Hur hantera alla EKG? Erfarenheter från datoriserad lagring och tolkning av EKG i Västmanland

Göran Nilsson, docent, hjärtsektionen, medicinkliniken, Centrallasarettet, Västerås (goran.nilsson@ltvastmanland.se) Andrew Walker, civilingenjör, en, Centrallasarettet, Västerås Tommy Jonason, docent, en, Centrallasarettet, Västerås Ivar Ringqvist, professor, centrum för klinisk forskning, Uppsala universitet/centrallasarettet, Västerås Hur hantera alla EKG? Erfarenheter från datoriserad lagring och tolkning av EKG i Västmanland I Västmanland har vi under drygt tio år lagrat EKG i databas. Detta har gett oss erfarenhet av allmänt intresse i en sjukvård som har svårt att hantera de väldiga datavolymer som numera produceras. Pappersutskrifter av EKG är ofta en stor komponent i tjocka och ohanterliga journaler. Inom sjukvården i Västmanland tas årligen cirka 53 000 vilo-ekg. Lagring och tillgänglighet av denna stora volym fordrar en genomtänkt strategi, i vilken en databas knappast kan undvaras. Sedan juni 1989 har vi successivt byggt upp en databas för lagring och tolkning av EKG med hjälp av EKG-lagringssystemet Sicare, levererat av Siemens-Elema AB (Figur 1). I september 2000 fanns 381 000 EKG från 98 000 patienter lagrade i vårt system. Uppskattningsvis 90 procent av alla EKG som tas i den västmanländska sjukvården lagras i detta system. Varje EKG upptar cirka 5 kilobyte i minne, och totalt finns idag cirka 1,9 gigabyte med EKG i databasen. Utvecklingsmöjligheterna för vårt system är begränsade, och vi undersöker nu marknaden för ett modernare EKG-databassystem. Bland funktionerna i vårt system kan nämnas möjligheten att direkt studera EKG på dataskärm och att göra pappersutskrift. På allmänläkarmottagningarna har man möjlighet att direkt via journalsystemet Profdoc nå den aktuelle patientens EKG. EKG-systemet har i Västmanland administrerats via fysiologiska kliniken, med en av författarna (AW) som systemförvaltare. SAMMANFATTAT Databaser är av stort värde för effektiv lagring och snabb tillgänglighet av EKG, vilket är av betydelse t ex vid akut hjärtinfarkt. Databaser ger intressanta möjligheter att söka EKG med specifika karaktäristika eller diagnoser, t ex förmaksflimmer, och underlättar på så sätt kvalitetskontroll och forskning. EKG-databasen i Västmanland innehåller 381 000 EKG på 98 000 patienter. Praktiskt taget alla EKG som tas inom landstinget lagras numera i databasen. EKG-databasen ger snabb och säker tillgänglighet av tidigare EKG. I t ex 74 procent av alla infarktfall i Västmanland finns tidigare EKG i databasen. Datortolkning av EKG kan kopplas till datalagring av EKG. Datortolkningen har som regel hög klass, men missledande tolkningar med besvärande konsekvenser förekommer om tolkningen inte kritiskt granskas av läkare. Tillgänglighet av tidigare EKG ett stort plus Bland våra 184 senaste konsekutiva hjärtinfarkter fanns tidigare EKG tillgängligt via databasen i 137 fall, dvs i 74 procent av fallen. Snabb tillgänglighet av tidigare EKG är en väsentlig fördel med databasen. Detta exemplifieras med några vanliga kliniska situationer: 1. Bedömning vid infarktmisstänkta smärtor, om en ST-höjning är nytillkommen eller ej. Detta är av avgörande betydelse för om patienten skall få trombolytikum för att lösa upp den akuta koronartrombosen, med viss risk för allvarlig blödning. Den proppupplösande effekten av trombolytikumet avtar snabbt efter infarktinsjuknandet. Om behandlingen kan påbörjas inom två timmar efter insjuknandet är till exempel trombolytikumet av mycket större värde än vid senare behandling [1]. Den snabba tillgängligheten av tidigare EKG betyder mycket för patientens väl och ve i denna situation. 2. Har den Q-våg man finner vid en rutinmässig EKG-undersökning funnits i tidigare EKG? Ett ur databasen snabbt framtaget EKG ger besked om det till äventyrs rör sig om en gammal, kanske tyst myokardskada. Sistnämnda fynd ger diagnostik och terapi en helt annan inriktning än om det föreligger en nyupptäckt Q-våg. 3. Vilken arytmi hade den patient som söker för hjärtklappning och uppger att EKG tagits några år tidigare i samband med hjärtklappning? Man kan i denna situation snabbt få fram EKG och bedöma vilken arytmi som tidigare har fö- Läkartidningen Nr 44 2001 Volym 98 4833

Klinik och vetenskap Köping / allmän intensivvård fyra vårdcentraler Sala fem vårdcentraler Sicare Västerås intagningsavdelning infektionsklinik allmän intensivvård hjärtmottagning hjärtavdelning lung barnmottagning jourcentral rehabcentrum elva vårdcentraler Fagersta tre vårdcentraler Figur 1. Uppbyggnad av EKG-databasen Sicare i Västmanland, regionsvis. relegat. Detta är värdefullt i en pressad mottagningssituation. Pappersfri lagring? Det finns möjligheter att rensa bort många pappers-ekg ur alltför tjocka journaler, samtidigt som informationen finns kvar i databasen. Enstaka vårdcentraler har rensat ut alla papperskopior av EKG, men på de flesta avdelningar finns sådana kopior kvar i viss utsträckning. Möjligheten att bläddra igenom en bunt pappers-ekg är trots allt värdefull i vissa situationer. Enligt patientjournallagen är den information som samlas om patienten, en patients journal och lagringen av denna information, teknikneutral. Utrensning av pappers-ekg reser därför knappast något legalt hinder. Datorns tolkning av EKG ofta riktig Datortolkning av EKG kan komplettera databaslagringen av EKG-kurvor. Denna tolkning grundar sig på: 1. Mätning av olika komponenter, t ex QRS-intervallet, P- vågens höjd och längd samt voltaget av QRS-komplexet. Vissa av dessa mätresultatt skrivs rutinmässigt ut på EKGremsan. På våra EKG anges hjärtfrekvens, längd av QRSkomplex, QT-intervall, vektor i frontalplanet av QRSkomplex, P-vågor och T-vågor (Figur 2 och Figur 3). De två sistnämnda mätningarna är möjligen alltför sofistikerade för den kliniska vardagen. 2. Genom sammanställning av ovanstående mätningar anger datorn en diagnos. Riktigheten (=accuracy) varierar betydligt mellan olika program och vid olika diagnoser [2]. Som»golden standard«används diagnoser grundade på klinisk information som är oberoende av EKG, t ex data från hjärtkateterisering, kranskärlsröntgen, fynd vid ekokardiografi och hjärtkirurgi. Enligt ovanstående»golden standard«hade åtta kardiologer en genomsnittlig korrekt klassifikation på 76,5 procent och nio datorprogram på 69,1 procent i en uppsättning av test-ekg från patienter med olika typer och kombinationer av hjärtinfarkt och hjärtmuskelhypertrofier. Det av oss använda dataprogrammet hävdade sig väl i denna jämförelse. Notera dock att t ex rytmtolkning ej kan testas på ovanstående sätt, eftersom ju EKG, t ex vid förmaksflimmer, är helt avgörande för diagnosen. Datorns diagnossättning ett förslag till tolkning En del missledande datortolkningar föreligger. Dessa kan skapa onödig oro hos patienten och förbrylla läkaren. Ett exempel, som visas i Figur 2, rör en 47-årig kvinna med diabetes. I samband med en rutinmässig läkarkontroll noterades höga blodfetter, och en diskussion med anledning av stark hereditet för prematur kranskärlssjukdom kom till stånd. Denna slutade med att EKG togs. Datorn uppfattade det som perimyokardit, på grund av generaliserade ST-höjningar. Symtom och fysikaliska fynd talade ej för denna sjukdom, och vid uppföljande kontroller var EKG väsentligen oförändrat. Rimligen rör det sig om en tidig repolarisation [3, 4] av banalt slag. ST-höjningar, med dessa eventuella samband med trombolyskrävande hjärtinfarkt och perikardit, är enligt vår erfarenhet en vanlig orsak till missledande datortolkningar. Det finns på detta område en gråzon mellan kliniskt signifikanta och banala fynd. Denna gråzon är dock svår inte bara för datorn utan också för erfarna kardiologer. Ytterligare ett exempel på datorns tolkning av EKG ges i Figur 3. Datorn diagnostiserar här en gammal hjärtinfarkt genom en Q-våg som funnits också i tidigare datorlagrade EKG. Datortolkningen måste alltid ses som ett förslag till tolkning. Den slutgiltiga bedömningen måste göras av läkare, eftersom läkarens hjärna har ett helt annat sinne för rimlighet än en dator. Det är naturligtvis valfritt om man vill ha utskrift av datorns tolkning av EKG eller ej. Vi har bedömt fördelarna som större än nackdelarna. EKG-databasen ger stora möjligheter för ovana EKG-tolkare att konsultera vana tolkare. Källa för forskning Det kan vara värdefullt att via datorn söka fall med ett visst kliniskt tillstånd. Problemet är felklassifikationer som ovan beskrivits. Frekvensen av sådana i klinisk praxis är ofta ofullständigt utforskad. Vad gäller arytmier har en värdefull undersökning av Siemens-Elemas tolkningsprogram gjorts av Lene Rosendahl och Olle Pahlm [5]. Vid genomgång av 2 094 konsekutiva EKG fann man t ex, vad avser förmaksflimmer, 176 korrekt datortolkade förmaksflimmer, 5 falskt negativa och 27 falskt positiva. Vid sökning på diagnosen förmaksflimmer i databasen missas alltså mycket få fall av förmaksflimmer samtidigt som man ju lätt vid EKG-granskning kan sorterta bort falskt positiva fall. Med hjälp av sökning i datorn av patienter med datordiagnos förmaksflimmer kunde vi få en god överblick över bl a hur farmakologisk behandling, t ex antikoagulationsbehandling, sker i vårt sjukvårdsdistrikt [6]. Framtida utveckling Vi bedömer att datoriserad lagring och tolkning av EKG är en fruktbar utvecklingslinje. På marknaden finns flera nya intressanta system. Med moderna system kan man också lagra arbets-ekg, vilka fordrar stort minnesutrymme. Det är också viktigt att finna lösningar som integrerar EKG från ambulans och över- 4834 Läkartidningen Nr 44 2001 Volym 98

avl V1 I V2 Patient: kvinna Ålder: 47 år Hjärtfrekvens: 63 slag/minut avr V3 avf V4 V5 Sinusrytm Utbredd ST-höjning Överväg perimyokardit Bedömning: misstänkt patologiskt EKG I V6 Intervaller: PQ 136 ms QT/QTc 402/407 ms Durationer: QRS 98 ms Maxriktning PRT: +18 +72 +61 Komplex 50 mm/s. Rytm 25 mm/s. Figur 2. EKG från en 47-årig kvinna med diabetes utan bröstsymtom. Datorns diagnos, perimyokardit, bekräftades ej kliniskt. avl V1 I V2 Patient: kvinna Ålder: 78 år Hjärtfrekvens: 59 slag/minut avr V3 avf V4 V5 Sinusrytm Q-vågor i inferiora avledningar Inferior infarkt av äldre datum Bedömning: patologiskt EKG I V6 Intervaller: PQ 162 ms QT/QTc 422/421 ms Durationer: QRS 84 ms Maxriktning PRT: +26 6 +14 Komplex 50 mm/s. Rytm 25 mm/s. Figur 3. EKG från en 78-årig kvinna med tidigare genomgången hjärtinfarkt. Läkartidningen Nr 44 2001 Volym 98 4835

Klinik och vetenskap Annons Annons 4836 Läkartidningen Nr 44 2001 Volym 98

vaknings-ekg på en i systemet. Sökfunktionen i databasen är i nyare system förbättrad. Detta underlättar sökning av EKG med specifika diagnoser, för kvalitetskontroll och forskning. Det är också viktigt att få en god anpassning till övergripande datorsystem i sjukvården. Referenser 1. Boersma E, Maas AC, Deckers JW, Simoons ML. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet 1996;348:771-5. 2. Willems JL, Abreu-Lima C, Arnaud P, van Bemmel JH, Brohet C, Degani R et al. The diagnostic performance of computer programs for the interpretation of electrocardiograms. N Engl J Med 1991; 325:1767-73. 3. Wasserburger RH, Alt WJ. The normal RS-T segment elevation variant. Am J Card 1961;8:184-92. 4. Mehta M, Jain AC, Mehta A. Early repolarization. Clin Cardiol 1999;22:59-65. 5. Rosendahl L, Pahlm O. Datortolkade EKG. Hur mycket kan man lita på rytmdiagnostiken? Läkartidningen 1994; 91:2140-2. 6. Holming K, Nilsson G. Förmaksflimmer i allmänläkarvården. Stockholm: Svenska Läkaresällskapets handlingar Hygiea 1994; 103(1):137. Särtryck I samband med 1994 års handikappreform beslutade riksdagen att stimulera utvecklingen av rehabilitering och habilitering med 1,4 miljoner kronor, bidrag som Socialstyrelsen fördelade och följde upp. Ett axplock av de medicinskt fokuserade projekt som bedömts vara av riksintresse har presenterats som separata artiklar i Läkartidningen under 1996 och 1997 och i serieform under 1999 2001. Denna serie har nu samlats i ett särtryck, som av Socialstyrelsens projektgrupp kompletterats med två rapporter som inte redovisats i tidningen. Särtrycket täcker ett brett spektrum av rehabilitering och habilitering, t ex vid slaganfall, demens och svåra hjärnskador, för barn med särskilda behov och de många små grupperna med ovanliga funktionshinder. Skriften har distribuerats av Socialstyrelsen. En mindre upplaga finns att beställa från Läkartidningen. Priset är 100 kronor. SUMMARY How shall we manage all those ECG s? Experience using an ECG-interpretation and storage database Göran Nilsson, Andrew Walker, Tommy Jonason, Ivar Ringqvist Läkartidningen 2001;98:4833-7 We describe our experience using a database (Sicare, Siemens Elema) containing 381,000 ECGs covering 90% of all ECGs during 11 years in the county of Västmanland, Sweden, with 260,000 inhabitants. The database expedites rapid recovery of earlier ECGs. For instance, in patients admitted to coronary care with chest pain and ST-elevation, speedy access to an earlier ECG with identical STelevation may be crucial for avoiding unnecessary and potentially harmful thrombolysis. The database also enables us to select ECGs with a specific diagnosis, for instance atrial fibrillation. This facilitates characterization and quality control of treatment of atrial fibrillation in a well-defined population. Correspondence: Göran Nilsson, Hjärtsektionen, Centrallasarettet, SE-721 89 Västerås, Sweden (goran.nilsson@ltvastmanland.se) Beställer härmed...ex av Habilitering och rehabilitering namn adress postnummer postadress Insändes till LÄKARTIDNINGEN Box 5603 114 86 Stockholm Faxnummer: 08-20 74 35 www.lakartidningen.se under särtryck, böcker Habilitering och rehabilitering Läkartidningen Nr 44 2001 Volym 98 4837