Multimodal behandling av vuxen-adhd

Multimodal behandling av vuxen-adhd Icke-farmakologisk behandling av vuxna patienter med ADHD Vetenskaplig kommitté: Prof Philip Asherson; Prof Jan Buitelaar; Prof Kai Kahl; Maria Nilsson Markhed MD; Josep Antoni Ramos-Quiroga MD, PhD; Esther Sobanski MD, PhD SESTR00415

Innehåll Avsnitt 1: Behandlingsmål Avsnitt 2: Icke-farmakologisk behandling av ADHD Slutsatser 2

Avsnitt 1: Behandlingsmål 3

Avsnitt 1: Behandlingsmål Behandlingar av vuxen-adhd 4

Behandlingsprinciper Individualisera behandlingsplanen Mycket heterogent tillstånd, med en prevalens på 3,4 % 1 De flesta patienter går obehandlade eller behandlas för psykiatrisk komorbiditet 2 ADHD kvarstår i vuxen ålder hos 10 60 % av dokumenterade barnfall 3 Mindre hyperaktivitet, mer rastlöshet och irritabilitet, svårigheter i arbetslivet, svårigheter att hantera vardagen Uppmärksamhetsproblemen dominerar tillsammans med sociala svårigheter och försämring av exekutiva funktioner Hög frekvens av psykiatrisk komorbiditet (75 %) i vuxen ålder 4 1. Fayyad et al. Br J Psychiatry. 2007;190:402 9. 2. Kessler et al. Am J Psychiatry. 2006;163:716 23. 3. Marks et al. Ann NY Acad Sci. 2001;931:216 38. 4. Kooij et al. BMC Psychiatry. 2010;10:67. 5

Behandlade* personer per 1000 invånare Läkemedelskonsumtion mot ADHD i Sverige 2006 2009 Populationskohortanalyser 2006 2009 på 5 miljoner patienter inkluderade 41 700 expedierade ADHD-läkemedel Genomsnittlig årlig ökning av förskrivningar på 34 %. Prevalenskvot ökning 2,38 (CI 2,34 2,43) Patienter i åldern 15 21 år är mest benägna att avbryta behandlingen. 27 % i behandling efter nästan 4 år 30 25 20 2006 2007 2008 2009 Prevalens* 2006 Män och kvinnor Prevalens* 2009 Prevalenskvot (95 % CI) 15 10 5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 Ålder Alla åldrar 2,93 6,98 2,38 (2,34 2,43) 8 14 år 6,63 12,61 1,90 (1,84 1,96) 15 21 år 5,16 12,47 2,41 (2,33 2,50) 22 45 år 1,05 3,59 3,40 (3,27 3,54) Zetterqvist et al. Acta Psychiatr Scand. 2012:1-8. 6

Behandlingsmål På grund av vuxenlivets krav och ansvar står vuxna inför många problem som skiljer sig från dem som barn med ADHD möter 1,2 Vid vuxen-adhd behövs en rad olika farmakologiska, psykosociala och psykologiska interventioner 1 3 Ett komplett behandlingsprogram bör angripa såväl psykologiska och beteendeinriktade som utbildningsmässiga eller arbetsbetingade behov 2,4 1. Kooij et al. BMC Psychiatry. 2010;10:67. 2. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12061/42059/42059.pdf 3. Ramsay. Curr Psychiatry Rep. 2007;9(5):427 33. 4. Young, Amarasinghe. J Child Psychol Psychiatry. 2010;51:116 33. 7

En multimodal behandlingsstrategi Ett multimodalt behandlingsprogram måste skräddarsys på individbasis, följas upp kontinuerligt och optimeras 1 Helst bör behandlingsplanen även involvera den vuxnes partner, familj, eller nära relationer 2 Till skillnad från vad som gäller för barndoms-adhd rekommenderar riktlinjerna för behandling av vuxna ADHD-patienter med antingen måttlig eller svår funktionsnedsättning att man börjar med läkemedelsbehandling först, förutsatt att patienten inte föredrar en psykologisk metod 3 1. Murphy et al. J Atten Disord. 2010;13(5):546 52. 2. Murphy. J Clin Psychol. 2005;61(5):607 19. 3. http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12061/42059/42059.pdf 8

En multimodal behandlingsstrategi Behandlingen bör omfatta: Läkemedelsbehandling Icke-farmakologisk behandling Psykopedagogisk Psykologisk Psykosocial 9

Avsnitt 2: Icke-farmakologisk behandling 10

Icke-farmakologisk behandling 1. Utbildning av patienterna och deras familjer (psykopedagogik) 2. Psykologiska interventioner (kognitiv beteendeterapi, familjeterapi) 3. Psykosociala interventioner Stödjande coachning Äktenskaps/familjerådgivning Karriärvägledning Tekniska hjälpmedel Anpassningar i skolan/på arbetsplatsen Stöd av en förespråkare (advocacy) 11

Psykopedagogik 12

Psykopedagogik 1,2 Första steget i behandlingsplanen Utgör grunden för alla behandlingar av ADHD Innebär att man utbildar patienten och helst även partnern eller familjen Utbildning om ADHD: Symptom och funktionsnedsättningar Prevalens Komorbiditet Ärftlighet Hjärndysfunktion/neurobiologi Behandlingsalternativ Forskningsdata om utfall Långsiktig prognos 1. Kooij et al. BMC Psychiatry. 2010;10:67. 2. Montoya et al. Eur Psychiatry. 2011;26(3):166 75. 13

Psykopedagogik Även om det finns ett behov av att utveckla strukturerade psykopedagogiska program med specifika mål, omfattar de nuvarande strategierna: Att hjälpa patienten att förstå sin sjukdom och ge tröst åt honom eller henne Att ge nya insikter om tidigare svårigheter Att hjälpa till att hantera relationssvårigheter Att hjälpa till att återställa patientens sociala nätverk Att informera patienten om självhjälpsgrupper Kooij et al. BMC Psychiatry. 2010;10:67. 14

Psykopedagogik Den bidrar till att skapa adherence hos unga vuxna (genom att göra dem delaktiga i behandlingen) Kunskap om patientens acceptansgrad inför diagnosen och hans/hennes individuella förklaring av tillståndet/symptomen hjälper läkaren att avgöra om det krävs åtgärder för att hantera eventuellt motstånd hos patienten En genomgång av symptomen och hur de bidrar till funktionsnedsättning kan börja med att man diskuterar exempel på hur liknande symptom tidigare har påverkat patientens förmåga att hantera utvecklingssvårigheter. Vi har inte hittat några studier av effektiviteten hos sådana åtgärder, även om de används i stor utsträckning Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA). Canadian ADHD Practice Guidelines. 3rd edn. Toronto, ON: CADDRA; 2011. 15

Psykopedagogik I praktiken: Vanliga orsaker till att läkare undviker psykopedagogik: 1. "Jag har inte tid." Material som hämtas från webbplatser eller kopieras från olika riktlinjer kan hjälpa läkaren att förklara ADHD 2. "Jag vill använda gruppbaserad utbildning, men jag har inte plats." Förvandla väntrummet till ett grupprum efter det sista besöket för dagen. Förmodligen får det plats tio personer. Sedan kan du hålla en lektion om specifika ämnen som beteendeinriktade interventioner eller läkemedel för flera personer vid ett och samma tillfälle, vilket gör informationsspridningen mer effektiv. Deltagare med likartade problem kommer också att kunna stödja varandra. 3. "Jag räknar med att de frågar mig om det är något de undrar." Man måste ofta dra frågorna ur ADHD-patienterna, så tro inte att de redan har den information de behöver. Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA). Canadian ADHD Practice Guidelines. 3rd edn. Toronto, ON: CADDRA; 2011. 16

Psykopedagogik Patienterna har ofta nytta av att vara med i självhjälpsgrupper ADHD Europe (http://www.adhdeurope.eu) är paraplyorganisationen för de nationella europeiska självhjälpsorganisationerna, som främjar informationsspridning och stöd till patienter, makar/sambor eller släktingar till personer med ADHD 17

Psykoterapi och coachning 18

Psykoterapi och coachning 1,2 Psykoterapi eller coachning kan behövas vid olika tidpunkter och/eller stadier av ungdomars eller vuxnas utveckling Det kan börja med en nydiagnos i vuxen ålder för att hjälpa patienten att gå igenom en process av förståelse och acceptans av diagnosen och att kognitivt se sitt förflutna i ett nytt ljus De få studier som har undersökt psykoterapi hos vuxna med ADHD har alla använt den kognitiva beteendeterapins paradigm, tillämpat antingen på individ- eller gruppnivå 1. Philipsen. Expert Rev Neurother. 2012;12(10):1217 25. 2. NICE Clinical Guideline 72. Finns tillgänglig på http://www.nice.org.uk/cg072fullguideline. 19

Kognitiv beteendeterapi (KBT) 20

Kognitiv beteendeterapi (antingen grupp- eller individbaserad) Vanligen används en färdighetsbaserad strategi för vuxna med ADHD 1 Vissa preliminära data visar att den ger effekt 1 Genomförbar andra linjens behandlingsstrategi för restsymptom 2,3 Begränsade evidens visar att KBT är effektivt på egen hand 1 Lovande behandlingsstrategi för att komplettera läkemedelsbehandling 1 Stark evidensbas för många av de associerade komorbida problemen 3 Insiktsorienterad terapi har inte visat sig ge effekt 2 1. Antshel et al. BMC Medicine. 2011;9:72. Young, Amarasinghe. J Child Psychol Psychiatry. 2010;51(2):116 33 2. LE Knouse and SE Safren. Psych Clin Morth Am. 2010;33(3):497-509. 3. Young, Amarasinghe. J Child Psychol Psychiatry. 2010;51(2):116 33. 21

Kognitiv beteendeterapi (antingen grupp- eller individbaserad) Behandlingen fokuserar mer på kognitioner än på uppenbara beteenden Omstrukturering eller modifiering av individens tankar för att åstadkomma beteendeeffekter Reduktion av dysfunktionella tankar för att bidra till en förbättrad anpassning KBT skiljer sig från andra behandlingsmässiga terapier (psykodynamisk, interpersonell) genom: Användning av läxor och aktiviteter utanför sessionen En KBT-terapeut: är mer aktiv och styr innehållet i sessionen, med ett tydligt fokus på framtiden lär uttryckligen ut färdigheter för att hantera symptomen fokuserar på kognitiva erfarenheter (speciellt dysfunktionella tankar och föreställningar) ger tydlig information till patienten om behandlingen och om sjukdomen och dess symptom Antshel et al. BMC Medicine. 2011;9:72. 22

Kognitiv beteendeterapi (antingen grupp- eller individbaserad) Metakognitiv terapi (MCT) 1 Manualiserad KBT i grupp utvidgar principerna för KBT till utvecklandet av exekutiva self-management -färdigheter Förändringsmekanismer när KBT används mot vuxen-adhd 2 Kognitiv modifikation Beteendeträning Träning och habilitering av exekutiv funktion Konstruktiva interaktioner 1. Solanto MV, et al. Am J Psychiatry. 2010;167:958 968. 2. Ramsay. Curr Psychiatry Rep. 2007;9(5):427 33. 23

Kognitiv beteendeterapi (antingen grupp- eller individbaserad) KBT kan särskilt övervägas när: Personen har gjort ett informerat val att inte få läkemedelsbehandling Läkemedelsbehandling har visat sig endast ge partiell effekt eller ingen effekt Intolerabla biverkningar vid läkemedelsbehandling Personen har svårt att acceptera diagnosen ADHD och att acceptera och hålla fast vid läkemedelsbehandling Symptomen recidiverar och psykologisk behandling anses tillräcklig för att bearbeta den resterande (milda till måttliga) funktionsnedsättningen Asherson et al. UK Adult ADHD Network (UKAAN) 2012. Återges med tillstånd av UKAAN. Copyright UKAAN 2012 Alla rättigheter förbehålles. 24

Kognitiv beteendeterapi (antingen grupp- eller individbaserad) I praktiken: Identifiera målen och fokusera på de beteenden som behöver förändras ADHD ger många symptom, men vid den beteendeinriktade metodiken väljer man ut specifika symptom (högst ett eller två i taget) att arbeta med Målen måste skräddarsys för att möta individens behov Exempel: Förvara föremål som mobiltelefoner och nycklar på en bestämd, synlig plats. Sätt upp listor som påminnelser för att kontrollera att du har allt nödvändigt med dig innan du går hemifrån på morgonen Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA). Canadian ADHD Practice Guidelines. 3rd edn. Toronto, ON: CADDRA; 2011. 25

Kognitiv beteendeterapi (antingen grupp- eller individbaserad) I praktiken: Strukturera dagen och omgivningen När vanorna förstärks på ett konsekvent sätt, kan de bli automatiska Uppmuntra rutin, konsekvens och fullföljande av uppgifter i så hög grad som möjligt, speciellt med avseende på aktiviterna på morgonen, efter skolan/jobbet och vid läggdags Sätt upp regler/checklistor, som ska vara tydliga, få till antalet, och placeras på självklara platser (kylskåp, sovrum, kontor etc.) Använd plastfickor och whiteboardpennor så att listorna kan bockas av och återanvändas Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA). Canadian ADHD Practice Guidelines. 3rd edn. Toronto, ON: CADDRA; 2011. 26

Dialektisk beteendeterapi (DBT) 27

Dialektisk beteendeterapi (DBT) Särskilt användbart för en del patienter med vissa komorbida tillstånd som borderline/emotionellt instabil personlighetsstörning (IPS), emotionell dysreglering etc. DBT utvecklades från KBT och anpassades till de specifika behoven hos personer med IPS 1 DBT syftar till att möta behoven hos människor med känslomässiga problem genom att uppmuntra dem att balansera acceptans mot förändring genom ett dialektiskt synsätt 2 I jämförelse med en ostrukturerad diskussionsgrupp (där alla patienter står på ADHD-medicinering) har DBT visat en medelhög effekt efter behandling vad gäller förbättring av ADHD-symptom, men inga statistiskt signifikanta skillnader i mått på ångest, depression, sömn och stresstrategier 2 1. Linehan. NIDA Res Monogr. 1993;137:201 16. 2. Hirvikoski et al. Behav Res Ther. 2011;49(3):175 85. 28

Strukturerad färdighetsträning 29

Strukturerad färdighetsträning 1,2 Program för strukturerad färdighetsträning baserat på DBT-principerna Preliminära data har visat förbättringar av ADHDsymptomens svårighetsgrad 1. Young, Amarasinghe. J Child Psychol Psychiatry. 2010;51(2):116 33. 2. Philipsen et al. J Nerv Ment Dis. 2007;195(12):1013 9. 30

Coachning 31

Coachning 1,2 Ett växande område inom hanteringen av ADHD med ursprung i den kognitiva beteendeterapins paradigm (t.ex. lösningsfokuserad korttidsterapi) Baserat på individens personliga styrka Innebär utveckling av ett mentorsbaserat partnerskap som bygger på samarbete Syftar till att skapa struktur, stöd och återkoppling Används huvudsakligen på två sätt: Som ett stöd till KBT-behandling i grupp i syfte att öka andelen som fullföljer och överföra färdigheter från en terapeutisk teoretisk miljö till det verkliga livet För att främja individuella framsteg 1. Murphy et al. J Atten Disord. 2010;13(5):546 52. 2. Kubik JA. J Atten Disord. 2010;13:442 53. 32

Coachning 1,2 Standardiserad metodik saknas Kontaktformerna varierar avsevärt (inklusive direktkontakt öga mot öga, korta regelbundna telefonsamtal och/eller mejlkontakt) I allmänhet behöver coacherna inte ha några särskilda kvalifikationer Det finns begränsade preliminära data Metoden har rapporterats vara till hjälp för personer som deltar i grupp-program för ADHD-patienter 1. Murphy et al. J Atten Disord. 2010;13(5):546 52. 2. Kubik JA. J Atten Disord. 2010;13:442 53. 33

Coachning I praktiken: ADHD-coacher En del coacher har ADHD själva och förstår förmodligen det lidande funktionsnedsättningen medför Coachens roll är att hjälpa patienten att ta ansvar för specifika beteendeinriktade rutiner genom veckovisa uppföljningsmöten och påminnelser Hans eller hennes uppgift är att hjälpa patienten att göra grundläggande livsstilsförändringar genom att främja goda vanor Om coach används, bör han/hon utgöra en del av ett behandlingsteam, tillsammans med en läkare (som hanterar läkemedelsbehandlingen) och en psykolog/kurator som kan ge individuell terapi, samt annan relevant personal Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA): Canadian ADHD Practice Guidelines, 3rd edn. Toronto, ON: CADDRA; 2011. 34

Psykologiska behandlingar av ADHD Empiriska evidens för psykologiska behandlingar vid ADHD Behandling Författare Format Metod Initiala studier Kognitiv terapi Wilens (1999) Individuell Ingen kontrollgrupp Psykopedagogik Wiggins (1999) Grupp Ingen kontrollgrupp Okontrollerade studier Kognitiv beteendeterapi Kombinerad behandling Rostain y Ramsay (2006) Individuell Ingen kontrollgrupp Kognitiv beteenderehabilitering Virta et al. (2008) Grupp Ingen kontrollgrupp Metakognitiv terapi Solanto et al. (2008) Grupp Ingen kontrollgrupp Dialektisk beteendeterapi Dialektisk beteendeterapi Hesslinger et al. (2002) Grupp Ingen kontrollgrupp Dialektisk beteendeterapi Phillipsen et al. (2007) Grupp Ingen kontrollgrupp Träning i mindfulness Zylowska et al. (2007) Grupp Ingen kontrollgrupp Coachning Kubik et al. (2010) Individuell Ingen kontrollgrupp Kontrollerade studier Kognitiv beteendeterapi KBT till medicinerade patienter med restsymptom Safren et al. (2005) Individuell Kontrollgrupp KBT vs avslappnings- och stödterapi Safren et al. (2010) Individuell Kontrollgrupp Kort KBT och kognitiv träning Virta et al. (2010) Individuell Kontrollgrupp Metakognitiv terapi Solanto et al. (2010) Grupp Kontrollgrupp Kognitivt rehabiliteringsprogram Stevenson et al. (2002) Grupp Kontrollgrupp Kognitivt rehabiliteringsprogram Stevenson et al. (2003) Grupp Kontrollgrupp 1. Vidal-Estrada et al. Actas Esp Psiquiatr 2012;40(3):147 54. 35

Icke-farmakologiska behandlingar: Slutsatser När ungdomar kommer in i vuxenlivet måste de ta ett allt större ansvar för att strukturera och hantera sin tid och sina aktiviteter 1 Det bör vara motiverat med psykologiskt stöd och psykologisk behandling av vuxna med ADHD För patienter med komorbida psykiatriska sjukdomar/ytterligare symptom gäller att dessa måste tas upp separat i behandlingsplanen Internationella riktlinjer rekommenderar läkemedelsbehandling som första linjens behandling om inte patienten föredrar en psykologisk metod Trots avsaknaden av en stark evidensbas för användning av psykologiska terapier vid ADHD råder det inget tvivel om att de har effekt Kompletta program bör inrikta sig på psykologiska, beteendeinriktade och arbetsbetingade problem KBT är sannolikt den lämpligaste interventionen på grund av dess mycket strukturerade och personcentrerade karaktär Gruppbehandlingar är oftast mest givande och kostnadseffektiva 36