Kortsvarsfrågor 2012-11-13 DX3 Totalt 40 poäng Anvisning: Skriv svaren i svarshäftet. Skriv tydligt. Följ anvisningarna i respektive fråga t.ex. angående antalet svarsalternativ som skall anges. LYCKA TILL! Glöm inte att skriva ditt tentamensnummer på varje sida i svarshäftet.
1 (4) 1. Du tjänstgör på medicinakuten dit Anna 61 år söker med remiss från vårdcentral. Du läser: Frågeställning: Nefrotiskt syndrom? 61-årig tidigare frisk kvinna inkommer pga benödem. Gått upp 8kg i vikt de senaste månaderna. Svullen i ansiktet på morgnarna, i benen på kvällarna. I övrigt inga subjektiva symtom. Status: Pittingödem upp mot halva låren. Svårbedömt om ascites. Ngt svullen på ögonlocken. Cor pulm ua. BT 130/80. Lab: Hb 140 g/l, p-alb 18 g/l, p-krea 60µmol/L, p-ca 1,78 mmol/l. Du träffar pat. Instämmer i ovanstående fynd. Kan Du svara på remissen eller behöver ngt ytterligare i provväg? Kommentera också det låga kalkvärdet. a) Ett ytterligare prov före diagnos? (1 p) b) Förklaring till det låga Ca-värdet? (1 p) c) Vad blir behandlingen om diagnosen stämmer? Motivera ditt svar (2p) 2. På koagulationsmottagningen har du idag som underläkare fått en patient uppsatt på nybesök. Patienten är 60 år sedan tidigare helt frisk kvinna som efter gipsning i 4 veckor av fotled noterat tillkomst av svullnad i vänster underben. Ultraljud idag 121126 visar proximal djup ventrombos till vena femoralis vänster sida. Har fått 1 dos innohep på akuten kl 9 idag. a) Planerad behandlingstid med waran (1 p) b) Vilka tre viktiga instruktioner till patienten om waran (2 p) c) Ange 3 st kontraindikationer till waran (2 p) 3. Vilka principiellt olika undersökningar kan göras på ledvätska? Ange 4 stycken. (2 p) 4. Vid septisk artrit är ett agens vanligast. Vilket? (1p) 5. Du är AT läkare på distriktsmottagningen i Smålands stenar. En av de sista patienterna för dagen är en 57-årig man som söker pga förstoppning. Han är tidigare frisk och tar inga mediciner. Han arbetar som kamrer på den lokala sparbanken. Ett stillasittande arbete men tycker om att promenera på fritiden. Besvären började för ett halvår sedan. Från att ha haft avföring en gång per dag som en klocka kan det nu gå både 3-4 dagar mellan toalettbesöken. Han har provat några receptfria laxermedel ett par gånger utan nämnvärd effekt. Inga smärtor vid avföring. Förnekar illamående eller viktnedgång. Äter och dricker som vanligt och har inte ändrat något annat i livsföringen. Mår ganska bra och är i full aktivitet. I status. At: Gott. Normalbygd. Cor: RR frekvens 80. Pulm: u.a. Buk: Mjuk och oöm. Inga patologiska resistenser. PR: Inga patologiska fynd. Proktoskopi: Normalfynd. Beskriv hur du vill handlägga denna patient vidare? Varför väljer du denna handläggning? (2p)
2 (4) 6. Du är sommarvikarie före AT på njurmedicin och ska ha mottagning. Den första patienten är ett nybesök: Emelie, 47 år, kommer på remiss från öronläkare p.g.a att.ustatus visat +++ för erytrocyter och ++ för albumin. På remissen beskrivs vidare att patienten under det senaste året haft upprepade episoder med nästäppa och otit. Hon har behandlats med antibiotikakurer men aldrig blivit helt besvärsfri mellan kurerna. Den senaste månaden har hörseln på höger öra blivit sämre. Patienten mår ändå relativt bra och arbetar heltid fast hon känner sig trött. Hon har inte haft feber och har inga UVIsymtom. Enl öronläkarens remiss finns det inte någon hereditet för njursjukdom, och hon äter inga mediciner just nu. Den senaste antibiotikakuren, erythromycin, avslutades för en månad sedan. Prover som har tagits inför besöket visar; CRP 10 mg/l, B-Hb 119 g/l, B-LPK 10 x 10 9 /L, B-TPK 425 x 10 9 /L, S-albumin 34 g/l, S-kreatinin 75 µmol/l, B-glukos 4.0 mmol/l. Urinsticka visar ++ blod,+ protein, nitrit neg.. Du undersöker Emelie men finner inget anmärkningsvärt då du auskulterar cor, pulm, palperar buken, inspekterar hudkostymen. BT 115/75 mmhg a) Vilken diagnos misstänker du med anledning av anamnes och fynd? (1p) b) Vilka två prov ordinerar du omgående? (2p) Emilia går hem och dagen efter har du fått svar på bägge proverna som var positiva. c) Vad gör du nu? (1p) 7. En hemodialys-patient bedöms vara underdialyserad och detta behöver åtgärdas. Vilka enkla praktiska åtgärder står till buds för att göra detta? Nämn tre stycken. (2p) 8. Primär gikt orsakas av en enzymdefekt i purinsyntesen. Sekundär gikt finns i 2 typer; ökad uratproduktion och minskad urat-utsöndring via njurarna. Ge 2 exempel på tillstånd som kan ge upphov till sekundär gikt från vardera grupp. (2p) SVARA I SVARSHÄFTET Ökad uratprod Minskad utsöndring från njure 9. Ange 3 olika orsaker till hyperkortisolism. (2 p) 10. Magdalena är 27 år och har sedan flera år en icke-allergisk astma. Nu kommer hon på en akuttid till dig på husläkarmottagningen i Gustavsberg. Sedan ett par år har Magdalena ordinerats inhalationssteroider och kortverkande Beta 2-agonist vilket fungerat utmärkt. I samband med en förkylning som började för några veckor sedan har hon nu gradvis försämrats och de senaste dagarna har hon haft det riktigt besvärligt med andningen och har svårt att sova. När du frågar henne vad hon själv har för tankar kring orsaken till försämringen berättar hon att hon är gravid i vecka 16 och pga. rädsla för biverkningar inte vågat ta sina inhalationssteorider sedan hon fick veta att hon är
3 (4) gravid. I status noterar du: AT: Orolig men vaken och mentalt klar. Cor: Regelbunden rytm frekvens 110. Pulm: Förlängt expirium med sibilanta ronki över båda lungfälten. Andningsfrekvens: 27. Blodtryck: 110/60 mm Hg. SaO2 93 %. PEF 65 % av förväntat värde. a) Hur behandlar du Magdalena akut? Du behöver inte ange doser men däremot hur du tillför respektive läkemedel. (2p) b) Efter framgångsrik akutbehandling ordinerar du T. Prednisolon 5mg 5x1 i 5-10 dagar) och uppmanar henne ta inhalationssteroider (Pulmicort ) igen. Magdalena uttrycker rädsla för biverkningar och är orolig för fostret. Vad svarar du henne avseende detta? Skriv ned ordagrant hur du skulle säga.(1p) 11. Vilka 4 olika typer av läkemedel ska en patient som haft hjärtinfarkt stå på hela livet som sekundärprevention? (2 p) 12. Nämn 2 orsaker till MINCA (Myocardial Infarction with Normal Coronary Angiography) (1 p) 13. Du gör din AT vid vårdcentralen i Flen. På en av de första akuttiderna för dagen kommer en 27-årig journalist som besväras av ett svullet och värkande höger knä sedan 1 vecka. Trots intag av Alvedon och viss vila har besvären inte gått tillbaka utan snarats blivit värre. Inte känt något särskilt för övrigt utom en lättare förkylning för några veckor sedan som gick över av sig själv. Inget trauma i anamnesen. Ingen morgonstelhet.. Ingen i hennes släkt har haft några ledsjukdomar. Hon är helt frisk för övrigt och tar inga mediciner. Hon arbetar minst heltid och reser mycket men mest inom Sverige. I status noterar du gott AT. Cor, pulm och buk u.a. Höger knä lätt svullet och diskret värmeökat. Temp 36,8 o C. a) Vilken övergripande diagnos skriver du nu i journalen? (1p) b) Du beslutar dig för att fortsätta utredningen på vårdcentralen och vill finna orsaken till besvären. Baserat på ovanstående fallbeskrivning vilken är den mest sannolika kausala diagnosen. Beskriv hur du resonerar kliniskt för att nå den misstänkta diagnosen! (2p) 14. Ange 3 olika orsaker till sekundär hypertoni och hur du diagnosticerar dessa. (3p) SVARA I SVARSHÄFTET Diagnos Utredning
4 (4) 15. Sara, 20 år, insjuknar i månadsskiftet sept-okt i ÖLI med lätt halsont och subfebrilitet under ett par dagar. 12/10 såg hon några utslag kring fotlederna och ett stycke upp på baksidan av underbenen och tänkte att det berodde på att hon bytt tvättmedel. Några dagar senare började hon känna ledvärk, huvudsakligen lokaliserad till knä- och fotleder. Eftersom utslagen fortfarande var kvar och Sara faktiskt inte kände sig helt pigg söker hon på vårdcentralen 17/10 där du gör AT. Du noterar: AT: Opåverkat, temp 37,4oC. Petekier, ställvis större blödningar, i huden på underbenen. MoS: Lätt rodnad över bakre svalgväggen, tonsiller u a. Hjärta och lungor: U a. Bltr: 150/90 mmhg. Buk: Mjuk och oöm. Inga resistenser. Du har dina misstankar och skickar Sara till labbet för provtagning samma eftermiddag. Dagen efter får du provsvaren: Hb 115 g/l, LPK 11,2, trombocyter 220, SR 34 mm, S- kreat 122 µmol/l, elektrolyter u a, s-albumin 32 g/l,proteinuri (++) och mikroskopisk hematuri. U-sediment: rikligt erytrocyter och korniga erytrocytcylindrar. a) Vilken sjukdom tror du att Sara har? (1p) b) Du ringer njurkonsult på närmaste sjukhus för att få råd om fortsatt handläggning. Denne rekommenderar akutremiss till sjukhuset/njurmedicinska mottagningen. Hur motiverar och förklarar njurkonsulten kortfattat det skyndsamma omhändertagandet? (2p) 16. Hur anser Du att det avsnitt av kursen som den här skrivningen examinerar har ökat Dina kunskaper och fört Dig närmare Dina mål för hela kursen? (1p för svar, 0p om inget svar).