VULVA PREMALIGNA OCH MALIGNA FÖRÄNDRINGAR I VULVA. Emilia Andersson MD St Görans sjukhus, Stockholm

Transkript

1 VULVA PREMALIGNA OCH MALIGNA FÖRÄNDRINGAR I VULVA Emilia Andersson MD St Görans sjukhus, Stockholm

2 Skivepitelförändringar VIN 1 VIN2-3 Relaterade lesioner Körtelförändringar MbPaget Cystor Hidroadenoma pailliferum

3 REFERENSER Diagnostic gynecologic and obstetric patology 2.nd ed. Crum, Nucci, Lee Early Vulvar Squamous Neoplasia Advances in Classification, Diagnosis, and Differential Diagnosis Adv Anat Pathol Volume 12, Number 1, January Fabiola Medeiros, MD, Alessandra F. Nascimento, MD, and Christopher P. Crum, MD Precursors of Vulvovaginal Squamous Cell Carcinoma Essentials of Diagnostic Gynecological Pathology, Richard Oparka and C. Simon Herrington Bilder: från ovan nämnda artiklar samt pathology outlines, webpathology

4 SKIVEPITELFÖRÄNDRINGAR Många olika klassifikationer Höggradig klassisk VIN kan jämföras med CIN Kondylom /VIN 1 samt dvin faller utanför ramen

5 FÖRDELNING AV LR:HR HPV Lesion N LR:HR HPV Kondylom 34 97:3 VIN :30 VAIN :84 VIN-3 6 0:100 Crum Nucci Lee Diagnostic

6 RISK diagnos Lichen sklerosus Lichen simplex chronicus LS+LSC Verrukös LSC dvin Klassisk VIN Kondylom Vulvar akanthoses with altered differentiation Crum Nucci Lee Diagnostic Association till vulvacancer 1-4% risk, hög association Lite prospektiva data, hög association Ökad risk Inga prospektiva data, hög association Lite prospektiva data, hög association Hög risk om obehandlad.19% risk för efterföljande invasion Endast retrospektiv association Inga prospektiva data, efterföljande association med högt diff carcinom (verrukös cancer)

7 VIN 1986 VIN I-låggradig Condylom VIN II-III- höggradig (carcinoma in situ, bowen disease, Bowenoid papulosis) VIN simplex eller Differentierad VIN-höggradig Undifferentiated

8 VIN 2004 INTERNATIONAL SOCIETY FOR THE STUDY OF VULVAR DISEASE (ISSVD) Klassisk Warty Basaliod Mixad Differentierad (simplex) Non uvin/dvin (ex pagetoid) VIN I erkänns ej. Kondylom räknas som HPV effekt och ej dysplasi.

9 BETHESDA LSIL VIN I Kondylom HPV effekt HSIL Differentierad Klassisk VIN II och III A. Warty type B. Basaloid C mixad

10 LR-HPV (6, 11) VIN 1 Kondylom HR-HPV(16) VIN 2,3 Inflammation/genetisk Instabilitet LS LSC Allelic imbalance p53 mutation VLSC LS +akantos VAAD Medel till lågt differentierad SCC Differentierad VIN Högt-diff keratiniserande SCC Verrucous Carcinoma Saknar atypi år år Diagnostic gynecologic and obstetric pathology. 2nd ed. Crum, Nucci, Lee

11 LR-HPV (6, 11) VIN 1 Kondylom HR-HPV(16) VIN 2,3 Inflammation/genetisk Instabilitet LS LSC Allelic imbalance p53 mutation VLSC LS +akantos VAAD Medel till lågt differentierad SCC Differentierad VIN Högt-diff keratiniserande SCC Verrucous Carcinoma Saknar atypi år år

12 VIN 1 HPV 6, 11 ASSOCIERADE= KONDYLOM Klassiskt kondylom Fibroepitelial papillomatos Seborrhoisk keratos Flackt kondylom Koilocytos Papillomatos Akantos Variant med prominenta apoptoser Papillomatos akantos Lätt akantos Liknar liten seborrhoisk keratos Med eller utan koilocytos

13 KONDYLOM KLASSISKT

14 KONDYLOM MED PROMINENTA APOPTOSER Skiljs från höggradig VIN genom avsaknad av basal atypi. Även kallad pseudo-bowenoid papulosis

15 KONDYLOM FIBROEPITELIAL PAPILLOMATOS

16 KONDYLOM SEBORRHOISK KERATOS.

17 DIFF DIAGNOSER ALLA LESIONER MED AKANTOS Fibroepitelial polyp En del är ändå HPV+ Multinukleär atypi Normal kärn/cytoplasma ratio Ospecifik infl Hymen hos unga kvinnor Normal anatomi vid introitus Undvik smärtsam behandling.

18 svamp DIFF DIAGNOSER

19 KONDYLOM ATT TÄNKA PÅ Ingen äkta atypi (förutom koilocytos) Koilocytos ses i övre lagret. Försiktigt med introitus. Hymen är ofta papillomatös hos unga kvinnor. Flikar ses ofta efter partus. Läker ut och är ej associerat med cancer. PAD: Kondylom/ VIN 1/Låggradig intraepitelial skivepitel-lesion (LSIL).

20 LR-HPV (6, 11) VIN 1 Kondylom HR-HPV(16) VIN 2,3 Inflammation/genetisk Instabilitet LS LSC Allelic imbalance p53 mutation VLSC LS +akantos VAAD Medel till lågt differentierad SCC Differentierad VIN Högt-diff keratiniserande SCC Verrucous Carcinoma Saknar atypi år år

21 VIN 2-3 HR HPV 16 Jmf med CIN 2-3 Atypi i hela epitelet Förstorade kärnor Hyperkromasi Multinukleära celler Mitoser Apoptoser Parakeratos Koilocytos+/- Kärnträngsel Kärn/cytoplasmaratio Warty (VIN 2) Basaloid (VIN 3) Bowenoid dysplasi (VIN 2) Pagetoid VIN Mixad Warty basaloid

22 VIN 2 WARTY

23 VIN 3 BASALOID

24 OVANLIGA FORMER AV VIN Bowenoid dysplasi (Att jämställa med VIN 2). Mildare atypi, dock hela epitelets tjocklek. Pagetoid VIN Ovanlig Uteslut pagets sjd. Cylindercellsdifferentierad VIN Ovanlig Uteslut metastas från urotel

25 LR-HPV (6, 11) VIN 1 Kondylom HR-HPV(16) VIN 2,3 Inflammation/genetisk Instabilitet LS LSC Allelic imbalance p53 mutation VLSC LS +akantos VAAD Medel till lågt differentierad SCC Differentierad VIN Högt-diff keratiniserande SCC Verrucous Carcinoma Saknar atypi år år

26 DIFFERENTIERAD VIN Ej HPV relaterad Ofta associerat med lichen sklerosus och/eller lichen simplex chronicus P53 mutation

27 LICHEN SKLEROSUS

28 LICHEN SIMPLEX CHRONICUS

29 LICHEN SKLEROSUS +SIMPLEX

30 LICHEN SKLEROSUS +SIMPLEX

31 DIFFERENTIERAD VIN

32 DIFFERENTIERAD VIN Svår diagnos De flesta ses i anslutning till redan invasiv cancer.

33 RISK- KRITERIER MELLAN LS MED ELLER UTAN PROGRESSION TILL D.VIN Parakeratos p0,004 Dyskeratos p <0,001 Hyperplasi p0,048 Basal cellatypi p0,009 FROM: Differentiated vulvar intraepithelial neoplasia is often found in lesions, previously diagnosed as lichen sclerosus, which have progressed to vulvar squamous cell carcinoma Hedwig P van de Nieuwenhof, et al Modern Pathology (2011) 24, ;

34 Table 1. Overview of original and revised diagnoses Diagnosis after revision Original diagnosis n LS LS with hyperplasia LS with atypia LS with hyperplasia and atypia dvin Other Lichen sclerosus LS with HPVrelated lesion LS with atypia 4 4 LS with hyperplasia Total FROM: Differentiated vulvar intraepithelial neoplasia is often found in lesions, previously diagnosed as lichen sclerosus, which have progressed to vulvar squamous cell carcinoma Hedwig P van de Nieuwenhof, et al Modern Pathology (2011) 24, ;

35 DIFFERENTIALDIAGNOSER TILL D.VIN Akantotiska förändringar med mild atypi LS och/eller LSC Psoriasis Eksem Candida

36 Diagno s Akanto s Para keratos Spongios Hyper kerato s Lichenoitt infiltrat Interfas dermati t Hyper granulos Sklero s Atrofi Test tube rete Exclude LSC + +/- + Kron infl + +/- candida LS +/- +/- +/- +/- + +/- dvin eksem +/- + +/- Seb dermatit Lichen planus +/- +/- + + Tidig LS LSC+LS dvin Eksem+ LSC candida Zoon +/- + +/- syphilis psoriasi s + + +/- LSC, candida Fritt från Diagnostic gynecologic and obstetric pathology, Crum Nucci Lee

37 IMMUNHISTOKEMI P16 VIN2-3, kan vara bra vid resektionsränder. I VIN 1 ofta fläckvis och svagare. Ki-67 P53

38 VIN3 p16 p53 in d-vin

39 LR-HPV (6, 11) VIN 1 Kondylom HR-HPV(16) VIN 2,3 Inflammation/genetisk Instabilitet LS LSC Allelic imbalance p53 mutation VLSC LS +akantos VAAD Medel till lågt differentierad SCC Differentierad VIN Högt-diff keratiniserande SCC Verrucous Carcinoma Saknar atypi år år

40 VERRUCIFORM LICHEN SIMPLEX

41 VERRUCIFORM LICHEN SIMPLEX

42 VAAD Vulvar acanthosis with alterered differentiation, Icke neoplastiska förändringar som ändå innebär ökad cancerrisk (verrucös) och bör följas upp. Acanthos +/- verruciform Parakeratos Hypogranulos+ blek cytoplasma

43 VAAD parakeratos hypogranulos blek cytoplasma akantos

44 VERRUCÖS CANCER

45 VERRUCÖS CANCER

46 VERRUCÖS CANCER

47 SKIVEPITELCANCER 140 fall /i Sverige Differentieringsgrad, låg, medel, hög, verrukös Verrukös metastaserar inte Infiltrationsmönster-väl sammanhållen eller diffust infiltrativ gräns Invasion Uteslut mimics Om mer än 1 mm invasion överväg lymfkörteldissektion Svenskt vårdprogram saknas.

48 BENIGNA CYSTOR, RESTER OCH ADNEXALA TUMÖRER Benigna cystor Bartholini Skene s Mucinös och cilierad Epidermal uretraprolaps Benigna embryonala rester Heterotop bröstvävnad Endometrios Hidroadenoma papilliferum

49 EPIDERMAL INKLUSIONSCYSTA Kan ibland vara rupturerad Endast keratinrester och jättecellsreaktion Pseudoepiteliomatös hyperplasi! -kan misstolkas som skivepitelcancer

50 BARTHOLINI Den vanligaste cystan i vulva Cystisk dilatation av Bartholini körtel Bekläds av övergångsepitel, skivepitelmetaplasi I omgivningen ses små mucinösa körtlar

51 BARTHOLINI

52 BARTHOLINI

53 BARTHOLINI KÖRTELHYPERPLASI

54 HETEROTOP BRÖSTVÄVNAD Klinisk liten rörlig knöl

55 ENDOMETRIOS

56 HIDROADENOMA PAPILLIFERUM Två cellager Ofta rundad, välavgränsad. Ställ aldrig diagnos högt diff adenocancer utan att först uteslutit hidroadenoma papilliferum eller endometrios

57 HIDROADENOMA PAPILLIFERUM

58 HIDROADENOMA PAPILLIFERUM

59 MALIGNA GLANDULÄRA TUMÖRER Pagets Adenocarcinom ursprunget från ektopisk bröstvävnad Adenocarcinom från Bartholinikörtel Merkelcellcarcinom

60 PAGETS SJUKDOM 70-80% är primära utan underliggande invasiv sjukdom (ursprung från apokrina körtlar?) CK7+, GCDFP15+, CK20- Vanligaste extramamillära lokalisationen Sekundär Anorektal CK20+, CK7-,GCDFP15- Urotelial CK7+, CK20+, GCDFP15-

61 PAGETS

62 TACK