DUGGA ÖNH-MOMENTET 1 vid Enheten för Öron-, Näs- och Halssjukdomar Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Namn Personnummer Adress Max poäng Godkänd 68 poäng 51 poäng Dina poäng
DUGGA ÖNH-MOMENTET 2 1. 7 p Bengt är en medelålders man som sällan är sjuk. Nu har han dock fått feber, ont i halsen och ont i huvudet. Han har aldrig mått så här dåligt tidigare och tror att han ska dö. Vill helst ha en magnetröntgen. Med din skarpa kliniska blick är du dock lugn och finner en muskulös, opåverkad, subfebril man med inflammerade tonsiller. Strep A positiv. a) Diagnos?(1 p) Svar: Streptokocktonsillit. b) Behandling?(1 p) Svar: PcV, 1 gram x 3 i tio dgr. Bengt kommer tillbaka med exakt samma symtom och fynd två veckor senare. Vill nu bli tonsillektomerad. c) Behandling nu?(1 p) Svar: Svalgodling (1/2p), antibiotikabyte (ex. Dalacin) (1/2p). d) Vad säger du till Bengt, vilka är indikationerna till tonsillektomi (ange 3).(3 p) Svar: Ej aktuellt med tonsillektomi nu. Indikationer är (1p/ind): recidiverande tonsilliter, främst streptokock A-pos. Två peritonsilliter. OSAS. Förvärrande av annan sjukdom i samband med tonsillit såsom glomerulonefrit 2. 8 p Du är jourhavande läkare på Falu lasarett. I väntrummet finns två barn: o Pelle har inspiratorisk stridor, rödblommiga kinder och leker med en bil. o Kalle sitter framåtlutad i mammas knä, han rör sig knappt och är blek. a) Vilket barn tar du in först?(1 p) Svar: Kalle. b) Ange troligt diagnos för båda.(2 p) Svar: Pelle har pseudokrupp (1p) och Kalle har epiglottit (1p). c) Hur handlägger du patienter med dessa diagnoser? (5 p) Svar: Pelle: Inhalation adrenalin (1/2p) + ev Betapred per os (1/2p). Kalle: Inläggning (1/2p) med i.v. Zinacef (1/2p). Kontakt med narkosen (1/2p), bredskap för akut intubation (1/2p). Infektionsprover (1/2p). Svalg- och nasofarynxodling (1/2p). 100 mg Solu-Cortef i.v (1/2p). Inhalation adrenalin (1/2). 3. 5 p Vad misstänker du som orsak till heshet hos: a) En 52-årig rökande kvinna.(1 p) Svar: Reinke ödem. b) 36-årig man med halsont och en veckas heshet.(1 p) Svar: Laryngit vid virusinfektion. c) 5-årig pojke.(1 p) Svar: Stämbandsknottror. d) Nyligen thyroideaopererad patient.(1 p) Svar: Recurrenspåverkan (recurrenspares). e) Hur länge får man vara hes innan remiss till ÖNH skall skickas?(1 p) Svar: Man får vara hes i tre veckor.
DUGGA ÖNH-MOMENTET 3 4. 5 p Hampus, 3 år, har varir rejält förkyld i en veckas tid, även haft feber. Hampus och hans pappa kommer nu på remiss från ögonkliniken där man sökt för att Hampus blivit svullen kring ena ögat, framför allt mediala ögonvrån. På ögonkliniken har man undersökt ögat och remitterat till öronjouren för akut bedömning. a) Vilken diagnos tror du står som frågeställning på remissen?(1 p) Svar: Ethmoidit. b) Förklara med egna ord hur tillståndet uppstår?(2 p) Svar: Purulent infektion i ethmoidala sinus och maxillarsinus orsakar perorbital svullnad som genom lamina papyracia och klafflösa vene ophtalmicae sprider sig först till endast ögonlocket (oftast övre först) därefter kan orsaka orbital cellulit, proptosis och subperiostal abscess. c) Hur handlägger du fallet? (2 p) Svar: Inläggning (1/2p) med i.v. antibiotika (1/2p), avsvällande nässpray (1/2p), CT sinus (1/2p). 5. 4 p Nästäppa kan vara ett handikappande symtom och kan ha olika orsaker. Beskriv med egna ord vilka anamnestiska uppgifter (minst 2, ffa nässymtom) är typiska för följande fall: a) 4-årige Adolf, som har främmande kropp i näsan. (1 p) Svar: Ensidig nästäppa (1/2p) med illaluktande sekret från samma näsborre (1/2p). b) 45-åriga Tiffany med näspolypos. (max 1 p) Svar: Bilateral nästäppa (1/2p), ofta ASA-intolerans och astma (1/2p). Eventuellt nedsatt luktsinne (1/2p). Symtomen progredierar långsamt (1/2p). c) 18-årige Benito med septumdeviation.(1 p) Svar: Ensidig nästäppa (1/2p), ofta trauma i anamnesen (1/2p). d) 63-årige Ebon med cancer i ena näskaviteten (1 p ) Svar: Ensidig (1/2p)tilltagande (1/2p)nästäppa, ofta blodblandat sekret (1/2p), ev arbetat med trädamm t.ex. byggt träkostersnipor (Bohusläns landskapsbåt) (1/2p). 6. 5 p Vid telefonrådgivning på en husläkarjour omtalar en patient att han vid en utlandsresa för 3-4 dagar sedan fått flera slag på näsan och blött näsblod en kort stund efteråt. Nu när svullnaden gått ner något har han upptäckt att näsan är sned och han känner sig en smula nästäppt. a) Vad kan det röra sig om?(2 p) Svar: Näsfraktur (1p), septumhematom/septumfraktur (1p). b) Föreslå lämpliga åtgärder. Hur bråttom är det?(3 p) Svar: Bör undersökas omgående avseende eventuellt septumhematom (1/2p). Om hematom punktion (1/2p). + tamponad (1/2p) samt antibiotikaprofylax (1/2p). Näsfraktur ska åtgärdas inom sju dagar (1/2p). Åtgärd: reposition (1/2p).
DUGGA ÖNH-MOMENTET 4 7. 2 p Ove, 63 år, söker på en vårdcentral i djupaste Småland för en knuta framför höger öra. Den är cirka 1 x 1 cm stor. Ove skall åka på sitt livs första charterresa till Spanien om en månad och vill gärna få knuten bortopererad på vårdcentralen innan dess. Går du honom till mötes? Motivera!(2 p) Svar: Nej (1p). Måste punkteras först (finnålsbiopsi) (1/2p). En tumör i parotis skall opereras med öppen kirurgi, risk för skada i nervus facialis! (1/2p). 8. 9 p Yrsel är ett vanligt symtom, men ofta kan det vara svårt att vara säker på genesen. Beskriv kort symtom/status hos patienter med följande sjukdomar. a) Benign positionell nystagmus (BPV). (2 p) Svar: Kortvariga yrselattacker (1/2p) när patienter vänder sig i sängen (1/2p). Vid undersökningen ser man nystagmus (1/2p) som utlöses med latens efter huvudvridningar (1/2p). b) Morbus Meniérè. (2 p) Svar. Lockkänsla (1/2p), tinnitus (1/2p) och yrsel med kräkningar (1/2p), som kommer i attacker (1/2p). Max 1p från symtom I status nystagmus, graden varierar beroende på hur långt det har gått sedan attacken började (1p). c) Vestibularisneuronit. (2 p) Svar: Plötsligt (1/2p) insättande svår omgivningsrotatorisk (1/2p) yrsel, kräkningar (1/2p) ofta hos tidigare frisk ganska unga personer (1/2p). Status invändningsfritt förutom tydlig nystagmus (1p). d) Akustikus neurinom. (2 p) Svar: Tidigare frisk medelålders person (1/2p) med tilltagande hörselnedsättning på ena örat (1/2p), oftast sedan några år tillbaka (symtom progredierar långsamt) (1/2p), samt ostadighet (1/2p). e) Vad betyder grad 2?(1 p) Svar: Måttlig nystagmus, nystagmus när man tittar rakt framåt. 9. 4 p Berit, 45 år, har sedan fyra dagar noterat att hon får en svullnad och smärta submandibulärt höger sida i samband med måltid. Ingen feber. a) Vad misstänker du ligger bakom hennes problem? (2p) Svar: Sialodenit (1p). Spottsten (1p) b) Förslag på behandling och vidare handläggning. (2p) Svar: Salivstimulerande (1/2p), eventuellt Voltaren eller annan smärtstillande (1/2p). Avvakta med antibiotika om inte pus tömmer sig från utförsgången vid massage. Åtgärd: Suga på citron alt syrlig karamell (1/2p). Massera försiktigt (1/2p). 10. 2p Nämn två skäl till att göra tracheotomi. (2 p) Svar: Högt andningshinder i svalget eller i struphuvudet (1/2p). Sista åtgärd vid grav OSAS (1/2p) i samband med total laryngektomi (1/2p). Långvarig respiratorvård (1/2p). Kronisk aspiration (1/2p). Max 2 p
DUGGA ÖNH-MOMENTET 5 11. 3p Sture, 65 år, söker pga sväljningssvårigheter sedan någon månad. Han märkte först att det tog emot att äta kött, men nu kan han bara äta mosad mat. Han har minskat 5 kg i vikt. a) Vad måste du misstänka?(1 p) Svar: Esofaguscancer. b) Utredning?(2 p) Svar: Hypofarynx-esofagus röntgen (1/2p), Esofagoskopi med px (1/2p), DT(1/2p) och eventuellt ett ultraljud (1/2p). 12. 4 p En dam i övre medelåldern med tandprotes söker dig som jourhavande vikarierande öron-ul på kvällskvisten. Hon berättar att det ibland brukar haka upp sig om hon sväljer stora eller torra tuggor, men nu är det alldeles omöjligt att få ner ens vätska sedan ett par timmar efter att hon ätit kött. Hon påpekar noga att det var en fin filé utan tillstymmelse till ben i den. a) Sannolikhetsdiagnos?(1 p) Svar: Främmande kropp i esofagus. b) Ange tre andra orsaker till esofageal dysfagi.(3 p) Svar: Cricofaryngeusdysfunktion, Zenkerdivertikel, Malignitet 13. 4 p Agne är 60 år och röker 20-30 cigaretter sedan 20-talet år. Han dricker bara starksprit till helgerna och vid speciella och festliga tillfällen. Han har nyligen fått diagnosen tungcancer. a) Vad kan du förvänta dig att hitta i status hos denna patient? (1 p) Svar: Han har haft sakta växande sår (1/2p) på tungranden som kan se kraterformad ut (1/2p). Ofta redan lymfkörtelmetastaser på halsen (1/2p) i samband med diagnos. Ev. viktnedgång (1/2p). b) Vad är den vanligaste histologiska diagnosen av tungcancer.?(1 p) Svar: Skivepitelcancer. c) Hur säkerställer du diagnosen?(2 p) Svar: Biopsi (PAD) (1/2p), Palpation (1/2p), skopi (1/2p), CT (1/2p) 14. 6p Du ser en patient på akutmottagningen som under natten misshandlats och ådragit sig en högersidig tvärgående temporalfraktur som går genom innerörat. Han är tidigare öronfrisk. a) Hur utför du Webers test? (1 p) Svar: Svar: Slå an en ton med stämgaffel. Placera stämgaffeln i mitten på hjässan eller på framtänderna. Fråga patienten på vilken sida ljudet hörs mest. (1 poäng) b) Åt vilket håll lateraliserar denna patient Weber? (1 p) Svar: till vänster c) Patienten lider sedan misshandeln av kraftig rotatorisk yrsel. Du bedömer patienten med videofrenzel och finner nystagmus. Vilken riktning och vilken grad av nystagmus tror du att du kommer att se? (2 p) Svar Horizontell vänsterslående nystagmus (1 p) Grad 3 (1 p) d) Vilken behandling har du att erbjuda avseende patientens yrsel? (1 p) Svar: Balans- och rörelseträning. e) Motivera, varför hjälper denna behandling? (1 p) Svar: Hjärnan har en förmåga att anpassa sig till att vestibularisorganet ej längre fungerar. Detta kallas central kompensation och påskyndas av rörelseträning.
DUGGA ÖNH-MOMENTET 6