 331 personer med fler än 8 läkemedel erbjöds ett hembesök och en läkemedelsgenomgång. Läkemedelsgenomgång genomfördes på totalt 177 personer. Medel åldern var 84 år och andelen kvinnor var 69%. Feedback erhölls för 54 personer varav 24 ej bidrog till resultatet. Totalt minskade antalet läkemedel per person med 0,15 lm/person och kostnaden med 190 kronor per person och år räknat på hela gruppen. Om resultatet räknas på de 30 som bidrog är förändringarna betydligt större. Det totala antalet identifierade läkemedelsrelaterade frågeställningar är 228 st. Kunskapen om sjukdomar och läkemedelsbehandlingen är bättre än förväntat. De största problem vid genomförande av behandlingen är alla synonymer, samma preparat med annat namn samt svårigheter att öppna förpackningarna. Grundinställningen till läkemedelbehandling är positiv hos ca 38 och negativ hos 30%. Den totala följsamheten till behandlingen är ca 60%, alltså 6 av 10 tar läkemedlen enligt ordination. Resultat och erfarenheter från projektet tyder på att det finns ett behov av att kontinuerligt, i samverkan, varje år värdera och ifrågasätta om nuvarande läkemedelsbehandling fortfarande är aktuell. Behovet av detta är särskilt stor för individer som saknar fast läkare. För att en modell med läkemedelsgenomgångar hos gruppen multisjuka äldre skall få genomslag och fungera krävs: - Ökad samverkan mellan läkare, sjuksköterskor, omvårdnadspersonal och apotekare. - Att gruppen multisjuka äldre identifieras. En bra bas för att definiera gruppen kan vara personer inskrivna i hemsjukvården som har apodos. Resultaten i projektet tyder på att genomgångarna bör göras vid årlig receptförnyelse. - Den rutin/modell för läkemedelsgenomgångar som Läkemedelskommittén i Sörmland utarbetat bör ytterligare förankras och implementeras övergripande i landstinget och i kommunerna i länet. På en mer övergripande nivå finns behov av mer forskning rörande när individen skall bedömas som multisjuk äldre. All klinisk erfarenhet säger att behandlingen för denna grupp bör inriktas på symtomlindring och livskvalitet. Forskning och utveckling saknas inom detta område. 10-03-09 2

Innehållsförteckning 1. Bakgrund 4 2. Problemfrågeställning och syfte 5 3. Mål 5 4. Arbetsmodell Metod 5 Genomförande 6 5. Resultat 6 Antal genomförda 7 Förändring av antalet läkemedel 7 Kvalitetsanalys av läkemedelsbehandlingen 8 Läkemedelsrelaterade problem r 9 Åtgärder 10 6. Läkemedelsintervju 11 7. Diskussion 12 Definition av gruppen och gruppens storlek 13 Problem vid genomförande av behandlingen 14 Skillnader mellan hemboende och SÄBÖ 14 8. Sammanfattning och konklusion 15 10-03-09 3

Läkemedelsgenomgångar i ordinärt boende i Katrineholm 1. Bakgrund: Läkemedelsbehandling syftar till att lindra eller bota sjukdom och leda till en förbättrad livskvalitet hos vårdtagaren. Äldres läkemedelsanvändning är idag omfattande, i synnerhet hos de sköra och därmed mest känsliga äldre. Personer > 75 år och äldre utgör ungefär 9 % av befolkningen men konsumerar mer än 25 % av alla mediciner i Sverige. I särskilda boenden används i genomsnitt 8-10 preparat per person. Denna läkemedelsanvändning är inte unik för äldre i särskilda boende utan liknande användning ses hos många äldre i eget boende [2]. Behandling med flera olika läkemedel är ofta motiverat på medicinska grunder men kan också öka riskerna för biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Det finns flera faktorer, förutom sjukdomar och sjukdomssymtom, som bidrar till multimedicinering, t.ex. bristande läkarkontinuitet, avsaknad av gemensam läkemedelslista, bristande dokumentation av läkemedelsordinationer samt brist på rutiner för uppföljning och omprövning. Antalet preparat är emellertid bara en aspekt då det även föreligger brister i kvaliteten i läkemedelsanvändningen, det vill säga vilka preparat som används, hur preparaten används, doseras och kombineras. Behandling med vissa läkemedelsgrupper, bland annat neuroleptika, läkemedel med antikolinerga effekter samt långverkande lugnande medel och sömnmedel innebär särskilt höga risker för läkemedelsrelaterade problem (LRP). Symtom som yrsel, falltendens, blodtrycksfall, nedsatt aptit, förstoppning, inkontinens, förvirringstillstånd och allmän trötthet kan ibland relateras till läkemedelsanvändningen. Studier både internationellt och i Sverige har visat att upp till 20 % av alla sjukhusinläggningar av äldre orsakas helt eller delvis av läkemedelsbiverkningar och de flesta bedöms vara möjliga att förebygga. Biverkningar av läkemedel beräknas vara den 4-6:e vanligaste dödsorsaken i USA samtidigt har det rapporterats att majoriteten av alla biverkningar cirka 90 % hos äldre kan förebyggas. Många ansträngningar görs för att åtgärda bristerna i läkemedelsanvändningen. Bland annat genomförs läkemedelsgenomgångar med stöd av apotekare på sjukhus, äldreboende samt vårdcentraler i syfte att höja kvaliteten på de äldres medicinering. Ett antal studier visar att en modell med multidisciplinära team fungerar väl. Syftet med en teamorienterad vårdlagsmodell är att olika yrkeskategorier i samarbete under vårdprocessen fokuserar på problemet och bidrar med sin specifika kompetens. För att kunna beskriva läkemedelsanvändningen i termer som kvalitet, och för att kunna bedöma och åtgärda en äldre patients medicinering, krävs ett underlag. Socialstyrelsen (SoS) har på uppdrag av regeringen, tagit fram kvalitetsindikatorer för utvärdering av läkemedelsanvändningens kvalitet hos äldre. Läkemedelsgenomgångar genomförs med kvalitetsindikatorerna som underlag. En god hälso- och sjukvård och god omvårdnad och omsorg innebär att läkemedelsanvändningen hos äldre är säker och ändamålsenlig. Det finns ett behov av ökad samverkan mellan kommuner och landsting för att uppnå detta. Projektet Läkemedelsgenomgångar för äldre personer i ordinärt boende i Katrineholms kommun är ett försök att hitta en bra samverkansmodell. 10-03-09 4

2. Problemfrågeställning och syfte. En god hälso- och sjukvård och god omvårdnad och omsorg innebär att läkemedelsanvändningen hos äldre är säker och ändamålsenlig. Vi har idag dålig kunskap om problematiken runt äldre personer i eget boende. Var finns gruppen multisjuka/multisviktande äldre? Hur är läkemedelsanvändningen hos den gruppen och hur stort behov finns av ökat stöd i läkemedelsanvändningen. Flera rapporter antyder ett ökat behov av samverkan mellan primärvård och kommunal vård/omsorg. Det finns behov av ökad kunskap för att kunna skapa samarbetsmodell för kvalitetssäkring av läkemedelsbehandlingen för den här gruppen. Projektet syftar till att öka kunskapen om problematiken runt multisjuka/multisviktande äldre hemboendes läkemedelsanvändning och att ta fram underlag till en samverkansmodell för kvalitetssäkring av läkemedelsbehandlingen av äldre personer i ordinärt boende i Katrineholms kommun. 3. Mål. Att under 2008 genomföra 125 läkemedelsgenomgångar för ordinärt boende i Katrineholm Delmål: Att identifiera äldre individer i ordinärt boende i Katrineholm med behov av läkemedelsgenomgångar Att genom läkemedelsgenomgångar kvalitetssäkra läkemedelsbehandlingen hos målgruppen Kvalitetsrapport. Att identifiera problem vid genomförandet av behandlingen hos målgruppen - Probleminventeringslista. 4. Arbetsmodell - Metod. Hur många multisjuka äldre vi har i Sverige idag är inte känt. Detta beror dels på att vad som menas med multisjuka äldre inte är definierat och dels på att detta är ett område där forskningen ej har varit tillräckligt omfattande. Ett av målen med projektet har varit att försöka identifiera/hitta gruppen multisjuka äldre i eget boende via hemtjänst, vårdcentraler och biståndshandläggare. Trots information och förankring av projektet hos berörda parter visade det sig svårt att få förslag på mer än enstaka personer den vägen. I projektet valde vi då att via landstingets BMS system söka på antal patienter listade på respektive vårdcentral med 8 eller fler läkemedel förskrivna det senaste året. Detta resulterade i att totalt 511 (71+260+173) personer, i de tre primärvårdsområdenas upptagningsområde (Lövåsen, Sandbäcken, Nävertorp) identifierades som en potentiell grupp med ökat behov av översyn av läkemedelsbehandlingen. Läkare på vårdcentralerna Lövåsen och Sandbäcken informerades om projektet och tillfrågades om de var intresserade av att delta. Alla fasta läkare accepterade att delta men rutin för framförande av läkemedelsrelaterad frågeställning varierade mellan de 0olika läkarna. Fyra av sju läkare ville ha personliga möten med information och förslag till förändringar. 3 av läarna 10-03-09 5

ville att underlagen skulle skickas och att de sedan skulle åtgärda dessa vid tillfälle. Rutin för patienter som saknar fasta läkare var inte möjligt att fastställa vid dessa möten. Sjuksköterskor i hemsjukvården inom respektive primärvårdsområde informerades vid ett personligt besök om projekt och arbetsmodell. Även personalen inom hemtjänsten i de båda områden besöktes på arbetsplatsträffar och informerades om arbetsmodellen och vad det innebar för dessa grupper. Under projektet har de identifierade personerna i Lövåsens och Sandbäckens primärvårdsområde informerats om projektet (med utskick inom Sandbäcksområdet och via telefon inom Lövåsens primärvårdsområde). Därefter kontaktades alla de som kunde nås och tillfrågades om intresse av att delta i detta. Genomförande av läkemedelsgenomgång. Person som accepterat att delta i projektet besöktes i hemmet. Aktuell läkemedelsbehandling fastställdes och frågeformuläret med inställning till läkemedel och hur användningen fungerar diskuterades igenom. Dessutom genomfördes en skattning av aktuella symtom/problem. Till sist tillfrågades alla om de var intresserade av en översyn av läkemedelsbehandlingen. Därefter gjordes en läkemedelsgenomgång och sedan kontaktades respektive läkare med funderingar och frågeställningar runt läkemedelsbehandlingen. Feedback på föreslagna förändringar erhölls direkt eller när respektive läkare haft möjlighet att åtgärda detta. 5. Resultat Läkemedelsgenomgångar Läkemedelsgenomgångar genomfördes under projektet för 117 (33+84) personer av de totalt 338 (78 + 260) med 8 eller fler läkemedel som tillfrågades. Detta är alla personer inom Lövåsens och Sandbäckens primärvårdområde äldre än 75 och med åtta eller fler läkemedel förskrivna under det sista året. Orsaker till läkemedelsgenomgångar ej är aktuellt är: : Tackar nej efter intervju 25 (20+5) Avstår/tackar nej/ Inget behov/fungerar bra 70 (11+59) För få läkemedel 54 (3+51) Ej nåbara 36 (2+34) Akut sjukdom/ändrad behandling 12 (6+6) Avlidna 5 (3+2) Demens/språkproblem 6 (1+5) Avstår att kontakta av etiska skäl 14 (0+14) Kommentar: Orsaken till att många avstår/tackar nej är flera. Den vanligaste orsaken är man tycker att det fungerar bra med nuvarande medicinering, en annan att man känner att man inte vill gå bakom ryggen sin läkare lojalitet gentemot läkaren. En del anger också som orsak att man inte vill ha besök hemma och bli utfrågad - Det upplevs som besvärligt/störande. Resultat av genomförda läkemedelsgenomgångar Läkemedelsgenomgångar har genomförts för 117 personer Medelålder 84 år. 10-03-09 6

Andelen kvinnor är 69% Förändring av antalet läkemedel Antalet läkemedel för regelbundet bruk minskade från 11,5 till 11,37 st per person (Fig 1) för hela gruppen (117 personer) och läkemedelskostnaden minskade med 190 kr per 12 månaders behandling. Resultatförändringarna är alltså utslaget på hela gruppen, 117 personer. Återkoppling på utlämnade förslag till förändringar har fåtts på 54 personer. Av dessa 54 har 10 inga läkemedelsrelaterade problem och 14 sköts av en doktor som ej har gjort några fel enligt egen utsago. Detta innebär att resultaten baseras på återkoppling på 30 personer. Fig 1. Antal läkemedel per person 14 Antal läkemedel regelbundet bruk 12 11,5 11,37 Antal vid behovs läkemedel 10 antal läkemedel 8 6 4 2 2,35 2,32 0 Före läkemedelsgenomgång Efter läkemedelsgenomgång Förändringen motsvarar en minskad läkemedelskostnad med 190 kr per vårdtagare och år (från 10567 kr till 10377 kr). 10-03-09 7

Totalt identifierades 228 möjliga läkemedelsproblem (snitt 1,9 /vårdtagare). Förslag överlämnade till läkare - Antal patienter 85 (23+62) Ej överlämnade / Saknar fasta läkare 32 (10+22) Feedback/Svar 54 (14+40) Inga läkemedelsrelaterade frågeställningar 20 (4+16) Antal åtgärdade LRP på de som återkopplat - 50 av 93 (19/39 respektive 31/54) Primärvården pressade arbetssituation är en av orsakerna till svarsfrekvensen. En annan är att några läkare vill ha genomgångarna men åtgärdar dom i mån av tid och allteftersom patienterna kommer på sitt årliga besök. Om man jämför med genomgångar för patienter på SÄBO är dessutom förändringarna svårare att genomföra. De här patienterna bor ju hemma och förändringarna genomförs mestadels på distans vilket kräver mer arbete, patienten skall motiveras till en förändring mm. För 20 personer (17%) så upptäcktes inga läkemedelsrelaterade frågeställningar och detta antyder att mer parten i denna grupp ej tillhör målgruppen multisjuka/multisviktande. Läkemedelsgenomgångarna har ej överlämnats för de patienter som saknar fast läkare - bedömdes som meningslöst. Kvalitetsanalys av läkemedelsbehandlingen: Före Efter Dubbleringar 11 10 Tre eller fler psyk. 15 14 Långv. Benso. 18 17 Antikolinerga lm 13 13 D-interaktioner 20 20 Kommentar: En betydande den av riskläkemedlen finns förskrivna till de personer som ej har fast läkare och för vilka en läkemedelsgenomgång ej var möjlig att genomföra. För de personer som problematiken framförts för men inte åtgärdats så är det läkemedel som patienten har stort behov av (enligt egen bedömning). Feedback från läkare visar att detta är frågor som har tagits upp med patienterna tidigare men där det inte visat sig vara möjligt att förändra behandlingen. En annan faktor som påverkar resultaten här och också resultaten allmänt är läkargruppens hårda arbetsbelastning vilket innebär att det är komplicerat och svårt at genomföra förändringar hos hemboende patienten på distans/ via telefon. Ett läkarbesök krävs ofta för detta och det är svårt med tanke på det hårda tryck som primärvården idag har. Antal D-interaktioner har inte förändrats. Av dessa är 8 st sådana som idag inte är helt relevanta. Exempel på detta är Waran Orudis gel och Arcoxia (glukosamin) -Trombyl/Waran. För ett antal har feedback ej fåtts. Läkemedelsrelaterade problem Den vanligaste orsaken till förändring var oklar indikation Totalt 229 läkemedelsrelaterade problem (snitt 1,95 /vårdtagare) identifierades. 10-03-09 8

Diagrammet visar de 5 vanligast förekommande problemen. Fig 4. Läkemedelsrelaterade problem ( 5 i topp). 100 90 80 70 60 Antal 50 40 30 20 10 0 Läkemedel utan eller med oklar indikation Misstänkta biverkningar Utebliven eller för dålig effekt Varning/försiktighet Ny/Obehandlad indikation Eftersom den totala läkemedelsbehandlingen oftast är resultatet av att behandlingar satts in under en följd av år så är orsakerna ovan inte överraskande. Det första läkemedlet blev kanske insatt i 50-årsålder och nästa i 60-årsldern Nu 40 år senare är det inte säkert att det längre är rätt läkemedel, dos eller rätt kombinationer av läkemedel Alltså att behovet finns kvar av alla läkemedel. Detta understryker behovet av kontinuerlig omvärdering av läkemedelsbehandlingen av multisjuka äldre. För ett antal av patienterna kan symtomen tyda på att de har svårt att tolerera läkemedelsbehandlingen. Det finns idag en del som tyder på att det som gäller för yngre och friska äldre inte är överförbart på gruppen multisjuka äldre. Åtgärder Den vanligaste förändringen var utsättning, för övrig är det ganska jämnt fördelat mellan olika orsaker. Cirkeldiagrammet visar vidtagna förändringar av läkemedelsordinationen i procentuell fördelning. 10-03-09 9

Fig 5. Åtgärder Byte av beredningsform 4% Ändrat doseringsintervall 4% Annat 14% Utsättning av läkemedel 40% Hänvisat till vårdpersonal 8% Dosminskning 14% Byte av läkemedel 8% Insättning av läkemedel 8% Förutom rena förändringar i läkemedelsbehandlingen har projektet lett att många frågor om läkemedelsbehandlingen besvarats. Exempel på detta är: I vilken ordning astma läkemedel skall inhaleras för att ge bästa effekt Riskerna med användning av Ipren/Diklofenak när man är hjärt-kärlsjuk och har sviktande njurfunktion Om läkemedel kan krossas utan att effekten påverkas 10-03-09 10

6. Läkemedelsintervju Multisjuka är hemboende i Katrineholm. Genom förande av ordinerad behandling är grunden, om rätt behandling är insatt, för att få hjälp med de symtom och sjukdomar som man har sökt hjälp för. Internationell forskning visar att inställning till läkemedelsbehandling och genomförande av behandling varierar mycket och i ett genomsnitt är följsamheten till ordinerad behandling ca 50%. Det finns många faktorer som påverkar följsamheten vid läkemedelsbehandling, exempelvis inställning till läkemedel, glömska/svårighet att komma ihåg att ta sina läkemedel, praktiska problem med läkemedelshanteringen och kunskap om hur läkemedlen skall tas. För att få ökad kunskap intervjuades de personer som deltog i projektet om kännedom om och inställningar till läkemedelsbehandlingen. Följande områden togs upp vid hembesöken: Kunskapen om läkemedel och behandling Praktiskt genomförande av behandling Inställning till läkemedel, naturläkemedel och livsstilsförändringar Följsamhet till behandlingen Avsikten var att få en översiktlig bild av hur läkemedelsanvändningen ser ut hos äldre i eget boende, vilka problem som är vanliga. Resultat av enkätfrågorna: 1. Känner till vilka läkemedel / Kan beskriva sin behandling Väl Sådär Dåligt/Inte alls 70% 22,5% 7,5% Kunskapen runt vilka läkemedel och vilken behandling man har, är ganska god. I resultaten har räknats in om det finns en anhörig med som stödjer och håller reda på behandling och läkemedel. Detta är orsaken till de höga siffrorna. Resultatet är ändå en aning överraskande Att kunskapen om behandling och vilka läkemedel man har är så förhållandevis god. 2. Hur genomförs behandlingen Sköter själv / Dosett Apodos Annat 80% 11% 7% Rutiner för genomförande av behandlingen. De alla flesta sköter allt själva med hjälp av dosett och detta verkar i de flesta fall fungera bra. 3. Rutiner för att komma ihåg att ta medicinen Måltider Annat Hemtjänsten 90% 4,5% 5,5% När det gäller rutiner för att komma ihåg att ta sina läkemedel förmedlas också en bild av att det fungerar bra. Intaget av läkemedel är i stor utsträckning kopplat till måltiderna. Se vidare kommentar under frågan om följsamhet till behandlingen. 4. Praktiska problem vid genomförande av behandlingen Inga problem Förpackningar Problem att svälja Annat 46% 21,5% 14,5% 18% Praktiska problem med läkemedelsbehandlingen är förhållandevis vanliga. Problem med förpackningar, att öppna och trycka ut från kartor är vanligast men nästan lika vanligt är problemet med ständigt nya namn på läkemedlen. Detta är en riskfaktor för ökad felmedicinering. 10-03-09 11

5. Inställning till läkemedelsbehandling Positiva Mitt emellan Negativa 38% 31,5% 30,5% Inställning till behandling med läkemedel är i denna grupp samma som man ser i internationella studier. Hos det stora flertalet finns i grunden det naturliga önskemålet att slippa använda läkemedel och vara friska. 6. Inställning till naturmedel Positiva Negativa Indifferenta 39,5% 20% 40,5% Antalet som är positiva till naturläkemedel är fler än för läkemedel. Det finns också grupp som är klart negativa med kommentarer som Det är humbug Det låter inte trovärdigt när man läser om det. Antalet som ej prövat eller för vilka det ej varit aktuellt är ganska stor. 7. Inställning till livsstilsförändringar Positiva Negativa Indifferenta 52% 3,5% 44,5% Inställning till livsstilsförändringar är som väntat positiv hos de flesta. Även bland de som anges som indifferenta kommenterar många att visst är det bra men det är inte aktuellt för mig/jag har inte ändrat någonting. Några få är negativa. 8. Följsamhet till läkemedelsbehandlingen Följsamma Ej följsamma 59,5% 40,5% Knappt 60% anger att de är fullständigt följsamma till behandlingen. I gruppen ej följsamma anger de allra flesta att man endast missar någon enstaka dos och att detta sker i undantagsfall. Endast några få personer medger öppet att man inte följer behandlingsrekommendationen. Internationell forskning på området visar att oföljsamheten är betydligt vanligare än vad som anges vid direkta frågor. Djupintervjuer behöver genomföras för att få en riktig bild av hur det ser ut. Därför kan man misstänka att många av de som svarat att man missat enstaka doser har en sämre följsamhet än vad de anger. Man vill helst inte erkänna att man inte skött sig men inte heller ljuga vilket leder till att man svarar att man missat att ta läkemedlen någon enstaka gång. Enligt internationell forskning är det så att ca hälften av de som inte är följsamma har glömt att man varit oföljsam och efterrationaliserar Nog tar jag mina läkemedel 7. Diskussion Definition av gruppen och gruppens storlek Ett av målen med projektet var att försöka identifiera/hitta multisjuka/multisviktande äldre hemboende med ett ökat behov av översyn av läkemedelsbehandlingen. (Bedömningen måste självklart göras av behandlingsansvarig läkare som grund för en framtida modell med kontinuerliga läkemedelsgenomgångar inför/i samband med läkarbesök). Gruppens totala omfattning är idag inte känd på grund av att forskningen på området ej varit tillräckligt omfattande. Det finns idag inga gemensamt accepterade kriterier för vad som kännetecknar multisjuk/multisviktande äldre. 10-03-09 12

I projektet gjordes ett försök att uppskatta vilka som tillhör gruppen multisjuka äldre i Katrineholms kommun. Det finns några försök att uppskatta hur stor gruppen är (i populationen 75 år och äldre). Ulla Gurner, med flera, gjorde under 1996 en studie av alla intagna på sjukhus under ett år i Stockholm. Alla med 3 eller fler diagnoser och med 3 eller fler sjukhusinläggningar under 1 år bedömdes som multisjuka äldre. På Sverigenivå motsvarar detta 40.000 personer. Dessutom tillkommer i stort sett hela gruppen boende på SÄBO där förhållandevis få är inlagda 3 eller fler gånger per år. Detta skulle idag motsvara ca 130.000 på Sverigebasis. Andra undersökningar har vidgat begreppet till multisviktande äldre. Utifrån svenska epidemiologiska studier har försök gjorts att uppskatta gruppens storlek. I studier har gruppens andel av befolkningen har varierat från 25% över 77 år (Zarit, Johansson & Berg) till 57% över 84 års ålder (Styrborn 1997). På Sverigenivå motsvarade 25% av befolkningen (över 75 år) drygt 200.000 år 1994. Antalet kan förväntas ha öket till ca 240.000 idag med tanke på att antalet personer över 75 är ca 20% större idag. Om dessa siffror överförs till Katrineholms kommun motsvarar det totalt ca 840 personer varav ca 425 finns i särskilda boenden och resten drygt 400 bor i eget boende. I projektet användes antalet förskrivna läkemedel under ett år som indikator för behovet av läkemedelsgenomgångar. En grupp på drygt 500 personer identifierades därmed med att potentiellt ökat behov av stöd i läkemedelsbehandling och användning. Ca 16 % visade sig ha för få läkemedel för att vara aktuella för en läkemedelsgenomgång. Gruppen minskar då till ca 430. Hos ca 83% av gruppen som accepterade att delta identifierades läkemedelsrelaterade problem. Detta innebär med sannolikt att ca 17 % ej tillhör gruppen vilket minskar totaltgruppen till ca 365. Hos vissa av patienterna, där LRP hittades, bedömdes ej behovet särskilt stort av läkemedelsgenomgången och denna grupp tillhör sannolikt inte målgruppen. Antalet som tillhör denna grupp är svår att bedöma men är uppskattningsvis ca 25%. Detta innebär att av ursprungsgruppen så tillhör ca 270 gruppen multisjuka/multisviktande äldre. Om Katrineholm är som Sverige i övrigt när det gäller multisjuklighet så finns det ytterligare ca 130 hemboende multisviktande personer. De har då färre än 8 läkemedel per år förskrivna eller är under 75 år. Detta är ett försök att uppskatta gruppen multisviktande/multisjuka äldre. Problematiken har uppmärksammats på nationell nivå och behovet av ökad forskning på området är stort. Frågan kommer att vara temat för Örebrodagarna 2010. Sammanfattningsvis är bedömningen att antalet läkemedel är en faktor för att identifiera gruppen hemboende med ökad stöd i läkemedelsbehandlingen men att det finns ett behov av att komplettera med andra kriterier som antal diagnoser i olika organsystem, allmäntillstånd mm. 10-03-09 13

Problem vid genomförande av behandlingen. Ett av målen med projektet var att belysa problematiken vid läkemedelsbehandling av gruppen multisjuka äldre hemboende. I genomgången under punkt 6 ovan är ju en del av patienternas egna upplevda problem beskrivna. De vanligaste är praktiska problem vid hanteringen samt den tveeggade inställningen till läkemedelsbehandlingen. Andra problem och frågeställningar som är kopplade till sjukvården som har identifierats vid genomgångarna är: För läkemedel som är insatta av specialist inom slutenvården är det ibland svårt för primärvårdens läkare att ta över ansvaret för och värdera fortsatt behov av. Detta är ju ett område som har uppmärksammats av Socialstyrelsen som ett resultat av bland annat SBU rapporten om Läkemedels och äldre Hur länge skall profylaktisk behandling för att förebygga sjukdomar fortgå. Exempel på behandlingsområden är hypertoni, höga blodfetter och osteoporos. Det saknas diskussion runt och kunskap om när individen skall bedömas som vara i ett mer palliativt skede i livet där läkemedelsbehandlingen bör syfta till att vara symtomlindrande. Sammanfattningsvis är problemen vid läkemedelsbehandlingen av den gruppen som helhet totalt sett mindre än förväntat. Kunskapen om läkemedel och läkemedelsbehandling är bättre än förväntat. För en mindre del av gruppen liknar däremot problemen de som beskrivs i Socialstyrelsens tillsynsrapporter. För den gruppen krävs en ökad samverkan mellan professionerna runt läkemedelsbehandlingen och en ökad kontinuitet i vården. Skillnader mellan grupper av personer med ökat behov av vård och omsorg på särskilda boenden och i eget boende. Av de personer som finns i SÄBO är ca 80 % dementa. Denna grupp kännetecknas av beteendeproblem orsakat av demensutvecklingen vilken traditionellt har (och vissa fall fortfarande) behandlats med psykofarmaka i stället för omvårdnadsåtgärder. Här är information och utbildning som leder till insikt om problematiken och insikt om att som personal är man grundbehandlingen vid beteendestörningar. Det är fullständigt normalt att reagera med oro/ångest mm när man inte förstår vad som händer, vet var man är och kan tolka intrycken som man får utifrån. Inriktningen på teamgenomgångar blir här ofta att fundera över behandlingen av beteendeproblematik. För gruppen som bor hemma finns inte detta problem i samma utsträckning. Läkemedel för behandling av psykiatriska symtom är inte särskilt vanliga och när dom finns förskrivna är det oftast utifrån en stark hävdad indikation och behov hos individen. Problematiken hos denna grupp ligger framför allt inom övriga stora sjukdomsgrupper Hjärtakärl, KOL/astma, smärta, osteoporos mm. 10-03-09 14

Under åldrandet kommer man för eller senare till en tidpunkt när man har svårt att tolerera sin läkemedelsbehandling. Exempelvis kan blodtrycksbehandlingen bli för omfattande vilket kan leda till risk för trötthet, yrsel och försämrad livskvalitet. Kriterier för när en person är ökad känslig/frail elderly (är i ett palliativt skede i livet) saknas idag. Vårdprogram tar heller inte upp denna grupp specifikt. I de nyligen publicerade nationella riktlinjerna för Stroke finns för första gången med en passus om försiktighet till multisjuka äldre. Detta kommer sannolikt att finnas med som krav vid framtagande nya behandlingsriktlinjer både nationellt och inom landstingen i framtiden. Kontinuitetens betydelse För patientgruppen som haft en fast läkare under lång period gäller att behandlingen i många fall fungerar bra och är kontinuerligt uppföljd. För gruppen patienter som saknar fast läkare är problematiken runt läkemedelsbehandlingen betydligt större och behovet av samverkan och läkemedelsgenomgångar ökat. 8. Sammanfattning och konklusion. Åldrandeprocessen innebär en ökad känslighet för läkemedelsbehandling. I ett palliativt skede i livet bör läkemedelsbehandlingen värderas kontinuerligt och i stor utsträckning styras av symtom och av patientens upplevda livskvalitet och symtom. Gruppen multisjuka äldre i eget boende är idag en inte särskilt studerad grupp. Resultat och erfarenheter från projektet tyder på att det finns ett behov av rutiner och riktlinjer för att kontinuerligt, i samverkan, varje år värdera om nuvarande läkemedelsbehandling fortfarande är aktuell. Ett underlag i form av en fördjupad intervju om hur individen mår idag (symtomskattning), blodtryck och lab.prover är nödvändigt för detta arbete. Antalet hemboende med behov av detta förväntas öka. Behovet är större för personer som saknar fast läkare. Projektet har visat på svårigheter att identifiera målgruppen och att hitta bra samverkansmodeller för arbetet. Erfarenheter och rekommendationer som resultat av projektet: Det finns ett behov av ökad samverkan mellan landsting och kommuner för att erbjuda gruppen multisjuka äldre ett bättre stöd och en bättre läkemedelsbehandling. Problematiken i läkemedelsbehandlingen hos gruppen multisjuka äldre i eget boende är i stor utsträckning kopplat till hur omfattande (profylax)behandlingen skall vara av sjukdomar inom hjärt-kärlområdet, av osteoporos och smärta mm. Behandling enligt vårdprogram kan öka risken för biverkningar som påverkar livskvaliteten. Läkarna har en ansträngd arbetssituation och flera har upplevt att det är svårigheter att göra förändringar i läkemedelsbehandlingen (läkemedelsgenomgångar) när dessa inte är kopplade till ett ordinarie läkarbesök. En modell kopplat till ordinarie läkarbesök är nödvändigt. Kunskapen om sjukdomar och läkemedelsbehandlingen är bättre än förväntat. Följsamheten till ordinerad behandling Djupintervjuer krävs för säkert kunna uttala sig men den skiljer sig sannolikt inte mycket från följsamheten i internationella studier ca 50% 10-03-09 15

För att en modell med läkemedelsgenomgångar hos gruppen multisjuka äldre skall få genomslag och fungera krävs: - Ökad samverkan mellan läkare, sjuksköterskor, omvårdnadspersonal och apotekare. - Gruppen som skall omfattas av detta identifieras och en markering i data programmet om att ett underlag för läkemedelsgenomgång skall göras innan läkarbesöket. Ett sätt att definiera gruppen som kan vara en bra grund är att välja ut personer inskrivna i hemsjukvården som har apodos. - Den rutin/modell för läkemedelsgenomgångar som Läkemedelskommittén i Sörmland arbetar förankras och implementeras i landsting och kommuner. - Det finns också mer strukturella frågeställningar som behöver diskuteras och behandlas på ett övergripande plan: Behov finns av riktlinjer för när skall individen bedömas som multisjuk äldre och därmed är i ett mer palliativt skede i livet där behandling bör inriktas på symtomlindring och livskvalitet Konsensus i vårdprogram, på nationell och landstingsnivå, om att all behandling inte är aktuell när man bedöms vara i ett palliativt sked i livet En bredare allmän diskussion som inte är ensidig om läkemedelsbehandling av äldre Idag är utgångspunkten ofta antingen att äldre behandlas med för mycket läkemedel (=förgiftas) eller så får man inte den behandling som har rätt till. 2009-06-30 Sune Petersson 10-03-09 16