Viktbehandling icke kirurgisk Niclas Abrahamsson Endokrin Akademiska Sjukhuset i Uppsala
Är det då så farligt att vara överviktig?
BMI>40kg/m 2 6% av USAs vuxna bef Konsumerar 20% av sjukvårdsbudgeten 10.000 individer; BMI 40-60 jmf kontroller BMI 18,5-25
Risk att dö + 40% / 5 bmi
År förlorade BMI>50 värre än rökning
Farligt med mage? BMI 22, WHR 1,0: 1.9 ökning risk BMI 22, WHR 0,89 Kardiovaskulär mortalitet fördubblad jmf med BMI 27 el 33 och ej central fetma. (WHR=Waist-Hip-Ratio)
Risk för följdsjukdomar Belastningssjukdomar Diabetes typ 2 Gallsten Hjärt-Kärl-sjukdom Höga blodfetter Högt blodtryck Depression Psykosociala problem Infertilitet hos kvinnor Sömnapné vissa cancerformer
Behandlingar Diet Motion Farmaka (Kirurgi)
Vad äter vi? -rapport jordbruksverket
Diet Energibehov; 2500-3000 kcal för 70 kg man, 2000-2500 kcal för 70 kg kvinna 1 kg fett c:a 7000 kcal Neddragning med 500 kcal/dag ger ½ kg viktreduktion/vecka
V/LCD Very / Low Calorie Diets Energi (4-800 resp 800-1500 kcal/dag) + 2-2,5l vatten/dag Risk för viktåtergång post-kur Snabb viktnedgång pga glykogen o vatten exkretion, följt av ketotisk fas med fettmobilisering. Ofta dålig andedräkt, mättnad, eufori. Arytmirisk avförd.
Dietbehandling Sacks et al, NEJM 2009 800 patienter 4 dieter: låg fett+medel protein, låg fett+hög protein, hög fett+medel protein, hög fett+hög protein 2 år Regelbundna möten Randomiserad -4kg, ingen gruppskillnad, hunger, mättnad, nöjdhet med diet, uteblivna besök likvärdigt
Sacks et al, nejm 2009
Look AHEAD-studien New Eng Jour Med 2013 Ingen skillnad i intensiv livsstilsgrupp vs normal diabetesvård (kardiovaskulär (+stroke) mort + morb)) 5000 pat, 9 år (stoppad i förtid pga utebliven effekt) -5 kg (cont) resp -7kg (interv) samt bättre labmått
Look ahead
Fysisk Aktivitet Jmf med diet bevarar muskelmassa
Fysisk Aktivitet Viktstabilitet 40-60 min/dag med medium-intensiv (puls 110-130) aktivitet, eller 12 000-15 000 steg/dag Viktreduktion > 80 min medium-intensiv aktivitet/dag eller: 15 000-20 000 steg/dag, eller: > 35 min hög-intensiv aktivitet/dag Kan delas upp Hemmingsson & Rössner, LT, 2004
Ett litet räkneexempel på stillasittande vardagsliv Big Mac + Pommes Frites + CocaCola =1420 kcal Sitta: 14kCal/h Dvs krävs en 10 timmars färd till McDonalds för att gå jämnt upp...
Hur tränade är vi? 30ml O 2 /kg/min för att klara 8h arbetsdag (50% av bef) 35ml O 2 /kg/min för att ha lite marginal o orka mer (15% av bef) Schwartz et al 1990
Träning & mortalitet
Farmaka Orlistat (Mysimba) Liraglutide
Orlistat Xenical, Alli Orlistat Inhiberar pankreas-lipas, reducerar fettupptag 30% av intaget fett ut i feces. Effekt och Bieffekt är fettig diarre Ingen brist av fettlösliga vitaminer Sänker HbA1c, Kolesterol, och uppskjuter diabetesdebut. Använd 12 veckor, om ej ned 5 kg, sätt ut!
Orlistat
Mysimba (inte ute ännu) Depot 2 centralt verkande läkemedel; Naltrexon (opioidantagonist) Bupropion (dopamin+noradrenalin återupptagshämmare) alkoholberoende (naltrexon) tobaksavvänjning/depression (bupropion/zyban/voxra).
Mysimba Mysimba är indicerat för viktreduktionsbehandling som tillägg till en kalorireducerad kost samt ökad fysisk aktivitet, till vuxna patienter ( 18 år) med Body Mass Index (BMI) 30 kg/m2 (fetma), eller 27 kg/m2 till < 30 kg/m² (övervikt) i kombination med en eller fler viktrelaterade komplikationer (exempelvis typ 2 diabetes, dyslipidemi eller kontrollerad hypertension). Behandlingen bör avbrytas efter 16 veckor om viktnedgången är mindre än 5 % då detta indikerar låg sannolikhet att uppnå relevant viktnedgång vid fortsatt behandling /LV
Mysimba Viktminskning -8,3% (-8,4 kg) vs -3,4% (-3,5 kg) placebo (56 v). Platå efter 6 månader. Biverkningar; illamående (32% vs 7% för placebo), förstoppning (18% vs 7%), kräkningar (11% vs 3%), yrsel (10% vs 4%), och muntorrhet (8% vs 3%).
Medicinsk Behandling GLP-1 (Liraglutide - Saxenda/Victoza)
Saxenda Saxenda är indicerat som ett komplement till minskat kaloriintag och ökad fysisk aktivitet för viktkontroll hos vuxna patienter med ett initialt BMI (Body Mass Index) på 30 kg/m² (fetma), eller 27 kg/m² till < 30 kg/m² (övervikt) vid förekomst av minst en viktrelaterad komorbiditet såsom dysglykemi (prediabetes eller diabetes mellitus typ 2), hypertoni, dyslipidemi eller obstruktiv sömnapné. Behandling med 3,0 mg Saxenda dagligen ska avbrytas efter 12 veckor om patienten inte har förlorat minst 5% av sin initiala kroppsvikt.
GLP-1 och obesitas Hussein et al, Arch of Med Res 2014
GLP-1 och energiintag N=49 5 veckor BMI 30-40 Effects of the once-daily GLP-1 analog liraglutide on gastric emptying, glycemic parameters, appetite and energy metabolism in obese, non-diabetic adults Can et al, Int Journal of Obesity 2013
GLP-1 & Mättnad/Hunger Effects of the once-daily GLP-1 analog liraglutide on gastric emptying, glycemic parameters, appetite and energy metabolism in obese, non-diabetic adults Can et al, Int Journal of Obesity 2013
Liraglutide på vikt hos diabetiker Davies et al, JAMA. 2015 Efficacy of Liraglutide for Weight Loss Among Patients With Type 2 Diabetes
Liraglutide på vikt; icke-dm o prediab Pi-Sunyer et al NEJM 2015 A Randomized, Controlled Trial of 3.0 mg of Liraglutide in Weight Management
GLP-1-behandling av failed post-gbp In our clinical experience Liraglutide 1,2-3,0mg 2/3 responders, 1/3 non-responders* 20% non-responders in type-2 diabetics ( Liraglutide therapy in obese people with type 2 diabetes -Experience of a weight management centre Eur Jour of Int Med, Elkhenini et al 2014)
kg GLP-1-behandling av Failed post-gbp 117 116 115 Bmi 41,6 114 113 112 111 110 109 108 BMI 39,3 Excess weight loss 10,4%, p<0,05, n=13 107-12/6 months Treatment start 3-8 months 9-14 months 15-20 months Abrahamsson, Sturesdotter, Hänni (ADA 2015) time
GLP-1-behandling av Failed post-gbp Abrahamsson, Sturesdotter, Hänni (ADA 2015)
Kan man överhuvudtaget gå ned i vikt utan övervikts-operation?
Kan man överhuvudtaget gå ned i vikt utan operation? -Biggest loser study Fothergill et al Obesity 2016
-Och efter 6 år? Tvingas äta 15-20 kg mindre än egen vikt
Och spelar just viktnedgången av operation någon roll? 105/2500 pat med viktnedgång <15% 1 år postop Haskins et al Obesity Surgery 2017 (Cleveland Clinic)
Och spelar just viktnedgången av operation någon roll? #2 Haskins et al Obesity Surgery 2017 (Cleveland Clinic)
Och spelar just viktnedgången av operation någon roll?#3 Metabolic Score (central fetma, hyperlipidemi, hypertension, bukomfång, hyperglykemi) Haskins et al Obesity Surgery 2017 (Cleveland Clinic)