Kliniska problem vid blodtrycksmätning på barn med fetma. Anders Forslund Barnläkare Överviktsenheten för barn och ungdom Akademiska Barnsjukhuset

Transkript

1 Kliniska problem vid blodtrycksmätning på barn med fetma Anders Forslund Barnläkare Överviktsenheten för barn och ungdom Akademiska Barnsjukhuset

2 ? Vad finns det för frågetecken, eller svårigheter med: Blodtrycksmätning Utredning vid högt blodtryck När ska man sätta in behandling och vilken Och hur ska man följa upp och när När barn med fetma har högt blodtryck

3 Barnfetma och dess komplikationer har ökat epidemiskt Barn med fetma i Uppsala har följande komplikationer 40% 40% 30% 25% 75 % 8 st! (45% nedsatt sockertolerans)

4

5 Levnadsvanor Riskfaktorer Alkohol Tobak Mat Motion Umgänge Gener Sjukdom Biologiska riskmarkörer BMI Midja-stuss Högt blodtryck Kolesterol Blodfetter Leversteatos Nedsatt sockertolerans Typ 2 diabetes Hård end-point Hjärtinfarkt Stroke Angina pectoris Hjärtsvikt Perifer kärlsjukdom Läkemedel - multipharmacy

6 Fetma i barndomen och framtida död i hjärtkärl sjukdomar n engl j med 374;25 nejm.org June 23, 2016

7 Hypertoni

8 Det vi lutar oss mot..

9 95:e :e :e :e :e :e Normalvärde blodtryck 50:e :e :e :e Systoliskt BT Diastoliskt BT 50:e :e 116 SD 119 längd SD längd Ålder Percentil 95:e -1, SD ± SD +1, SD -1,6579 SD ± 080 SD +1,65 SD 82 99:e :e :e 90:e :e 95:e :e 99:e :e 50:e :e 90:e :e 95:e :e 99:e :e 50:e :e :e :e :e :e :e :e 50:e :e :e 95:e :e 99:e :e :e :e :e Ref Vårdprogram BLF Hypertoni hos barn. The forth report..pediatrics (2004), 114, :e :e :e

10 iso-bmi 28 iso-bmi 37

11 2,5 SD 3,5 SD

12 Blodtryck Hypertonigränser pojkar th 99th 95th 99th Ålder

13 Blodtrycksregistrering Sittande hö arm Vila 5 min, sitta med stöd Upprepade registreringar (3x3) Medelvärdet av 3 mätning upprepas vid 3 olika tillfällen

14 Manschett Manschett bredd skall motsvara 40% av armens omkrets Skall täcka större delen av överarmen Gränsfall välj den större manschetten Koniska manschetter är bättre på korta kraftiga armar

15 Olika manschetter "Smal 9 x 28 cm armomkrets cm. "Normal" 12 x 35 cm armomkrets cm. "Bred 15 x 43 cm armomkrets cm. Lårmanschett 18 x 60 cm armomkrets > 45 cm Blodtrycksvärdet blir falskt för högt om för liten manschett Och falskt för lågt om för stor manschett

16 Utredning vid hypertoni Konfirmera diagnos Blodtrycksmätning vid 3 separata tillfällen, och om möjligt 24 timmars blodtrycksmätning Klinisk undersökning Blodtryck i bägge armar, ett ben, perifera pulsar Stadium 1 hypertoni Ny kontroll av blodtryck inom 1-2 veckor

17 Ambulatorisk bltr mätning 24 timmars registrering - många värden Dygnsvariation under sömn ( dippers/nondippers )

18 Standardutredning 24 h blodtrycksmätning Blodfetter fastande Krea, cystatin C, ALAT Urinsticka morgon (proteinuri) UL njurar (gärna doppler) Ekocardiografi (Vä kammar hypertrofi?)

19 Utredning av hypertoni hos barn - Bakomliggande etiologi (sekundär HT) - Co-morbiditet (riskfaktorer) - Sekundär organpåverkan Basal utredning: 1. elektrolyter, krea, urea, blodstatus, TSH, T3/T4, S- TG, S-kolesterol, U-sticka, U-odling, 2. UL urinvägar (inkl njurkärlsdoppler) 4. EKG, rtg cor-pulm, Ekokardiografi 5. Ögonbottenundersökning

20 Kompletterande utredning Finns tecken till sekundär organpåverkan: VK-förstoring, ögonbotten, hematuri/proteinuri Misstänkt njursjukdom: DMSA scint, GFR-bestämning, ev njurbiopsi Hjärt-kärlsjukdom Renovaskulär- endokrin sjukdom: P-renin, P-aldosteron. HbA1c, U-katekolaminer inkl U-5HIAA, U-steroider. MR, CT, angiografi

21 Behandling av stadium 1 hypertoni (Blodtryck > 95 percentilen) Ny kontroll av blodtryck inom 1-2 veckor Behandla Icke farmakologiskt vid - Primär essentiell hypertoni - Utvärdera efter 3-4 månader - Behandla Farmakologiskt vid; - Symtomatisk hypertoni - Sekundär hypertoni - Sekundär organpåverkan - Diabetes - Kvarstående blodtrycksstegring trots icke farmakologisk behandling under 3-4 månader (primär essentiell hypertoni)

22 Icke farmakologisk behandling Livsstils förändringar i all hypertoni behandling 1. Kost Dietist: kostregistrering, rådgivning 2. Motion Regelbunden konditionsträning 3-4 ggr/vecka (30-60 min) 3. Viktreduktion Ifall övervikt - denna viktigast! Ex. BMI ned 10%- bltr ned 8-12 mmhg 4. Ej nikotin, droger 5. Stressreduktion

23 Levnadsvanor

24 Levnadsvanor + läkemedel

25 Levnadsvanor + läkemedel + operation

26 Levnadsvanor Kost Fysisk aktivitet

27 Levnadsvanor inte bara kost och motion Jag Sömn Stress Kost Fysisk aktivitet/inaktivitet Mål/motivation Nätverk

28 DASH- Diet?

29 Inaktivitet Träning Vardagsaktivitet

30 Vardagsaktivitet Skoldag Helg

31 Hälsa - kropp och själ Dålig självkänsla Tycker inte om sig själv Självdestruktivt Nedstämd

32 Vänner Föräldrar Syskon Släkt Andra nära Socialtjänsten SIP BUP/Hab

33 Sömnduration Sömnkvalitet Regelbunden sömn

34 Dyslexi ADHD/ADD Mobbad Gränsfall särskola Olika trauma/övergrepp Skilsmässa Föräldrar med drogproblem Föräldrar med psykiska problem

35 Målsättning: Motivation: - De flesta vill gå ned i vikt - redo vs förmåga Viktnedgång vs ändra levnadsvanor

36 Ofta det som är svårt är: Inte Vad man ska göra Utan Hur man ska få till det

37 Vikten? Blodfetterna? Blodsockret? Blodtrycket?

38 Läkemedelsbehandling av vikten Centralt hunger sug Reductil Acomplia Naltrexon/Buperion Upptag Xenical Glucobay Glp 1 analoger Victoza Saxenda Byetta Bydureon Metformin

39 Glucobay (Acarbos) Farmakodynamik Hämmar nedbrytningen av kolhydrater, vilket leder till en långsammare blodglukosstegring. globin (HbA 1C ). Tas i samband med måltid. Verkar lokalt i tarmen Magbiverkan, gaser Farmakokinetik Biverkningar Effekt Ev liten effekt på hunger, sug Ingen effekt vikt Ingen effekt på blodtryck

40 Orlistat Xenical Kapsel 120 mg p.o. i samband m måltid 1*3 Tillåtet för behandling av fetma ålder >12 år i USA (>18 år i Europa) Lipas inhibitor 30% av fett intaget absorberas inte Effekt 2,5% viktnedgång på 1 år Liten men signifikant blodtrycks reduktion. Alli Kapsel 60 mg p.o. i samband m måltid 1*3 25 % av fettintaget absorberas inte Ingen signifikant blodtryckssänkning Biverkningar: steatoré, magbesvär

41

42 Metformin Används som typ 2 diabetes läkemedel Per oralt 3 gånger per dag i samband med måltid Verkningsmekanism till stor del okänd Effekt: Ger cirka 3% viktnedgång Förbättrad insulinkänslighet Kan minska aptit, och ge viktnedgång Eventuellt störst effekt innan/under pubertet Varierande resultat när det gäller blodtryck Biverkan: illamående, magbiverkan, laktacidos hos vuxna. Om kontraströntgen säga till och byta kontrastmedel

43

44

45 GLP-1 analoger Liraglutide Victoza 0,6 mg trappas upp till 1,8 mg Saxenda Trappas upp till 3,0 mg 1 gång/ dag s.c Exenatide Byetta 5ųg till 10ųg 2 gång/dag s.c 60 min före måltid Exenatide LAR Bydureon 2 mg 1 gång/vecka, s.c.

46 GLP-1 analoger Liraglutide Victoza Saxenda Viss positiv effekt på: Blodtryck Insulinkänslighet Leversteatos Lancet 2009; 374:

47 Risk vs nytta Levnadsvanor + läkemedel 40% 40% 30% 25% 75 % 8 st! (45% nedsatt sockertolerans)

48 Tack