Tentamen i Patobiologi 2 (LÄLA52, LÄMA52) 9 november 2012

Tentamen i Patobiologi 2 (LÄLA52, LÄMA52) 9 november 2012 Skrivtid: 9:00-13:00 Namn: Personnummer: Läs detta först: 1. Mobiltelefoner (avstängda), väskor och ytterkläder ska förvaras där skrivningsvakt anger. 2. Skrivningen består av två delar; totalt 24 sidor. Del 1: Fallrelaterade frågor 1-3 (19p). Läs noga instruktionerna på baksidan av detta blad. Del 2: Utökad flervalsfråga UF1 (10p) samt Kortsvarsfrågor K1-K29 (71p). Du får ta upp hela häftet. Maxpoäng: 100 p 3. Skriv tydligt! Endast det som kan läsas kommer att bedömas. 4. Inga hjälpmedel är tillåtna. Skrivvakt tillhandahåller kladdpapper. 5. Du får inte lämna lokalen förrän 60 min efter skrivtidens början. 6. Alla måste lämna in sina skrivningar senast vid skrivtidens slut. Även blanka skrivningar måste lämnas in och vara påskrivna med namn. 7. Samtal får inte förekomma i skrivsal eller vid toalettbesök. 8. Ditt kodnummer är:. Ta loss sista sidan och ta med hem så att du kommer ihåg din kod. Skrivningsresultatet läggs ut på hemsidan under denna kod. Lycka till! 1

INSTRUKTIONER DEL 1 FALLRELATERADE FRÅGOR 1 3 Ta upp det översta papperet från bunten som ligger till höger om dig på golvet. Besvara genom att ringa in rätt svar på varje fråga. När du har besvarat frågorna på en sida placeras denna uppochnervänd på golvet till vänster om din plats. Lagt pappersark får inte tas upp igen! 2

FALLFRÅGA 1 (7p) CHOCK En sen natt på Akuten, där Du har jour, inkommer Lasse, 55 år. Enligt medföljande hustru har han börjat må illa i hemmet, blivit blek och kräkts stora mängder blod, både rött (färskt) och svart. Säkert 2 liter säger hon. Han klagade inte på några smärtor. Medan hon ringde ambulansen, föll Lasse ihop och när ambulansen kom fram var han medvetslös. När Du undersöker Lasse finner Du en medvetslös, blek man med hjärtfrekvens på 130/min och blodtryck 80/35. Du känner en distinkt lukt av alkohol under undersökningen. Man har satt urinkateter och flera grova nålar genom vilka Lasse får vätska intravenöst. Man inväntar blodgruppering innan man kan ge honom blod. F1.1) Från vilken lokal tror Du i första hand blödningen kommer? A. Larynx B. Esofagus C. Ventrikel D. Tunntarm E. Tjocktarm F1.2) Hur förutser Du att Lasses blodtryck och B-Hb värde kommer att förändras fram till dess han får blodtransfusion, förutsatt att han nu inte längre blöder, men att han får vätska och salter intravenöst? A. Blodtrycket och Hb sjunker B. Blodtrycket stiger, Hb sjunker C. Blodtrycket och Hb stiger D. Blodtrycket sjunker, Hb stiger E. Inget av ovanstående F1.3) Lasse luktar alkohol och efter att ha pratat med hustrun framkommer uppgifter på en långvarig överkonsumtion av alkohol. Du misstänker att alkoholintag kan ha bidragit till att Lasse fått en så riklig blödning. På vilket sätt testar Du detta enklast? A. Mätning av P-PK (INR) B. Mätning av S-albumin C. Mätning av B-trombocyter D. Mätning av P-ASAT E. Mätning av P-ALAT 3

En sen natt på Akuten, där Du har jour, inkommer Lasse, 55 år. Enligt medföljande hustru har han börjat må illa i hemmet, blivit blek och kräkts stora mängder blod, både rött (färskt) och svart. Säkert 2 liter säger hon. Han klagade inte på några smärtor. Medan hon ringde ambulansen, föll Lasse ihop och när ambulansen kom fram var han medvetslös. När Du undersöker Lasse finner Du en medvetslös, blek man med hjärtfrekvens på 130/min och blodtryck 80/35. Du känner en distinkt lukt av alkohol under undersökningen. Man har satt urinkateter och flera grova nålar genom vilka Lasse får vätska intravenöst. Man inväntar blodgruppering innan man kan ge honom blod. Du tror att blödningen kommer från varicer i esofagus, eftersom blödningen uppkom plötsligt utan tidigare anamnes på smärta, är kraftig, och drabbar en man med känt missbruk av alkohol. Eftersom den intravenösa vätskan ökar den cirkulerande volymen men samtidigt späder ut blodet så bör blodtrycket öka och Hb-värdet minska. Esofagusvaricer är i regel kopplade till en grav reduktion av leverfunktionen, ledande till nedsatt produktion av K-vitaminberoende koagulationsfaktorer, i sin tur ledande till ökad blödningsbenägenhet. Detta kan mätas med hjälp av P-PK (INR), som är ökad (>1,2 INR) vid nedsatt koagulationsförmåga. Lasse förses med ventrikeltub, får blodtransfusion och behandlas medikamentellt på intensivvårdsavdelning. Han genomgår endoskopisk sklerosering av varicerna, som stoppar blödningen. F1.4) Efter några timmar tittar Du till Lasse igen, som nu har återfått medvetandet. När Du tittar i påsen som är kopplad till hans urinkateter noterar Du att hans urinproduktion sedan inkomsten till sjukhuset inte varit normal. Vilket fynd förväntar Du dig och vad är den mest sannolika förklaringen? A. Små urinmängder p g a blödning ut i njurbäckenet B. Små urinmängder. Hypovolemi p g a blodförlust har resulterat i låg renal perfusion C. Stora urinmängder p g a alkohols toxiska effekt på njuren D. Stora urinmängder p g a ökad salthalt i blodet då blödningen till gastrointestinalkanalen resorberas E. Stora urinmängder p g a aktivering av renin-angiotensin-aldosteron-systemet F1.5) Det finns en risk att Lasses njurar inte återhämtar sig direkt, utan fortsätter att producera avvikande urinmängder de kommande dagarna. Vilken del av njuren är då sannolikt skadad? A. Glomeruli B. Interstitiet C. Samlingsrören D. Proximala tubuli E. Njurbäckenet 4

En sen natt på Akuten, där Du har jour, inkommer Lasse, 55 år. Enligt medföljande hustru har han börjat må illa i hemmet, blivit blek och kräkts stora mängder blod, både rött (färskt) och svart. Säkert 2 liter säger hon. Han klagade inte på några smärtor. Medan hon ringde ambulansen, föll Lasse ihop och när ambulansen kom fram var han medvetslös. När Du undersöker Lasse finner Du en medvetslös, blek man med hjärtfrekvens på 130/min och blodtryck 80/35. Du känner en distinkt lukt av alkohol under undersökningen. Man har satt urinkateter och flera grova nålar genom vilka Lasse får vätska intravenöst. Man inväntar blodgruppering innan man kan ge honom blod. Du tror att blödningen kommer från varicer i esofagus, eftersom blödningen uppkom plötsligt utan tidigare anamnes på smärta, är kraftig, och drabbar en man med känt missbruk av alkohol. Eftersom den intravenösa vätskan ökar den cirkulerande volymen men samtidigt späder ut blodet så bör blodtrycket öka och Hb-värdet minska. Esofagusvaricer är i regel kopplade till en grav reduktion av leverfunktionen, ledande till nedsatt produktion av K-vitaminberoende koagulationsfaktorer, i sin tur ledande till ökad blödningsbenägenhet. Detta kan mätas med hjälp av P-PK (INR), som är ökad (>1,2 INR) vid nedsatt koagulationsförmåga. Lasse förses med ventrikeltub, får blodtransfusion och behandlas medikamentellt på intensivvårdsavdelning. Han genomgår endoskopisk sklerosering av varicerna, som stoppar blödningen. Du förväntar dig små urinmängder, eftersom blodförlusten i det akuta skedet har resulterat i låg renal perfusion och därmed sänkt GFR. Nedsatt renal perfusion kan i sin tur leda till s k chocknjure, vilket histologiskt motsvaras av akut tubulär nekros, en skada som främst drabbar proximala tubuli. Efter den akuta episoden är Lasse nu väl stabiliserad och det har blivit dags att utreda hans leversjukdom närmare. F1.6) Vilken typ av histopatologi förväntar Du dig dominerar i hans lever? A. Lymfocytära infiltrat i portazonerna som spänner över mot hepatocyterna B. Skleroserande destruktion av de små gallgångarna C. Nekros av hepatocyter kring centralvenerna D. Fibros kring centralvenerna E. Fibros som bildar bryggor mellan portazonerna och regenerativa noduli av hepatocyter F1.7) När Du tittar igenom Lasses journal finner Du att han för fem år sedan varit inlagd för en episod med akuta buksmärtor. Sedan dess har han utvecklat diabetes mellitus samt en del matsmältningssvårigheter. Vad tror Du föranledde hans besök på sjukhuset den gången? A. Akut pankreatit B. Kronisk pankreatit C. Aorta-aneurysm D. Ulcus ventrikuli E. Kolecystit 5

Lasses esofagusvaricer torde bero på portal hypertension, vilket i ca 90 % av fallen beror på en levercirros, d v s en fibros som bildar bryggor mellan portazonerna samt regenerativa noduli av hepatocyter. Hans tidigare episod av buksmärtor berodde sannolikt på ett skov av akut pankreatit. 6

FALLFRÅGA 2 (6p) URINBEKYMMER Hasse är en 62-årig målare som söker upp dig som distriktsläkare. Han är rökare sedan tonåren. Sedan 15 år tillbaka har han rökhosta, f f a när han försöker slutar röka, men har annars mått bra fram tills förra veckan. Då märkte han för första gången att urinen har blivit mörk. Han berättar att det går i perioder och han ser det mest när han har stora urinmängder. Ibland tycker han att det mörka bildar flock i toalettstolen. Han har ingen smärta. När Du genomför status finner Du inget anmärkningsvärt förutom en stor prostata som eventuellt är något ojämn i ena kanten. F2.1) Du bestämmer dig för att ta en uppsättning prover. Vilken uppsättning har Du mest nytta av? A. P-Na, P-K, P-ALP, P-GT, P-kreatinin B. Urinstickor (blod, protein), urinsediment, P-kreatinin, P-bilirubin, P-PSA, P-Na, P-K, B-Hb C. P-Na, P-K, P-kreatinin, P-ALP, P-GT, P-ALAT, P-ASAT, P-CEA, P-CA-125, P-PSA, urinsediment D. Urinstickor (blod, protein,glukos), urinsediment, P-kreatinin, P-bilirubin, P-Na, P-K, B-Hb, S-TRAK E. B-Hb, plasmaproteinanalys, SR, ANCA, CRP, P-ALP, P-GT, P-ALAT, P-ASAT F2.2) Kanske valde Du att ta ett PSA-värde. Det har många gånger diskuterats om att använda PSA som en screening metod för prostatacancer. Vad är problemet med detta? A. Analysen har inte fullgod specificitet, och det finns risk för en stor mängd falska positiva B. PSA är endast förhöjt hos patienter med prostatacancer som redan spridits utanför prostata C. Vissa etniska grupper har i sig själva väldigt högt PSA och kan inte innefattas av ett screening program D. Själva analysen är ytterst kostsam E. PSA-värdet varierar med SHBG-värdet och dessa båda parametrar måste jämföras för varje patient 7

Hasse är en 62-årig målare som söker upp dig som distriktsläkare. Han är rökare sedan tonåren. Sedan 15 år tillbaka har han rökhosta, f f a när han försöker slutar röka men har annars mått bra fram tills förra veckan. Då märkte han för första gången att urinen har blivit mörk. Han berättar att det går i perioder och han ser det mest när han har stora urinmängder. Ibland tycker han att det mörka bildar flock i toalettstolen. Han har ingen smärta. När Du genomför status finner Du inget anmärkningsvärt förutom en stor prostata som eventuellt är något ojämn i ena kanten. Du tar Urinstickor (blod, protein), urinsediment, P-kreatinin, P-bilirubin, P-PSA, P-Na, P-K, B-Hb. Problemet med att använda PSA som screening är att analysen inte har fullgod specificitet, och det finns risk för en stor mängd falska positiva som sedan måste utvärderas genom vårdkontakter. Alla provsvaren kommer tillbaka normala med undantag av: - PSA 6 ug/l (måttligt förhöjt) - Urinstickor 3+ för blod, 1+ för protein - Sediment: rikligt med fria erytrocyter men inga cellcylindrar F2.3) Vad gör Du nu lämpligast och varför? A. Skickar vidare till specialist, med all sannolikhet rör det sig om prostatacancer B. Tar om proverna igen för att utesluta att svaren är en tillfällighet C. Skickar vidare till specialist, det rör sig om makroskopisk hematuri och det skall alltid utredas D. Ordinerar antibiotika eftersom det sannolikt rör sig om en urinvägsinfektion E. Tar om B-Hb eftersom det borde vara sänkt när man blöder från urinvägarna. Sätter igång koagulationsutredning, eftersom Hasse sannolikt har en generellt ökad blödningsbenägenhet. F2.4) Vilken är den mest sannolika blödningskällan hos Hasse? A. Det glomerulära basalmembranet B. Tubuli C. Njurbäcken D. Ureter E. Urinblåsa 8

Hasse är en 62-årig målare som söker upp dig som distriktsläkare. Han är rökare sedan tonåren. Sedan 15 år tillbaka har han rökhosta, f f a när han försöker slutar röka men har annars mått bra fram tills förra veckan. Då märkte han för första gången att urinen har blivit mörk. Han berättar att det går i perioder och han ser det mest när han har stora urinmängder. Ibland tycker han att det mörka bildar flock i toalettstolen. Han har ingen smärta. När Du genomför status finner Du inget anmärkningsvärt förutom en stor prostata som eventuellt är något ojämn i ena kanten. Du tar Urinstickor (blod, protein), urinsediment, P-kreatinin, P-bilirubin, P-PSA, P-Na, P-K, B-Hb. Problemet med att använda PSA som screening är att analysen inte har fullgod specificitet, och det finns risk för en stor mängd falska positiva som sedan måste utvärderas genom vårdkontakter. Alla provsvaren kommer tillbaka normala med undantag av: - PSA 7 ug/l (måttligt förhöjt) - Urinstickor 3+ för blod, 1+ för protein - Sediment: rikligt med fria erytrocyter men inga cellcylindrar Den mest sannolika blödningskällan är urinblåsan. Du skickar vidare till specialist (urolog) eftersom det rör sig om makroskopisk hematuri och det skall alltid utredas tills cancer uteslutits eller påvisats. Dessutom skriver Du remiss för urincytologi och ultraljud av njurarna. F2.5) Urologen genomför cystoskopi utan att finna någon tumör. Dock visar urincytologin på rikligt med gravt atypiska uro-epiteliala celler. Hur förklaras sannolikt detta? A. Det rör sig inte om cancer, urincytologi är en opålitlig metod B. Tumören sitter i uretären C. Tumören sitter i njurbäckenet D. Tumören sitter i urethra E. Tumören är en metastas från en annan cancer F2.6) P g a palpationsfyndet och det förhöjda PSA-värdet tar urologen också biopsier från prostata. Om patologen hittar en cancer används i regel Gleason-systemet för att bedöma hur farlig tumören är för patienten. Vad är detta? A. Ett graderingssystem som tar hänsyn till cancerns arkitektur och variationer i arkitekturen mellan olika områden med cancer B. En stadieindelning enligt TNM-systemet C. En stadieindelning specifik för prostatacancer enligt American Society of Urology D. Ett graderingssystem som helt utgår från graden av kärnatypi i ett focus E. Summan av nekroser och mitoser inom tumören 9

Sannolikt sitter tumören i njurbäckenet den andra vanligaste lokalen för uro-epitelial cancer, efter urinblåsan. Gleason-score är ett graderingssystem som tar hänsyn till cancerns arkitektur och variationer i arkitekturen mellan olika områden med cancer. 10

FALLFRÅGA 3 (6p) EXPONERAD HUD Angelina, 60 år, har just återkommit från en solsemester i Egypten. Det var en underbar resa med betydligt finare stränder än Teneriffa, som Angelina besökt flera gånger sedan barnen flyttat hemifrån. Och självklart var det bättre än Lomma Beach där hon i regel tillbringar stora delar av sin sommarsemester. Angelina har nu sett ett TV-program om att ozonhålet kan öka risken för hudcancer. Full av oro uppsöker hon dig som distriktsläkare. Noggrant undersöker Du hennes hud och finner tre förändringar som Du vill undersöka vidare: 1. En 25 mm stor fläck på högra skuldran, som mestadels är ljusbrun men uppvisar ett djupsvart område alldeles i ena kanten. Utanför detta ses en helt blek randzon. 2. En 7 mm stor fjällande, oregelbunden förändring på näsan. Den är inte pigmenterad, men något rodnad. 3. En 6 mm stor, jämnt pigmenterad förändring som utgörs av förtjockad veckad hud, med sönderfallande vulstig yta. Den sitter i ländryggen, mot höger skinka. F3.1) Vilken av de tre beskrivna förändringarna tror Du utgör största hotet mot Angelinas liv och hälsa med tanke på den makroskopiska beskrivningen? A. Förändring 1, utseendet stämmer med basalcellscancer av morfeatyp B. Förändring 1, utseendet stämmer med malignt melanom C. Förändring 2, utseendet stämmer med skivepitelcancer D. Förändring 2, utseendet stämmer med basalcellscancer av morfeatyp E. Förändring 3, utseendet stämmer med subcutant liposarkom F3.2) Angelina vill väldigt gärna diskutera ozonhålet med dig. Vilket fysikaliskt fenomen utgör kopplingen mellan detta hål och hudcancer? A. Infrarött ljus/strålning B. Alfa-partiklar C. Ultraviolett ljus/uv-strålning D. Beta-strålning E. Global uppvärmning 11

Angelina, 60 år, har just återkommit från en solsemester i Egypten. Det var en underbar resa med betydligt finare stränder än Teneriffa, som Angelina besökt flera gånger sedan barnen flyttat hemifrån. Och självklart var det bättre än Lomma Beach där hon i regel tillbringar stora delar av sin sommarsemester. Angelina har nu sett ett TV-program om att ozonhålet kan öka risken för hudcancer. Full av oro uppsöker hon dig som distriktsläkare. Noggrant undersöker Du hennes hud och finner tre förändringar som Du vill undersöka vidare: 1. En 25 mm stor fläck på högra skuldran, som mestadels är ljusbrun men uppvisar ett djupsvart område alldeles i ena kanten. Utanför detta ses en helt blek randzon. 2. En 7 mm stor fjällande, oregelbunden förändring på näsan. Den är inte pigmenterad, men något rodnad. 3. En 9 mm stor, jämnt pigmenterad förändring som utgörs av förtjockad veckad hud, med sönderfallande vulstig yta. Den sitter i ländryggen, mot höger skinka. Förändring 1 har flera illavarslande tecken (storlek, oregelbunden pigmentering, solexponerad lokal, ljus randzon, förekomst hos äldre patient) som tyder på att det skulle kunna röra sig om ett malignt melanom, vilket är en potentiellt dödlig sjukdom. Förändring 2 motsvarar sannolikt en aktinisk keratos och förändring 3 en seborrhoisk keratos. Ozonlagret skyddar atmosfären mot UV (B)-strålning (280-315 nm) som utgör ett välkänt agens bakom flera typer av hudtumörer. F3.3) Vilken av följande förändringar har epidemiologiskt svagast koppling till solexponering? A. Aktinisk keratos B. Malignt melanom C. Psoriasisplaque D. Seborrhoisk keratos E. Skivepitelcancer F3.4) Solljus kan förstås även vara en positiv faktor för kroppen. Inte minst har personer som utsätts för alltför litet solljus en ökad risk för osteoporos. Vilken är mekanismen? A. Minskad UV-exponering leder till minskad syntes av D-vitamin i huden. Brist på D-vitamin leder till relativ hypokalcemi, en ökad frisättning av PTH, och en ökad benresorption B. Minskad UV-exponering av retina leder till en hypothalamiskt medierad ökad frisättning av TSH, en relativ hyperthyreos, och därmed en ökad benresorption C. Minskad exponering för UV-ljus leder till minskad syntes av calcitriol i huden, och därmed en relativ hypokalcemi, ökad frisättning av PTH och en ökad benresorption D. Minskad UV-bestrålning av huden leder till minskad syntes av calcitonin i thyroidea genom minskad melanin-syntes, som i sin tur leder till minskad utsöndring av melatonin i blodet E. Inget av ovanstående 12

Angelina, 60 år, har just återkommit från en solsemester i Egypten. Det var en underbar resa med betydligt finare stränder än Teneriffa, som Angelina besökt flera gånger sedan barnen flyttat hemifrån. Och självklart var det bättre än Lomma Beach där hon i regel tillbringar stora delar av sin sommarsemester. Angelina har nu sett ett TV-program om att ozonhålet kan öka risken för hudcancer. Full av oro uppsöker hon dig som distriktsläkare. Noggrant undersöker Du hennes hud och finner tre förändringar som Du4 vill undersöka vidare: 1. En 25 mm stor fläck på högra skuldran, som mestadels är ljusbrun men uppvisar ett djupsvart område alldeles i ena kanten. Utanför detta ses en helt blek randzon. 2. En 7 mm stor fjällande, oregelbunden förändring på näsan. Den är inte pigmenterad, men något rodnad. 3. En 9 mm stor, jämnt pigmenterad förändring som utgörs av förtjockad veckad hud, med sönderfalland vulstig yta. Den sitter i ländryggen, mot höger skinka. Förändring 1 har flera illavarslande tecken (storlek, oregelbunden pigmentering, solexponerad lokalisation, ljus randzon, förekomst hos äldra patient) som tyder på att det skulle kunna röra sig om ett malignt melanom, vilket är en potentiellt dödlig sjukdom. Förändring 2 motsvarar en aktinisk keratos och förändring 3 en seborrhoisk keratos. Ozonlagret skyddar atmosfären mot UV (B)-strålning (280-315 nm) som utgör ett välkänt agens bakom flera typer av hudtumörer. Seborrhoisk keratos har ingen koppling till solexponering, medan psoriasis kan förbättras av solljus, och soljus utgör en riskfaktor för övriga förändringars uppkomst. Minskad UV-exponering leder till minskad syntes av D-vitamin i huden. Brist på D- vitamin leder till relativ hypokalcemi, en ökad frisättning av PTH, och en ökad benresorption med en högre risk för osteoporos. F3.5) Vilka celler åstadkommer den ökade benresorptionen vid osteoporos? A. Mast celler B. Osteoclaster C. Lymfocyter D. Osteoblaster E. Histiocyter F3.6) Förändring nr. 1 visar sig dessvärre vara ett malignt melanom. Makroskopiskt såg man en zon med minskad pigmentering i förändringens ena kant. Vad motsvaras detta sannolikt av mikroskopiskt? A. Fettinlagring i melanomceller B. Glykogeninlagring i melanomceller C. En lymfocytär reaktion med fibros D. Makrofager som tagit upp melanin (melanofager) E. Amyloidinlagring 13

Det är osteoclaster som bidrar till benresorptionen. Melanom uppvisar ofta en lymfocytär reaktion med fibros, som kan skymma pigmenterade tumörceller. Det inflammatoriska svaret mot melanocytära celler tros också kunna leda till undergång även av benigna melanocyter genom en korsreaktion och det finns beskrivet att enstaka melanompatienter får vitiligo, en fläckvis förlust av melanocyter över olika delar av kroppen. 14

UTÖKAD FLERVALSFRÅGA (UF1) (10p) UF1) Endokrina organ (10p) Välj för varje rad i tabellen det tillstånd nedan som bäst passar in. Samma tillstånd kan användas på flera av raderna. A B C D E F G H I J Sänkt TSH, högt T3, högt T4, normalt CRP Monoklonal expansion av huvudceller med en supprimerad rest med adipocyter i periferin Ofta sekundärt till njursvikt Sänkt TSH, högt T3, högt T4, högt CRP Folliklar av varierande storlek med benignt platt epitel, fyllda med eosionofil substans TRAK-antikroppar är diagnostiskt Atrofiska folliklar, förekomst av germinalcentra Förekomst av kapsel- eller kärlinvasion krävs för diagnosen Kraftigt ökad risk för detta tillstånd vid MEN2B-syndromet Bitemporal hemianopsi är klassiskt symptom 1. Paratyroideaadenom 2. Hashimotos tyreodit 3. Paratyroideahyperplasi 4. Prolaktinom 5. Akut tyreodit 6. Kolloidstruma 7. Papillär tyroideacancer 8. Medullär tyroideacancer 9. Neurogen diabetes insipidus 10. Anaplastisk tyroideacancer 11. Graves sjukdom 12. Follikulär tyroideacancer 15

KORTSVARSFRÅGOR K1-K29 (71p) K1) Colorektal cancer är en av de mest utforskade cancerformerna. Som du säkert vet finns det två typer av hereditär coloncancer. a) Vilka är de två huvudsakliga ärftliga typerna? (2p) b) Coloncancer kan ha två olika makroskopiska utseenden. Vilka är dessa och i vilka delar av colon sitter respektive typ oftast? (2p) c) Vid uppföljning av spridd/metastaserande coloncancer eller där radikalt avlägsnande inte kan säkerställas användes en plasmamarkör för uppföljning. Vilken? K2) Förklara patofysiologin som leder till portal hypertension! K3) Tjocktarmen är ett av de organ som drabbas av ett brett spektrum av inflammatoriska sjukdomar. Här kommer några kortsvarsfrågor som exemplifierar! a) Pseudomembranös colit: Vad är orsaken och vilken åtgärd utlöser detta tillstånd? (2p) b) Vilken specifik histopatologisk förändring förekommer vid Crohns sjukdom? 16

K4) Vid cystoskopi av en 70-årig man finner man två tumörer; en vid uretramynningen och en vid höger uretermynning. a) Ange två skilda hypoteser som förklarar varför man ofta ser samtidig (synkron) förekomst av flera tumörer i urinblåsan! (2p) b) Vilket är det viktigaste morfologiska kriteriet vid urotelial cancer i urinblåsan för bestämning av prognos? c) Ange två predisponerande orsaker till cancer i urinblåsan! (2p) K5) Bröstcancer är den vanligaste cancerformen bland svenska kvinnor. Ett viktigt steg i behandlingen är att riskgruppera patienterna. Ange en viktig prognostisk faktor som går att bedöma med var och en av följande metoder: a) Ljusmikroskopi av primärtumören b) Mammografi c) Sentinel-node tekniken d) Immunhistokemi e) Fluorescens in situ hybridisering / FISH 17

K6) Förklara uppkomstmekanismen bakom tubulärt proteinmönster i urinen vid glomerulopatier. (2p) K7) I samband med njurdonation måste man säkerställa att båda donatorns njurar fungerar normalt. Vilka undersökningar behövs då? (2p) K8) Adenocarcinom i pankreas är en av de tumörer som har sämst prognos. a) Vilken är den viktigaste kända riskfaktorn för pankreascancer? b) I vilken del av pankreas sitter de flesta pankreascancrarna? K9) Barretts esofagus är en de sjukdomar som blir allt vanligare i Sverige. a) Hur definieras Barretts esofagus histologiskt? b) Föreslå en trolig uppkomstmekanism! c) Patienter med Barretts esofagus kontrolleras regelbundet med endoskopiska biopsier. Ange en förändring (förutom Barrett-förändringar) som den remitterande läkaren absolut måste fråga efter på remissen som medföljer biopsin till patologen! 18

K10) Varför är det viktigare att biopsikontrollera nydebuterade ventrikelulcera än duodenalulcera? K11) På vilka sätt kan endometrios ge upphov till nedsatt fertilitet? K12) Vilken är den principiella mekanismen bakom utvecklingen av endometriehyperplasi? K13) Det finns tre gängse teorier beträffande patogenesen för endometrios. Ange kort två av dessa! (2p) K14) En ung man söker läkare för en tumör i höger testikel. a) Föreslå en lämplig nästa undersökning (ej blodprov) för att komma vidare i utredningen! b) Vilken är den vanligaste typen av testikelcancer? c) Ange den vanligaste kända riskfaktorn! d) Ange om incidensen i Sverige i nuläget ökar, minskar, eller är oförändrad! 19

K15) I ditt ISEX-arbete på Hudkliniken deltar du i utvärderingen av en ny tumörmarkör, som lanserats för att differentiera mellan malignt melanom och vanliga födelsemärken. Markören i fråga bildas i melanomvävnad och utsöndras till cirkulationen vid tumörväxt. Genom att den aktuella hudförändringen excideras får man facit i form histopatologisk diagnos. Som åtgärdsgräns används en serumkoncentration av tumörmarkören på 40 mikrogram/ml. Studien utvärderas när 200 patienter undersökts det rör sig i huvudsak om patienter som remitterats från primärvården och privatpraktiserande läkare till hudkliniken för melanommisstanke. Utfallet blir följande: Antal pat med histopatologiskt diagnosticerat melanom Positivt provutfall 58 8 Negativt provutfall 14 120 Antal pat med annan hudförändring a) Vad är metodens sensitivitet och specificitet? (2p) b) Vad är metodens positiva respektive negativa prediktiva värden? (2p) c) Vad är odds ratio (OR) för positivt provutfall? d) Vilka av metodens karakteristika skulle ändras om man (med bibehållen åtgärdsgräns 40 mikrogram/ml) skulle använda den i en miljö där prevalensen är betydligt lägre, t ex vid en hälsoundersökning? (2p) Diagnostisk sensitivitet Diagnostisk specificitet Positivt prediktivt värde Negativt prediktivt värde OR 20

K16) Olika metoder/analyter är mer eller mindre användbara i olika kliniska situationer, t ex för diagnostik eller vid uppföljning av patienter. Vilken egenskap är viktigast då du vill följa resultatet av en insatt behandling? Varför? (2p) K17) Nefrotiskt syndrom inkluderar symtomen ödem, hypoalbuminemi och hyperlipemi. a) Förklara kortfattat mekanismerna bakom vart och ett av dessa tre symtom! (3p) b) Vilken är den vanligaste orsaken till ökad koncentration av albumin i plasma? K18) Venprover ska tas efter att patienten suttit ned i 15 min. Vilka av följande analyter påverkas märkbart av förändringar i kroppsläget? Ange + (ökar), - (minskar) eller 0 (förändras ej) efter ändrat kroppsläge, från uppegående till sittande. (alla rätt - 3p, 5 rätt 2p, 4 rätt 1p, <4rätt 0p) P-Calciumjon P-Kolesterol P-Kreatinin B-Hb P-Albumin P-Urat K19) Kombinera följande sedimentfynd med mest sannolik diagnos. (4 rätt 2p, 3 rätt 1p, <3 rätt 0p) 1. Rikligt med erytrocyter, 3-5 hyalina cylindrar per sf 2. Enstaka finkorniga cylindrar, ca 10-15 erytrocyter per sf 3. 0-1 erytrocyter, 10-15 hyalina cylindrar per synfält 4. 5-7 grovkorniga cylindrar, 15-20 leucocyter per sf a. kronisk pyelonefrit/interstitiell nefrit b. njursten c. kronisk glomerulonefrit d. ryggskott 21

K20) Vilken klinisk kemisk analys beställer du lämpligen för att differentiera mellan funktionell och inflammatorisk tarmsjukdom? Vilket provmaterial? (2p) K21) Vad förväntar du dig för värde på P-Ca hos en njursjuk patient med kraftigt sänkt P-Alb men med normal kalciumaktivitet i plasma? Ange: normalt, under referensvärdet, över referensvärdet. Motivera kortfattat svaret. (2p) K22) Vilken är den vanligaste orsaken till asymptomatisk hyperkalcemi hos en äldre patient? K23) Vilka två analyser är förstahandsval vid misstänkt hypotyreos? (2p) K24) Kortisolkoncentrationen i plasma varierar under dygnet. När är konc. normalt högst respektive lägst? Svara med: morgon, dag, kväll eller natt. (2p) K25) Vilken är den vanligaste frågeställningen vid analys av metylerade katekolaminer i urin hos en vuxen individ? 22

K26) Det har skrivits en del om antimüllerskt hormon (AMH) i pressen i år. Vilken information erhålls vid analys av S-AMH hos en 35-årig kvinna? K27) Vilken analys beställer du i första hand för att bedöma ev. förekomst av renal mikroangiopati hos en diabetiker? Hur gör du för att på för patienten enklast möjliga sätt minimera diuresens inflytande på analysresultatet? (2p) K28) Vid vissa skelettsjukdomar är analys av benmarkörer av intresse. Vilken analys används vanligen som markör för osteoblastaktivitet? K29) Klassåterförening från grundskolan. När man talar med dig glider ibland samtalet in på fysiologirelaterade saker. Fredrik 25 år bekänner en lustig sak som han noterat de senare åren och det är att ett par veckor efter förkylningar noterar han ibland en svagt brunröd ton i urinen, knappt synlig faktiskt, men det kan väl inte vara något konstigt eller? Vilken typ av sjukdom kan man misstänka att Fredrik kan lida av i subklinisk form? (2p) 23

TA MED DENNA MINNESLAPP! Skrivningarna rättas anonymt. När vi rättar heter du. Ditt skrivningsresultat kommer att presenteras under detta namn. Länk till skrivningsresultatet kommer att finnas på kursens hemsida T5 Malmö: http://www.med.lu.se/laekarutbildning/termin_5/malmoe_patobiologi_2 T5 Lund: http://www.med.lu.se/laekarutbildning/termin_5/lund_patobiologi_2 24