Nr 49 Kognitiv beteendeterapi vid ADHD och högfungerande autism hos vuxna en litteraturstudie. Hannele Berzelius

Transkript

1 Nr 49 Kognitiv beteendeterapi vid ADHD och högfungerande autism hos vuxna en litteraturstudie Hannele Berzelius 2010

2 ISSN: Rapporten finns att hämta på eller kan beställas från Psykiatriskt forskningscentrum, Box 1613, Örebro, telefon , e-post

3 Förord Jag arbetar som psykolog inom den vuxenpsykiatriska öppenvården i Lindesberg. Mina arbetsuppgifter omfattar både utrednings- och behandlingsarbete. En del av utredningarna som görs på mottagningen leder fram till neuropsykiatriska diagnoser, varav ADHD och diagnoser inom autismspektrat är vanligast förekommande. Vuxna med neuropsykiatriska funktionshinder är en mycket heterogen grupp. Många har en komplex problembild, behöver omfattande stöd och har kanske behov av att flera insatser kombineras. Ibland kan de kognitiva funktionsnedsättningarna vara mer subtila och svårupptäckta och föranleder kanske inte en diagnos i första hand, men innebär ändå en sårbarhet och kan behöva uppmärksammas i behandlingsarbetet. Vad gäller denna patientgrupp har jag övervägande arbetat med utredningar, som även innefattar att föreslå stödjande och behandlande åtgärder. Inom den psykiatriska verksamheten i Lindesberg finns en rehabiliteringsenhet som har utvecklat lämpliga stödjande och behandlande åtgärder bland annat för den grupp patienter med neuropsykiatriska funktionshinder som har störst svårigheter. Det förekommer att jag har patienter med dessa svårigheter i samtalsterapi, dock med varierande framgång. Ibland har det fungerat förvånansvärt väl, vilket har inspirerat till fortsatt arbete. Andra gånger har det varit svårt att hitta arbetsformer som fungerat. Det förekommer också att patienter beskriver negativa erfarenheter i mötet med vården, ofta med behandlingsinsatser över lång tid, där både beskrivningen av individens svårigheter och målsättningen med behandlingen kan vara otydlig. Min personliga erfarenhet är att den ökade kunskapen om dessa diagnosgrupper definitivt har bidragit till ett bättre bemötande och en öppnare dialog med patienterna, vilket är hjälpsamt i sig, men att det fortfarande finns ett stort behov av att fortsätta att utveckla behandlingsmetoderna inom den öppna vården. Även om en hel del lovande insatser kommit igång runt om i landet, ligger man fortfarande i startgroparna i jämförelse med den behandlingstradition som finns att tillgå avseende många andra psykiatriska tillstånd. Jag har valt att närmare undersöka vad forskningen anser om kognitiv beteendeterapi som behandlingsmetod för denna patientgrupp. Vad är det vi behöver fokusera på i behandlingsarbetet? Kan psykologisk behandling bidra till att minska stress och sårbarhet för patienter med kognitiva funktionsnedsättningar? Vilka kunskaper behöver jag som psykoterapeut vad gäller förhållningssätt och metoder i mötet med dessa individer? Detta är några av de frågor som jag har ställt mig och anledningen till att denna uppsats kom till. Ett stort tack till min handledare Tabita Björk för tydlig vägledning, för den tid du tagit dig och inte minst för din positiva inställning. Jag vill också rikta ett tack till alla patienter som gjort det möjligt för mig att fortsätta att vara nyfiken. Sist men inte minst, varmt tack till familj och vänner för att ni fanns där. Denna rapport har tidigare publicerats som examensarbete för legitimationsgrundande utbildning i kognitiv psykoterapi, handledare Tabita Björk vid Psykiatriskt forskningscentrum.

4 Innehållsförteckning Sammanfattning...6 Bakgrund...7 Behandling...7 ADHD...7 Autismspektrumstörningar...8 Teoretisk referensram...8 Kognitiva funktioner och funktionsnedsättningar...8 Neuropsykiatriska funktionshinder...9 Attention Deficit Hyperactivity Disorder...9 Förekomst...10 Etiologi...10 Komorbiditet...10 Autismspektrumstörningar...10 Förekomst...11 Etiologi...11 Komorbiditet...12 Kognitiv beteendeterapi...12 Dialektisk beteendeterapi...13 Beteendeanalys...13 Kognitiv psykoterapi...13 Konceptualisering...14 Terapeutiska tekniker...15 Beteendeinriktade tekniker...15 Kognitiva tekniker...15 Syfte...16 Frågeställningar...16 Metod...16 Resultat...17 ADHD...17 Publicerade studier...17 Individuell KBT...18 KBT i grupp...19 Konceptualisering...23 Neurobiologisk sårbarhet...24 Dysfunktionella grundantaganden och strategier...24 Terapeutiska tekniker...25 Psykopedagogiska insatser...25 Närståendes delaktighet...26 Beteendeinterventioner/färdighetsträning...26 Känsloreglering...26 Kognitiva tekniker...27 Omgivningens betydelse...27 Högfungerande autism...28 Publicerade studier...28 Individuell KBT...28 KBT i grupp...28 Konceptualisering...30 Neurobiologisk sårbarhet...30 Dysfunktionella grundantaganden och strategier...30 Terapeutiska tekniker...31 Den terapeutiska alliansen...31 Psykopedagogiska insatser...31

5 Beteendeinterventioner/färdighetsträning...31 Känsloskola...32 Kognitiva tekniker...32 Omgivningens betydelse...32 Diskussion...33 Sammanfattning av evidens för KBT vid ADHD hos vuxna...33 Sammanfattning av evidens för KBT vid högfungerande autism hos vuxna...34 Metoddiskussion...34 Resultatdiskussion...34 Kliniska implikationer...36 Forskningsområdet...37 Referenser...39 Bilaga Bilaga Bilaga Tidigare utgivna rapporter i Mementumserien...47

6 Sammanfattning Syftet med uppsatsen, som genomförts i form av en litteraturstudie, har varit att presentera forskning avseende kognitiv beteendeterapi vid ADHD respektive högfungerande autism, samt att beskriva de behandlingsmetoder som använts. Studierna framhåller ett interaktionistiskt perspektiv där man betonar både biologiska och psykologiska aspekter som bidragande faktorer vid en psykopatologisk utveckling hos personer med dessa neuropsykiatriska funktionshinder. Det finns ett preliminärt stöd för att KBT är en verksam behandlingsmetod för vuxna med ADHD. Forskningsstödet avseende KBT vid högfungerande autism är ytterst begränsat. De behandlingsmetoder och tekniker som beskrivs i studierna är modifierade versioner av KBT där man framhåller vikten av att behandlaren har kunskap om neuropsykiatriska funktionshinder och att psykopedagogiska inslag är av stort värde för patienterna. Beteendeinterventioner/färdighetsträning, känsloreglering och kognitiva tekniker är exempel på terapeutiska tekniker som finns beskrivna. 6 Mementum

7 Bakgrund Utvecklingen har gått mot att fler vuxna patienter med neuropsykiatriska funktionshinder utreds och diagnostiseras. Patienterna som får dessa diagnoser kan vara helt nya inom psykiatrin, men det handlar även om patienter med långvariga och svårbehandlade tillstånd som är aktuella för stödjande och behandlande insatser inom psykiatrin. Enligt Bejerot (2006) har patienter med ADHD, Tourettes syndrom och autismspektrumtillstånd alltid varit en betydande del av psykiatrins patienter, dolda bakom andra diagnoser, och hon menar att krav behöver ställas på nya former av behandlande och stödjande insatser inom psykiatri, habilitering och kommun för att dessa patienter skall kunna få en förbättrad livskvalité. Brar och Flyckt (2006) har gjort en studie där de kartlagt behovet av stöd hos vuxna med neuropsykiatriska diagnoser. I enkätform har de tillfrågat patienter som erhållit diagnoserna ADHD eller Aspergers syndrom huruvida rekommendationerna avseende stöd och behandling har fullföljts. Resultatet visar att det framkommer ett stort behov av stöd och anpassning eller behandlingsinsatser, men att den stora andelen patienter inte erhållit detsamma, särskilt inte gruppen med ADHD. Socialstyrelsen (2007a,b) har utarbetat vägledningsdokument för ADHD respektive autismspektrumtillstånd (AST) hos vuxna. Det framgår i vägledningsdokumenten att det finns fortsatt stora behov av att utveckla insatserna för dessa patientgrupper. Behovet av att utveckla och att kvalitetssäkra behandlingsprogram och stödinsatser inom olika verksamheter som möter personer med dessa problem är omfattande. Vidare konstateras att den tid som i förekommande fall läggs på en utredning många gånger är längre än den tid man erbjuder för hjälpinsatser. Man lyfter också fram att kunskapen i allmänhet vad gäller dessa tillstånd behöver öka inom olika instanser i samhället, särskilt när det gäller vuxna. För att kunna bemöta individer med begränsningar eller funktionsnedsättningar på ett adekvat sätt behövs kunskap och medvetenhet om och acceptans för människors olikheter. Behandling ADHD Melander (2009) har sammanställt dokumentationen avseende farmakologisk behandling av vuxna med ADHD. Han refererar även till Socialstyrelsens kunskapsöversikt om ADHD hos barn och vuxna (2002). Det råder internationell samstämmighet om att centralstimulantia bör betraktas som försthandsmedel vid farmakologisk behandling såväl hos barn som vuxna. Det framgår dock vid långtidsstudier att en mindre del av patienterna fullföljer behandlingen med centralstimulantia. Vuxna med ADHD behöver ofta även behandling för komorbida tillstånd såsom depression och ångest, vilket behandlas på sedvanligt sätt. I Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation (2009) framgår att läkemedelsbehandling av ADHD skall ingå som en del av ett behandlingsprogram. I litteraturöversikter av behandling av ADHD framgår att medicinsk behandling inte är tillräcklig i uppemot hälften av fallen (Davidson, 2008; Kolar et al., 2008). Centralstimulantia förbättrar exekutiva funktioner men ger inte alltid funktionella förbättringar vad gäller strategier för att kunna hantera sin livssituation på ett nytt sätt. Psykosocial behandling behövs som ett komplement och kan Mementum 7

8 omfatta KBT, färdighetsträning, stöd från omgivningen, psykopedagogiska insatser, familjeterapi, parterapi, rådgivning och ADHD-coaching (Socialstyrelsen, 2007a). Young, Bramham, Gray och Rose (2008), som har undersökt effekten av att erhålla ADHDdiagnos först som vuxen, drar slutsatsen att den psykosociala behandlingen är ytterst viktig och kan börja redan i utredningsfasen, då patienten får en möjlighet att förstå sina svårigheter på ett nytt sätt. De beskriver i en studie att vuxna patienter som erhöll ADHD-diagnos genomgick en process i olika faser där de gick från att sörja det faktum att de hade fått diagnosen, att de inte fått den tidigare mot en omorientering och acceptans, självinsikt och nya färdigheter. Autismspektrumstörningar I Socialstyrelsens vägledningsdokument för vuxna med autismspektrumtillstånd (2007b) framgår att behoven av stöd varierar avsevärt hos dessa personer. Man beskriver inte specifikt behovet hos personer med Aspergers syndrom eller högfungerande autism, vilket gör informationen begränsad. I allmänhet anses behov av stöd och behandling föreligga inom ett flertal områden och ofta från flera olika instanser i samhället. Det finns riktlinjer för utredningsförfarandet, men man konstaterar att det vetenskapliga underlaget för att ta ställning till lämpliga behandlingsmetoder är bristfälligt och att det ofta saknas långsiktighet i planeringen av insatser. Det finns inte någon medicinsk behandling mot grundproblemen. Vid komorbida psykiatriska tillstånd skall medicinsk behandling erbjudas på samma sätt som för andra, enligt Socialstyrelsens rekommendation, även om dessa individer kan reagera annorlunda på medicinsk behandling. Vad gäller psykosocialt inriktade åtgärder konstateras att utredningen är klargörande i sig samt att psykopedagogiska insatser är av värde. Man nämner bland annat samtalsstöd, coaching och stöd för vårdsamordning som vanliga insatser. Anhörigstödoch utbildning, boendestöd och förändringar av den fysiska och psykiska miljön för att underlätta i vardag, studier och arbete kan vara värdefullt. Teoretisk referensram Kognitiva funktioner och funktionsnedsättningar Kognitiva funktioner är de processer i hjärnan som hämtar in, bearbetar och använder information från omvärlden, exempelvis minne och inlärning, uppmärksamhet, problemlösning, perception, kommunikation, språk, tänkande, beslutsfattande och begreppsbildning. Inom neurovetenskapen intresserar man sig för hur mentala skeenden hänger samman med hjärnans anatomi och funktion och man studerar de komplexa sambanden mellan genetiska och miljömässiga faktorer. Aktuell neurovetenskaplig forskning beskriver motivationella, emotionella och kognitiva processer på olika nivåer i hjärnan (Sonnby-Borgström, 2005). Mer komplexa processer kräver ett samspel mellan hjärnans olika regioner. De exekutiva, mer övergripande funktionerna, har till uppgift att sammanställa den information som hjärnan uppfattat, sätta den i ett sammanhang och verkställa handling. Hjärnan behöver ta in, tolka och lagra information både från omgivningen samt från egna inre kroppsliga tillstånd. 8 Mementum

9 Sådant som räknas till exekutiva funktioner är exempelvis arbetsminne, inhibition, planeringsförmåga, intuitiv och emotionell värdering av olika handlingsalternativ, omdöme, insikt, kreativitet, abstrakt tänkande, introspektion, självkorrigering, reglering av arbetstempo och viljestyrd motorik. Väl utvecklade exekutiva funktioner är avgörande för att individen skall kunna bete sig flexibelt och ändamålsenligt i en komplex miljö där nya och oväntade situationer behöver hanteras. Att kunna avläsa sociala signaler och att använda sociala färdigheter på ett effektivt sätt är särskilt viktigt, ytterst för överlevnaden (Sonnby-Borgström, 2005). Kognitiva funktionsnedsättningar förekommer vid olikartade tillstånd och kan vara medfödda, tidigt förvärvade begränsningar eller nedsättningar i vuxen ålder till följd av sjukdom eller skada. Det kan exempelvis röra sig om läs- och skrivsvårigheter, inlärningssvårigheter, uppmärksamhetssvårigheter, exekutiva svårigheter, begränsade sociala färdigheter och nedsatt flexibilitet. Många patienter inom psykiatrin har kognitiva funktionsnedsättningar, särskilt de med allvarligare psykiatriska symtom, såsom psykotiska tillstånd och neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Låg begåvning är en annan kognitiv funktionsnedsättning, som ibland förbises inom psykiatrin, men som markant ökar risken för psykiatriska tilläggsproblem. Det förekommer även kognitiva nedsättningar exempelvis vid förstämnings- eller ångestsyndrom och personlighetsstörningar. Även allvarligare former av stressreaktioner ger kognitiva nedsättningar exempelvis i form av minnessvårigheter, koncentrationssvårigheter, svårigheter att orientera sig, att finna ord, att utföra vanliga rutinhandlingar och en ökad känslighet för ljus och ljud (Herlofsson et al., 2009). Neuropsykiatriska funktionshinder Neuropsykiatriska funktionshinder såsom ADHD och autismspektrumstörningar hör till de utvecklingsrelaterade funktionshindren. I DSM-IV (American Psychiatric Association, 2002) återfinns dessa diagnoser under störningar som vanligen diagnostiseras hos spädbarn, barn eller ungdomar. Attention Deficit Hyperactivity Disorder Den svenska benämningen för ADHD i DSM-IV är uppmärksamhetsstörning/hyperaktivtet. Symtomen vid ADHD är ouppmärksamhet, hyperaktivitet och impulsivitet som skall orsaka någon form av funktionsnedsättning (se Bilaga 1 för diagnoskriterier). De diagnostiska kriterierna anger att de funktionshindrande symtomen skall ha förekommit före sju års ålder. Enligt DSM-IV förekommer ADHD i tre varianter. Den kombinerade typen då både kriterierna för ouppmärksamhet respektive hyperaktivtet-impulsivitet uppfylls, eller enbart för ouppmärksamhet respektive hyperaktivtet-impulsivtet, alltså föreligger en relativt stor variation beträffande hur ADHD kan yttra sig, enligt diagnoskriterierna i DSM-IV. Symtomen yttrar sig något annorlunda hos vuxna än hos barn. Diagnoskriterierna är huvudsakligen baserade på hur svårigheterna ter sig hos barn, vilket försvårar diagnostiseringen av vuxna (Barkley & Murphy, 2006; Davidson, 2008; Ramsay & Rostain, 2008). Hos vuxna minskar ofta symtomen avseende hyperaktivitet och impulsivitet, men de rapporterar ofta en subjektiv känsla av rastlöshet och oro. Många beskriver ett ständigt flöde av tankar och Mementum 9

10 associationer som resulterar i distraktion. Symtomen avseende ouppmärksamhet tycks dock relativt oförändrat, men kan vara mer hindrande i vuxenlivet eftersom det då ställs högre krav på ansvarstagande, organisering och planering. Förekomst ADHD är ett av de vanligaste utvecklingsrelaterade funktionshindren (Spencer, Biederman & Mick, 2007). Uppskattningsvis har 3-5 % barn i skolåldern ADHD (Kadesjö & Gillberg, 1998). En stor andel av dessa barn har uttalade svårigheter även i vuxen ålder, även om andelen som uppfyller kriterierna minskar. Uppemot 66 % av dem som under barndomen fick diagnosen ADHD har fortfarande som vuxna minst ett symtom som innebär en kliniskt signifikant funktionsnedsättning (Weiss, Murray & Weiss, 2002). Etiologi ADHD är ett neurobiologiskt tillstånd med hög ärftlighet. Forskning pekar på förekomsten av strukturella skillnader i hjärnan och skillnader i hjärnans aktivitet hos personer med ADHD. Svårigheterna betraktas av vissa forskare huvudsakligen som en exekutiv dysfunktion med beteendeinhibition, ouppmärksamhet, svårigheter att planera och organisera som följd, därmed anses frontallobernas funktion vara avgörande (Barkley, 1997). Forskning påvisar även att en dysreglering i signalsystemet kan vara huvudorsaken, närmare bestämt i regleringen av dopamin, vilket sammanfattas av Johansen et al., (2009). Dopamin fyller bland annat en viktig funktion för att stimulera motivation, inlärning, uppmärksamhet, impulskontroll och reglering av känslor. Komorbiditet Fler än hälften av de vuxna med ADHD har ytterligare psykiatriska diagnoser, således är det vanligt med samsjukliga tillstånd (Biederman, 2004). Vanligen förekommande psykiatrisk problematik hos denna grupp är trotssyndrom och uppförandestörning, personlighetsstörningar, vanligen borderline och antisocial personlighetsstörning, samt ångeststörningar och förstämningssyndrom. Andra utvecklingsrelaterade funktionshinder förekommer ibland tillsammans med ADHD såsom Tourettes syndrom, autismspektrumstörningar, inlärningssvårigheter, mental retardation och dyslexi. Missbruk och kriminalitet är också överrepresenterat hos vuxna med ADHD (Hirvikoski et al., 2006). Autismspektrumstörningar De neuropsykiatriska funktionshinder som benämns autismspektrumstörningar i litteraturen återfinns i DSM-IV under huvudrubriken Genomgripande störningar i utvecklingen. De vanligast förkommande diagnoserna omfattas av autistiskt syndrom, Aspergers syndrom och genomgripande störning i utvecklingen UNS. Högfungerande autism används vanligen i litteraturen som en övergripande beteckning för individer med någon form av autismspektrumstörning och som har en begåvning på normal eller högre nivå, men är inte en specifik diagnos. Wing (1998) menar att autismspektrumstörningar snarare varierar i svårighetsgrad, än att det handlar om olikartade tillstånd, och att patienterna genomgående har typiska svårigheter inom tre huvudsakliga områden, nämligen social interaktion, kommunikation och adaptivt 10 Mementum

11 flexibelt beteende. Även Gillberg (1995) menar att diagnoserna inom autismspektrat har samma grund, men att det rör sig om olika svårighetsgrader. Enligt DSM-IV skall försening eller abnorm funktion avseende social interaktion, språk eller lekbeteende ha förekommit före tre års ålder vid autistiskt syndrom (se Bilaga 2 för diagnoskriterier) och patienten skall ha svårigheter inom alla tre områdena, dvs. avseende social interaktion, kommunikation och adaptivt flexibelt beteende. Vad gäller Aspergers syndrom finns ingen åldersangivelse när svårigheterna skall ha uppkommit, men störningen skall orsaka kliniskt signifikant nedsättning av funktionsförmågan i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden (se Bilaga 3 för diagnoskriterier). Vid Aspergers syndrom förekommer enligt DSM-IV ingen nedsättning avseende kommunikativa färdigheter, men däremot nedsatt förmåga till social interaktion och begränsade, repetitiva och stereotypa mönster i beteenden, intressen och aktiviteter. Diagnosen genomgripande störning i utvecklingen (benämns även som atypisk autism i litteraturen) kan ställas när kriterierna inte är helt uppfyllda för autistiskt syndrom eller Aspergers syndrom, men bedömningen görs att en signifikant funktionsnedsättning föreligger. Det finns behov av att revidera kriterierna avseende autismspektrumstörningar enligt senare forskning (Hofvander et al., 2009). Det framgår vid en kartläggning av vuxna med högfungerande autism att individerna inom samtliga grupper har svårigheter inom alla tre områden, om än i varierande hög grad. Det skulle innebära, i motsats till nuvarande kriterier, att även personer med Aspergers syndrom kan ha en nedsättning avseende kommunikativa färdigheter. Förekomst Undersökningar av förekomsten av autismspektrumstörningar visar att ungefär 1 % av hela befolkningen är drabbad (Kadesjö, Gillberg & Hagberg, 1999). Autismspektrumstörningar anses vara mycket stabila tillstånd och, av dem som erhållit diagnosen som barn, uppfyllde % fortfarande diagnoskriterierna som vuxna, enligt en sammanfattande studie av Helt et al. (2008). Man pekar dock på att sådant som predicerade att svårigheterna minskade hos vuxna var exempelvis en relativt hög intelligensnivå, god verbal förmåga och förmåga till imitation både verbalt och motoriskt. En stimulerande social miljö och färdighetsträning under uppväxttiden ansågs bland annat ha bidragit till en minskning av symtom på sikt. Etiologi Det finns ingen entydig neurobiologisk modell som förklarar uppkomsten av autismspektrumstörningar, men symtomen förklaras av annorlunda kognitiva funktioner, dvs. att dessa individer har ett annorlunda sätt att tolka och hantera information, att tänka och lösa problem (Socialstyrelsen, 2007b). Personer med autismspektrumstörningar har en begränsning avseende exekutiva funktioner, nedsatt förmåga till central coherens och mentalisering. O Hearn, Asato, Ordaz och Luna (2008) sammanfattar forskningsrön avseende den neurologiska utvecklingen vid autism, som pekar på nedsatta exekutiva funktioner. Bristande exekutiva funktioner kan yttra sig i en svårighet att identifiera och kunna jämföra olika perspektiv och tolkningar, att föra abstrakta resonemang och att tänka ut alternativa problemlösande strategier. Det rör sig också om svårigheter att anpassa sig till förändringar. Mementum 11

12 Nedsatt förmåga till central koherens innebär en detaljfokuserad kognitiv stil och visar sig som en svårighet att uppfatta det övergripande sammanhanget (Happé & Frith, 2006). Detta leder exempelvis till en nedsatt förmåga att avgöra vad som är viktigt att fokusera på, att prioritera samt en svårighet att bearbeta mer komplex information. Mentalisering eller theory of mind beskriver förmågan att kunna känna igen andra människors tankar, värderingar och avsikter (Baron-Cohen, 1997). Invdivider med autismspektrumstörningar har svårt att tolka och värdera yttre kommunikativa signaler och de bakomliggande budskapen i verbal och icke-verbal kommunikation. En autismspektrumstörning innebär oftast även en atypisk perceptuell känslighet som kan orsaka betydande stress och leder många gånger till strategier för att undvika sensoriska intryck (Myles et al. 2005, enligt Gaus, 2007, s. 55). Patienterna kan exempelvis ha en ökad känslighet för ljus, ljud, beröring, lukt, smak och konsistens och en minskad känslighet för exempelvis smärta, kyla och värme. Komorbiditet Hofvander et al. (2009) har kartlagt vuxna med högfungerande autism avseende förekomsten av psykosocial och psykiatrisk problematik. Förstämningssyndrom förekommer hos 53 % hos gruppen och ångestsyndrom hos 50 %. Många individer uppfyller även diagnoskriterier för ADHD (43 %). Utöver detta beskrivs andra psykiatriska tillstånd som förekommer tillsammans med autismspektrumstörningar såsom personlighetsstörningar, tvångssyndrom, kroniska tics, psykotiska syndrom, ätstörningar och impulskontrollstörningar. 56 % av de vuxna uppgav att de blivit mobbade i skolan, en stor andel hade inte lyckats etablera sig på arbetsmarknaden och endast en mindre andel hade levt i längre relationer. Kognitiv beteendeterapi Kognitiv beteendeterapi (KBT) omfattar delvis skilda terapiformer och metoder. Kognitiva och beteendeinriktade metoder används ofta på ett integrerat sätt och har sitt teoretiska ursprung både i kognitions- och inlärningspsykologin. Gemensamma drag i all KBT är att man tydligt uttalar fokus för behandlingen, att terapeuten och patienten i samråd och öppet formulerar agenda och mål, både övergripande målsättning för terapin och inför de enskilda terapisessionerna. Det är viktigt under inledningsfasen att formulera hypoteser om hur problematiken kan ha uppkommit och vilka faktorer som vidmakthåller svårigheterna, men det terapeutiska arbetet fokuserar huvudsakligen på att identifiera och förändra det som i det dagliga livet utlöser och bevarar besvären. Kognitiv beteendeterapi innehåller ofta psykopedagogiska inslag. KBT bygger på en forskningstradition där målet är att utveckla evidensbaserade metoder. Olika terapitekniker är utforskade avseende olika psykiatriska tillstånd och man väljer att använda den metod som anses fungera bäst enligt aktuell forskning. Nedan redovisas grunddragen i två inriktningar, dialektisk beteendeterapi och kognitiv psykoterapi, med anledning av att främst de metoderna förekommer i effektstudier av psykoterapeutisk behandling vid neuropsykiatriska funktionshinder. 12 Mementum

13 Dialektisk beteendeterapi Linehan (2000) och medarbetare har utvecklat den terapiform som går under benämningen dialektisk beteendeterapi. De har kunnat påvisa att denna terapiform är verksam för självskadande patienter med instabil personlighetsstörning. Inlärningspsykologin ligger till grund för beteendeterapeutiska metoder. Grundtanken vid beteendeterapi är att tillämpa den kunskap vi har om inlärningsprocesser för att lära in funktionella beteenden och att lära om och minska dysfunktionella beteenden. De svårigheter Linehan beskriver hos patienterna är förekomsten av en mängd dysfunktionella impulsiva och självdestruktiva beteenden, både i tanke och handling. Dessa patienter har stora svårigheter att reglera känslor i belastande situationer, och känslorna pendlar ofta mellan ytterligheter. Patientens känslighet bidrar till och vidmakthåller problembeteenden, en störning av självuppfattningen och uppfattningen av andra, skapar kaos och hotar stabila relationer och kontinuitet. Linehan menar att denna känslighet sannolikt både har ett biologiskt och miljömässigt ursprung. Sannolikt har en del av dessa patienter ursprungligen ett starkt temperament samtidigt som det ofta rör sig om patienter som växt upp under känslomässigt mycket svåra omständigheter. Att kunna uppfatta verkligheten på ett dialektiskt sätt innebär att kunna uppfatta och tolerera motsägelsefulla aspekter istället för att på ett känslostyrt sätt hamna i ytterligheter. Det dialektiska förhållningssättet innebär att patienten behöver hjälp att hitta en balans mellan en ökad acceptans och att samtidigt arbeta mot en förändring, att vara mer tillåtande mot sig själv samtidigt som hon behöver öka sina färdigheter. En viktig del av behandlingen innebär att patienten arbetar med färdighetsträning i grupp. De får därigenom möjlighet att utveckla nya strategier för att både kunna stå ut när det är svårt och att mer aktivt kunna hantera olika situationer, exempelvis i relationer. En annan del av behandlingen sker genom individualterapi där patienten får stöd att hantera akuta svårigheter och lära sig att identifiera omständigheter som leder till att känslorna blir dysreglerade (Kåver & Nilsonne, 2002). En viktig komponent i behandlingen är även att validera patientens upplevelser för att öka patientens förmåga att kunna uttrycka egna behov och känslor på ett mer konstruktivt sätt. Beteendeanalys Genom funktionella analyser eller kedjeanalyser gör man tillsammans med patienten en noggrann kartläggning av enskilda situationer för att förstå vilka faktorer som skapar, styr och vidmakthåller vissa beteenden. Man ringar på detta sätt exempelvis in destruktiva mönster och skapar möjligheter till problemlösning och alternativa förhållningssätt (Kåver & Nilsonne, 2002). Kognitiv psykoterapi En inriktning inom området KBT är kognitiv psykoterapi, som ursprungligen utvecklades bland andra av Aaron T. Beck i Pennsylvania i USA från 1960-talet och framåt (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979). Kognitiv teori om hur människan konstruerar och uppfattar sin tillva- Mementum 13

14 ro är en viktig teoretisk utgångspunkt för den kognitiva psykoterapin. Man har även lyft fram betydelsen av utvecklingspsykologisk kunskap, särskilt anknytningsteori, som en viktig teoretisk modell i sammanhanget (Perris, 1996). Inom den kognitiva terapimodellen utgår man ifrån att vi tidigt i livet införlivar kognitiva strukturer som sedan fortsätter att påverka vår tolkning av olika situationer. Dessa kognitiva strukturer beskrivs som grundantaganden, villkorade livsregler och automatiska tankar. Grundantaganden är relativt stabila och kallas även kognitiva scheman (Beck et al., 1979). Man kan se dem som oreflekterade, mer eller mindre funktionella, personliga övertygelser som genomsyrar individens förhållningssätt till den egna personen, till andra och till livet i allmänhet. Villkorade livsregler kan i sin tur beskrivas som värderingar som vi strävar efter att upprätthålla och formuleras ofta av individen i form av borden och måsten. Automatiska tankar är slutligen vårt spontana och flyktiga sätt att för oss själva kommentera olika situationer och skeenden, en inre privat dialog, som vi inte alltid är medvetna om. De kognitiva strukturerna baseras på erfarenheter som individen gör i relation till omvärlden och framförallt i relation till viktiga anknytningspersoner. Anknytningsteorin, som ursprungligen utvecklades av John Bowlby, har sina rötter i ett biologiskt synsätt där människans förmåga att aktivera anknytningsbeteenden är avgörande för överlevnaden (Broberg, Granqvist, Ivarsson & Risholm-Mothander, 2006). Eftersom barnet i mycket hög grad är beroende av nära relationer för sin överlevnad anpassar det sig till sin omgivning för att uppfylla behovet av trygghet så effektivt som möjligt. Den tidiga relationen kan innebära att andra människor finns till hands vid behov och att man är värd att älskas, men kan också vara mer nyckfull eller distanserad, vilket innebär att barnet kan utveckla en negativ självbild och får använda andra strategier för att få skydd och omvårdnad. Dessa strategier fortsätter individen sedan att använda livet igenom för att hantera olika situationer, och kan således vara mer eller mindre ändamålsenliga (Perris, 1996). Konceptualisering Att göra en grundlig konceptualisering, eller begreppsligande av patientens problematik, är viktigt i inledningsfasen av kognitiv terapi (Perris, 1996). Målet är att patient och terapeut bildar sig en gemensam uppfattning om problemens ursprung genom att beskriva patientens dysfunktionella grundantaganden, villkorliga antaganden, negativa automatiska tankar, känsloreaktioner och vidmakthållande beteenden och strategier. Perris och Perris (1998) beskriver utifrån en sårbarhetsmodell hur olika faktorer interagerar och bidrar till en psykopatologisk störning. De betraktar individens svårigheter som ett dynamiskt resultat av biologiska, psykologiska och sociala faktorer i ett kulturellt sammanhang där livshändelser och vidmakthållande faktorer bidrar till det fortsatta förloppet. Förmågan att hantera påfrestningar varierar således beroende på biologiska, erfarenhetsbaserade och kontextuella faktorer. De menar också att den individuella sårbarheten därmed förändras kontinuerligt genom nya livshändelser. Inriktningen på terapin och vilka tekniker som bäst kan lämpa sig avgörs utifrån konceptualiseringen. Konceptualiseringen fortgår under terapins gång och kan revideras när ny information tillkommer. 14 Mementum

15 Terapeutiska tekniker Man använder sig av en rad olika terapeutiska tekniker inom KBT som är hämtade ur den beteendeinriktade eller kognitiva behandlingstraditionen (Perris, 1996; Kåver, 2006). Ofta kompletterar och förstärker olika tekniker varandra under behandlingens gång. Beroende på målsättningen med terapin och problemets art väljer man tekniker som lämpar sig bäst. I verkligheten går dessa tekniker i varandra eftersom beteenden, tankar och känslor existerar samtidigt, men man kan välja att rikta uppmärksamheten på olika aspekter beroende på problemets art. Terapeutens förhållningssätt och empatiska förmåga är avgörande för att ett förändringsarbete skall vara möjligt. Av vikt är att betona att arbetet sker i en samarbetsanda och tydlighet vad gäller förväntningar, målsättning och struktur (Kåver, 2006). Validering innebär ett bekräftande bemötande som uppmuntrar till en utforskande anda och omfattar bland annat att lyssna och observera, summera, spegla och att sträva efter att göra omständigheter begripliga, samt att behandla patienten som en jämlik och sann person. Det är av vikt att vara lyhörd, icke-värderande, flexibel, äkta, men också att kunna konfrontera vid behov. Att kontinuerligt utvärdera hur behandlingen fortskrider ingår i strukturen. Beteendeinriktade tekniker Exponering är en vanlig teknik vid KBT. Att exponera sig innebär att utsätta sig för något som väcker starkt obehag som man vanligen undviker av rädsla och obehag, men som begränsar tillvaron. Målsättningen är att vänja sig vid det nya som man utsätter sig för, att motbevisa att det katastrofala förväntade inte inträffar. Patienten får då möjlighet att omtolka situationen och lära sig att hantera obehagliga känslor på ett mer funktionellt sätt. Beteendeexperiment är en annan teknik där en ny situation skapas för att patienten skall göra nya erfarenheter och träna in färdigheter. Rollspel kan exempelvis användas för att förbättra interpersonella färdigheter. Beteendeaktivering är en viktig teknik vid depressionsbehandling, där patienten successivt ökar sin repertoar av aktivteter. Tillämpad avslappning används ofta som ett komplement i KBT för att kunna hantera starkt psykiskt obehag. Man kan använda sig av fler tekniker för att hjälpa patienten att hantera obehagliga känslor, exempelvis genom psykopedagogiska insatser, medvetenhet om och acceptans av känslor, exponering för känslor och genom impulsreglering (Kåver, 2006). Kognitiva tekniker De kognitiva teknikerna utgör kärnan i kognitiv terapi. Tonvikten ligger då på ett utforskningsarbete i syfte att identifiera och omstrukturera patientens sätt att tolka erfarenheter. Patienten görs genom terapin uppmärksam på sitt inre flöde av tankar och får stöd av terapeuten att utforska dessa ingående. Ett viktigt arbetssätt är den sokratiska samtalsmetoden, som kan liknas vid hypotesprövning, då patienten på varsamt guidas in i ett mer prövande och ifrågasättande förhållningssätt. Terapeuten hjälper patienten att kartlägga mönster av tankar, känslor och beteenden som sammanhänger och som bidrar till att vidmakthålla svårigheterna. Ofta fokuserar man på att utforska känslomässigt laddade situationer där dessa komponenter ingår. Målsättningen är att få tillgång till alternativa, mer realistiska och funktionella tankar, och därmed kunna hantera de känslomässiga reaktionerna på ett mer hjälpsamt sätt (Perris, 1996). Mementum 15

16 Syfte Syftet med uppsatsen är att genomföra en litteraturgenomgång för att belysa aktuella forskningsresultat samt annan litteratur grundad på betydande klinisk erfarenhet, avseende behandlingsmetoder inom området kognitiv beteendeterapi, för patientgruppen med utvecklingsrelaterade neuropsykiatriska funktionshinder, närmare bestämt ADHD och högfungerande autism. Dessa är vanligt förekommande patientgrupper inom vuxenpsykiatrin och det är angeläget att lyfta fram och vidareutveckla behandlingsformer som lämpar sig för dessa patienter. Frågeställningar 1. Vilka vetenskapliga studier har presenterats de senaste tio åren inom området KBT som omfattar kognitiv beteendeterapi och kognitiv psykoterapi, för vuxna patienter med ADHD respektive högfungerande autism? Finns evidens för att KBT kan vara användbart som behandlingsmetod för patientgruppen? 2. Hur har man konceptualiserat problematiken, dvs. hur beskrivs svårigheternas ursprung och vidmakthållande faktorer? 3. Vilka terapeutiska behandlingsmetoder/tekniker beskrivs? Metod Arbetet har genomförts i form av en litteraturstudie. Databaser som använts vid litteratursökningen har varit PubMed och PsychINFO. Sökningen har avgränsats till att omfatta tidsperioden från januari 1999 till september Sökningen har omfattat vuxna individer, vilket avser personer som är 18 år och äldre (PsychINFO) respektive 19 år och äldre (Pub- Med). Sökord som användes var CBT och Cognitive and/or Behavior Therapy som kombinerades med Attention Deficit Hyperactivity Disorder respektive Asperger/ s syndrome och Autism. Träffarna inom autismspektrat var väldigt få, varför även en sökning genomfördes på kombinationen Asperger/ s syndrome och Autism i kombination med treatment (Tabell 1 och 2). Sökresultatet granskades genom läsning av titel och abstracts. Urvalet begränsades till att omfatta förekommande ursprungsstudier avseende utvärdering av kognitiv beteendeterapi för patientgrupperna med ADHD respektive högfungerande autism. Även fallstudier har inkluderats. Böcker och reviews (litteraturstudier och liknande) har exkluderats, förutom i tre fall inom området högfungerande autism då två artiklar publicerade i vetenskapliga tidskrifter samt en bok, som påträffades vid litteratursökningen och som således inte presenterar någon vetenskaplig studie, har inkluderats som bedömdes vara av betydande värde i sammanhanget eftersom de bygger på omfattande klinisk erfarenhet av patientgruppen. 16 Mementum

17 Tabell 1. Beskrivning av litteratursökning avseende KBT och ADHD Sökdatum Databas Sökord Resultat Urval PubMed CBT or cognitive and/or behavioral therapy and Attention Deficit Hyperactivity Disorder PsychINFO CBT or cognitve and/or behavioral therapy and Attention Deficit Hyperactivity Disorder Urvalet består av 13 artiklar som presenterar studier varav 4 dubbletter Tabell 2. Beskrivning av litteratursökning avseende KBT och högfungerande autism Sökdatum Databas Sökord Resultat Urval PubMed CBT or cognitive and/or behavioral therapy and Asperger/ s syndrome or autism PubMed treatment and Asperger/ s syndrome or autism PsychINFO CBT or cognitive and/or behavioral therapy and Asperger/ s syndrome or autism PsychINFO treatment and Asperger/ s syndrome or autism varav 3 dubbletter Urvalet består av tre artiklar som presenterar studier samt två övriga artiklar och en bok. Resultat Frågeställningarna besvaras var och en för sig, uppdelat på ADHD respektive högfungerande autism. Först presenteras den forskning avseende KBT som påträffats vid litteratursökningen. Som en andra del ges en bild av hur man konceptualiserat problematiken, dvs. hur man menar att man kan förstå problemets ursprung och vidmakthållande faktorer. Slutligen redovisas hur behandlingsinsatserna utformats. Vad gäller den första frågeställningen redovisas de studier som påträffats (13 beträffande ADHD och tre beträffande högfungerande autism). Frågeställning två och tre avseende ADHD besvaras utifrån studierna som presenteras och avseende högfungerande autism dels utifrån studierna samt utifrån övrig litteratur som inkluderats, som består av en artikel av Attwood (2004) om KBT för barn och vuxna med Aspergers syndrom, en artikel av Russell, Mataix-Cols, Anson och Murphy (2008) som behandlar det terapeutiska förhållningssättet vid KBT när man arbetar med vuxna patienter med Aspergers syndrom samt slutligen en handbok av Gaus (2007) som beskriver en anpassad form av KBT för patienter med Aspergers syndrom, där hon även beskriver arbetsgången utförligt vad gäller bedömnings- och konceptualiseringsprocessen inför en psykoterapi. ADHD Publicerade studier Sammanlagt 13 studier presenteras avseende KBT för vuxna med ADHD (Tabell 3). Två artiklar är utgivna 2009, fyra 2008 och resterande är utspridda med någon eller ett par publika- Mementum 17

18 tioner per år. Studierna är genomförda i USA, Australien, Tyskland, Storbritannien och Finland. Någon svensk studie påträffades inte vid litteratursökningen. Presentationen delas upp i individuella terapier och gruppmetoder. Vid sammanräkning av antalet individer som deltagit i samtliga 13 studier framgår att det är färre som ingått i studier avseende individinriktad behandling (103 personer) än de som deltagit i KBT i grupp (301 individer). Medräknat i dessa siffror är även de individer som i fyra av studierna deltagit i kontrollgrupper, vilka sammanlagt är 80 individer. Individuell KBT I materialet ingår tre artiklar där man presenterar resultaten från studier av individuell KBT (Wilens et al., 1999; Safren et al., 2005a; Rostain & Ramsay, 2006). Förutom detta har två artiklar med fallstudier påträffats (Ramsay & Rostain, 2005; Mitchell, Nelson-Gray & Anastopoulos, 2008). Explorativ retrospektiv studie. Wilens et al. (1999) genomförde den första studien överhuvudtaget där en modifierad form av Beck s kognitiva psykoterapi, anpassad till vuxna med ADHD, utvärderades. Det var 85 % av patienterna som medicinerade, men man erhöll ingen skillnad i behandlingsutfallet för dem som inte medicinerade. Man behandlade 26 patienter under 3-30 månader, vilket utvärderades retrospektivt, med vissa skattningar genomförda innan behandlingen påbörjades. Behandlingsresultatet påvisar att 69 % av patienterna förbättrades avseende ADHD-symtom samt ångest och depressiva symtom. Randomiserad kontrollerad studie. Syftet med studien var att prova KBT anpassad för vuxna med ADHD som medicinerade, men som hade kvarstående symtom (Safren et al., 2005a). Behandlingen var manualbaserad och pågick under 15 veckor. Man ville utvärdera om behandlingen hade effekt på ADHD-symtom, depression, ångest och man gjorde även en allmän klinisk skattning. Studien omfattade 16 individer som genomgick KBT samt medicinerade och 15 individer som enbart medicinerade. De som fick kombinerad behandling hade en statistiskt signifikant förbättring av faktiska ADHD-symtom, depression och ångest samt bedömdes må bättre enligt den allmänna kliniska skattningsskalan jämfört med dem som enbart medicinerade. Sammantaget visade 56 % av deltagarna i behandlingsgruppen jämfört med 13 % i kontrollgruppen en förbättring. Skattningarna gjordes av oberoende bedömare samt genom självskattningar. Fallstudier. Ramsay och Rostain (2005) presenterar ett fall med en ung kvinna med ADHD som genomgick KBT samt medicinerade. Syftet var att beskriva hur man kan arbeta med en modifierad form av KBT. Behandlingen bestod av 16 samtalstillfällen samt uppföljande samtal. Självskattningar och klinisk bedömning av ADHD-symtom, depression, ångest samt hopplöshetskänslor genomfördes före och efter behandlingen. Resultatet påvisar betydande positiva effekter på samtliga värden. I den andra av fallstudierna presenterar Mitchell et al. (2008) två fall, en 23-årig respektive 40-årig man, som genomgått KBT enligt den modell som Safren et al. (2005a) utarbetat. Syftet var att utvärdera användbarheten av den manualbaserade metoden samt att påvisa komplexiteten i problematiken. Behandlingen bestod av 11 respektive 14 samtalstillfällen i kombination med pågående medicinering. Båda patienterna upplevde sig ha nytta av behandlingen. Författarna framhåller att båda patienterna lärde sig att hantera ADHD-symtom och komplicerande faktorer på ett bättre sätt. 18 Mementum

19 Behandlingsstudie utan kontrollgrupp. Rostain och Ramsay (2006) genomförde en studie för att undersöka effekten av individuell manualbaserad KBT under sex månader, i kombination med medicinering. Det var 43 individer som genomgick hela behandlingen, dock hade man ett relativt stort bortfall, vilka inte räknades in i resultatet. Förutom att studera effekten på ADHD-symtom, ville de undersöka om behandlingen hade inverkan på komorbida tillstånd såsom depression och ångest, som är vanligt förekommande i undersökningsgruppen, och man gjorde även en bedömning genom en allmän klinisk skattning. Resultatet visar en minskning av ADHD-symtom (67 % förbättrades enligt den kliniska bedömningen, 70 % förbättrades måttligt eller mer enligt självskattning), samt en förbättring avseende depression och ångest. KBT i grupp Något fler studier har genomförts avseende KBT i gruppformat. Av 13 studier som inkluderades i hela materialet om ADHD är det sju studier som presenterar KBT i grupp samt utöver detta en artikel som presenterar långtidseffekten utifrån en av dessa studier. Gemensamt för dessa behandlingsansatser är att samtliga är manualbaserade. Icke-randomiserad kontrollerad pilotstudie. Hesslinger et al. (2002) genomförde en pilotstudie med syftet att studera effekten av en modifierad from av DBT för vuxna med ADHD. De flesta patienterna medicinerade inte. Det var 15 personer som deltog i studien, sju i en behandlingsgrupp och övriga i en kontrollgrupp. Behandlingen bestod av 13 sessioner i gruppbehandling under tre månader. Slutsatsen var att patienterna förbättrades signifikant vad gällde ADHD-symtom och depression samt vad gällde resultaten på en allmän klinisk skala som mätte psykiatriska symtom. I den här studien testade man även neuropsykologiska funktioner och avseende vissa funktioner kunde man påvisa en signifikant förbättring efter behandlingen. Förbättrade resultat kunde påvisas på ett test av uppmärksamhetsfunktioner, däremot inte på mätningar av arbetsminnesfunktioner, ordflöde och exekutiva funktioner. Randomiserade kontrollerade studier. Två randomiserade kontrollerade studier har genomförts av gruppmetoder. I en studie av Stevenson, Whitmont, Bornholt, Livesey och Stevenson (2002) deltog totalt 43 personer, varav 22 i behandlingsgruppen, resten i en kontrollgrupp. Deltagarna erhöll även individuell stödkontakt och ungefär hälften medicinerade i båda grupperna. Självrapporteringen i behandlingsgruppen påvisar en signifikant minskad förekomst av ADHD-symtom, en förbättrad organisationsförmåga samt en något lägre upplevd aggressivitet jämfört med kontrollgruppen. Effekten var lika stor i behandlingsgruppen oavsett om de medicinerade eller ej. Resultaten avseende ADHD-symtom och förbättrad organisationsförmåga kvarstod vid uppföljningar två månader samt ett år efter avslutad behandling. I den andra randomiserade kontrollerade studien som genomfördes (Bramham et al., 2009) anpassades Safrens et al. s modell till gruppformat. Syftet var att behandla komorbid ångest, depression och låg självkänsla hos patienterna. I stort sett samtliga medicinerade. Sammanlagt 41 personer genomgick behandlingen, som bestod av sex längre sessioner i form av workshops. Man hade ett visst bortfall under behandlingens gång och dessa har inte räknats med Mementum 19

20 20 Mementum Tabell 3. Studier avseende behandling med KBT vid ADHD hos vuxna publicerade 1999 september 2009 Författare/år Titel Syfte Design Behandlingsmetod Deltagare Komorbiditet Mått Resultat Wilens et al. (1999) Stevenson et al. (2002) Cognitive therapy in the treatment of adults with ADHD: a systematic chart review of 26 cases. Utvärd anpassad kognitiv terapi enl Mc Dermott (1999) för vuxna med ADHD. Minska negativ inverkan av ADHD genom nya kognitiva strategier. Explorativ, retrospektiv datainsamling via journaler. En behandlare. A cognitive remediation programme for adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Randomiserad, kontrollerad. Individuell terapi kombinerad med medicinering. Individuellt anpassad månader. Manualbaserad gruppmetod samt individuell coach. Ca hälften medicinerade. n=26 22 män 4 kvinnor n=43 (beh 22, kontr 21) 29 män 14 kvinnor 96 %, ffa depression och ångest Med eller utan ångstsymtom påverkade ej resultatet Före och efter. Retrospektiv bedömn Före, efter samt 2 och 12 mån uppföljning Org förm ökade. Självskattn. ADHD-symt minskade samt depression och ångest. ADHD-symtom minskade. Hesslinger et al. (2002) Psychotherapy of Attention Deficit Hyperactivity Disorder in adults. A pilot study using a structured skills training program. Utvärdera modifierad form av DBT för vuxna med ADHD. Ickerandomiserad kontrollerad. Pilotstudie. Manualbaserad gruppmetod 13x2 sessioner under 3 månader. Några medicinerade. n=15 (beh 8, kontr 7 varav 4 bortfall) Något fler män Depression, social fobi sömnstörning. Före och efter. Självskattn. och neuropsykologiska test. Samtliga symt förbättrades avs ADHD och komorbida tillstånd. Vissa mått på neuropsykologska test förbättrades. Safren et al. (2005) Cognitivebehavioral therapy for adult ADHD in medication-treated adults with continued symtoms Undersöka effekten av anpassad KBT för vuxna med kvarstående svårigheter, som medicinerar. Randomiserad kontrollerad. Individuell terapi kombinerad med medicinering. Manualbaserad. 15 veckor. n=31 14 män 17 kvinnor (beh 16, kontr 15) Uteslöt komorbida tillstånd. Mildare tillstånd inkluderades. Före och efter. Självskattn. samt oberoende bedömn. ADHD-symtom minskade mer än milda komorbida tillst. Ramsay & Rostain (2005) Girl, repeatedly interrupted. The case of a young woman with ADHD. Visa hur KBT kan användas vid ADHD. Betonar vikten av rätt diagnos vid konceptualisering. Fallstudie. Individuell terapi kombinerad med medicinering. Individuellt anpassad. 16 ggr och uppföljn. Ett fall. Måttlig depression och ångest. Före och efter. Självskattn. och klinisk bedömn. ADHD-symtom minskade liksom komorbida tillstånd. 20 Mementum

21 Författare/år Titel Syfte Design Behandlingsmetod Deltagare Komorbiditet Mått Resultat Rostain & Ramsay (2006) Beh. Studie utan kontrollgrupp. n=43 32 män 11 kvinnor Affektiva störn och ångest vanligast. A combined treatment approach for adults with ADHD results of an open study of 43 patients. Undersöka effekten av anpassad KBT kombinerad med medicinering både för ADHD och komorbida problem. Individuell terapi kombinerad med medicinering. Manualbaserad. 16 tillfällen under 6 månader. Före och efter. Klinsk bedömare. ADHD-symtom minskade liksom komorbida tillstånd. Philipsen et al. (2007) Structured group psychotherapy in adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Results of an open multicenter study. Utvärd modifierad form av DBT för vuxna med ADHD. Uppföljning av pilotstudie (Hesslinger m fl 2002). Beh. Studie utan kontrollgrupp. Manualbaserad gruppmetod. 13x2 sessioner under 3 månader. 66 % medicinerade. n=66 39 män 27 kvinnor Affektiva störn, missbruk och ångest Före och efter. Självskattn. ADHD-symtom minskade oavsett initial komorbiditet. Depression förbättrades. Zylowska et al. (2008) Mindfulness meditation training in adults and adolescents with ADHD a feasibility study. Utvärdera om mindfulnessträning kan förbättra ADHDsymtom, kognitiva processer, komorbida symptom. Beh. Studie utan kontrollgrupp. Manualbaserad gruppmetod. 8 tillfällen. 63 % medicinerade n=32 12 män 20 kvinnor Huvudsakligen affektiva störn och ångest. Före och efter. Självskattn. och neuropsykologiska test. ADHD-symtom minskade. Vissa förbättrade resultat på neuropsykologiska test. Mementum 21 Solanto et al. (2008) Development of a new psychosocial treatment for adult ADHD. Utvärd en metakognitiv behandlingsmetod som fokuserar på exekutiva svårigheter hos vuxna med ADHD. Beh. Studie utan kontrollgrupp. Manualbaserad gruppmetod veckor. 70 % medicinerade. n=38 16 män 22 kvinnor Huvudsakligen depression och ångest. Före och efter. Självskattn. ADHD-symtom minskade. Bättre effekt avseende uppmärksamhetsstörning än hyperaktivitetimpulsivitet. Mementum 21