SVARSMALL PATOBIOLOGI 2-TENTAMEN 111103 UTÖKADE FLERVALSFRÅGOR UF1-UF2 (14p) UF1) Spika diagnosen I. Nedan följer ett antal beskrivningar av vävnadsreaktionen vid olika tillstånd inom gastrointestinala organ. Varje beskrivning skall paras ihop med den diagnos den bäst stämmer med. Varje diagnosalternativ får bara användas en gång. (6p) 1 Resektion av ileumsegment hos 34-årig man: Fissurer från lumenytan genom akut inflammerad mucosa och submucosa. Focal förekomst av jättecellsgranulom. 2 Borttagen polyp från sigmoideum hos 65-årig dam: Nedsatt förekomst av bägarceller, pseudostratifiering och hyperkromasi av kärnor. Fokalt ses helt upphävd differentieringsgradient i ytepitelet. Det ses ingen invasion genom basalmembranet. 3 Biopsi från duodenum hos 15-årig flicka: Nästintill total utplåning av villi med riklig förekomst av CD8+/CD3+ lymfocyter i ytepitelet. Ingen akut inflammation. 4 Biopsier från colon hos 45-årig man: På flera ställen ses lymfocyter i ytepitelet, medan det i andra områden ses ett förtjockat basalmembran. Ingen akut inflammation. 5 Biopsi från rektum hos 82-årig kvinna: Slemhinnan är helt ersatt av fibrinbeläggningar och strax under dessa ses kolvar av celler med uttalad pleomorfism, hyperkromasi och riklig mitosförekomst. Fokalt bildar cellerna oregelbundna körtelrör. Cellerna förekommer även ute i det subserosala fettet. 6 Resektion av jejunumsegment hos 43-årig man: Såväl i submucosan som i det suberosalla fettet ses cirkulära härdar av celler med sinsemellan likartat utseende, tämligen liten cellkärna och blek cytoplasma. Cellerna är starkt positiva för kromogranin och synaptofysin. A. Inflammatorisk polyp B. Hyperplastisk polyp C. Ulcerös colit D. Lymfom E. Mikroskopisk/lymfocytär/kollagen kolit F. Carcinoid G. Adenocarcinom H. Gluten-enteropati/celiaki I. Mb Crohn J. Adenom med höggradig dysplasi K. Laktosintolerans L. Pseudomembranös colit Svar: 1-I, 2-J, 3-H, 4-E, 5-G, 6-F
UF2) Spika diagnosen II. Nedan följer ett antal beskrivningar av vävnadsreaktionen vid olika tillstånd inom lever och pancreas. Varje beskrivning skall paras ihop med den diagnos den bäst stämmer med. Varje diagnosalternativ får bara användas en gång. (8p) 1 Biopsi från lever hos 55-årig man: Det ses en uttalad cirros och i kvarvarande leverparenkym noteras rikligt med bruna pigment som är positiva vid järnfärgning. 2 Biopsi från lever hos 45-årig kvinna: Rikligt med Mallorykroppar ses bland hepatocyterna, där det också ses nekros av hepatocyter med fläckvisa infiltrat av neutrofila granulocyter. Det ses även området med steatos. 3 Pancreas hos avliden 42-årig man: Den pankreatiska körtelvävnaden är undergången och på dess plats ses områden med blödning, akut inflammation och fettvävsnekros. 4 Lever hos avliden 70-årig kvinna: Levervävnaden ses helt dominerad av multipla cystor av varierande storlek, många 1-2 cm. Mikroskopiskt ses en låggradig ospecifik inflammation i kvarvarande leverparenkym. 5 Biopsi från lever hos 44-årig kvinna: Det ses en porto-portal fibros, och en kronisk inflammation i portazonerna med en fibrotisk obliteration av de små gallgångarna. 6 Resektion av caput pancreatis hos 60-årig man: Det ses multipla härdar av tämligen högt differentierade celler, ibland bildande körtelrör. På flera ställen ses dessa celler slinga sig runt nerver och växa in i blodkärl. 7 Biopsi från lever hos 38-årig kvinna: Det ses ansamling av brunt pigment, negativt i järnfärgning, i gallgångar och mellan hepatocyter. Ingen aktiv inflammation ses. 8 Resektion av höger leverlob hos 55-årig man: Multipla, rundade härdar i leverparenkymet av pleomorfa, körtelbildande celler med riklig förekomst av slem i cytoplasman. A. Kronisk pankreatit B. Wilsons sjukdom C. Gallsten i ductus cholecocus D. Akut pankreatit E. Hemokromatos F. Alfa-1-antitrypsinbrist G. Echinoccer H. Metastas från coloncancer I. Alkoholhepatit J. Mutation i PKD1-genen K. Primär biliär scirros L. Primärt adenocarcinom i lever/pancreas M. Carcinoid N. Virushepatit O. Diabetes mellitus P. Lymfom Q. Metastas från melanom Svar: 1-E, 2-I, 3-D, 4-J, 5-K, 6-L, 7-C, 8-H
KORTSVARSFRÅGOR K1-K33 (58p) K1) Beskriv kortfattat principen för iohexolbelastning. Svar: intravenös administration av iohexol som endast elimineras genom glomerulär filtration, koncentrationen i prov taget efter viss tid är en funktion av GFR K2) Varför överskattas GFR vid P-kreatininvärden över 200µmol/L? Svar: en aktiv tubulär sekretion börjar bli märkbar vid värden över denna nivå K3) Vilken substans orsakar gikt? Varifrån kommer denna substans? Svar: urat, bildas vid nedbrytningen av puriner (adenin, guanin) K4) Vad är mikroalbuminuri? Svar: låggradig albuminuri, 30-300mg/dygn alt 20-200 µg/minut alt morgonurin < 0,3 g alb/mol kreatinin (för annat stickprov 5,0 g alb/mol kreatinin)(0.5 p avdrag om ungefärlig mängd fattas) K5) Vad är kernikterus och vilken substans orsakar tillståndet? Svar: ikterus orsakad av inlagring av okonjugerat bilirubin i basala ganglierna på spädbarn K6) Vad är Gilberts syndrom och vilken klinisk betydelse har tillståndet? Svar: en medfödd konjugeringsdefekt, drabbade individer har något högre bilirubinkonc. i plasma, tillståndet saknar klinisk betydelse K7) Varför har barn och tonåringar ofta högre P-ALP-värden än vuxna? Svar: ett växande skelett ger högre ALP-värden (aktivare osteoblaster) K8) Vilken analys beställer Du vid misstanke på Zollinger-Ellison syndrom? Svar: P-Gastrin K9) Vilka två antikroppsundersökningar beställes ofta vid misstanke på celiaki? Svar: gliadinantikroppar och transglutaminasantikroppar K10) Vid misstanke på cystisk fibros beställes ofta en elektrolyttest vilken elektrolyt beställes och i vilken kroppsvätska? Svar: natrium eller klorid i svett (alt. konduktivitet i svett)
K11) Beskriv principen för en laktosbelastning. Vilket blir utfallet vid mjölkallergi? Svar: laktos intas per os, laktas i mukosacellernas borstbräm spjälkar det till glukos och galaktos vilka absorberas, glukoshalten i blodet stiger normalt minst 1.3mM; utfallet vid mjölkallergi bör bli normalt. Man kan även mäta H2-halten i utandningsluften. K12) Vilka celler anses medullär thyreoideacancer utgå ifrån? Vilken klinisk kemisk analys beställer Du vid misstanke på denna sjukdom? Svar: C-cellerna i thyreoidea, P/S-Calcitonin K13) Vad mäts i de blodprover som tas i samband med en ACTH-belastning och vilket utfall förväntar Du Dig vid primär insufficiens i målorganet? Svar: kortisol i plasma/serum, vid primär insufficiens uteblir den koncentrationsökning som man normalt ser K14) Vad analyseras vid det traditionella graviditetstestet skriv det fullständiga namnet på analyten? Varifrån kommer denna molekyl? Svar: hcg, humant koriongonadotropin, produceras i placenta K15) Patienter med njurinsufficiens drabbas ofta av en rubbad fosfatbalans hur förändras som regel P-Fosfat och varför svara mycket kortfattat. Svar: hyperfosfatemi, minskad GFR ger minskad fosfatutsöndring K16) Patienter med uttalat nefrotiskt syndrom kan trots lågt P-Ca ha normalt calciumaktivitet i blodet beskriv kortfattat mekanismen. Svar: pat har lågt P-Alb och därmed mindre mängd bundet kalcium vilket möjliggör normal kalciumaktivitet (normalt joniserat kalcium) K17) Alkoholister med ett flertal pankreatiter i anamnesen har ibland onormalt lågt P- Amylas förklara mekanismen kortfattat. Svar: brist på normalt pankreasparenkym gör att mindre amylas läcker över till blodbanan K18) Vilken sjukdom är den vanligaste orsaken till thyreotoxikos? Vilken analys beställer Du för att bekräfta diagnosen, fullständigt namn på analysen krävs? Svar: Graves sjukdom, TRAK = TSH receptor antikroppar
K19) Vilken sjukdom är i västvärlden den vanligaste orsaken till primär hypothyreos? Vilken analys beställer Du för att bekräfta diagnosen, fullständigt namn på analysen krävs? Svar: autoimmun thyreoidit (Hashimoto), anti-tpo antikroppar = thyreoidea peroxidasantikroppar K20) Vilken analys beställer Du vid misstanke på carcinoid? Vad skickar Du för prov till labbet? Svar: 5-HIAA (5-hydroxiindolacetat), urin K21) Amanda 35 år har ofta besvärats av svåra menstruationssmärtor. Hennes menstruationscykel har varit regelbunden. Hon och hennes man har försökt att få barn i ett års tid utan att ha blivit gravida. Man påbörjar en infertilitetsutredning och upptäcker då en cysta på vänstra äggstocken. Cystan opereras bort. Vid utskärningen noterar patologen en slätväggig cysta omgiven av fibros. Cystinnehållet är halvfast och brunaktigt. Vilken sjukdom misstänker Du i första hand att Amanda har? Förklara hur denna sjukdom ger upphov till cystan i äggstocken Svar: endometrios kan ge upphov till s.k. chokladcystor i äggstockarna genom att aktiv endometrievävnad lokaliserad till äggstockarna ger upphov till blödning (och irritation med fibros). K22) Vilken är den vanligaste typen av malign tumör i/på livmoderhalsen? Ange också en viktig orsaksfaktor! Svar: skivepitelcancer resp. HPV av högrisktyp K23) Vilken är den vanligaste tumören i livmodern? Beskriv också hur den är uppbyggd cellulärt! Svar: leiomyom, som är uppbyggd av (virvlar och stråk) av glattmuskelceller. K24) Prostatacancer kan vara svår att upptäcka, varför man använder sig av biopsering och PSA-mätning. Till skillnad från blåscancer är det sällsynt att cancer i prostata debuterar med hematuri. Förklara varför! Svar: i de flesta fall av prostatacancer uppkommer tumören i organets periferi, långt från uretra. K25) Vilket organ drabbas oftast av cancer hos män i åldern 15-35 år? Svar: testis
K26) Vilken är den mest sannolika diagnosen hos en 48-årig man med hjärtklappning, hypertoni och en tumör i binjuren? Svar: feokromocytom K27) Akut njursvikt manifesterar sig bl.a som vikande förmåga att avskilja urin, två termer i samband med detta behöver förklaras: a) Vad är oliguri? b) Vad är anuri? c) Det finns många potentiella orsaker till akut njursvikt, på olika nivåer, men vilken är egentligen den vanligaste intrarenala orsaken till akut njursvikt? Svar: (a) Dygnsurinvolym understigande 400 ml / dygn. (b) Dygnsurinvolym understigande 100 ml / dygn. (c) Akut tubulär nekros (85 %) K28) Tubulointerstitiella nefriter (TIN) kan ha flera olika orsaker, som ger upphov till ett liknande rekationsmönster i vävnaden. a) Beskriv översiktligt de histologiska fynden vid TIN? Svar: Den histologiska bilden är ofta ospecifik och ensartad med tubulär atrofi, interstitiell fibros kombinerat med akuta och/eller kroniska infiltrat av inflammatoriska celler i njurvävnaden. Hos majoriteten av TIN-fall ses ett s.k ospecifikt inflammatoriskt infiltrat, som inte ger större vägledning diagnostiskt sett. Det finns dock två tillfällen då man talar om att infiltraten är specifika. Vad misstänker man om infiltratet innehåller ökat inslag av: b) Neutrofila granulocyter? Svar: pyelonefrit/ascenderande UVI. c) Eosinofiler? Svar: läkemedelsutlöst (allergisk ) TIN/överkänslighetsorsak K29) Gör en lista över de tre vanligaste formerna av njurcancer, börja med den vanligaste! var: 1. Klarcellig njurcancer 75-80 % 2. Papillär njurcancer 15 % 3. Kromofob njurcancer 5 %
K30) Klarcellig njurcancer har en särpräglad histologi. Denna kan kopplas till en tidig funktionsförlust av en gen. Vilken gen gäller det och vad händer i den cell som råkar ut för funktionsförlusten? Svar: Förlust av funktion av VHL-genen leder till aktivering av hypoxiresponsen via hypoxia inducible factor (HIF). Detta resulterar i att cellen ställer om sin metabolism och bl.a ackumulerar glukos och fett samt utsöndrar VEGF och andra angiogena faktorer. Detta leder till en cancer med hög grad av vaskularitet och en cytoplasma fylld av fettvakuoler. K31) Ange tre exempel på primära maligna hudtumörer! Svar: Malignt melanom, skivepitelcancer, basalcellscancer, Merkelcellstumör, angiosarkom, etc K32) En patient visar upp en 1 cm stor upphöjd brun torrfnasig förändring. Den har blött när patienten försökt skrapa på den. Du tycker den liknar en seborrhoisk keratos och väljer att ta en 3 mm hudstans. a) Vad är rätt om seborrhoisk keratos? I. benign keratinocytderiverad tumör II. malign keratinocytderiverad tumör III benign melanocytär tumör IV. malign melanocytär tumör V. måste alltid tas bort med vid marginal Svar: I b) Svaret på histologisk undersökning av hudstansen lyder: Epidermal tumör uppbyggd av benigna basaloida celler med riklig förekomst av hornpärlor. Ingen dysplasi. Ett tjockt ortokeratotiskt hornlager på ytan. Stämmer detta med seborrhoisk keratos? Svar: ja K33) En annan patient visar upp en hudförändring, på ryggen. Det är en ljus nodulär 1 cm stor tumör med ett centralt sår och brunt pigment i ena kanten. Patienten vet ej om den är nytillkommen. Du misstänker ett malignt melanom. a) Vad innebär ABCDE regeln i diagnostiken av malignt melanom? Rätt svar: A assymetry B border C colour D diameter E examine other lesions eller evolution
b) Vad är sant om malignt melanom? I. de flesta är sporadiska II. de flesta är hereditära III. är ovanligt i solbelyst hud IV. är vanligast hos mörkhyade V. livstidsrisken är 20 % hos den svenska populationen Svar: I c) Vad är den viktigaste prognostiska faktorn som anges vid histologisk undersökning av malignt melanom? Svar: tjocklek enligt Breslow