vid Enheten för Öron-, Näs- och Halssjukdomar Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Den 9 april 2006

Transkript

1 Tentamen i Oto-Rhino-Laryngologi 1 vid Enheten för Öron-, Näs- och Halssjukdomar Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge Den 9 april 2006 Bengt, Johan, Nanna, Denys och alla andra vid kliniken tackar för en trevlig kurs och önskar lycka till!! Namn Personnummer Adress Max poäng 58,5 poäng Godkänd 39 poäng Dina poäng Glöm inte att fylla i kursenkäten!!

2 Tentamen i Oto-Rhino-Laryngologi p Du är distriktsläkare i Stenungsund och träffar där Karl 45 år, överviktig lärare. Karl berättar att han de senaste året blivit allt tröttare på dagen, han känner sig aldrig riktigt utvilad och undviker nu att köra bil längre sträckor pga att han är rädd att somna vid ratten. Karl berättar även att han snarkar mycket, vilket blivit alltmer störande för hustrun. Du misstänker att Karl kan ha OSAS. Du remitterar Karl till ÖNH-kliniken i Göteborg. a) Vilken utredning kan man göra där för att ställa denna diagnos? (1p) Svar: Sömnregistrering b) Vad innebär konservativ behandling av OSAS? (1 p) Svar: Bantning, positionsträning, undvika alkohol och sömntabletter, behandla ev nästäppa, rökstopp c) Vilka andra typer av behandlingsalternativ finns det (nämn 3 st). (3 p) Svar: Antiapnéskena, CPAP, UPPP, tracheostomi 2. 4 p Du är distriktsläkare utanför Söderhamn när Edvard, 72 år, fd sjöman, dyker upp. Han har problem med näsblod. Det började igår kväll efter en blöt fest. Har nu blött till och från hela natten och det har kommit mest från höger näsborre. Edvard har aldrig tidigare haft problem med näsblod, däremot tar han "något för lite svagt hjärta" och du misstänker att det är Trombyl han menar. Vid inspektion av näsan ses ett tydligt blodkärl på septums högra sida långt fram. Du bestämmer dig för att det här kan vara blödningskällan. a) Vad blir din diagnos? (1 p) Svar: Främre näsblödning b) Behandling, åtgärd? (1 p) Svar: Etsning med kromsyra, paraffinsudd alt. expektans c) Trots din insats börjar Edvard blöda igen. När du tittar bak i svalget så rinner det blod längs bakre svalgväggen. Klarar du av det här på vårdcentralen? (1 p) Svar: Remiss till ÖNH-klinik. Ev. finns det utrustning på allmänläkarmottagning d) Hur skall detta behandlas och handläggas? (1 p) Svar: Bakre och främre tamponad, inläggning,kontroll av blodtryck, Hb. Eventuellt sedativa 3. 5 p Nästa patient på vårdcentralen i Stenungsund är Sara, 35 år, som söker för snurrande yrsel som kommer när hon vänder sig i sängen och attackerna varar cirka 30 sekunder och är värst på morgonen. Sara medger att hon kan ha slagit i huvudet i en skåplucka i köket tidigare samma månad. a) Vilken yrsel misstänker du? (1 p) Svar: Benign lägesyrsel b) Hur ställer du diagnosen? (1 p) Svar: Dix Hallpikes manöver, patienten får yrsel med viss latens och nystagmus, som klingar av c) Om Sara hade råkat ut för ett större trauma än den där skåpluckan i köket och när du undersöker Sara upptäcker du att hon har

3 Tentamen i Oto-Rhino-Laryngologi 3 hematotympanon på höger sida, vad kan detta vara tecken på? (1 p) Svar: skallbasfraktur d) Vilka 2 övriga tester vill du utföra nu då du upptäckt hematotympanon? (2 p) Svar: Weber och testa facialisfunktionen, ev DT hjärna 4. 5 p Lilla Pelle, 14 månader, har en storebror Kalle, 3 år gammal som varit öronbarn. Pelle kommer till ÖNH-klinikens mottagning, remitterad från distr. läkare. Han har haft flera stycken öroninflammationer i ganska tät följd. Totalt rör det sig om sju stycken otiter, den första vid fem månaders ålder. Vid två tillfällen har trumhinnan spruckit och han har haft öronsekretion i några dagar. Han har i de flesta fall får pcv. Vid något tillfälle har man fått byta till Spektramox och man har också prövat med Cefamox någon gång. Pelle skall börja på dagis i övermorgon och föräldrarna är mycket stressade över situationen. Du undersöker hans öron och finner otitstatus på ena sida. a) Föreslå lämplig akut behandling i detta fall samt eventuell kompletterande utredning. Svar: Antibiotika ex. Amimox eller Spektramox (pcv ej tillräckligt). NPH-odling. b) Långsiktigt måste du naturligtvis också göra något. Vilken behandling kan förebygga flera otiter hos Peller? Svar: Plaströr c) Definiera termerna recidiv otit resp. terapisvikt. Svar: Recidiv: ny otit 4 veckor efter avslutad behandling. Terapisvikt: ej utläkt eller ny otit under pågående behandling. Storebror Kalle är också med vid besöket. Han verkar vara lite allmänt stökig, har vårt att sitta still och är högljudd. Dagis har klagat på att han verkar vara sen med talet och att han inte verkar höra ordentligt. Pojkarnas mamma misstänker också att han hör dåligt. d) Vilken är den vanligaste orsaken till hörselnedsättning i denna åldersgrupp? Svar: Otosalpingit e) Det finns en undersökning som man i detta fall är närmast skyldig att ordna med, vilken då? Svar: Hörselprov 5. 4 p Just före eftermiddagsfikat kommer Åke, 77 år till vårdcentralen. Åke har ätit kyckling med ben till lunch och har sedan dess inte kunnat svälja sin saliv. Han verkar i övrigt opåverkad och har ingen feber. Sköterskan frågar om det kan vara epiglottit. a) Du tror dock på en annan diagnos, vilken och vad gör du? (1 p) Svar: främmande kropp i esofagus, remiss till ÖNH-klinik b) Hur ställer man diagnosen? (1 p) Svar: röntgen hypofarynx/esofagus c) Hur tror du fallet handläggs? (2 p) Svar: inläggning, fasta, provtagning, akut esofagoskopi

4 Tentamen i Oto-Rhino-Laryngologi p Nästa barn i tur på ÖNH-akuten, klockan 02.00, är lilla Ella, 2 år gammal. Hon har enligt föräldrarna vaknat plötsligt inatt med torr, hård hosta och andningssvårigheter. I veckan har hon varit lätt förkyld men i övrigt gått på dagis som vanligt. Nu har hon dock markant förbättrats och suger glatt på mottagningens leksaksbil till synes helt opåverkad, så när som på en lätt skällande hosta. a) Trolig diagnos? (1 p) Svar: Pseudokrupp b) Sannolik etiologi? (1 p) Svar: Viros c) Vad blir din handläggning av fallet? (1 p) Svar: ÖNH-status med visualisering av epiglottis och auskultation lungor d) Behandlingsmöjligheter vid en eventuell försämring? (1 p) Svar: Lepheton, Desentol, Betapred, inhalation adrenalin e) Mamma drar sig plötsligt till minnes att Ella obevakat lekt med storebrors Lego under kvällen. Hon kom in i rummet efter att ha hört Ella hosta kraftigt, men fann henne då helt opåverkad. Förändrar denna uppgift din handläggning? Och i så fall hur? (1 p) Svar: Ja, främmande kropp? Eventuellt röntgen lungor med filmning, eventuellt bronkoskopi, eventuellt återbesök 7. 3 p Som dagens sista patient på Stenungsunds vårdcentral kommer Stella, 3 år med sin mamma. Stella har varit förkyld i en vecka, och har varit mycket gnällig i natt. När du undersöker Stella känns hon varm i huden och du ser att hon är svullen och röd invid vänster öga, framför allt mot näsroten. Du behöver lite betänketid och skickar Stella till lab för att ta ett CRP och får redan efter 5 minuter svar att CRP är 30. Stellas mamma undrar nu vad du tänker göra. a) Diagnos? (1 p) Svar: Etmoidit b) Handläggning och behandling? (2 p) Svar: remiss till ÖNH-klin för inläggning med intravenös antibiotika 8. 3 p En vuxen patient söker på mottagningen pga nästäppa. Allergiutredning utfaller negativt. Ange tre differentialdiagnoser. Svar: Ex. septumdeviation, näspolyper, sinuitbesvär, vasomotorisk rhinit, tumör.

5 Tentamen i Oto-Rhino-Laryngologi p Du sitter nu som ÖNH-läkare på öronmottagningen på Huddinge och träffar där Margit, 52 år och lite överviktig som söker för heshet, harklingstendens och klumpkänsla i halsen sedan några veckor. a) Efter hur lång tids heshet utan övriga associerade symptom bör man undersöka larynx? (1 p) Svar: 3 veckor b) Margit har mycket svalgreflexer, så du bedövar och tittar ned med fiberskopet och ser då bleka stämband med jämna kanter, men det ser rodnat ut i ary-regionen mot esofagusingången. Diagnosförslag? (1 p) Svar: Reflux/bakre laryngit c) Vilken behandling ger du? (1 p) Svar: Protonpumpshämmare 6-8 veckor d) Vilka råd ger du? (2 p) Svar: Råd om att undvika harkla sig, röstråd, undvika alkohol och cigaretter, höjd huvudända nattetid, viktnedgång (0,5 p styck, max 2 p) p Du sitter på vårdcentralen på ditt första vikariat efter AT. Strax före lunch kommer Johan, 73 år, med sin hustru. När du frågar Johan hur han mår säger han att allt är bra, inga krämpor. Du ser i journalen att han behandlas för hypertoni och en gång har skickats in till sjukhusets akutmottagning med bröstsmärta, som dock inte var något farligt. Hans fru säger att han har börjat höra illa, något Johan förnekar å det bestämdaste. De mumlar bara på TV, sluddrar och talar otydligt!. Enligt frun har Johan börjat höja volymen på TV:n så att grannarna vid något tillfälle har klagat, och han har svårt att höra vad hon säger när hon pratar med honom från köket medan hon lagar mat. a) Räkna upp minst fyra tänkbara orsaker till Johans hörselnedsättning. (0,5 per diagnos) Svar: Presbyacusis, vaxpropp, plötslig dövhet, bullerskada, cholesteatom, SOM, AOM, mm. b) Ni har på din vårdcentral möjlighet att göra enklare hörselmätningar. Du får detta audiogram, vad blir din troliga diagnos?(1 p) Svar: Presbyacusis

6 Tentamen i Oto-Rhino-Laryngologi 6 A c) Vilken typ av hörselnedsättning ser du på nedanstående två audiogram? (0,5 p per audiogram) Svar: A Sensorineurnal hörselnedsättning. B - Ledningshinder B d) Vilka ytterligare hörselrelaterade undersökningar kan du göra på vårdcentralen, frånsett att titta i öronen och undersöka trumhinnerörlighet, innan Johan remitteras vidare?(0,5 p per undersökning, max 1 p) Svar: Weber, Rinne, ev spegla nasofarynx p Nanna, 42 år, kommer till dig på vårdcentralen, och gråter nästan av oro när hon berättar att hon tror sig ha fått en hjärnblödning. Vänster sida av ansiktet är slapp, hon kan inte sluta ögat ordentligt och det är svårt att äta och dricka eftersom det lätt rinner ur vänster mungipa. Hon har svårt att prata också, det blir lite sluddrigt. Du ser att pannans veck är utslätade på vänster sida. Du känner igen Nanna från dina promenader på byn, hon har en av traktens finaste trädgårdar med bl.a. en stilig blomsteräng, och hon brukar ofta vara ute och pyssla i trädgården. a) Har Nanna mest troligt en central eller perifer facialispares? (0,5 p) Svar: Perifer (panna, öga) b) Räkna upp tre vanliga orsaker till perifer facialispares. (0,5 p per orsak, max 1,5 p) Svar: Okänd (Bells pares), zoster oticus, Borrelia, AOM c) Nämn ett prov du kan ta för att utreda orsaken till Nannas facialispares. (0,5 p) Svar: Borreliaserologi, zosterserologi d) Vilken hjälp/behandling kan du ge Nanna oavsett paresens genes? (0,5 p per korrekt förslag, max 1 p) Svar: Ögonsal a, (råd om) ögonkammare, remiss öronklinik, återbesök, ev steroider

7 Tentamen i Oto-Rhino-Laryngologi p Agneta, 32 år, är rädd att hon har fått en tumör på halsen. Hon har ont och är svullen baktill under underkäken på vänster sida, och det blir mycket värre när hon äter. Besvären började i förrgår men har bara blivit värre. Hon tar Alvedon mot smärtan men tycker inte att det hjälper. Hon har ingen feber. När du palperar munbotten känner du några små hårda saker till vänster under tungan. Svullnaden syns tydligt framför vänster käkvinkel och den är öm när du känner på den, men den är inte rodnad eller värmeökad. a) Sannolik diagnos?(1 p) Svar: Spottsten i submandibularis utförsgång, avstängd spottkörtel b) Behandling?(2 p) Svar: Sondering och e uppklippning av utförsgångens mynning, suga på sura saker för att stimulera saliv produktionen och pressa ut stenen, ev sialoskopi med stenextraktion, ev submandibularisextirpation p Lilla Bengt, 9 år, är en riktig vildbasing. Ni har redan setts flera gånger tidigare när du arbetade på vårdcentralen, och du har suturerat diverse sårskador och konstaterat en distorsion i fotleden. Nu har Bengt cyklat in i en lyktstolpe med näsan före, och han kommer till dig när du andra veckan på öronkliniken sitter på akutmottagningen som öronjour, tillsammans med sin mor som du lärt dig att är ängslig och samtidigt mycket bestämd. Näsan är svullen, han har en blodig tuss i ena näsborren, och möjligen devierar näsan åt höger, men det är lite svårt att se när det är så svullet. Hans mor börjar besöket med att säga att du måste skicka Bengt på röntgen för att se om näsan är bruten, Magnetröntgen skall det vara, det är den bästa undersökningen!. a) Skickar du Bengt på en röntgenundersökning, magnetkamera eller annan? Motivera! (1 p) Svar: Nej,klinisk diagnos.mrt dessutom inte aktuellt vid frakturer,inte förstahands al,görs inte heller akut för det mesta. b) Om Bengts näsa är för svullen för att säkert skall kunna säga om den är bruten, vad gör du? (1 p) Svar: Återbesök 3-4 d, gompalpation när mindre svullen. c) Vilken diagnos måste du utesluta innan Bengt går hem, och hur gör du det? (1 p) Svar: Septumhematom, breddökat septum, fluktuerande vid palpation, provstick om osäker p När du har mottagning på öronkliniken får du en remiss från din gamla vårdcentral. Nanna, som nu är 43, blev bra från sin facialispares men har nu en knöl på halsen som oroar henne. Hon märkte först knölen för två månader sedan, och den har vuxit sedan dess och är nu ca 3 cm i diameter. Den är inte öm, rodnad eller varm, och hon har inga större besvär från knölen eller i övrigt. Hon har ingen feber, och din sköterska har tagit ett CRP som är normalt. Nanna ta kar dig för det fina omhändertagandet i samband med ansiktsförlamningen, det kändes väldigt skönt när du kunde förklara för henne att hon inte hade hjärnblödning, och det känns underbart att förlamningen gick över helt. Knölen på halsen är varken fluktuerande eller hård, och den sitter framför mitten av m sternocleidomastoideus.

8 Tentamen i Oto-Rhino-Laryngologi 8 a) Vilka är de två mest sannolika diagnoserna?(1 p) Svar: Medial halscysta, lymfkörtelmetastas b) Hur kommer Nanna att utredas på öronkliniken?(1 p) Svar: Punktionscytologi, panskopi, ev DT 15. 2,5 p Denys, 62 år, kommer till dig på vårdcentralen, han röker som en borstbindare, och när du frågar om hans yrke svarar han att han är förtidspensionerad borstbindare. Han kommer tidigt på förmiddagen, men du känner ändå en tydlig alkoholdoft i andedräkten. Det är lite svårt att höra vad han säger eftersom han är ordentligt hes. Han berättar att rösten har blivit mycket sämre de senaste 3-4 månaderna, han har varit ordentligt hes men inte brytt sig om att söka för det. När han nu har blivit förkyld har han nästan tappat rösten helt, och han vill ha en ordentlig penicillinkur så att han får rösten tillbaka. a) Vad får du inte låta bli att göra när du undersöker Denys? (1 p) Svar: Undersöka stämband (spegla, ev fiberlaryngoskop om det finns på VC), palpera lymfkörtlar på halsen Det var ett tag sedan öronkursen men du lyckas ändå undersöka Denys stämband med pannlampa och spegel, du ser en ganska stor förändring på ena stämbandet. Du ringer till öronkliniken på närmsta sjukhus och Denys får en tid dit redan nästa dag. b) Nämn minst två utredningar/undersökningar som man på öronkliniken kommer att göra/ordna, frånsett utförligt ÖNH-status. (1 p) Svar: DT skallbas/hals/thorax, UL/FNAC, panskopi med px c) Vilken tumörtyp (ursprungscell) är det mest troligt att Denys har? (0,5 p) Svar: Skivepitelcancer